Idiopatyczna hemosyderoza płucna.

Idiopatyczna hemosyderoza płucna jest chorobą płuc charakteryzującą się nawracającymi krwotokami do pęcherzyków płucnych i falowatym przebiegiem, niedokrwistością niedobarwliwą i falowatym przebiegiem nawrotowym.

Etiologia i patogeneza choroby nie zostały wystarczająco zbadane. Przyjmuje się, że występuje wrodzony niedobór włókien elastyny małych i średnich naczyń płucnych, co prowadzi do ich rozszerzenia, zastoju krwi i przenikania erytrocytów przez ścianę naczynia. Większość badaczy uważa hemosyderozę płucną za chorobę immunoalergiczną. W odpowiedzi na czynnik uczulający powstają autoprzeciwciała, rozwija się reakcja antygen-przeciwciało, której narządem wstrząsowym są płuca, co prowadzi do rozszerzenia naczyń włosowatych, zastoju i diapedezy erytrocytów do tkanki płucnej z odkładaniem się w niej hemosyderyny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Choroba występuje głównie u dzieci i młodzieży.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny idiopatyczna hemosyderoza płucna.

Przyczyna jest nieznana. Przypuszcza się, że występuje wrodzony niedobór włókien sprężystych naczyń krążenia płucnego, przede wszystkim łożyska mikrokrążenia, co prowadzi do rozszerzenia naczyń włosowatych płuc, wyraźnego spowolnienia przepływu krwi, diapedezy erytrocytów do pęcherzyków płucnych, miąższu płucnego z późniejszym odkładaniem się w nim hemosyderyny. Istnieje pogląd na temat możliwej roli wrodzonej anomalii zespoleń naczyniowych między tętnicami oskrzelowymi i żyłami płucnymi.

Jednak ostatnio teoria kompleksowego pochodzenia immunologicznego choroby stała się najbardziej rozpowszechniona. Możliwe jest, że przeciwciała są formowane do składników ściany naczyń płucnych z późniejszym tworzeniem kompleksów antygen-przeciwciało przede wszystkim w łożysku mikrokrążenia płuc, co prowadzi do martwicy ściany naczyń z krwotokami w pęcherzykach płucnych i miąższu płuc. Nie wyklucza się również głównej roli cytotoksycznego działania limfocytów odpornościowych na ścianę naczyń.

Poniższe zmiany geomorfologiczne są charakterystyczne dla idiopatycznej hemosyderozy płucnej:

• wypełnienie pęcherzyków płucnych czerwonymi krwinkami;
• wykrywanie w pęcherzykach płucnych, przewodach pęcherzykowych i oskrzelikach oddechowych, a także w tkance śródmiąższowej dużej liczby makrofagów pęcherzykowych wypełnionych cząsteczkami hemosyderyny;
• pogrubienie pęcherzyków płucnych i przegród międzypęcherzykowych;
• rozwój rozsianej pneumosklerozy i zmian zwyrodnieniowych w tkance sprężystej płuc w miarę postępu choroby;
• zaburzenie struktury błony podstawnej naczyń włosowatych przegród międzypęcherzykowych (według badań mikroskopowych elektronowych)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Objawy idiopatyczna hemosyderoza płucna.

Idiopatyczna hemosyderoza płucna może być ostra lub przewlekła z powtarzającymi się zaostrzeniami. Ostry przebieg jest typowy głównie dla dzieci.

Skargi pacjentów w okresie zaostrzenia choroby są dość typowe. Pacjentom dokucza kaszel z odkrztuszaniem krwistej plwociny. Krwioplucie jest jednym z głównych objawów choroby i może być wyrażone znacząco (krwotok płucny). Przypadki bez krwioplucia są bardzo rzadkie. Ponadto pacjenci skarżą się na duszność (szczególnie pod obciążeniem), zawroty głowy, szumy uszne, migotanie muszek przed oczami. Dolegliwości te są spowodowane głównie rozwojem niedokrwistości z powodu przedłużonego krwioplucia. Rozwój rozlanej pneumosklerozy w postępującym przebiegu choroby ma również duże znaczenie w pochodzeniu duszności. Wielu pacjentów odczuwa ból w klatce piersiowej, stawach, brzuchu, wzrasta temperatura ciała, możliwa jest znaczna utrata masy ciała.

