Gruźlica i choroby wątroby

Zaburzenia czynności i struktury wątroby u chorych na gruźlicę mogą być następstwem zatrucia gruźliczego, niedotlenienia, przyjmowania leków przeciwgruźliczych, chorób współistniejących oraz zmian gruźliczych układu wątrobowo-żółciowego.

Efekt zatrucia gruźliczego wpływa na funkcje enzymatyczne, białko-syntetyczne, krzepnięcia, wydalnicze wątroby, powoduje zmniejszenie objętościowego przepływu krwi w narządzie i spowolnienie tempa eliminacji leków. Typowym postaciom gruźlicy może towarzyszyć hepato- i splenomegalia. W ogólnej amyloidozie, rozwijającej się na tle gruźlicy, uszkodzenie wątroby obserwuje się w 70-85% przypadków.

Na poziomie komórkowym niedotlenienie prowadzi do przełączenia łańcucha oddechowego na krótszą i korzystniejszą energetycznie ścieżkę utleniania kwasu bursztynowego, zahamowania układu monooksydazy, co powoduje uszkodzenie struktury siateczki śródplazmatycznej i zaburzenie transportu komórkowego.

Ustalono sekwencję utraty funkcji wątroby w niedotlenieniu: synteza białek; tworzenie pigmentu; tworzenie protrombiny; synteza węglowodanów; wydalanie; tworzenie mocznika; tworzenie fibrynogenu; estryfikacja cholesterolu; funkcja enzymatyczna. Funkcja wydalnicza cierpi jako pierwsza; funkcja wchłaniania jest upośledzona tylko w III stadium niewydolności oddechowej. Istnieje również odwrotna zależność: dodanie patologii wątroby do choroby płuc pogarsza upośledzenie wentylacji i wymiany gazowej, co jest spowodowane uszkodzeniem komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego i sercowo-naczyniowego oraz upośledzoną funkcją hepatocytów.

Połączenie gruźlicy z uszkodzeniem wątroby

Uszkodzenie wątroby jest jedną z głównych przyczyn nietolerancji leków w gruźlicy ze względu na wiodącą rolę tego narządu w układzie detoksykacyjnym. Częstość występowania toksycznego zapalenia wątroby wywołanego lekami wynosi 4-16% powikłań terapii lekowej, wzrasta wraz z czasem przyjmowania leku. Zapalenie wątroby wywołane lekami charakteryzuje się dyspepcją, zespołem bólu brzucha, hepatomegalią, czasami żółtaczką błon śluzowych i twardówki, świądem skóry; objawy prodromalne są rzadkie. Dominują zespoły zapalne i cytolityczne z umiarkowanym zastojem żółci. Badania laboratoryjne wykazują wzrost poziomu transaminaz, fosfatazy alkalicznej, cholinesterazy, a rzadziej bilirubiny. Podczas stosowania leków przeciwgruźliczych może rozwinąć się piorunujące zapalenie wątroby, mechanizm rozwoju jest immunoalergiczny i toksyczny. Rozwinięte dysfunkcje wątroby utrzymują się przez 2-4 miesiące po ustąpieniu objawów klinicznych. Zauważono związek między tolerancją leczenia a wiekiem pacjenta. U pacjentów w podeszłym wieku konieczna jest zmiana schematu leczenia ze względu na działania niepożądane, a w podeszłym wieku – zmniejszenie dawek leków. Dane dotyczące hepatotoksyczności leków przeciwgruźliczych są dość sprzeczne, ponieważ właściwość ta wiąże się nie tylko ze strukturą chemiczną leku, ale także z cechami zdolności metabolicznych wątroby każdego pacjenta, wielkością przepływu krwi przez wątrobę, stopniem rozwoju zespoleń wrotno-żylnych, stopniem wiązania leków z białkami osocza itp.

