Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

Czym różni się krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego od zwykłego zapalenia pęcherza moczowego? Główną różnicą jest krwiomocz – pojawienie się krwi w moczu podczas oddawania moczu. A to wskazuje na znaczną głębokość uszkodzenia wielowarstwowego nabłonka (urothelium) błony śluzowej wewnętrznych ścian pęcherza moczowego, a także na rozprzestrzenianie się procesu destrukcyjnego na śródbłonek naczyń włosowatych jego łożyska mikrokrążenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Zakażenia pęcherza moczowego i dróg moczowych dotykają co roku około 150 milionów osób.

Według badań, zakaźne krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Szczególnie u kobiet w okresie menopauzy, ponieważ ochronne właściwości flory pochwy są zmniejszone z powodu spadku poziomu estrogenu.

W dwóch trzecich przypadków krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego u noworodków jest związane z obecnością nieleczonych zakażeń układu moczowo-płciowego u matki.

Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego występuje również u około 6% pacjentów, którzy przeszli przeszczep szpiku kostnego i otrzymują duże dawki cyklofosfamidu lub ifosfamidu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

Przyczyny krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego, które determinują jego rodzaje, dzielą się na zakaźne i niezakaźne.

W większości przypadków ostre krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego o podłożu bakteryjnym występuje na skutek zakażenia pęcherza moczowego uropatogennymi szczepami Escherichia coli (UPEC), Proteus vulgaris, oportunistycznymi bakteriami Klebsiella oxytoca i saprofitycznymi gronkowcami (Staphylococcus saprophyticus).

Patogeneza zmian UPEC jest związana ze zdolnością Escherichia coli (reprezentującej synantropijną florę jelitową, ale występującej w drogach moczowych) do działania jako oportunistyczne patogeny wewnątrzkomórkowe. Za pomocą adhezyjnych organelli bakterie wnikają do komórek i kolonizują błonę śluzową cewki moczowej i pęcherza; tutaj żywią się związkami żelaza wyekstrahowanymi z komórek i wytwarzają toksyny - hemolizynę, która niszczy erytrocyty, oraz cytotoksyczny czynnik martwiczy 1 (CNF1), który katalizuje endocytozę zależną od receptora, co powoduje odpowiedź komórek efektorowych uroteliów i reakcje zapalne.

Zakaźne krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego u kobiet jest często wywoływane przez ureaplasma, mykoplazmę, chlamydia, gardnerella, gonococci, trichomonas. Jednak pierwotne grzybicze zapalenie pęcherza moczowego jest rzadkie i z reguły wiąże się z leczeniem bakteryjnego zapalenia pęcherza moczowego: tłumienie komensalnej mikroflory pochwy antybiotykami pozwala grzybom Candida i pałkom kwasu mlekowego rozmnażać się bez przeszkód.

Na tle zapalenia gruczołu krokowego u starszych mężczyzn może rozwinąć się krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego. Często jest ono wywoływane przez nieudane cewnikowanie pęcherza moczowego i późniejsze zakażenie.

Wirusowe krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego u dzieci, jak również krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego u noworodków, najczęściej jest związane z adenowirusem - serotypy 11 i 21 podgrupy B. Chociaż choroba ta może być wynikiem aktywacji utajonego poliomawirusa BK (Human polyomavirus 1). Według najnowszej edycji Virus Taxonomy, wirus BK zaraża większość ludzi, a w dzieciństwie inicjuje choroby układu oddechowego i ostre zapalenie pęcherza moczowego. Nawiasem mówiąc, wirus ten utrzymuje się w formie utajonej przez całe życie (w tkankach narządów moczowo-płciowych i migdałkach gardłowych).

Reaktywacja „uśpionego” poliomawirusa BK następuje z powodu jednej lub drugiej formy immunosupresji: w podeszłym wieku, przy wrodzonym niedoborze odporności u dzieci, zespole nabytego niedoboru odporności (AIDS) u dorosłych, u kobiet - w czasie ciąży, co może być związane z krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego w czasie ciąży. Wirus jest również aktywowany podczas przeszczepu szpiku kostnego i allogenicznych komórek macierzystych, gdy stosuje się leki w celu stłumienia układu odpornościowego. Badania wykazały, że po przeszczepie szpiku kostnego, wirusowo wywołane krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego u dzieci i młodzieży jest najczęstszym powikłaniem.

Przyczyny niezakaźne krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego

Według urologów przewlekłe krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego o etiologii niebakteryjnej może rozwinąć się z powodu obecności kamieni w pęcherzu moczowym - zwłaszcza kamieni moczanowych w diatezie kwasu moczowego - gdy błona śluzowa pęcherza moczowego jest uszkodzona, a uszkodzenia pogłębiają się pod wpływem nadmiernie kwaśnego moczu. Wielu krajowych specjalistów nazywa to krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego wrzodziejącym.