Gdy następuje remisja, stan zdrowia pacjentów znacznie się poprawia i mogą oni w ogóle nie narzekać lub ich dolegliwości mogą być nieznaczne. Czas trwania remisji jest różny, ale po każdym zaostrzeniu z reguły ulega skróceniu.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka idiopatyczna hemosyderoza płucna.

Podczas badania pacjentów zwraca się uwagę na bladość skóry i widoczne błony śluzowe, żółtaczkę twardówki i sinicę. Nasilenie bladości zależy od stopnia niedokrwistości, a sinica - od stopnia niewydolności oddechowej. Opukiwanie płuc ujawnia stłumienie dźwięku opukowego (głównie w dolnych partiach płuc). Przy rozległych krwotokach w tkance płucnej stłumienie dźwięku opukowego jest znacznie bardziej wyraźne, a oddech oskrzelowy można usłyszeć powyżej strefy stłumionego dźwięku. Często u takich pacjentów, zwłaszcza w ostrym lub ciężkim zaostrzeniu choroby, diagnozuje się obustronne zapalenie płuc. Osłuchiwanie płuc ujawnia ważny objaw idiopatycznej hemosyderozy płucnej - rozległe trzeszczenie; słychać wilgotne drobnopęcherzykowe i suche świsty. Wraz z rozwojem zespołu bronchospastycznego gwałtownie wzrasta liczba suchych świstów (gwizdów i brzęczenia). Podczas osłuchiwania serca zwraca się uwagę na stłumione tony; w rozwoju przewlekłej choroby serca płucnego określa się akcent drugiego tonu na tętnicy płucnej; w dekompensacji choroby serca płucnego następuje powiększenie wątroby. U 1/3 pacjentów obserwuje się powiększenie wątroby nawet przy braku dekompensacji choroby serca płucnego. Śledziona może się powiększyć.

Idiopatyczna hemosyderoza płucna może być powikłana ciężkim zawałem płuc (może być rozległa i towarzyszyć jej ciężka niewydolność oddechowa), nawracającą odmą opłucnową, ciężkim krwawieniem. Powikłania te mogą prowadzić do śmierci.

Dane laboratoryjne

1. Ogólna analiza krwi - typowa jest niedokrwistość hipochromiczna. Objawia się spadkiem poziomu hemoglobiny, liczby erytrocytów, wskaźnika barwy, anizocytozą, poikilocytozą. Anemia może być znacznie wyrażona. Obserwuje się również retikulocytozę.

W przypadku ciężkiego zaostrzenia hemosyderozy płucnej, a także w przypadku rozwoju zapalenia płuc zawałowego, pojawia się ciężka leukocytoza, formuła leukocytarna przesuwa się w lewo, a OB wzrasta. Eozynofilia występuje u 10-15% chorych.

2. Badanie ogólne moczu – bez istotnych zmian, ale czasami można wykryć białko i erytrocyty.
3. Badanie biochemiczne krwi – zwiększa się zawartość bilirubiny, alaninowej aminotransferazy, alfa2- i gamma-globulin, zmniejsza się zawartość żelaza, zwiększa się całkowita zdolność wiązania żelaza przez surowicę krwi.
4. Badania immunologiczne - nie wykryto istotnych zmian. U niektórych pacjentów może wystąpić spadek liczby limfocytów T, wzrost immunoglobulin i pojawienie się krążących kompleksów immunologicznych.
5. Analiza plwociny. Wykryto erytrocyty i syderofagi - makrofagi pęcherzykowe obciążone hemosyderyną. Analiza plwociny powinna być wykonywana często, ponieważ pojedyncze badanie może być nieinformatywne.
6. Badanie płynu z płukania oskrzeli - w wodzie z płukania oskrzeli znajdują się syderofagi.
7. Analiza punkcji szpiku kostnego - mielogram charakteryzuje się zmniejszeniem liczby syderoblastów - czerwonych komórek szpiku kostnego zawierających grudki żelaza. Można wykryć oznakę zwiększonej erytropoezy - wzrost liczby normoblastów (prawdopodobnie jako przejaw reakcji kompensacyjnej na rozwój anemii).

