Mieloza osłonkowa

Mielopatie mielozy funikularnej, neuroanemii lub zespołu mielozy funikularnej są klasyfikowane jako mielopatie, ponieważ są wynikiem patologicznego procesu ośrodkowego układu nerwowego, takiego jak zniszczenie osłonki mielinowej włókien nerwów rdzeniowych, co prowadzi do podostrego złożonego zwyrodnienia rdzenia kręgowego.

Epidemiologia

Brak danych na temat częstości występowania mielozy funikularnej, wiadomo jednak, że dotyka ona najczęściej osoby po czterdziestym roku życia, a u 95% chorych czynnikiem etiologicznym tego zespołu chorobowego jest niedokrwistość złośliwa, która ma charakter autoimmunologiczny: obecność przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym żołądka i przeciwko czynnikowi wewnętrznemu Castle'a, który zapewnia wchłanianie witaminy B12 w jelicie krętym.

Według międzynarodowych statystyk, 1-2% wszystkich zarejestrowanych przypadków anemii to anemia złośliwa.

W krajach europejskich niedobór witaminy B12 obserwuje się u 5-46% osób starszych, a w Ameryce Łacińskiej u 60% populacji dorosłych. Ponadto 20-85% wegetarian cierpi na niedobór kobalaminy.

Przyczyny mieloza lejkowata

Główną przyczyną mielozy funikularnej – demielinizacji włókien nerwowych sznura lub kolumn rdzenia kręgowego – jest niedobór witaminy B12 (kobalaminy) w organizmie. [ 1 ]

Do tej patologii mogą przyczynić się również zaburzenia metabolizmu witaminy B12 (w szczególności jej złe wchłanianie) orazniedokrwistość megaloblastyczna związana z niedoborem kwasu foliowego i kobalaminy.

W jaki sposób niedokrwistość złośliwa lub niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 i mieloza funikularna są ze sobą powiązane? Ze względu na swój skład kobalamina odgrywa ważną rolę w wielu procesach biologicznych i jest niezbędna do przekształcania kwasów tłuszczowych, niektórych aminokwasów i kwasu foliowego; do biosyntezy DNA, nukleotydów i metioniny; do dojrzewania czerwonych krwinek i wzrostu aksonów komórek neuronalnych.

Witamina ta pomaga w utrzymaniu prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego, gdyż jest kofaktorem w produkcji głównego białka osłonki włókien nerwowych – mieliny – przez komórki Schwanna i oligodendrocyty.

Czynniki ryzyka

Eksperci widzą czynniki ryzyka rozwoju mielozy funikularnej w przewlekłym niedoborze kobalaminy w organizmie, prawdopodobieństwo którego z kolei wzrasta przy niskiej kwasowości żołądka; niedokwasocie, zanikowym lub bezkwasowym zapaleniu żołądka z achlorhydrią, a także przy usunięciu części żołądka. A to dlatego, że witamina B12, związana z białkiem pokarmowym, uwalnia się w żołądku - pod wpływem kwasu solnego i proteazy wytwarzanej przez komórki żołądka - pepsynogenu.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko niedoboru witaminy B12 z rozwojem objawów neurologicznych są m.in. przewlekłe choroby wątroby (gdyż to właśnie tam gromadzone są rezerwy tej witaminy w postaci transkobalaminy I), a także choroba Leśniowskiego-Crohna, choroba Addisona, niedoczynność przytarczyc i niewydolność trzustki, zespół Zollingera-Ellisona, celiakia, twardzina układowa o podłożu autoimmunologicznym z uszkodzeniem przewodu pokarmowego, nowotwory złośliwe (w tym chłoniak) oraz difylobotrioza. [ 2 ]

Patogeneza

Wyjaśniając patogenezę zmian zwyrodnieniowych rdzenia kręgowego, należy zauważyć, że objawy neurologiczne w tym stanie są spowodowane uszkodzeniem parzystych tylnych (funiculus dorsalis) i bocznych (funiculus lateralis) sznurów istoty białej rdzenia kręgowego, składających się z wypustek (aksonów) neuronów. Sznury te przewodzą drogi asocjacyjne, wstępujące (aferentne) i zstępujące (eferentne), którymi przechodzą odpowiednie impulsy między rdzeniem kręgowym a mózgiem. Oznacza to, że aksony są dotknięte zarówno w drogach wstępujących kolumny tylnej, jak i w zstępujących drogach piramidalnych. [ 3 ]

Demielinizacja sznurów w niedoborze witaminy B12 jest związana z aktywacją stresu siateczki śródplazmatycznej (retikulum), który może być spowodowany zwiększoną fosforylacją kinaz (IRE1α i PERK) i czynnika inicjacji translacji 2 (EIF2), a także ekspresją aktywującego czynnika transkrypcyjnego 6 (ATF6). W rezultacie następuje spadek inicjacji translacji (synteza białek przez rybosom na mRNA) i zahamowanie ogólnej syntezy białek, co prowadzi do zatrzymania cyklu komórkowego i przyspieszenia apoptozy komórek mielinowych. [ 4 ]

Ponadto może dojść do produkcji nieprawidłowo zmienionej melaniny – o niższej zawartości lipidów – na skutek wzrostu poziomu koenzymu metylomalonylo-CoA w mitochondriach spowodowanego niedoborem kobalaminy, co zakłóca syntezę kwasów tłuszczowych i powoduje gromadzenie się kwasu metylomalonowego, co prowadzi do stresu oksydacyjnego w komórkach.

