Gruźlica i choroby przewodu żołądkowo-jelitowego

Wśród przewlekłych niespecyficznych chorób związanych z gruźlicą płuc, choroby narządów trawiennych zajmują jedno z centralnych miejsc. Najczęściej są to zapalenie żołądka, wrzód trawienny i dwunastnicy, zapalenie dwunastnicy. Połączenie chorób stwarza nowe, złożone, bolesne stany, trudne do zdiagnozowania i leczenia. Pojawienie się u pacjentów z gruźlicą objawów dysfunkcji układu pokarmowego na tle leczenia jest zwykle traktowane jako efekt uboczny leków przeciwgruźliczych, co powoduje późniejsze rozpoznanie chorób przewodu pokarmowego.

Objawy wrzodów żołądka i dwunastnicy z gruźlicą

Zanikowe zapalenie żołądka jest związane głównie z przewlekłymi procesami zachodzącymi w płucach u pacjentów w wieku średnim i starszym. Wykazują wyraźną słabość. Pogorszenie apetytu, zespół astenoneurotyczny. Często eructations, nudności, uczucie przepełnienia żołądka. Młodzi ludzie z nowo rozpoznaną gruźlicą płuc i antralnymi postaciami przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka są bardziej charakterystyczne dla zespołów kwasowości (zgaga, nabłonek, mdłości).

Objawy kliniczne przewlekłego zapalenia dwunastnicy są podobne do objawów choroby wrzodowej dwunastnicy. Wyjście 1-2 godziny po jedzeniu, ból może towarzyszyć nudnościom, pobiciom. Charakterystyczne są zaburzenia wegetatywne.

Znaczne trudności w leczeniu pacjentów z gruźlicą są spowodowane połączeniem z chorobą wrzodową. U większości pacjentów wrzód trawienny poprzedza gruźlicę, ale u 1/3 rozwija się na tle choroby.

Pojawienie się gruźlicy u pacjentów z chorobą wrzodową jest wynikiem wyraźnych zaburzeń neurohumoralnych i zaburzeń metabolicznych, spowodowanych częstymi zaostrzeniami. Zmiany w procesach wchłaniania, metabolizmu witamin, funkcji wydzielniczych i motorycznych przewodu pokarmowego po resekcji żołądka zmniejszają opór organizmu i stwarzają warunki wstępne do rozwoju choroby wtórnej.

Czynniki przyczyniające się powstawania owrzodzeń u pacjentów z gruźlicą płucną jest słabe krążenie w żołądku i dwunastnicy, postępujący niedotlenienie tkanek i hiperkapnii, zmniejszoną zdolność do regeneracji błony śluzowej, brak odporności lokalnego. Znaczenie zaburzeń czynnościowych przewodu żołądkowo-jelitowego jest niewątpliwie znaczące; Długotrwałe stosowanie leków przeciwprątkowych ma również niekorzystny wpływ.

Ważną rolę w patogenezie gruźlicy, choroby wrzodowej żołądka i ich połączenia odgrywają różne zaburzenia homeostazy immunologicznej, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi objawami zaostrzenia choroby, wydłużonym, nawracającym przebiegiem choroby. Znaczącą częstość występowania chorób współistniejących tłumaczy się nie tylko czynnikami patogenetycznymi i niepożądanymi działaniami leków na przewód żołądkowo-jelitowy pacjentów z gruźlicą, ale także rozprzestrzenianiem się tych drugich obciążających czynniki społeczne i behawioralne.

Najbardziej niebezpieczne dla powstania gruźlicy płuc są pierwsze 5-10 lat choroby wrzodowej lub okres bezpośrednio po jej leczeniu chirurgicznym. Resekcja żołądka przyczynia się do aktywacji lub rozwoju gruźlicy w 2-16% przypadków.

