Gruźlica i choroby przewodu pokarmowego

Wśród przewlekłych chorób nieswoistych towarzyszących gruźlicy płuc, choroby narządów trawiennych zajmują jedno z centralnych miejsc. Najczęściej są to zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzód żołądka i dwunastnicy, zapalenie dwunastnicy. Połączenie chorób tworzy nowe złożone stany chorobowe, które są trudne do zdiagnozowania i leczenia. Pojawienie się objawów dysfunkcji narządów trawiennych u chorych na gruźlicę w trakcie leczenia jest zwykle interpretowane jako efekt uboczny leków przeciwgruźliczych, co powoduje późne rozpoznanie chorób przewodu pokarmowego.

Objawy chorób żołądka i dwunastnicy w gruźlicy

Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka jest związane głównie z przewlekłymi procesami w płucach u pacjentów w średnim i podeszłym wieku. Objawia się silnym osłabieniem, utratą apetytu, zespołem astenoneurotycznym. Częste są odbijanie, nudności i uczucie pełności w żołądku. U młodych osób ze świeżo zdiagnozowaną gruźlicą płuc i antralnymi postaciami przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka częściej występują zespoły kwasowości (zgaga, kwaśne odbijanie, nudności).

Objawy kliniczne przewlekłego zapalenia dwunastnicy są podobne do objawów wrzodu dwunastnicy. Bólowi występującemu 1-2 godziny po jedzeniu mogą towarzyszyć nudności i odbijanie. Charakterystyczne są zaburzenia wegetatywne.

Znaczne trudności w leczeniu chorych na gruźlicę stwarza jej połączenie z chorobą wrzodową żołądka. U większości chorych choroba wrzodowa żołądka poprzedza gruźlicę, ale u 1/3 z nich rozwija się na jej tle.

Występowanie gruźlicy u chorych na chorobę wrzodową żołądka jest spowodowane wyraźnymi zaburzeniami neurohumoralnymi i zaburzeniami metabolicznymi, wywołanymi częstymi zaostrzeniami. Zmiany w procesach wchłaniania, metabolizmie witamin, funkcjach wydzielniczych i motorycznych przewodu pokarmowego po resekcji żołądka obniżają odporność organizmu i stwarzają przesłanki do rozwoju choroby wtórnej.

Czynnikami predysponującymi do powstawania wrzodów u chorych na gruźlicę płuc są zaburzenia krążenia w żołądku i dwunastnicy, rozwijająca się niedotlenienie tkanek i hiperkapnia, zmniejszona zdolność regeneracyjna błony śluzowej oraz miejscowy niedobór odporności. Znaczenie zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego jest niezaprzeczalne; długotrwałe stosowanie leków przeciwgruźliczych również ma niekorzystny wpływ.

W patogenezie gruźlicy, choroby wrzodowej żołądka i ich skojarzenia ważną rolę odgrywają różne zaburzenia homeostazy immunologicznej, zwłaszcza u chorych z wyraźnymi objawami zaostrzenia chorób, długotrwałym, nawracającym przebiegiem. Znaczna częstość występowania chorób skojarzonych jest tłumaczona nie tylko czynnikami patogenetycznymi i niekorzystnym wpływem leków na przewód pokarmowy chorych na gruźlicę, ale także rozprzestrzenianiem się zaostrzających czynników społecznych i behawioralnych wśród tych ostatnich.

Najbardziej niebezpiecznym okresem pod względem rozwoju gruźlicy płuc jest pierwsze 5-10 lat od wrzodu lub okres bezpośrednio po jego leczeniu operacyjnym. Resekcja żołądka sprzyja aktywacji lub rozwojowi gruźlicy w 2-16% przypadków.

Kolejność rozwoju choroby determinuje konkretny obraz kliniczny i rokowanie. Choroba pierwotna charakteryzuje się większym nasileniem objawów. Połączenie we wszystkich przypadkach pogarsza przebieg obu chorób.

