Hipoplazja lewej tętnicy kręgowej

Zaburzenie krążenia mózgowego objawiające się objawami deficytu kręgowo-podstawnego może wynikać z takiego zaburzenia jak hipoplazja lewej tętnicy kręgowej. Jest to wada wrodzona, polegająca na niedorozwoju kręgowych naczyń tętniczych – członków układu tętniczego – tzw. koła kosmkowego, dostarczającego krew do struktur mózgu. W tej patologii światło naczynia ulega zwężeniu w miejscu przejścia naczynia do kanału kostnego, co powoduje zaburzenie dopływu krwi do mózgu. [1]

Epidemiologia

Hipoplazja lewej tętnicy kręgowej oznacza zwężenie jej średnicy wewnętrznej do mniej niż 2 mm. Chociaż nie ma powszechnie akceptowanego wskaźnika: niektórzy eksperci uważają zmniejszenie średnicy o mniej niż 3 mm za oznakę hipoplazji, chociaż występuje to u co najmniej 6% zdrowych pacjentów.

Pomiary wielkości średnicy standardowo wykonuje się w odcinku V2, najdogodniejszym odcinku tętnicy kręgowej, co daje minimum błędów pomiarowych.

Należy zauważyć, że najintensywniejszy rozwój tętnic kręgowych występuje u dzieci w wieku 5-7 i 7-9 lat. Średnica tych naczyń jest w przybliżeniu stabilna do piątego roku życia - od 1,1 do 2 mm.

W medycynie hipoplazję tętnic kręgowych uważa się za jeden z objawów niezróżnicowanej dysplazji tkanki łącznej. Brak danych na temat częstości występowania patologii u pacjentów z genetycznymi chorobami tkanki łącznej.

Podczas angiografii rezonansu magnetycznego z kontrastem stwierdzono hipoplazję prawej i lewej tętnicy kręgowej u około 3% osób, a jednostronną hipoplazję u ponad 30% osób.

W badaniu USG dupleksowym tętnic kręgowych hipoplazję lewą stwierdzono w 8% przypadków.

Problem częściej dotykają kobiety niż mężczyźni (67% vs. 33%). Zaburzenie to występuje głównie u osób powyżej 30. roku życia.

Przyczyny hipoplazja lewej tętnicy kręgowej

Tętnice kręgowe odchodzą od tętnic podobojczykowych i łączą się w czaszce. Dostarczają krew do wszystkich struktur mózgu, dostarczając składniki odżywcze i tlen do tkanek.

Najbardziej intensywny rozwój tych naczyń tętniczych następuje w wieku 6-9 lat. Już na tym etapie można oddziaływać na czynniki uniemożliwiające prawidłowy przebieg tego procesu. Pewną rolę mogą pełnić:

• cechy genetyczne budowy układu krążenia;
• patologie tkanki łącznej, choroby zapalne;
• niekorzystne czynniki środowiskowe.

Kiedy średnica wewnętrzna lewej tętnicy kręgowej zwęża się do dwóch milimetrów, mówi się o rozwoju hipoplazji naczynia, które staje się niewystarczająco drożne. Często dodatkowo wykrywane są patologiczne skrzywienia naczyniowe, co prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych, upośledzenia produktywności mózgu. [2]

Czynniki ryzyka

Głównym czynnikiem ryzyka są zaburzenia wewnątrzmaciczne, które z kolei mogą być spowodowane:

• uraz brzucha (macicy);
• złe nawyki przyszłej matki, zatrucie w czasie ciąży;
• choroby zakaźne w czasie ciąży;
• przez narażenie radioaktywne;
• predyspozycje genetyczne itp.

Zdrowy tryb życia zmniejsza ryzyko niedorozwoju lewej tętnicy kręgowej, ale nie eliminuje go całkowicie: wiodącą rolę odgrywają indywidualne cechy ciała i dziedziczność. [3]

Patogeneza

Tętnice kręgowe odchodzą od tętnic podobojczykowych, łącząc się z tętnicą podstawną po ujściu do tętnic tylnych dolnych móżdżku. Gałęzie te stanowią główny dopływ krwi do struktur mózgowych, w tym do śródmózgowia, móżdżku, rdzenia przedłużonego i mostu.

Ogólnie termin hipoplazja odnosi się do niedorozwoju narządu - w tym przypadku mówimy o lewej tętnicy kręgowej.

