^

Zdrowie

A
A
A

Gruźlica u osób starszych i seniorów

 
Alexey Kryvenko , Redaktor medyczny
Ostatnia recenzja: 05.07.2025
 
Fact-checked
х

Cała zawartość iLive jest sprawdzana medycznie lub sprawdzana pod względem faktycznym, aby zapewnić jak największą dokładność faktyczną.

Mamy ścisłe wytyczne dotyczące pozyskiwania i tylko linki do renomowanych serwisów medialnych, akademickich instytucji badawczych i, o ile to możliwe, recenzowanych badań medycznych. Zauważ, że liczby w nawiasach ([1], [2] itd.) Są linkami do tych badań, które można kliknąć.

Jeśli uważasz, że któraś z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób wątpliwa, wybierz ją i naciśnij Ctrl + Enter.

Izolacja gruźlicy u osób starszych i w podeszłym wieku jest podyktowana osobliwościami procesów fizjologicznych i patologicznych u osób starszych. U osób starszych i w podeszłym wieku wartość diagnostyczna wielu objawów często spada, wykrywa się połączenie kilku chorób, co objawia się zespołem wzajemnego zaostrzenia chorób i pojawia się potrzeba stosowania niestandardowych podejść do leczenia gruźlicy.

Według współczesnej klasyfikacji grup wiekowych populacji, za osoby starsze uważa się osoby w wieku od 65 do 75 lat, za osoby starcze – osoby w wieku od 75 do 85 lat; osoby powyżej 85 roku życia określa się mianem długowiecznych.

W krajach rozwiniętych gruźlica występuje głównie u osób starszych. W krajach rozwijających się gruźlica dotyka wszystkie grupy wiekowe w równym stopniu.

Starość fizjologiczna charakteryzuje się stopniowym zanikaniem organizmu i spadkiem jego zdolności funkcjonalnych i reaktywnych, ograniczeniem zasobów energetycznych i spadkiem zdolności adaptacyjnych.

Jakie są przyczyny gruźlicy u osób starszych i zniedołężniałych?

U osób starszych za czynniki ryzyka rozwoju gruźlicy należy uznać zespół czynników obniżających odporność:

  • ciężkie choroby przewlekłe,
  • sytuacje stresowe.
  • wpływ promieniowania,
  • długotrwałe stosowanie leków o działaniu immunosupresyjnym.

Charakterystyka gruźlicy u osób starszych w dużej mierze zależy od zmian strukturalnych i czynnościowych w układzie oskrzelowo-płucnym, zwanym „płucami starczymi”, do których zalicza się:

  • upośledzone oczyszczanie śluzowo-rzęskowe;
  • zmniejszenie liczby włókien elastyny;
  • zmniejszona aktywność surfaktantu;
  • zmniejszona aktywność makrofagów pęcherzykowych.

We wszystkich elementach narządów oddechowych – miąższu, oskrzelach, naczyniach krwionośnych i aparacie limfatycznym – obserwuje się procesy inwolucyjne.

Reaktywacja gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych u osób starszych rozwija się zwykle po długim okresie (kilka dekad) od zakażenia gruźliczego i wiąże się z zaostrzeniem elementów kompleksu pierwotnego. W badaniach A.E. Rabukhina wykazano, że w obszarach martwicy serowatej wapno ulega wchłonięciu, pierścienie Lieseganga tracą swoją charakterystyczną strukturę, a pojawiają się obszary nacieków limfoidalnych i guzków nabłonkowych. Czasami reaktywacja określonego procesu występuje w obszarze stwardnienia wnęki, powstałego w wyniku inwolucji ognisk gruźliczych i zapalenia naczyń chłonnych. W ogniskach resztkowych pogruźliczych pozostaje uporczywy czynnik wywołujący gruźlicę. W przypadku masowych i wielokrotnych skamienień, w wyniku procesów demineralizacji, typowych dla starszych grup wiekowych, sole wapnia ulegają resorpcji, formy L patogenu powracają do pierwotnej formy z przywróceniem jego wrodzonej zjadliwości. Procesy te często zachodzą w obecności czynników obniżających odporność.