Gruźlica płuc, występująca w połączeniu z chorobą wrzodową żołądka, nawet przy wczesnym wykryciu, charakteryzuje się tendencją do postępu, niszczenia tkanki płucnej i rozwoju procesu włóknisto-jamistego. Postęp jest powolny, ale trwały. Wyzdrowienie charakteryzuje się powstawaniem bardziej wyraźnych zmian resztkowych. U pacjentów często stwierdza się oporność prątków na leki i ich słabą tolerancję. Gruźlica jest szczególnie niekorzystna w swoim pierwotnym wystąpieniu, u osób starszych, w przypadkach lokalizacji wrzodziejącej zmiany w żołądku, w połączeniu z innymi chorobami przewlekłymi. W przypadku gruźlicy u osób, które przeszły resekcję żołądka, typowa jest tendencja do szybkiego postępu z występowaniem wielu zmian destrukcyjnych i rozsiewu oskrzelowo-pochodnego.

Choroba wrzodowa żołądka w połączeniu z gruźlicą występuje w dwóch postaciach. Gdy pojawia się po raz pierwszy w okresach zaostrzenia, charakteryzuje się cięższym przebiegiem z wyraźnymi objawami klinicznymi. Wiodącym objawem jest ból w okolicy nadbrzusza, który charakteryzuje się intensywnością, okresowością, rytmem i jest związany z przyjmowaniem pokarmu i lokalizacją zmiany. Wczesny ból po jedzeniu pod wyrostkiem mieczykowatym z możliwym napromieniowaniem za mostek, do lewej połowy klatki piersiowej jest typowy dla wrzodów odcinka sercowego i podwpustowego żołądka. Nudności i odbijanie są częste.

Napadowy ból w prawej połowie nadbrzusza, któremu towarzyszą nudności, jest typowy dla wrzodu odźwiernika. Ból w prawej połowie nadbrzusza promieniujący do pleców, do prawej połowy klatki piersiowej lub prawego podżebrza jest typowy dla wrzodu odźwiernika i wrzodu dwunastnicy. Ból o różnym nasileniu występuje 1-3 godziny po jedzeniu, na czczo, w nocy. W szczytowym momencie bólu możliwe są wymioty. Obserwuje się wyraźną sezonowość zaostrzeń. Palpacja ujawnia opór mięśni brzucha, punktową tkliwość w strefie projekcji żołądka i dwunastnicy.

W przypadku gruźlicy choroba wrzodowa żołądka charakteryzuje się przebiegiem mało objawowym. Zespół bólowy i objawy dyspeptyczne są często słabo wyrażone. Okresowość bólu i jego związek z przyjmowaniem pokarmów mogą być nieobecne. Choroba często objawia się objawami rozwiniętych powikłań: krwawienia, penetracji, perforacji, zapalenia okołotrzewnego, zwężenia odźwiernika, nowotworu złośliwego.

U pacjentów z kombinacją chorób najczęściej stwierdza się wzrost funkcji wydzielniczej żołądka. Natomiast w przypadkach rozwoju choroby wrzodowej na tle gruźlicy w jej przewlekłym przebiegu częściej stwierdza się prawidłową lub obniżoną zawartość kwasu solnego. Typ hipokinetyczny jest najbardziej charakterystyczny dla funkcji motorycznej żołądka.

Choroba wrzodowa jest szczególnie niekorzystna dla osób starszych. Wyrażone miejscowe zmiany troficzne błony śluzowej, spowolnienie procesów naprawczych powodują trudności w gojeniu ubytków wrzodowych, a niska symptomatologia choroby - późne jej rozpoznanie.

W przypadku gruźlicy płuc i wrzodu żołądka obraz kliniczny składa się z objawów obu chorób. Jednak w większym stopniu niż w przebiegu izolowanym, wyraża się osłabienie, zaburzenia snu i apetytu, zaburzenia wegetatywne i utrata masy ciała. Częściej w proces zaangażowane są inne narządy i układy.