Również nie są związane z zakażeniem takie rodzaje krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego jak radioterapia (promieniowanie) lub chemicznie indukowane zapalenie pęcherza moczowego. Radiacyjne krwotoczne zapalenie błony śluzowej pęcherza rozwija się po leczeniu nowotworów złośliwych zlokalizowanych w miednicy małej. W tym przypadku patogeneza wynika z faktu, że promieniowanie powoduje pęknięcia w łańcuchach DNA, co prowadzi do aktywacji genów naprawy uszkodzeń DNA i apoptozy. Ponadto promieniowanie wnika w głębsze warstwy mięśni pęcherza moczowego, co zmniejsza nieprzepuszczalność ścian naczyń.

Chemicznie indukowane krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego jest wynikiem dożylnego podania cytostatyków przeciwnowotworowych, w szczególności ifosfamidu (Holoxan), cyklofosfamidu (Cytoforsfan, Endoxan, Claphen itp.) oraz, w mniejszym stopniu, bleomycyny i doksorubicyny.

Tak więc metabolizm cyklofosfamidu w wątrobie prowadzi do powstania akroleiny, która jest toksyną i niszczy tkanki ściany pęcherza moczowego. Ciężkie zapalenie pęcherza moczowego, które występuje jako powikłanie chemioterapii u pacjentów onkologicznych, nazywa się opornym (trudnym do wyleczenia) krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego.

Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego u kobiet – w szczególności chemiczne – może rozwinąć się, gdy dopochwowe środki dostają się do pęcherza przez cewkę moczową. Dzieje się tak podczas irygacji pochwy antyseptycznym fioletem metylowym (fioletem gencjanowym) w celu leczenia kandydozy pochwy lub środkami plemnikobójczymi, takimi jak Nonoxynol.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Czynniki ryzyka

Główne czynniki ryzyka rozwoju krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego wiążą się ze spadkiem odporności organizmu; obecnością utajonych zakażeń układu moczowo-płciowego i chorób onkologicznych; zastojem moczu i kamicą układu moczowego; trombocytopenią (niskim poziomem płytek krwi we krwi), nieodpowiednią higieną narządów moczowo-płciowych i nieprzestrzeganiem zasad aseptyki podczas zabiegów ginekologicznych i urologicznych.

Ryzyko infekcji dróg moczowych i pęcherza moczowego u dzieci wiąże się z refluksem pęcherzowo-moczowodowym (nieprawidłowym ruchem moczu) i zaparciami.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Objawy krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

Zwykle pierwszymi objawami krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego jest częstomocz – częstsze oddawanie moczu z jednoczesnym zmniejszeniem objętości wydalanego moczu. Niemal równocześnie dołącza się tak charakterystyczny objaw początkowego stadium zapalenia, jak wielokrotne fałszywe parcie na pęcherz (w tym w nocy) oraz pieczenie i ostry ból pod koniec oddawania moczu.

Ponadto, zauważa się następujące objawy kliniczne krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego: dyskomfort w okolicy łonowej; ból w miednicy promieniujący do dolnej części pleców i pachwiny; zmętnienie wydalanego moczu, zmiana jego koloru (z różowego na wszystkie odcienie czerwieni) i zapachu. Często dochodzi do utraty kontroli nad pęcherzem (może wystąpić nietrzymanie moczu).

Ogólne samopoczucie ulega pogorszeniu – występuje osłabienie, utrata apetytu, podwyższona temperatura i gorączka.

Jeżeli na pewnym etapie choroby pacjent odczuwa trudności z oddawaniem moczu, oznacza to, że odpływ moczu jest zablokowany przez skrzepy krwi (tamponada).

[ 22 ], [ 23 ]

Komplikacje i konsekwencje

Do głównych skutków i powikłań krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego, niezależnie od etiologii, zalicza się:

• utrudnienie odpływu moczu (spowodowane wspomnianą tamponadą spowodowaną skrzepem krwi) może prowadzić do urosepsy, pęknięcia pęcherza moczowego i niewydolności nerek;
• zaburzenie integralności naczyń mikrokrążenia pęcherza moczowego grozi utratą krwi i rozwojem niedokrwistości z niedoboru żelaza, zwłaszcza jeśli pacjenci cierpią na przewlekłe krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego;
• uszkodzone obszary nabłonka przejściowego mogą stać się „punktami wejścia” dla infekcji i zapewnić przedostanie się bakterii do krwiobiegu;
• Otwarte owrzodzenia na wewnętrznych powierzchniach pęcherza moczowego prowadzą często do trwałego bliznowacenia jego wyściółki i zmian sklerotycznych w ścianach - ze zmniejszeniem wielkości i deformacją kształtu pęcherza.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostyka krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

Diagnostykę krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego przeprowadzają urolodzy, ale w przypadku wystąpienia krwotocznego zapalenia pęcherza u kobiet konieczna może być konsultacja ginekologa.