Rzadziej obserwuje się egzogenną drogę rozwoju gruźlicy wtórnej u osób starszych, związaną z nowym (powtórnym) zakażeniem Mycobacterium tuberculosis w trakcie masywnej, powtarzającej się superinfekcji.

Gruźlicę występującą u osób starszych i w podeszłym wieku dzieli się zazwyczaj na gruźlicę starczą i starczą.

Stara gruźlica

Stara gruźlica zwykle zaczyna się w młodym lub średnim wieku, trwa latami, a czasami, ze względu na swój powolny przebieg, diagnozuje się ją dopiero w podeszłym wieku. Tacy pacjenci są długo obserwowani przez specjalistów w ogólnej sieci medycznej, gdzie diagnozuje się u nich różne inne choroby, najczęściej przewlekłe nieswoiste choroby układu oddechowego. Stara gruźlica może rozwinąć się również w wyniku wad leczenia. Główne postacie kliniczne starej gruźlicy to: włóknisto-jamista, marska, rzadziej - ropniak opłucnej, szczegółowo opisane w rozdziale 18 „Gruźlica układu oddechowego”.

Gruźlica włóknisto-jamista, podobnie jak gruźlica marska, u osób starszych może być błędnie diagnozowana jako przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli z rozedmą płuc i pneumoskleroza.

Ropniak gruźliczy towarzyszy gromadzeniu się ropnego wysięku w jamie opłucnej. Choroba ta rozwija się z rozległą martwicą serowatą opłucnej, z powodu pęknięcia jamy do jamy opłucnej z utworzeniem przetoki oskrzelowo-opłucnowej lub jako powikłanie operacji w przypadku aktywnej gruźlicy. Ta postać występuje u pacjentów w podeszłym wieku, którzy w przeszłości przeszli takie leczenie, jak sztuczna odma opłucnowa, odma opłucnowa i inne manipulacje zwane elementami małej chirurgii. Obecnie liczba takich pacjentów znacznie się zmniejszyła. Jednak ropniak opłucnej może również charakteryzować się „zimnym” przebiegiem, występującym bez wyraźnego zatrucia. Wiodącymi objawami są narastająca duszność, sinica i tachykardia. Błędy w diagnozie tej postaci są najczęściej obserwowane, gdy ropniak rozwija się długo po wyleczeniu aktywnej gruźlicy.

Diagnostyka rentgenowska starej gruźlicy u osób starszych jest znacznie utrudniona przez obecność pozapalnych (niespecyficznych i specyficznych) zmian w płucach w postaci obszarów zagęszczenia opłucnej, obszarów marskości wątroby, przekrwienia, zmian fizjologicznych związanych z wiekiem. Tak więc ze względu na starzenie się struktur oskrzelowo-płucnych i kostnych, ich zagęszczenie, obraz rentgenowski gruźlicy u osób starszych jest maskowany przez zdeformowany i nadmierny wzór płucny, rozedmę płuc, ostro kontrastujące ściany oskrzeli, naczyń, odłamy kości. Obraz sumaryczny takich zmian w płucach imituje nieistniejące ogniskowe rozsiewy na zdjęciu rentgenowskim) lub odwrotnie - obejmuje małe ogniskowe rozsiane zmiany. Ze względu na ciężką rozedmę płuc jamy gruźlicze stają się mniej kontrastowe. Do cech starej gruźlicy można przypisać następujące objawy:

  • u chorych na długotrwałą gruźlicę zwykle stwierdza się astenię;
  • po stronie dotkniętej chorobą występuje opóźnienie oddychania w klatce piersiowej;
  • tchawica i narządy śródpiersia zostają przemieszczone w stronę dotkniętą chorobą;
  • w płucach, obok objawów gruźlicy charakterystycznych dla tej czy innej przewlekłej postaci, obserwuje się wyraźne zwłóknienie, zmiany pneumosklerotyczne, rozedmę płuc, rozstrzenie oskrzeli;
  • U osób, u których w przeszłości stosowano sztuczną odmę opłucnową, po 20 latach lub dłużej może rozwinąć się pleuropneumocirrosis, której towarzyszy ciężka duszność:
  • u chorych na starą gruźlicę występują różnorodne zaburzenia czynności wątroby, które narażają na rozwój krwioplucia i krwotoku płucnego;
  • próby tuberkulinowe w przypadku starej gruźlicy są zwykle dodatnie, ale nie mają dużej wartości diagnostycznej;
  • Wykrycie prątków gruźlicy metodą mikroskopową i hodowlaną ma decydujące znaczenie dla postawienia diagnozy; odsetek pozytywnych wyników badań na obecność prątków gruźlicy zależy od prawidłowości i czasu pobrania plwociny oraz częstotliwości badań (co najmniej 3-krotne badanie mikroskopowe i hodowlane).

Przebieg starej gruźlicy jest zazwyczaj powikłany następującą patologią:

  • niewydolność oddychania zewnętrznego i krążenia krwi;
  • objawy przewlekłej choroby płuc i serca;
  • rozwój rozstrzenia oskrzeli;
  • skłonność do krwioplucia i krwotoków płucnych;
  • amyloidoza narządów wewnętrznych.

Gruźlica starcza

Gruźlica starcza jest zwykle definiowana jako gruźlica rozwijająca się u osób starszych w wyniku reaktywacji procesu w obszarach pogruźliczych zmian płucnych lub ognisk w węzłach chłonnych wewnątrzpiersiowych: śródpiersiowych, przytchawicznych, tchawiczo-oskrzelowych i oskrzelowo-płucnych. Gruźlica starcza charakteryzuje się następującą triadą objawów: kaszel z odkrztuszaniem plwociny, duszność i zaburzenia krążenia. Znacznie rzadziej obserwuje się krwioplucie i ból w klatce piersiowej. Ani każdy objaw z osobna, ani ich połączenie nie pozwala na pewne rozpoznanie gruźlicy.

W wieku podeszłym i starczym występują następujące objawy:

  • w tych grupach występuje ogólne zakażenie;
  • odnotowano wysoki odsetek osób z poważnymi zmianami pogruźliczymi w układzie oskrzelowo-płucnym (tzw. „dzieci wojny”);
  • reaktywacja gruźlicy następuje po dłuższym okresie czasu (kilka dekad);
  • przemiana form L prątków gruźlicy w prawdziwe prątki w starych ogniskach następuje ze szczególnym obrazem klinicznym w postaci poprzedzających je nawracających, czasami wędrujących zapaleń płuc, które dobrze reagują na leczenie lekami o szerokim spektrum działania;
  • możliwe jest wyizolowanie typowych prątków gruźlicy przy braku widocznych oznak uszkodzenia widocznych oskrzeli, wywołanych przez mikroperforacje oskrzelowo-guzkowe;
  • Częściej obserwuje się specyficzne uszkodzenie oskrzeli – u co drugiego pacjenta rozwija się przetokowe zapalenie oskrzeli;
  • rozsiew w płucach obserwuje się 3-krotnie częściej niż u ludzi młodych, często ma cechy gruźlicy prosówkowej i występuje pod postacią zapalenia płuc, innej nieswoistej patologii oskrzelowo-płucnej lub karcynomatozy;
  • Oprócz płuc możliwe jest jednoczesne lub sekwencyjne uszkodzenie wątroby, śledziony, kości, układu moczowo-płciowego i innych narządów;
  • Częściej obserwuje się gruźlicę krtani, którą niekiedy wykrywa się znacznie wcześniej niż gruźlicę płuc;
  • wysięki opłucnowe są spowodowane zarówno częstszym specyficznym zapaleniem opłucnej, jak i patologią onkologiczną i kardiologiczną, a diagnostyka różnicowa gruźlicy obejmuje szersze zastosowanie biopsji opłucnej;
  • dominującą postacią kliniczną jest gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych, określana jako gruźlica wtórna, genetycznie związana z zakażeniem pierwotnym;
  • znacznie rzadziej niż u ludzi młodych rozwija się gruźlica ogniskowa, będąca następstwem endogennej reaktywacji starych zmian resztkowych (ogniska Simona);
  • W ciągu ostatniej dekady nastąpił wzrost zachorowań na szeroko rozpowszechnione formy gruźlicy bakteryjnej o niezauważalnym początku i łagodnych objawach klinicznych lub szybko postępujące formy ostre, takie jak serowate zapalenie płuc;
  • serowate zapalenie płuc u osób starszych może być wynikiem endogennej reaktywacji starych ognisk gruźlicy przy obniżonej odporności, ciężkich chorobach współistniejących lub skojarzonych, długotrwałym leczeniu kortykosteroidami, chemioterapią przeciwnowotworową, prześwietleniem rentgenowskim i radioterapią, a także w sytuacjach silnego stresu i głodowania;
  • rozedma płuc, pneumoskleroza, zmiany bliznowaciejące w płucach i opłucnej maskują objawy aktywnej gruźlicy i spowalniają procesy naprawcze;
  • Badania endoskopowe mają ogromne znaczenie w ustalaniu diagnozy;
  • Gruźlica często wiąże się z wieloma chorobami współistniejącymi i często przebiega z dekompensacją chorób podstawowych, co znacznie utrudnia terminowe rozpoznanie gruźlicy, komplikuje leczenie pacjenta jako całości i pogarsza rokowanie choroby.

AG Khomenko (1996) warunkowo dzieli objawy kliniczne gruźlicy w starszych grupach wiekowych na 2 główne warianty przebiegu choroby:

  • z wyraźnymi objawami ogólnego zatrucia, kaszlem z odkrztuszaniem plwociny, niekiedy krwiopluciem, bólem w klatce piersiowej;
  • ze skąpymi objawami klinicznymi u chorych z łagodnymi postaciami gruźlicy, a nawet postępującym procesem gruźliczym, najczęściej łączonym w takich przypadkach z innymi chorobami, charakteryzującym się dominacją objawów choroby współistniejącej z gruźlicą.

Co trzeba zbadać?

Z kim się skontaktować?

Leczenie farmakologiczne gruźlicy u osób starszych i niedołężnych

Leczenie gruźlicy u osób starszych wymaga przestrzegania powszechnie akceptowanych podejść do chemioterapii gruźlicy. Jednak większość pacjentów nie kończy całego cyklu standardowej chemioterapii, a na różnych etapach leczenia konieczne jest stosowanie zindywidualizowanych schematów terapii, w tym leczenia chorób współistniejących, dlatego nie można uniknąć polifarmacji. Choroby współistniejące w niektórych przypadkach postępują i przejmują rolę choroby pierwotnej lub konkurującej.

Należy wziąć pod uwagę zmiany w farmakokinetyce i farmakodynamice leków. U pacjentów w podeszłym wieku wchłanianie większości leków przeciwbakteryjnych nie ulega zmianie, ale wraz z wiekiem zmniejsza się metabolizm leków metabolizowanych głównie w wątrobie: izoniazydu, etionamidu, pyrazynamidu, ryfampicyny. Dawki leków przeciwbakteryjnych, które mają głównie nerkową drogę eliminacji (na przykład aminoglikozydów), muszą być dostosowane, ponieważ wraz z wiekiem zmniejsza się poziom filtracji kłębuszkowej.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leki

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.