[ 20 ]

Badania instrumentalne

Badanie rentgenowskie płuc. Badanie rentgenowskie może zidentyfikować następujące stadia choroby:

• Stopień I – zmniejszona przejrzystość tkanki płucnej (przyciemnienie obu płuc), co jest spowodowane rozproszonymi, drobnymi krwotokami do tkanki płucnej;
• Stopień II – objawia się obecnością licznych małych okrągłych ognisk o średnicy od 1-2 mm do 1-2 cm, rozproszonych rozproszonych po wszystkich polach płucnych. Ogniska te stopniowo ustępują w ciągu 1-3 tygodni. Pojawienie się nowych ognisk pokrywa się z fazą zaostrzenia choroby;
• Stopień III – charakteryzuje się pojawieniem się rozległego intensywnego zaciemnienia, które bardzo przypomina naciekowe zaciemnienie w zapaleniu płuc. Pojawienie się tak intensywnego zaciemnienia jest spowodowane rozwojem obrzęku i stanu zapalnego wokół miejsc krwotoku. Cechą charakterystyczną tego stopnia, podobnie jak drugiego, jest dość szybkie zanikanie i ponowne pojawianie się nacieków w innych obszarach płuc, w których wystąpił krwotok;
• Stopień IV – stwierdza się intensywne włóknienie śródmiąższowe, które rozwija się na skutek powtarzających się krwotoków i organizacji włóknika w pęcherzykach płucnych.

Wskazane zmiany radiologiczne są zwykle obustronne, natomiast niezwykle rzadko występują jednostronne.

Powiększenie węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych zdarza się rzadko, ale można je zaobserwować u 10% pacjentów.

Wraz z rozwojem przewlekłego nadciśnienia płucnego stwierdza się uwypuklenie stożka tętnicy płucnej i powiększenie prawych odcinków serca. Wraz z rozwojem odmy opłucnowej stwierdza się częściowe lub całkowite zapadnięcie płuca.

Scyntygrafia perfuzyjna płuc. Idiopatyczna hemosyderoza charakteryzuje się ciężkimi obustronnymi zaburzeniami przepływu krwi w płucach.

Badanie pojemności wentylacyjnej płuc. W miarę postępu choroby rozwija się restrykcyjna niewydolność oddechowa, charakteryzująca się spadkiem VC. Dość często stwierdza się naruszenie drożności oskrzeli, o czym świadczy spadek FEV1, wskaźnika Tiffno i wskaźników pikflometrii.

EKG. Postępująca anemia prowadzi do rozwoju dystrofii mięśnia sercowego, która powoduje spadek amplitudy załamka T w wielu odprowadzeniach, przede wszystkim w odprowadzeniach lewej klatki piersiowej. Przy znacznie nasilonej dystrofii mięśnia sercowego możliwe jest zmniejszenie odstępu ST w dół od izoliny, pojawienie się różnych typów arytmii (najczęściej ekstrasystolii komorowej). Wraz z rozwojem przewlekłego nadciśnienia płucnego pojawiają się objawy przerostu mięśnia sercowego prawego przedsionka i prawej komory.

Analiza gazów we krwi. Wraz z rozwojem ciężkiej niewydolności oddechowej pojawia się ciężka hipoksemia tętnicza.

Badanie histologiczne biopsji tkanki płucnej. Biopsja tkanki płucnej (przezoskrzelowa, otwarta biopsja płuc) wykonywana jest w bardzo ograniczonym zakresie, tylko wtedy, gdy nie ma możliwości zdiagnozowania choroby. Takie maksymalne zawężenie wskazań do biopsji płuc wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwotoku.

Badanie histologiczne wycinków tkanki płucnej ujawnia dużą liczbę hemosyderofagów w pęcherzykach płucnych, a także wyraźne objawy włóknienia tkanki śródmiąższowej.

Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej. Przy długotrwałym trwaniu choroby często wykrywa się powiększenie wątroby i śledziony.