Wymagane są następujące testy:

• ogólna analiza moczu;
• analiza mikrobiologiczna moczu (z wykorzystaniem sekwencjonowania PCR moczu – w celu identyfikacji rodzaju czynnika zakaźnego i jego oporności na leki przeciwbakteryjne);
• kliniczne badanie krwi;
• badanie krwi w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową;
• badanie cytologiczne pochwy i szyjki macicy (u kobiet);
• wymaz z cewki moczowej (u mężczyzn);

Stosuje się diagnostykę instrumentalną: USG pęcherza moczowego i wszystkich narządów miednicy mniejszej, cystoskopię, uretroskopię.

Aby wyjaśnić stan czynnościowy warstwy mięśniowej pęcherza moczowego w przewlekłym krwotocznym zapaleniu pęcherza moczowego, specjaliści mogą zbadać urodynamikę za pomocą uroflowmetrii lub elektromiografii pęcherza moczowego.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa ma na celu odróżnienie krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego od krwiomoczu, które może towarzyszyć zapaleniu cewki moczowej (urethritis), guzom pęcherza moczowego lub dróg moczowych, gruczolakowi prostaty (u mężczyzn) lub endometriozie (u kobiet), odmiedniczkowemu zapaleniu nerek, ogniskowemu rozrostowemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek, wielotorbielowatości nerek itp.

Leczenie krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

Kompleksowe leczenie krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego ma na celu wyeliminowanie przyczyn choroby oraz złagodzenie jej objawów.

Jeśli choroba ma podłoże bakteryjne, antybiotyki są koniecznie przepisywane na krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego. Najbardziej aktywne są fluorochinolony, na przykład Norfloxacin (inne nazwy handlowe: Nolitsin, Baktinor, Norbactin, Normax, Urobacil) i Ciprofloxacin (Ciprobay, Ciplox, Ciprinol, Ciproxin, Ciprolet itp.).

Norfloksacynę (tabletki 400 mg) zaleca się przyjmować jedną tabletkę dwa razy dziennie przez jeden do dwóch tygodni. Lek może powodować nudności, utratę apetytu, biegunkę i ogólne osłabienie. Norfloksacyna jest przeciwwskazana w przypadku problemów z nerkami, padaczki, u dzieci poniżej 15 roku życia i u kobiet w ciąży.

Działanie bakteriobójcze ciprofloksacyny (w tabletkach 0,25-0,5 g i w postaci roztworu do infuzji) jest silniejsze. Zalecana dawka to 0,25-0,5 g dwa razy na dobę (w ciężkich przypadkach lek podaje się pozajelitowo). Podobne przeciwwskazania ma ciprofloksacyna, a jej działania niepożądane obejmują alergie skórne, bóle brzucha, niestrawność, spadek liczby leukocytów i płytek krwi oraz zwiększoną wrażliwość skóry na promienie UV.

Antybiotyk fosfomycyna zawierający fosfomycynę trometamol i jej synonimy Fosforal, Fosmitsin, Urofoscin, Urofosfabol, Ecofomural lub Monural są również skuteczne w krwotocznym zapaleniu pęcherza moczowego ze względu na ich dominujące stężenie w tkance nerkowej. Lek przepisuje się w dawce 300 mg raz na dobę (granulki rozpuszcza się w 100 ml wody) - dwie godziny przed posiłkiem. Fosfomycynę można stosować u dzieci po pięciu latach: jedna dawka 200 mg. Działania niepożądane mogą występować w postaci pokrzywki, zgagi, nudności i biegunki.

Zobacz także - Tabletki na zapalenie pęcherza moczowego

Najważniejszym elementem leczenia krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego jest usunięcie skrzepu krwi z pęcherza. Usuwa się go poprzez wprowadzenie cewnika do pęcherza i ciągłe wkraplanie (irygację) jamy pęcherza jałową wodą lub solą fizjologiczną (urolodzy zauważają, że woda jest lepsza od roztworu chlorku sodu, ponieważ lepiej rozpuszcza skrzepy).