Kolejność rozwoju chorób zależy od swoistości ich klinicznej manifestacji i rokowania. Pierwotna manifestacja choroby charakteryzuje się większym stopniem objawów. Połączenie we wszystkich przypadkach pogarsza przebieg obu chorób.

Gruźlica płuc, która występuje w połączeniu z wrzodem trawiennym, nawet przy szybkim wykryciu, charakteryzuje się skłonnością do postępu, zniszczeniem tkanki płucnej i rozwojem procesu włóknisto-jamistego. Postęp jest powolny, ale trudny. Cure charakteryzuje się bardziej wyraźnymi zmianami resztkowymi. Pacjenci często określają oporność prątków na leki, ich słabą tolerancję. Szczególnie niekorzystna jest gruźlica w jej pierwotnym przypadku, u osób starszych, w przypadkach lokalizacji wrzodziejących zmian w żołądku, w połączeniu z innymi chorobami przewlekłymi. W przypadku gruźlicy u osób. Którzy przeszli resekcję żołądka, typową tendencję do szybkiej progresji z pojawieniem się wielu destrukcyjnych zmian i rozprzestrzeniania się bronchogennego.

Wrzód trawienny w połączeniu z gruźlicą przebiega według dwóch rodzajów. W swoim pierwotnym wystąpieniu w okresach zaostrzeń charakteryzuje go cięższy przebieg z wyraźnymi objawami klinicznymi. Główny objaw - ból w okolicy nadbrzusza - charakteryzuje się intensywnością, okresowością, rytmicznością, związaną z przyjmowaniem pokarmu i lokalizacją zmiany. Wczesne bóle po jedzeniu w procesie wyrostka mieczykowatego z możliwym napromieniowaniem mostka, w lewej połowie klatki piersiowej są typowe dla sercowych i pozagałkowych wrzodów żołądka. Nudności i wybudzenia są częste.

Ból związany z napadami w prawej połowie nadżebrza, któremu towarzyszą nudności, jest charakterystyczny dla wrzodów odźwiernika. Ból prawej połowy okolicy nadbrzusza z napromieniowaniem w plecach, prawą połowę klatki piersiowej lub prawą hipochondrium są typowe dla owrzodzeń antrum i dwunastnicy. Ból o różnym nasileniu występuje 1-3 godziny po jedzeniu, na czczo, w nocy. Możliwe wymioty na wysokości bólu. Zauważają wyraźną sezonowość zaostrzeń. Palpacja ujawniła opór mięśni brzucha, ból punktowy w strefie projekcji żołądka i dwunastnicy.

W przypadkach przylegania do gruźlicy wrzód trawienny charakteryzuje się niskim poziomem objawów. Zespół bólu i niestrawność są często łagodne. Może nie występować okresowość bólu i ich związek z przyjmowaniem pokarmu. Choroba często objawia się objawami rozwijających się powikłań: krwawieniem, penetracją, perforacją, zapaleniem okołoporodowym, zwężeniem stróża, chorobą nowotworową.

U pacjentów z połączonymi chorobami najczęściej stwierdza się wzrost funkcji wydzielniczej żołądka. Jednak w przypadkach rozwoju choroby wrzodowej na tle gruźlicy w przebiegu przewlekłym często stwierdza się normalną lub zmniejszoną zawartość kwasu solnego. Dla funkcji motorycznej żołądka najbardziej charakterystyczny jest typ hipokinetyczny.

Szczególnie niekorzystny jest wrzód trawienny u osób starszych. Wyrażone lokalne zmiany troficzne w błonie śluzowej, spowolnienie procesów naprawczych powoduje trudność w gojeniu wrzodziejących wad i niskiej symptomatologii choroby - jej późnej diagnozy.

W przypadkach połączenia gruźlicy płuc i choroby wrzodowej, obraz kliniczny składa się z objawów obu chorób. Ale w większym stopniu niż z ich wyizolowanym przebiegiem, osłabieniem, zaburzeniami snu i apetytu, zaburzeniami wegetatywnymi, utratą masy ciała. Częściej w proces zaangażowane są inne narządy i systemy.