Kryteria diagnostyczne idiopatycznej hemosyderozy płucnej

Główne kryteria diagnostyczne idiopatycznej hemosyderozy płucnej można uznać za następujące:

• powtarzające się i długotrwałe krwioplucie, które występuje;
• duszność, stopniowo postępująca w miarę trwania choroby;
• drobne, bulgoczące, rozproszone objawy osłuchowe, świszczący oddech;
• charakterystycznym obrazem radiologicznym jest nagłe pojawianie się licznych ognisk cieni we wszystkich polach płucnych i ich dość szybkie samoistne zanikanie (w ciągu 1-3 tygodni), rozwój włóknienia śródmiąższowego;
• wykrywanie syderofagów w plwocinie - makrofagi pęcherzykowe obciążone hemosyderyną;
• niedokrwistość niedobarwliwa, obniżona zawartość żelaza we krwi;
• wykrywanie syderofagów i włóknienia śródmiąższowego w biopsjach tkanki płucnej;
• ujemne wyniki próby tuberkulinowej.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Program badań przesiewowych w kierunku idiopatycznej hemosyderozy płucnej

1. Ogólne badania krwi i moczu.
2. Badanie biochemiczne krwi: zawartość białka całkowitego i frakcji białkowych, bilirubiny, aminotransferaz, seromukoidu, fibryny, haptoglobiny, żelaza.
3. Badania immunologiczne: zawartość limfocytów B i T, subpopulacje limfocytów T, immunoglobuliny, krążące kompleksy immunologiczne.
4. Badanie plwociny: analiza cytologiczna, wykrywanie Mycobacterium tuberculosis, komórek atypowych, syderofagów.
5. Badanie rentgenowskie płuc.
6. EKG.
7. Badanie funkcji oddychania zewnętrznego - spirografia.
8. Badanie ultrasonograficzne serca, wątroby, śledziony, nerek.
9. Badanie płynu z popłuczyn oskrzelowych: analiza cytologiczna, oznaczanie syderofagów.
10. Biopsja płuc.

Przykład sformułowania rozpoznania idiopatycznej hemosyderozy płucnej

Idiopatyczna hemosyderoza płucna, faza ostra, stadium II radiograficzne, stadium II niewydolności oddechowej. Przewlekła niedokrwistość z niedoboru żelaza o umiarkowanym nasileniu.

[ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka różnicowa

Różnice diagnostyczne różnicujące idiopatyczną hemosyderozę płucną i rozsianą gruźlicę krwiopochodną

Znaki	Idiopatyczna hemosyderoza płucna	Gruźlica płuc rozsiana drogą krwionośną
Intensywność krwioplucia	Najczęściej w plwocinie widoczne są smugi krwi, czasami plwocina jest mocno zabarwiona krwią, rzadko obserwuje się silne krwawienie płucne	Smugi krwi w plwocinie, bardzo często „krwawe plwociny”, „krwawe skrzepy”, bardzo często – ciężkie krwawienie płucne
Ogólna analiza plwociny	Znaleziono czerwone krwinki i dużą liczbę syderofagów - makrofagów pęcherzykowych wypełnionych hemosyderyną	Znajduje się wiele erytrocytów, syderofagi nie są typowe i występują bardzo rzadko.
Mycobacterium tuberculosis w plwocinie	Nie wykryto	Są odkrywane
Dynamika zmian ogniskowych w płucach w badaniu rentgenowskim	Charakterystyczny jest spontaniczny rozwój wsteczny	Nie ma spontanicznego odwrotnego rozwoju
Pojawienie się jam w płucach	Nietypowe	Typowy
Badanie biopsji tkanki płucnej	Wykrycie dużej liczby syderofagów i włóknienia śródmiąższowego	Nie wykryto syderofagów
Skuteczna metoda leczenia	Terapia glikokortykosteroidowa	Terapia przeciwgruźlicza

Diagnostyka różnicowa idiopatycznej hemosyderozy płucnej

1. Gruźlica płuc rozsiana drogą krwionośną

Główne objawy rozsianej gruźlicy płuc pochodzenia krwiopochodnego opisano w artykule „ Zapalenie płuc ”. Należy podkreślić, że występują duże trudności diagnostyczne ze względu na wspólność objawów obu chorób. Krwioplucie, duszność, osłabienie, utrata masy ciała, drobne bulgoczące rzężenia, trzeszczenie, rozsiane zmiany ogniskowe w płucach podczas badania rentgenowskiego obserwuje się zarówno w hemosyderozie dipatycznej, jak i w rozsianej gruźlicy płuc pochodzenia krwiopochodnego.