Cechy diagnostyki chorób żołądka i dwunastnicy w gruźlicy

Pacjenci z chorobą wrzodową żołądka i ci, którzy przeszli resekcję żołądka, są narażeni na gruźlicę i podlegają starannej obserwacji klinicznej z corocznym badaniem fluorograficznym. Jeśli rozwiną się u nich objawy zatrucia lub objawy ze strony układu oddechowego, należy zbadać plwocinę w kierunku Mycobacterium tuberculosis i konieczne jest wykonanie badania rentgenowskiego płuc.

W celu wczesnego wykrycia chorób przewodu pokarmowego u chorych na gruźlicę, starannie analizuje się dane z wywiadu i badania obiektywnego. Jeśli istnieje wskazanie na dysfunkcję narządów trawiennych lub podejrzenie rozwoju w nich procesu patologicznego, przeprowadza się badanie ukierunkowane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie gruźlicy w chorobach przewodu pokarmowego

Do skutecznego leczenia pacjentów z procesami łączonymi konieczne jest przede wszystkim wyeliminowanie zaostrzenia choroby przewodu pokarmowego i zapewnienie możliwości ciągłej, długoterminowej, pełnej terapii przeciwgruźliczej. Można to osiągnąć, przestrzegając podstawowych zasad leczenia kompleksowego:

• Choroby przewodu pokarmowego związane z gruźlicą nie są przeciwwskazaniem do stosowania leków przeciwgruźliczych;
• leczenie powinno uwzględniać indywidualne cechy pacjenta, być kompleksowe i obejmować zarówno leki przeciwgruźlicze, jak i terapię chorób przewodu pokarmowego;
• schemat leczenia opracowuje się biorąc pod uwagę postać, stadium, fazę i rozpowszechnienie procesu, stan czynnościowy narządów i układów, charakter wchłaniania i metabolizmu leków, lekooporność, obecność powikłań i innych chorób współistniejących;
• w okresach zaostrzenia choroby leczenie odbywa się w warunkach szpitalnych;
• w przypadku zaostrzenia chorób przewodu pokarmowego należy preferować pozajelitowe (domięśniowe, dożylne, dotchawicze, do ciał jamistych, doodbytnicze) podawanie leków przeciwgruźliczych. Ciężkie zaburzenia procesów wchłaniania podczas zaostrzenia choroby wrzodowej żołądka i resekcji żołądka wymagają stosowania pozajelitowych metod podawania leków przeciwgruźliczych, co powoduje wysokie stężenia we krwi i ogniska zmian gruźliczych;
• wskazane jest przepisywanie leków, które jednocześnie wywierają pozytywny wpływ na każdą z chorób współistniejących;
• W okresie remisji chorób żołądka i dwunastnicy leczenie przeciwgruźlicze prowadzi się metodami ogólnie przyjętymi, możliwe jest leczenie ambulatoryjne;
• U pacjentów w okresie zaostrzenia choroby należy, jeśli to możliwe, unikać rozległych interwencji chirurgicznych.

Leczenie przeciwgruźlicze prowadzi się zgodnie z podstawowymi zasadami.

Działania niepożądane leków przeciwgruźliczych występują głównie wówczas, gdy są one stosowane w okresach zaostrzeń chorób przewodu pokarmowego oraz przy stosowaniu leków drażniących błonę śluzową.

Kanamycyna, streptomycyna i metazyd mają najmniej skutków ubocznych na żołądek. Etambutol powoduje bóle brzucha i zaburzenia dyspeptyczne w 3% przypadków: izoniazyd i ftivazyd - w 3-5%. Ryfampicyna, tioacetazon - w 6-10%. Pyrazinamid - w 12%.

Cele leczenia chorób przewodu pokarmowego:

• łagodzenie objawów zaostrzenia choroby, hamowanie czynnego stanu zapalnego błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, gojenie zmian wrzodziejących;
• zapobieganie zaostrzeniom, powikłaniom i nawrotom chorób.