Cechy diagnozy chorób żołądka i dwunastnicy w gruźlicy

Pacjenci z chorobą wrzodową i wyciętą resekcji żołądka są narażeni na gruźlicę i podlegają starannej opiece z corocznym badaniem fluorograficznym. W przypadku objawów zatrucia lub rozwoju objawów oddechowych konieczne jest wykonanie badania plwociny na prątkach gruźlicy i badanie radiologiczne płuc.

W celu wczesnego wykrycia chorób przewodu pokarmowego u pacjentów z gruźlicą, starannie przeanalizowano dane dotyczące anamnezy i obiektywnego badania. Podczas określania przejawów dysfunkcji narządów trawiennych lub podejrzenia rozwoju w nich patologicznego procesu przeprowadza się ukierunkowane badanie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Leczenie gruźlicy w chorobach przewodu żołądkowo-jelitowego

Aby skutecznie leczyć pacjentów z połączonymi procesami, konieczne jest przede wszystkim wyeliminowanie zaostrzenia choroby przewodu pokarmowego i zapewnienie możliwości ciągłej, długotrwałej, pełnowartościowej terapii przeciwgruźliczej. Można to osiągnąć przestrzegając podstawowych zasad złożonego leczenia:

• Choroby gastroenterologiczne współistniejące z gruźlicą nie stanowią przeciwwskazań do powołania leków przeciwko gruźlicy;
• leczenie powinno uwzględniać indywidualne cechy pacjenta, być kompleksowe i obejmować zarówno leki przeciwgruźlicze, jak i terapię żołądkowo-jelitową;
• schemat leczenia jest zbudowany z uwzględnieniem formy, stadium, fazy i rozpowszechnienia procesu, stanu funkcjonalnego narządów i układów, natury wchłaniania i metabolizmu leków, oporności na leki, obecności powikłań i innych chorób współistniejących;
• w okresie zaostrzenia choroby leczenie odbywa się w warunkach stacjonarnych;
• zaostrzenie choroby przewodu pokarmowego korzystnie należy podawać pozajelitowo (domięśniowo, dożylnie, do tchawicy, intracavernosally, doodbytniczo) podawanie leki przeciw-TB. Zaburzenia procesów gwałtowne zasysanie podczas zaostrzenia choroby wrzodowej żołądka i wycięcia wymaga użycia metod podawania pozajelitowego podawania leków przeciw gruźlicy, tworząc wysokie stężenie we krwi i ognisk gruźliczych zmian;
• wskazane jest wskazanie środków terapeutycznych, które jednocześnie mają pozytywny wpływ na każdą z połączonych chorób;
• podczas remisji chorób żołądka i dwunastnicy terapia przeciw gruźlicy odbywa się konwencjonalnymi metodami; możliwe leczenie ambulatoryjne;
• U pacjentów w okresie zaostrzenia choroby należy, o ile to możliwe, unikać interwencji chirurgicznych.

Leczenie przeciw gruźlicy odbywa się zgodnie z podstawowymi zasadami.

Zdarzenia niepożądane leków przeciwprątkowych rozwijają się głównie w przypadku ich stosowania w okresie zaostrzenia chorób żołądkowo-jelitowych oraz przy stosowaniu leków o działaniu drażniącym na błonę śluzową.

Najmniejszym działaniem niepożądanym na żołądek jest kanamycyna, streptomycyna i metazide. Etambutol powoduje bóle brzucha i zaburzenia dyspeptyczne w 3% przypadków: izoniazyd i ftivazid - w 3-5%. Ryfampicyna, tioacetazon - w 6-10%. Pyrazinamide - w 12%.

Problemy leczenia chorób przewodu pokarmowego:

• złagodzenie objawów zaostrzenia choroby, zahamowanie czynnego zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, gojenie zmian wrzodziejących;
• zapobieganie zaostrzeniom, powikłaniom i nawrotom chorób.