Rosnąca częstość występowania skojarzonej patologii (gruźlica i przewlekłe nieswoiste choroby płuc, choroby przewodu pokarmowego, układu wątrobowo-żółciowego, cukrzyca) prowadzi do wzrostu częstości występowania uszkodzeń wątroby. W ciągu ostatnich dziesięcioleci częstość występowania skojarzonej gruźlicy płuc i chorób wątroby wzrosła 23-krotnie i stanowiła 16-22% nowo zdiagnozowanych pacjentów z gruźlicą i 38-42% wśród pacjentów przewlekłych. U pacjentów z gruźlicą płucną niezależne choroby wątroby rozpoznaje się w 1% przypadków, wtórne zapalenie wątroby stanowi 10-15% wszystkich powikłań farmakoterapii. Struktura wtórnego zapalenia wątroby: 36-54% - nieswoiste reaktywne zapalenie wątroby. 16-28% - polekowe. 3-8% - swoista gruźlica. 2% - alkoholowe. Połączenie gruźlicy płuc z chorobą wątroby o etiologii niewirusowej przebiega niekorzystnie, z tendencją do progresji.

Przy połączeniu wirusowego zapalenia wątroby typu B i gruźlicy okres żółtaczki jest cięższy, obserwuje się zwiększenie wielkości wątroby i odchylenia parametrów biochemicznych, częściej obserwuje się hemogram, obserwuje się spowolnienie neutralizacji i inaktywacji hydrazydu kwasu izonikotynowego (IAH), zwiększa się hepatotoksyczność ryfampicyny i pyrazynamidu, przewlekły przebieg zapalenia wątroby rozwija się 3 razy częściej. U chorych na gruźlicę płuc - nosicieli markerów zapalenia wątroby typu B, reakcje hepatotoksyczne na leki przeciwgruźlicze obserwuje się w 85% przypadków, choroba charakteryzuje się ostrzejszym początkiem, wyraźnym obrazem klinicznym i niską skutecznością leczenia. Funkcja wydalnicza wątroby u takich pacjentów jest upośledzona jeszcze przed rozpoczęciem leczenia i nie normalizuje się w trakcie terapii przeciwgruźliczej. Uszkodzenie wątroby typu C jest najbardziej typowe dla pacjentów z przewlekłą gruźlicą płuc. Pozytywna reakcja na przeciwciała przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C jest uważana za czynnik ryzyka wystąpienia reakcji hepatotoksycznych podczas przepisywania leków przeciwgruźliczych.

U osób chorych na marskość wątroby występuje zwiększone ryzyko zachorowania na gruźlicę, natomiast u pacjentów z ostrą gruźlicą i marskością wątroby rokowanie jest gorsze.

W przypadku połączenia gruźlicy płuc i alkoholizmu możliwa jest słaba tolerancja leków przeciwgruźliczych (do 60%) i uszkodzenie wątroby (do 80%). Alkohol zaburza metabolizm lipidów, powodując stłuszczenie wątroby, zmniejsza intensywność metabolizmu substancji biologicznie czynnych, hamuje syntezę białek w hepatocytach i ich zdolność do regeneracji. Możliwe jest bezpośrednie działanie nekrobiotyczne etanolu na wątrobę. Tacy pacjenci charakteryzują się reakcjami toksycznymi, toksyczno-alergicznymi i niealergicznymi. Przy wysokiej częstości występowania toksykomanii i narkomanii można przewidzieć wzrost problemu reakcji hepatotoksycznych.

Częstość występowania gruźlicy u chorych na cukrzycę jest 5 razy większa niż w populacji ogólnej. U chorych z hiperglikemią, hiperlipidemią i kwasicą ketonową w połączeniu z zatruciem gruźliczym w 100% przypadków biopsja punktowa ujawnia patologię w postaci dystrofii białkowej i tłuszczowej, zmian zapalnych i marskich. Uniemożliwia to skuteczną chemioterapię gruźlicy płuc, co jest jedną z przyczyn częstej nietolerancji leczenia. Połączenie gruźlicy płuc i cukrzycy rozpoznaje się 3 razy częściej u chorych z rozległymi zmianami destrukcyjnymi w płucach niż w miejscowych postaciach gruźlicy bez rozsiewu i destrukcji.