Prawidłowo prowadzona terapia pozwala złagodzić zaostrzenie choroby żołądkowo-dwunastniczej w ciągu 1,5-2 miesięcy. Podstawą kompleksowej terapii jest:

• reżim, który zapewnia spokój psychiczny i funkcjonalny;
• dieta;
• leczenie medyczne i niemedyczne;
• leczenie uzdrowiskowe:
• obserwacja ambulatoryjna.

W okresie zaostrzenia choroby pacjentowi zaleca się półleżenie przez 7-10 dni; posiłki frakcyjne pięć razy dziennie, mechanicznie, termicznie i chemicznie łagodne. Dietę rozszerza się stopniowo, ale nawet w fazie remisji należy przestrzegać schematu posiłków frakcyjnych z wykluczeniem potraw pikantnych, wędzonych, smażonych, bogatych wywarów.

W przypadku rozwoju zaburzeń czynnościowych zespołu poresekcyjnego w okresie pooperacyjnym, żywienie terapeutyczne powinno być fizjologicznie kompletne, ale nie oszczędne mechanicznie. Należy unikać produktów mlecznych, słodyczy i pokarmów drażniących.

Główne znaczenie w rozwoju zapalenia żołądka i dwunastnicy oraz choroby wrzodowej żołądka przypisuje się obecnie zakażeniu Helicobacter pylori. Zapalenie powstałe w wyniku oddziaływania tych bakterii obniża odporność błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, stwarzając przesłanki do nasilenia endogennych czynników agresji (nadmierne tworzenie kwasu i pepsyny, wzrost stężenia jonów wodorowych z ich odwrotną dyfuzją). Konsekwencją jest naruszenie bariery śluzowej, krążenia krwi oraz bariery kwasowej antroduodenal. H. pylori wykrywa się w zapaleniu żołądka i chorobie wrzodowej żołądka w 90-100% przypadków. Drobnoustrój ten utrzymuje się u ludzi przez długi czas, powodując zmiany zapalne, a w odpowiednich warunkach - nawroty procesu wrzodowego.

Czynnikami predysponującymi do rozwoju chorób przewodu pokarmowego są:

• dziedziczność;
• zatrucie pokarmowe;
• zaburzenia rytmu i jakości odżywiania;
• długotrwałe stosowanie leków;
• efekty neuroodruchowe na żołądek i dwunastnicę ze strony innych narządów i układów;
• przeciążenie neuropsychiczne i fizyczne.

Podstawą podstawowej farmakoterapii są leki zobojętniające i przeciwwydzielnicze. Należą do nich przede wszystkim leki zobojętniające. Charakteryzują się szybkim, ale bardzo krótkotrwałym działaniem, dlatego są stosowane jako środki objawowe (w celu złagodzenia bólu i zaburzeń dyspeptycznych). Zalecane są niewchłanialne leki zobojętniające (wodorotlenek magnezu, fosforan glinu, gastal, gastropharm itp.). Mają one również działanie osłaniające, adsorpcyjne i w pewnym stopniu naprawcze.

Stosuje się następujące leki przeciwwydzielnicze: blokery receptora H2 _ranitydyna (150 mg 2 razy dziennie); famotydyna (20 mg 2 razy dziennie). Hamują one produkcję kwasu solnego, pepsyny; zwiększają produkcję śluzu żołądkowego, wydzielanie wodorowęglanu, poprawiają mikrokrążenie w błonie śluzowej i normalizują motorykę żołądka i dwunastnicy.

Za najskuteczniejsze obecnie uważa się inhibitory pompy protonowej; omeprazol (20-40 mg); pantoprazol (40-80 mg); lanzoprazol (30 mg). Ich działanie przeciwwydzielnicze utrzymuje się przez 18 godzin, co pozwala na stosowanie leków raz dziennie. Oprócz działania przeciwwydzielniczego, ta grupa leków ma również pewne działanie przeciwbakteryjne, wzmacniając działanie leków „anty-Helicobacter”.