Prawidłowo przeprowadzona terapia pozwala na usunięcie nasilenia choroby żołądkowo-jelitowej w ciągu 1,5-2 miesięcy. Podstawą złożonej terapii jest:

• tryb z tworzeniem psychicznego i funkcjonalnego odpoczynku;
• dieta;
• środki lecznicze i niemedyczne;
• leczenie sanatoryjne:
• obserwacja dyspensy.

W okresie zaostrzenia choroby przez 7-10 dni pacjentowi ujawnia się reżim pół-pocztowy; ułamkowe pięć posiłków dziennie, oszczędne pod względem mechanicznym, termicznym i chemicznym. Ekspansja diety odbywa się stopniowo, ale nawet w fazie remisji konieczne jest obserwowanie sposobu żywienia frakcyjnego za wyjątkiem ostrych, wędzonych, smażonych potraw, bogatych bulionów.

Wraz z rozwojem w okresie pooperacyjnym zaburzeń czynnościowych zespołu poresekcyjnego, żywienie terapeutyczne powinno być pełne fizjologicznie, ale nie oszczędzać mechanicznie. Unikaj potraw mlecznych, słodyczy, drażniących potraw.

Obecnie największe znaczenie w rozwoju zapalenia żołądka i dwunastnicy oraz choroby wrzodowej występuje w zakażeniu Helicobacter pylori. Otrzymany bakterie danych udarność zmniejsza stan zapalny błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, tworząc warunki dla zwiększania endogennych czynników agresji (nadmierne wytwarzanie kwasu i pepsyny, zwiększenie stężenia jonów wodorowych z odwrotnym dyfuzji). Konsekwencją jest naruszenie bariery śluzowej, krążenie krwi, bariera kwasu prodododowego. H. Pylori wykrywa się w zapaleniu żołądka i wrzodzie trawiennym w 90-100% przypadków. Mikroorganizm utrzymuje się u człowieka przez długi czas, powodując zmiany zapalne, aw odpowiednich warunkach nawroty procesu wrzodziejącego.

Do predysponujących czynników występowania chorób przewodu pokarmowego należą:

• dziedziczność;
• zatrucie pokarmowe;
• zaburzenia rytmu i jakość odżywiania;
• długotrwałe stosowanie leków;
• działanie neurorefleksyjne na żołądek i dwunastnicę z innych narządów i układów;
• przeciążenie neuropsychiczne i fizyczne.

Podstawą podstawowej terapii lekowej są leki przeciwutleniające i przeciwwydzielnicze. Przede wszystkim obejmują leki zobojętniające. Charakteryzują się szybkim, ale bardzo krótkim działaniem, dlatego są stosowane jako środki objawowe (w celu złagodzenia bólu i zaburzeń dyspeptycznych). Zalecane niewchłanialne leki zobojętniające sok żołądkowy (wodorotlenek magnezu, fosforan glinu, gastral, gastropharm, itp.). Mają również efekt kopertowania, adsorpcji i niektórych efektów naprawczych.

Blokery są stosowane jako środki przeciwwydzielniczych H ₂ receptora ranitydyny (150 mg, 2 razy dziennie); famotydyna (20 mg dwa razy na dobę). Tłumią wytwarzanie kwasu solnego, pepsyny; zwiększyć produkcję śluzu żołądkowego, wydzielanie wodorowęglanów, poprawić mikrokrążenie w błonie śluzowej, normalizować ruchliwość żołądka i jelit.

Obecnie uważa się, że inhibitory pompy protonowej są najbardziej skuteczne; omeprazol (20-40 mg); pantoprazol (40-80 mg); lanzoprazol (30 mg). Ich aktywność przeciwwydzielnicza utrzymuje się przez 18 godzin, co pozwala na stosowanie leków raz dziennie. Oprócz antyseptycznego, ta grupa leków ma również działanie antybakteryjne, które wzmaga aktywność leków "antyhelikobakteryjnych".