2. Rak płuc

Krwioplucie, anemia, narastające osłabienie, utrata masy ciała zmuszają nas do różnicowania idiopatycznej hemosyderozy płucnej od raka płuc. Podstawowe zasady diagnostyki raka płuc opisano w artykule „ Zapalenie płuc ”. Należy również wziąć pod uwagę następujące objawy:

• w przypadku raka w plwocinie stwierdza się erytrocyty i komórki nowotworowe (atypowe); w przypadku idiopatycznej hemosyderozy płuc stwierdza się erytrocyty i syderofagi;
• w raku płuc nie dochodzi nigdy do samoistnego ustąpienia objawów radiologicznych choroby; w hemosyderozie płucnej ogniskowe cienie samoistnie znikają wraz z nadejściem remisji;
• W przypadku raka płuc centralnego obserwuje się poszerzenie i zatarcie konturów korzenia płuca; w przypadku idiopatycznej hemosyderozy poszerzenie korzeni płuc nie jest typowe.

3. Zastoinowa hemosyderoza płucna

Hemosyderoza płucna może rozwinąć się w wyniku niewydolności krążenia, występując z przekrwieniem w krążeniu płucnym. W tym przypadku może również wystąpić krwioplucie, a podczas osłuchiwania płuc wykrywane są trzeszczenia i rzężenia drobnopęcherzykowe, a w plwocinie można wykryć syderofagi. Zastoinową hemosyderozę płucną diagnozuje się dość prosto na podstawie obrazu klinicznego choroby serca, która doprowadziła do przekrwienia płuc (wady serca, kardiomiopatia dotacyjna, miażdżyca itp.) oraz radiograficznych oznak przekrwienia w krążeniu płucnym. Zazwyczaj nie ma potrzeby wykonywania biopsji płuc.

4. Zapalenie płuc

Krwioplucie, a także ciemnienie płuc w postaci ogniskowego nacieku w badaniu radiologicznym, nakazuje różnicowanie idiopatycznej hemosyderozy płucnej z zapaleniem płuc, w tym z zapaleniem płatowym.

5. Zespół Goodpasture'a

Obecność krwioplucia, duszności, anemii i podobnych objawów osłuchowych sprawia, że konieczna jest diagnostyka różnicowa płucnej hemosyderozy wdiopatycznej i zespołu Goodpasture'a. Przedstawiono ją w artykule „ Zespół Goodpasture'a ”.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Leczenie idiopatyczna hemosyderoza płucna.

Zabieg przeprowadza się w następujący sposób.

Przepisywane są leki glukokortykoidowe. Hamują one reakcje autoimmunologiczne i zmniejszają przepuszczalność naczyń. Prednizolon jest zwykle stosowany w dawce dziennej 30-50 mg. Po poprawie stanu dawka prednizolonu jest stopniowo zmniejszana (przez 3-4 miesiące) do dawki podtrzymującej (5-7,5 mg dziennie), którą przyjmuje się przez kilka miesięcy.

Istnieje metoda leczenia skojarzonego z masywną plazmaferezą w połączeniu z cytostatykami. Za pomocą plazmaferezy wytworzone przeciwciała są usuwane z osocza, a cytostatyki zmniejszają produkcję nowych przeciwciał. Zwykle stosuje się azatioprynę i chlorofosfan. Ten ostatni przepisuje się w dawce 400 mg co drugi dzień, cykl leczenia wynosi 8-10 g.

Skuteczne jest leczenie skojarzone prednizolonem, preparatami żelaza w połączeniu z lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwpłytkowymi (heparyna, curantil, trental).

Ze względu na rozwój niedokrwistości z niedoboru żelaza, chorzy powinni regularnie przyjmować leki zawierające żelazo - ferroplex, tardiferon, conferon itp.

W przypadku przewlekłej choroby serca płucnego leczenie prowadzi się w celu obniżenia nadciśnienia płucnego.