Zaburzenie powstaje na etapie rozwoju wewnątrzmacicznego. Wśród możliwych ścieżek rozwoju:

• Niewłaściwe układanie pierwotnych komórek rozrodczych;
• utrudnione ułożenie płodu;
• niedobór płynu owodniowego;
• toksyczne działanie na płód podczas rozwoju wewnątrzmacicznego (z powodu palenia tytoniu, używania napojów alkoholowych lub środków odurzających przez przyszłą matkę itp.);
• Zakaźne narażenie płodu na etapie rozwoju wewnątrzmacicznego;
• fizyczne uszkodzenie tkanki;
• skutki promieniowania napromieniającego, nadmiernych temperatur i innych stresujących czynników fizycznych;
• Zaburzenia metaboliczne.

Hipoplazja odcinków lewej tętnicy kręgowej powoduje pojawienie się zaburzeń w narządach zaopatrywanych w krew. [4]

Objawy hipoplazja lewej tętnicy kręgowej

Bezpośrednimi czynnikami determinującymi kliniczną symptomatologię hipoplazji lewej tętnicy kręgowej są podwyższone ciśnienie krwi i deficyt krążenia mózgowego oraz zaburzenia czynnościowe móżdżku. Stopień i szerokość obrazu klinicznego zależą bezpośrednio od stopnia zwężenia (niedorozwoju) naczynia.

Do głównych i najczęstszych objawów należą:

• regularnyzawroty głowy, omdlenie;
• stałe lub częsteból z tyłu głowy, obszar ciemieniowy;
• uczucie drętwienia dłoni i/lub stóp, osłabienie kończyn;
• drżące palce, dłonie;
• skoki odczytów ciśnienia krwi;
• zaburzenia koordynacji, zaburzenia przedsionkowe;
• zaburzenia wydajności, niestabilne tło emocjonalne.

Niektórzy pacjenci skarżą się na uogólnione osłabienie,szum w uszach lub dzwonienie w uszach, pogorszenie funkcji słuchu,duszność, zwiększone zmęczenie.

Obraz kliniczny nie ujawnia się od razu, jednak zwraca uwagę stała tendencja do stopniowego postępu i okresowość objawów.

W niektórych przypadkach patologia objawia się nagle, bez żadnych wcześniejszych nieprawidłowości: u pacjenta rozwija się ostre zaburzenie krążenia mózgowego lub inne zmiany w tkance mózgowej. [5], [6]

Hipoplazja lewej tętnicy kręgowej u dziecka

Hipoplazję tętnicy kręgowej rozpoznaje się u około 3% dzieci poniżej 17. roku życia: stwierdza się zmniejszenie średnicy naczynia od 2 do 1,5 mm z kompensacyjnym poszerzeniem tętnicy kręgowej po stronie przeciwnej.

U dzieci obserwuje się zmniejszenie przepływu krwi w zwężonej tętnicy poniżej normy wieku, a także zwiększenie prędkości odpływu przez kręgową sieć żylną po stronie zajętego naczynia. Można zdiagnozować niewydolność kręgową, deformacje innych naczyń (w szczególności tętnic szyjnych wewnętrznych), inne anomalie (ubytki przegrody międzyprzedsionkowej, otwarte połączenia międzyprzedsionkowe itp.).

Niektóre dzieci skarżą się na okresowe zawroty głowy, bóle głowy, omdlenia, jednak najczęściej problem przebiega bezobjawowo i zostaje wykryty przypadkowo. Można go łączyć z wadami serca.

Hipoplazja wykryta w dzieciństwie może być następstwem dziedzicznego wariantu zmian tkanki łącznej lub wpływu czynników negatywnych w okresie wewnątrzmacicznym, prowadzących do zaburzenia tworzenia się zrębu tkanki łącznej w ścianie naczynia.

Gradacja

W zależności od stopnia niedoboru dopływu krwi tętniczej do dotkniętego obszaru wyróżnia się takie etapy zaburzeń krążenia:

1. Kompensacja funkcjonalna.
2. Etap subkompensacyjny.
3. Etap dekompensacji.

Prawdopodobieństwo przejścia patologii na ten lub inny etap zależy bezpośrednio od jakości i terminowości diagnozy hipoplazji.

Na etapie kompensacji czynnościowej istotne jest zapewnienie regularnego monitorowania dynamicznego z wykorzystaniem technik obrazowych.

Formularze

Podczas diagnozy brana jest pod uwagę lokalizacja dotkniętego odcinka tętnicy. W ten sposób wyróżnia się następujące odcinki tętnicy kręgowej:

• podział przednio-tylny (V1);
• szyjny (V2);
• Atlantydy (V3);
• Wewnątrzczaszkowy (V4).