Jeśli po usunięciu skrzepu utrzymuje się krwiomocz, można wykonać irygację Carboprostem lub roztworem azotanu srebra. W ciężkich przypadkach można zastosować dopęcherzowo 3-4% roztwór formaliny (który jest wkraplany pod znieczuleniem i kontrolą cystoskopową), a następnie przeprowadzić dokładne irygacje jamy pęcherza moczowego.

W leczeniu krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego stosuje się leki hemostatyczne: kwas aminokapronowy i traneksamilowy, Dicynon (doustnie), Etamsylat (pozajelitowo). Koniecznie przepisuje się witaminy - kwas askorbinowy (C) i filochinon (K).

Dopuszczalnym leczeniem fizjoterapeutycznym w przypadku krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego po radioterapii jest tlenoterapia hiperbaryczna (tlenoterapia), która stymuluje odporność komórkową, aktywuje angiogenezę i regenerację tkanek wyściełających pęcherz; powoduje zwężenie naczyń krwionośnych i pomaga zmniejszyć krwawienie.

Leczenie chirurgiczne

Gdy nie jest możliwe wprowadzenie cewnika do jamy pęcherza moczowego, stosuje się endoskopowe usunięcie skrzepu krwi (cystoskopię) - w znieczuleniu, a następnie stosuje się antybiotyki. Jednocześnie można wykonać kauteryzację miejsc krwotocznych (elektrokoagulację lub koagulację argonową) - w celu zatrzymania krwawienia.

Leczenie chirurgiczne jest najczęściej wymagane w przypadku opornego krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego. Oprócz cystoskopii z elektrokoagulacją możliwa jest selektywna embolizacja podbrzusznej gałęzi tętnicy. W skrajnych przypadkach (z rozległym bliznowaceniem ścian pęcherza i jego deformacją) wskazana jest cystektomia (usunięcie pęcherza moczowego) z drenażem moczu przez jelito kręte (w pobliżu zastawki krętniczo-kątniczej), okrężnicę esowatą lub przez przezskórną ureterostomię.

Zdaniem ekspertów, cystektomia niesie ze sobą znaczne ryzyko powikłań pooperacyjnych i śmiertelności, ponieważ pacjenci przeszli już radioterapię lub chemioterapię.

Środki ludowe

Ograniczone leczenie ludowe krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego (które w większości przypadków wymaga hospitalizacji) dotyczy postaci bakteryjnej tej choroby.

Jest to kuracja ziołami, które wspomagają diurezę i łagodzą stany zapalne. Zaleca się przyjmowanie wywarów z roślin leczniczych o działaniu moczopędnym: trójlistnika polnego, skrzypu polnego, wiązówki błotnej, wilżyny polnej, koniczyny czerwonej, perzu rozłogowego, pokrzywy zwyczajnej, mącznicy lekarskiej, jedwabiu kukurydzianego. Wywary przygotowuje się w ilości półtorej łyżki suchej trawy na 500 ml wody (gotować przez 10-12 minut); wywar przyjmuje się 100 ml 3-4 razy dziennie.

Spośród roślin leczniczych przeciwzapalnych w urologii najczęściej stosowane są jagody jałowca, mącznica lekarska, liście borówki brusznicy i biała pokrzywa. Można wymieszać wszystkie rośliny w równych proporcjach i zaparzyć łyżkę mieszanki z trzema szklankami wrzącej wody, aby uzyskać leczniczą herbatkę ziołową. Zaleca się przyjmowanie 200 ml trzy razy dziennie przez 8-10 dni.

Dieta przy krwotocznym zapaleniu pęcherza moczowego - zobacz publikację Dieta przy zapaleniu pęcherza moczowego

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Zapobieganie

Profilaktyka infekcji układu moczowo-płciowego oraz wczesne wykrywanie i leczenie utajonych infekcji układu moczowo-płciowego, wzmocnienie układu odpornościowego i unikanie złych nawyków pomogą uchronić się przed krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego, jednak nie gwarantują 100% ochrony i nie zabezpieczą przed chorobami o podłożu niezakaźnym.

Możliwe jest zapobieganie rozwojowi krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego podczas chemioterapii nowotworowej poprzez stosowanie Mesny przed rozpoczęciem leczenia. Jednakże Mesna nie pokona opornego krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego, które już się rozpoczęło. Toksyczność leków przeciwnowotworowych wymienionych w artykule można również zminimalizować poprzez jednoczesne stosowanie Amifostyny (Etiolu).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognoza

Rokowanie co do przebiegu zapalenia pęcherza moczowego z towarzyszącą krwiomoczem zależy od jego przyczyny, prawidłowego rozpoznania, odpowiedniego leczenia i ogólnego stanu organizmu.

[ 44 ]