Terapia „anty-Helicobacter” jest drugim składnikiem leczenia. Eradykacja H. pylori za pomocą odpowiednich leków przeciwbakteryjnych sprzyja regresji zmian zapalnych i wrzodziejących w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, przywróceniu jej właściwości ochronnych oraz zapobiega powikłaniom i nawrotom. Główna lista leków o działaniu anty-Helicobacter obejmuje metronidazol (500 mg 3 razy dziennie); dicytrynian bizmutu tripotasowy (120 mg 4 razy dziennie); klarytromycynę (250-500 mg 2 razy dziennie); amoksycylinę (500 mg 3 razy dziennie); tetracyklinę (500 mg 4 razy dziennie).

Zaleca się stosowanie 7-dniowych opcji terapii potrójnej eradykacji z włączeniem dicitrate bizmutu tripotasowego, metronidazolu i tetracykliny (klasyczna terapia potrójna) oraz opcji z jednym lekiem przeciwwydzielniczym w połączeniu z antybiotykiem i metronidazolem. Jeśli terapia jest niewystarczająco skuteczna lub przebieg choroby jest skomplikowany, stosuje się 7-10-dniowy czteroskładnikowy schemat leczenia (lek przeciwwydzielniczy, dicitrate bizmutu tripotasowego, antybiotyk, metronidazol). Dalsze leczenie kontynuuje się jednym lekiem przeciwwydzielniczym w połowie dawki, aż do zabliźnienia się wrzodziejącej zmiany, wyeliminowania zaostrzenia procesu gruźliczego i możliwości doustnego przyjmowania leków przeciwgruźliczych.

Schemat leczenia choroby żołądka i dwunastnicy u pacjenta z gruźlicą płuc ustala się w każdym indywidualnym przypadku, biorąc pod uwagę obciążenie lekami i ciężkość zapalenia żołądka lub choroby wrzodowej. W przypadku korzystnego przebiegu stosuje się krótkotrwałe i rzadkie zaostrzenia, niewielkie ubytki wrzodowe, leki o mniejszej aktywności przeciwwydzielniczej. W przypadkach wyraźnych objawów klinicznych, dużych ubytków wrzodowych i w obecności powikłań wskazane jest stosowanie leków o długotrwałym działaniu przeciwwydzielniczym w połączeniu z najskuteczniejszymi środkami przeciw Helicobacter.

Skuteczność leczenia powinna zostać potwierdzona badaniem endoskopowym z biopsją celowaną i eradykacją H. pylori.

Zupełnie inne podejście do leczenia przewlekłego zapalenia żołądka z niewydolnością wydzielniczą. W tej formie stosuje się:

• środki terapii zastępczej (naturalny sok żołądkowy, betaina + pepsyna itp.);
• leki pobudzające czynność wydzielniczą żołądka (insulina, aminofilina, preparaty wapniowe);
• leki wpływające na metabolizm tkankowy, trofizm i procesy regeneracji błony śluzowej (nukleinian sodu, enzymy, witaminy); w przypadku niedokrwistości megaloblastycznej - witaminy B ₁₂, hydroksykobalamina, cyjanokobalamina.

Leczenie w sanatorium wskazane jest u chorych będących w stanie remisji lub zaostrzenia gruźlicy oraz chorób przewodu pokarmowego.

Leczenie możliwe jest również w przypadku chorób żołądka i dwunastnicy, które po raz pierwszy zdiagnozowano w sanatorium, mają przebieg łagodzący objawy, niepowikłany i niewielki ubytek wrzodowy.

Leczenie sanatoryjne ma na celu utrwalenie wcześniej osiągniętych wyników, mobilizację zdolności adaptacyjnych organizmu, zwiększenie wydolności oraz kompleksowe przygotowanie pacjenta do aktywnej działalności zawodowej.

W okresie obserwacji ambulatoryjnej przed wdrożeniem profilaktycznego leczenia przeciwgruźliczego wskazane jest zalecenie diety, leków zobojętniających kwas żołądkowy i środków reparacyjnych.