Pierwsze trzy lokalizacje patologii to hipoplazja zewnątrzczaszkowego odcinka lewej tętnicy kręgowej, gdy ma ona lokalizację zewnątrzczaszkową.

Hipoplazja odcinka wewnątrzczaszkowego lewej tętnicy kręgowej zlokalizowana jest w jamie czaszki. Inną nazwą tego zaburzenia jest hipoplazja odcinka v4 lewej tętnicy kręgowej. Pojęcia te są diagnostycznie równoważne.

Zanim prawa i lewa tętnica kręgowa utworzą tętnicę podstawną, rozgałęziają się w dół i przyśrodkowo, tworząc przedni pień tętniczy kręgosłupa. Hipoplazja lewej tętnicy kręgowej tylnej może przebiegać od tętnicy tylnej dolnej móżdżku.

Komplikacje i konsekwencje

Struktury mózgu na tle hipoplazji lewej tętnicy kręgowej będą próbowały przystosować się do jednostronnego zakłócenia dopływu krwi. Adaptacja odbywa się kosztem innej, normalnie rozwiniętej prawej tętnicy kręgowej. W ten sposób kompensuje się dopływ tlenu do ważnych ośrodków macierzystych, aktywuje się ich ochrona przed niedoborem tlenu. Jednak ten mechanizm adaptacyjny może zostać zaburzony - na przykład z biegiem lat z powodu miażdżycowych zmian naczyniowych, w wyniku dystroficznych patologii zwyrodnieniowych kręgosłupa, urazów głowy i czaszki i tak dalej. W rezultacie u osoby wykrywane są pierwsze oznaki procesu patologicznego:

• zaburzenia świadomości;
• Zaburzenia przedsionkowe (szczególnie w godzinach porannych);
• problemy ze wzrokiem (głównie przy obracaniu głowy).

Wielu pacjentów skarży się na silne, ciągłe bóle głowy potyliczne, z napromienianiem oczu i twarzy. W głowie szumi, dzwoni w uszach. Obraz kliniczny stopniowo się pogarsza. Przewlekły niedobór tlenu niekorzystnie wpływa na ogólne samopoczucie, pojawiają się stany lękowe, fobie, urojenia, spada jakość życia.

W przypadku hipoplazji lewej tętnicy kręgowej przepływ krwi w całym układzie kręgowo-podstawnym jest upośledzony. Mózg doświadcza dużych obciążeń hemodynamicznych, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiemudar - ostre zaburzenie krążenia mózgowego. Dodatkowe ryzyko występuje, jeśli hipoplazja jest połączona zmózgowa postać miażdżycy. [7]

Diagnostyka hipoplazja lewej tętnicy kręgowej

Ocena objawów klinicznych, badanie neurologiczne i badanie palpacyjne punktów tętnicy kręgowej lewej w okolicy podpotylicznej pomiędzy wyrostkami poprzecznymi kręgów szyjnych I i II są obowiązkowymi badaniami w ramach diagnostyki wstępnej.

Podczas badania ultrasonograficznego sieci naczyń lekarz może podejrzewać hipoplazję tętniczą. Aby wyjaśnić ważne punkty, lekarz może dodatkowo przepisać rezonans magnetycznyangiografia - powszechna i pouczająca metoda diagnostyczna, która w przeciwieństwie do tomografii komputerowej nie ma wpływu na napromienianie tkanek.

Angiografia rezonansu magnetycznego pozwala dokładnie zbadać stan naczyń, wykryć zwężenie i ocenić jego stopień. Specjalista ma możliwość wykorzystania trójwymiarowego obrazu o dobrej szczegółowości, co pozwala obejrzeć tętnicę kręgową na całej jej długości, określić położenie skrzywień, zmiany średnicy, stopień drożności, możliwości kompensacyjne itp.

Badania obejmują ogólne badania krwi i moczu,chemia krwi (lipidogram z wartościami cholesterolu, tiglicerydów, HDL i LDL) oraz testy immunoenzymatyczne (ELISA).

Diagnostykę instrumentalną można rozszerzyć oradiografia kręgosłupa szyjnegoz badaniami funkcjonalnymi, a także spiralną tomografią komputerową mózgu i odcinka szyjnego kręgosłupa. W indywidualnych wskazaniach można zlecić badanie dupleksowe tętnic ramienno-głowowych z badaniami czynnościowymi z obracaniem, prostowaniem i zginaniem głowy oraz badanie obustronne żył szyjnych. [8]

Diagnostyka otoneurologiczna opiera się na badaniach komputerowych, które zapewniają wgląd w stan struktur pnia mózgu.

Jakość aparatu przedsionkowo-koordynującego sprawdza się wykonując stabilometrię.