Gruźlica wątroby może być jedynym objawem choroby lub częścią rozsianego procesu. Morfologicznie rozróżnia się trzy główne formy uszkodzenia wątroby: prosówkowa rozsiana, gruźlica wielkoguzkowa i guzopodobna gruźlica wątroby. Główną drogą uszkodzenia wątroby jest droga krwiopochodna. W gruźlicy prosówkowej wątroba jest prawie zawsze zaangażowana w ostre zapalenie ziarniniakowe; gruźlica wątroby wymaga standardowej systemowej terapii przeciwgruźliczej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Leczenie chorób wątroby w gruźlicy

Zapobieganie uszkodzeniom wątroby w gruźlicy i wczesna korekcja zaburzeń są niezwykle istotne, ponieważ warunkują możliwość zastosowania odpowiedniej chemioterapii, zabiegów i operacji z zastosowaniem znieczulenia.

Proces peroksydacji lipidów jest bardziej intensywny w naciekowych postaciach gruźlicy płuc niż w przewlekłych szeroko rozprzestrzenionych destrukcyjnych. To dyktuje włączenie do zwykle stosowanego kompleksu środków terapeutycznych leków o działaniu antyoksydacyjnym i przeciwhipoksycznym, chroniących miąższ wątroby. Mają one właściwości przeciwzapalne, przeciwwłóknieniowe, antytoksyczne, ograniczają powstawanie kolagenu i aktywują jego resorpcję. Hepatoprotektory są zalecane w celu zmniejszenia peroksydacji lipidów i stabilizacji błon hepatocytów. Metabolity cyklu Krebsa są stosowane jako korektor fosforylacji oksydacyjnej. W przypadku wyraźnych reakcji toksycznych wskazane jest odstąpienie od specyficznej terapii i dożylny wlew kroplowy inhibitorów proteazy. Glikokortykoidy zmniejszają toksyczne działanie leków przeciwbakteryjnych i, gdy są włączone do terapii złożonej, niezawodnie zmniejszają częstość występowania dysfunkcji wątroby. Metody detoksykacji sorpcyjnej i hiperbaryczne natlenianie znalazły szerokie zastosowanie w przypadkach dysfunkcji wątroby.

Duże znaczenie praktyczne ma bezlekowa korekcja uszkodzeń wątroby w gruźlicy. W tym przypadku konieczne jest określenie rodzaju acetylacji – im szybsza, tym większe szkodliwe działanie metabolitów GINK. Wybór pozajelitowej drogi podawania, przerywany sposób podawania leku. Przerwy w podawaniu leków z grupy GINK przez 1-2 dni znacznie zmniejszają jego hepatotoksyczność. Zmiany dystroficzne w wątrobie obserwuje się rzadziej, jeśli całą dawkę dobową izoniazydu podaje się raz na dobę, zwłaszcza pozajelitowo. Interakcję leków można skorygować, zmieniając schematy leczenia. Gdy ryfampicyna, pyrazynamid i streptomycyna są przepisywane 2 razy w tygodniu, hepatotoksyczność tej kombinacji jest zmniejszona. W polichemioterapii z zastosowaniem 4–7 leków przeciwgruźliczych dopuszczalne są różne schematy leczenia, pod warunkiem jednak, że nie przyjmuje się więcej niż 3–4 leków na dobę, a wyklucza się jednoczesne stosowanie ryfampicyny i izoniazydu, protionamidu, etionamidu i pyrazynamidu.

Należy wziąć pod uwagę, że same gastro- i hepatoprotektory mogą wpływać na metabolizm leków. W szczególności allochol przyspiesza metabolizm izoniazydu, zwiększając jego hepatotoksyczność i zmniejszając efekt terapeutyczny, leki zobojętniające zawierające glin są w stanie wchłaniać izoniazyd i fluorochinolony, zmniejszając ich wchłanianie i stężenie we krwi.

Stan czynności wątroby w gruźlicy zależy zatem od wielu czynników endogennych i egzogennych, które lekarz-fizjoterapeuta musi brać pod uwagę w swojej pracy.