Przeczytaj także – Patogeneza niedoboru witaminy B12

Objawy mieloza lejkowata

Wyróżnia się następujące typy lub postacie mielozy funikularnej: ataksję czuciową kolumnową tylną lub mielozę funikularną z uszkodzeniem tylnych sznurów rdzenia kręgowego; mielozę funikularną piramidową – z uszkodzeniem sznurów bocznych, a także mieszaną (z uszkodzeniem sznurów tylnych i bocznych). [ 5 ]

Wyróżnia się także trzy stadia lub okresy rozwoju patologii. Pierwszymi objawami okresu prodromalnego podostrego złożonego zwyrodnienia rdzenia kręgowego są drętwienie i mrowienie (parestezje) w czubkach palców u stóp, sporadycznie w palcach rąk i nóg; zmniejszona wrażliwość. Z czasem odczucia te rozprzestrzeniają się na stopy i dłonie. Pacjenci skarżą się na osłabienie mięśni, częstą utratę równowagi i zmiany w chodzie. [ 6 ]

W miarę postępu choroby, w drugim stadium, obserwuje się takie objawy jak ataksja (zaburzenia koordynacji ruchów), zmiany wrażliwości postawy, osłabienie odruchów ścięgnistych, utratę głębokiej wrażliwości, sztywność kończyn dolnych spowodowaną niedowładem spastycznym, trudności w chodzeniu i unieruchomienie pacjenta. Może dojść do pogorszenia widzenia (z powodu zaburzeń źrenic). [ 7 ]

W trzecim stadium istniejące objawy mogą być uzupełnione o zaburzenia oddawania moczu (w postaci zatrzymania moczu lub nietrzymania moczu) i zaburzenia defekacji (objawiające się zaparciami). Wyraźne zmiany psychiczne nie są rzadkością.

Zobacz także - Objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego

Komplikacje i konsekwencje

Najpoważniejszymi konsekwencjami i powikłaniami mielozy funikularnej są zaburzenia neurologiczne przechodzące w dolny niedowład spastyczny (paraplegia) oraz zmiany psychiczne – aż do częściowej dysfunkcji poznawczej.

W ciężkich przypadkach może dojść do uszkodzenia istoty szarej i aksonów przedniego rogu rdzenia kręgowego oraz korowych obszarów mózgu. [ 8 ]

Diagnostyka mieloza lejkowata

Standardowa diagnostyka rozpoczyna się od odnotowania istniejących objawów, przeanalizowania wywiadu, zbadania pacjenta i zbadania odruchów.

Wykonuje się badania krwi: ogólne, w celu oznaczenia poziomu witaminy B12 i kwasu foliowego, homocysteiny i kwasu metylomalonowego, na obecność przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu (AIFAB) i komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka (APCAB) itp.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje elektroneuromiografię i MRI odpowiednich odcinków kręgosłupa. [ 9 ]

Diagnostyka różnicowa

W celu wykluczenia popromiennego lub opryszczkowego zapalenia rdzenia, stwardnienia zanikowego bocznego i rozsianego, zapalenia wielonerwowego, spondylogenetycznej mielopatii, mielopatii wakuolarnej wywołanej przez HIV, późnej kiły układu nerwowego (tabes dorsalis), sarkoidozy, zespołów dziedzicznych i różnych polineuropatii czuciowo-ruchowych, gwiaździaka, wyściółczaka, leukoencefalopatii przeprowadza się diagnostykę różnicową.

Leczenie mieloza lejkowata

Leczenie ma na celu zatrzymanie anemii i procesu demielinizacji aksonów poprzez domięśniowe wstrzyknięcia witaminy B12 (cyjanokobalaminy) wraz z innymi witaminami z grupy B. Więcej informacji w artykule – Leczenie niedoboru witaminy B12 [ 10 ]

Zapobieganie

Długotrwały niedobór witaminy B12 prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń układu nerwowego, dlatego dieta powinna zawierać wystarczającą ilość produktów zawierających kobalaminę. Jakie produkty ją zawierają, szczegółowo w publikacji - Witamina B12.

Należy także, jeśli to możliwe, wyeliminować przyczyny niedoboru witaminy B12, chociaż predyspozycja do anemii złośliwej jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący.

Prognoza

Od czego zależy rokowanie w przypadku mielozy funikularnej? Od stadium zespołu w momencie zgłoszenia się do lekarza, nasilenia objawów i skuteczności leczenia. Bez leczenia stan pacjenta pogarsza się, ale terapia może złagodzić parestezje i ataksję. Jednak w połowie przypadków w późnym stadium spastyczna paraplegia jest prawie niemożliwa do opanowania.