Diagnostyka różnicowa

Hipoplazja lewej tętnicy kręgowej często przebiega bezobjawowo, jeśli pozostałe naczynia nie są uszkodzone i spełniają swoje funkcje prawidłowo. W takiej sytuacji jakość przepływu krwi jest kompensowana przez drugą tętnicę kręgową i duże tętnice szyjne.

Jeśli kompensacja jest zaburzona i niewystarczająca, a u pacjentów stwierdza się specyficzną symptomatologię, należy zdać sobie sprawę, że jest ona niespecyficzna i może być spowodowana wieloma innymi patologiami. W szczególności należy wykluczyć:

• miażdżyca;
• SM;
• procesy nowotworowe;
• inne zaburzenia naczyniowe.

Diagnoza powinna obejmować neurologa, onkologa, hematologa, okulistę, otorynolaryngologa, jeśli jest to wskazane - lekarzy innych specjalności.

Leczenie hipoplazja lewej tętnicy kręgowej

Zakłóceniu przepływu krwi w lewej tętnicy kręgowej towarzyszą objawy neurologiczne i upośledzenie odpływu żylnego. To z kolei może powodować rozwój zatorów, dlatego leczenie rozpoczyna się od terapii usprawniającej krążenie krwi, poprawiającej adaptację struktur mózgowych, eliminującej towarzyszące procesy zapalne i obrzękowe.

Główne leki optymalizujące odpływ żylny:

• Detralex, Flebodia (Diosmina półsyntetyczna) 600-1200 mg dziennie;
• Trokserutyna 600-900 mg dziennie;
• leki, suplementy miłorzębu japońskiego;
• Escynat L-lizyny 100-200 mg dziennie.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (na ból i stany zapalne):

• Nimesil 100-200 mg dziennie;
• Lornoksykam 8-16 mg dziennie.

Zaburzenia hemodynamiczne w hipoplazji tętniczej są wykrywane u prawie wszystkich pacjentów. Dotyczy to nie tylko naczyń kręgowo-podstawnych, ale także sieci basenu tętnicy szyjnej.

Aby poprawić przepływ krwi w tętnicy kręgowej, przepisuje się:

• pochodne puryn (Pentoksyfilina 300-900 mg dziennie);
• preparaty z barwinka (Vincamine 60 mg dziennie,Winpocetyna 15-30 mg dziennie);
• Cinaryzyna 75-150 mg dziennie, Nimodypina 240 mg dziennie;
• α-adrenoblokery (Nicergolina 30-60 mg dziennie).

Obowiązkowo podłączaj neuroprotektory, co jest szczególnie istotne dla pacjentów z wysokim ryzykiem ostrych zaburzeń krążenia mózgowego, cierpiących na przejściowe ataki niedokrwienne, ataki upuszczania. Najefektywniejsze wykorzystanie:

• Cytykolina, która poprawia metabolizm i krążenie krwi w mózgu;
• Actovegin, który optymalizuje procesy mikrokrążenia i troficzne, zwiększając adaptację tkanki mózgowej do niedoboru tlenu.

Dodatkowo można przepisać środki cholinergiczne, takie jak Cereton (800 mg dziennie) lub Cytykolina (500 mg dziennie), a także:

• Cerebrolizyna 10-50 ml dziennie;
• Piracetam 1200 lub 2400 mg dziennie;
• Mildronian 500 mg dziennie;
• Trimetazydyna 60 mg dziennie.

W leczeniu objawowym stosuje się leki miorelaksacyjne (tyzanidyna), przeciwskurczowe (No-shpa), leki przeciwmigrenowe (sumatryptan) i witaminy z grupy B.

Skuteczność terapii zwiększa się, jeśli dodatkowo zastosuje się takie zabiegi jak masaż okolicy obojczyka, akupunktura, działanie aparatów, ćwiczenia lecznicze. [9]

Leczenie chirurgiczne

Wielu pacjentów z niewyrównanym dopływem krwi do struktur mózgu wymaga operacji. Może to być złożona interwencja mikrochirurgiczna, taka jak operacja pomostowania tętniczego, angioplastyka balonowa lub stentowanie.

Przeprowadza się interwencję bajpasową w celu przekierowania przepływu krwi w celu ominięcia segmentu z hipoplazją. Zespolenie wykonuje się z części naczyń własnych pacjenta.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym i trwa kilka godzin. Diagnostykę kontaktową zajętych naczyń metodą Dopplera przeprowadza się w celu sprawdzenia jakości zespolenia przed zakończeniem zabiegu. Po operacji wielokrotnie wykonuje się kontrolną dopplerografię i rezonans magnetyczny.