Terapia "Anti-Helicobacter" jest drugim elementem leczenia. Zwalczania Helicobacter pylori przy pomocy odpowiednich środków przeciwdrobnoustrojowych sprzyja regresji zapalnych i wrzodziejące zmiany błony śluzowej przewodu pokarmowego, przywracając jej właściwości ochronne, zapobiega występowaniu powikłań i nawrotów. Główna lista leków z działaniem anty-Helicobacter obejmuje metronidazol (500 mg 3 razy dziennie); bizmutowy diwodzian trójwapniowy (120 mg 4 razy dziennie); klarytromycyna (250-500 mg dwa razy dziennie); amoksycylina (500 mg 3 razy dziennie); tetracyklina (500 mg 4 razy dziennie).

Zalecane 7-dniowej wariantów potrójne eradykacji tym tripotasowy bizmutu dicitrate, metronidazol i tetracyklina (klasycznej) i potrójnej terapii warianty jednym przeciwwydzielniczego leku w połączeniu z antybiotykiem, i metronidazol. W przypadku niewystarczającej skuteczności terapii lub choroby skomplikowany trakcie schematu stosowanego chetyrohkomponentnuyu leczenie 7-10 dni (przeciwwydzielniczą lek dicitratobismuthate bizmutu tripotasowe antybiotyk metronidazol). Dalsze leczenie powinno być kontynuowane jeden leki przeciwwydzielnicze z połową dawki bliznowacenia owrzodzenia, nasilenie procesu eliminacji gruźlicy i możliwość otrzymywania lekami anty-TB środka.

Schemat leczenia choroby żołądkowo-jelitowej u pacjenta z gruźlicą płuc jest określony w każdym indywidualnym przypadku, biorąc pod uwagę obciążenie lekiem i ciężkość nieżyt żołądka lub wrzodu trawiennego. Przy korzystnym przebiegu, krótkich i rzadkich zaostrzeniach, małe wady wrzodziejące są stosowane z mniejszą aktywnością przeciwwydzielniczą. W przypadkach ciężkich objawów klinicznych, dużych wad owrzodzeń i występowania powikłań wskazane jest stosowanie leków o długim działaniu przeciwwydzielniczym w połączeniu z najskuteczniejszymi środkami antyhelikobakternymi.

Skuteczność leczenia powinna być potwierdzona przez endoskopię z celowaną biopsją i usunięciem H. Pylori.

Zupełnie inne podejście do leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka z niewydolnością wydzielniczą. Za pomocą tego formularza użyj:

• środki terapii substytucyjnej (naturalny sok żołądkowy, betaina + pepsyna itp.);
• leki stymulujące wydzielniczą funkcję żołądka (insulina, preparaty wapnia aminofiliny);
• leki wpływające na metabolizm tkanek, trofizm i procesy regeneracji błony śluzowej (jądro sodu, enzymy, witaminy); w przypadkach rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej - witaminy B ₁₂, hydroksokobalaminy, cyjanokobalaminy.

Leczenie w sanatorium pokazano pacjentom z remisją lub stanem zaostrzenia gruźlicy i chorób przewodu pokarmowego.

Po raz pierwszy w sanatorium można również leczyć żołądek i dwunastnicę z niewielkim, bezobjawowym, niepowikłanym przebiegiem i niewielką wadą wrzodową.

Leczenie sanatoryjne ma na celu utrwalenie uzyskanych wcześniej efektów, mobilizację zdolności adaptacyjnych ciała, zwiększenie efektywności, ukończenie przygotowania pacjenta do aktywnej pracy zawodowej.

W okresie obserwacji przed wdrożeniem profilaktycznego leczenia przeciwgruźliczego wskazane jest przepisanie diety, leków zobojętniających i reparantów.