Angioplastyka balonowa polega na poszerzeniu światła naczynia za pomocą specjalnego balonu wprowadzanego przez cewnik przez nakłucie w obwodowym naczyniu tętniczym. Proces jest monitorowany przez lekarza za pomocą fluoroskopii.

Aby uzyskać stabilne i odpowiednie światło tętnicy, angioplastykę można połączyć z zabiegiem stentowania. Zastosowano specjalną konstrukcję siatki wewnątrznaczyniowej.

Do chirurgicznego leczenia hipoplazji tętniczych wykorzystuje się nowoczesny sprzęt neuroendoskopowy i mikrochirurgiczny, metody obrazowania radiologicznego, urządzenia do neuronawigacji i śródoperacyjną kontrolę funkcjonalności układu nerwowego.

Zapobieganie

Hipoplazja lewej tętnicy kręgowej jest wadą powstającą w okresie wewnątrzmacicznym. Może to być związane z czynnikami genetycznymi, środowiskowymi, toksycznymi lub zakaźnymi.

Wystąpieniu tego zaburzenia można zapobiec, jeśli kobieta jest odpowiednio przygotowana do ciąży, terminowo odwiedza lekarzy i leczy pojawiające się choroby, zaszczepia się wcześniej, odżywia się racjonalnie, przyjmuje zalecane przez lekarza złożone preparaty witaminowo-mineralne, kwas foliowy, jod itp. .

W czasie ciąży przyszła mama nie powinna dopuszczać do kontaktu ze szkodliwymi substancjami (metale ciężkie, azotany itp.), nie przyjmować żadnych leków bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem, nie pić alkoholu i nie palić.

Jeszcze przed poczęciem dziecka para powinna prowadzić zdrowy tryb życia. Po rozpoczęciu ciąży kobieta powinna w odpowiednim czasie zarejestrować się u ginekologa, wykonać rutynowe USG.

Odżywianie w czasie noszenia dziecka powinno być tak zbilansowane, aby płód otrzymał wystarczającą ilość witamin i mikroelementów do prawidłowego rozwoju narządów.

Prognoza

Hipoplazja lewej tętnicy kręgowej sama w sobie nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia, jednak znacząco pogarsza jego jakość.

Po przeprowadzeniu niezbędnych działań diagnostycznych pacjentom przepisuje się kompleksowe leczenie w celu poprawy dopływu krwi do mózgu i normalizacji krążenia krwi. Jednak takie leki należy przyjmować prawie stale, dlatego pacjenci często doświadczają pewnych skutków ubocznych: przyspieszenia akcji serca, zwiększonej potliwości, duszności, zaburzeń snu itp. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia objawów niepożądanych, leczenie jest przepisywane na kursach, z minimalne możliwe przerwy i wymiana grup leków (jeśli to konieczne).

Wraz z rozwojem sytuacji krytycznej - na przykład, jeśli hipoplazja lewej tętnicy kręgowej może być powikłana ostrą niewydolnością krążenia mózgowego - pacjentowi przepisuje się leczenie chirurgiczne (angioplastykę), aby zapewnić pełny przepływ krwi przez zwężone naczynie.

Hipoplazja lewej tętnicy kręgowej i armii

Hipoplazja lewej tętnicy kręgowej jest często wykrywana przypadkowo, na przykład podczas rutynowej diagnostyki. Ponieważ zaburzenie to jest niewykrywalne przez długi czas, patologiczne zwężenie tętnicy w młodym wieku można uznać za normalne.

Jeżeli u poborowego występują objawy neurologiczne wskazujące na zaburzenia krążenia mózgowego, może być konieczna dodatkowa diagnostyka i leczenie. Zatem podejrzenia budzą takie objawy, jak:

• regularne bóle i zawroty głowy;
• regularne przerwy w dostawie prądu;
• zmiany wrażliwości kończyn;
• wahania ciśnienia krwi.

W skomplikowanych przypadkach możliwe jest wykrycie przewlekłych zaburzeń krążenia mózgowego, a także encefalopatii dyskkrążeniowej.

Praktycy zauważają, że w młodym wieku takie powikłania są rzadkie, dlatego bezobjawowa lub umiarkowana hipoplazja lewej tętnicy kręgowej w zdecydowanej większości przypadków nie staje się przeszkodą w odbyciu służby wojskowej. Uznanie za ograniczonego lub niezdolnego do służby wojskowej możliwe jest w przypadku stwierdzenia poważnych dysfunkcji i powikłań.