Zespół Zollingera-Ellisona.

Zespół Zollingera-Ellisona jest spowodowany przez guz produkujący gastrynę, zwykle zlokalizowany w trzustce lub ścianie dwunastnicy. Rezultatem jest nadmierne wydzielanie żołądkowe i wrzód trawienny. Diagnozę stawia się na podstawie pomiaru poziomu gastryny. Leczenie zespołu Zollingera-Ellisona obejmuje inhibitory pompy protonowej i chirurgiczne usunięcie guza.

Choroba, charakteryzująca się triadą objawów - nadmierne wydzielanie żołądkowe, nawracający oporny na leczenie wrzód żołądka i dwunastnicy oraz guz trzustki nieprodukujący insuliny - została opisana po raz pierwszy w 1955 roku przez RM Zollingera i EH Ellisona. Od tego czasu nazywana jest zespołem Zollingera-Ellisona. Podobny obraz kliniczny powstaje w wyniku hiperplazji komórek G błony śluzowej odźwiernika żołądka i produkującego gastrynę guza trzustki (rzadziej guza żołądka, dwunastnicy). Guz produkujący gastrynę nazywany jest również gastrinoma.

Klasyfikacja zespołu Zollingera-Ellisona nie została opracowana. Aby określić taktykę leczenia, niezwykle ważne jest podzielenie gastrinoma na złośliwe i łagodne.

Epidemiologia

W USA częstość występowania zespołu Zollingera-Ellisona szacuje się na 0,1-1% wśród wszystkich pacjentów z chorobą wrzodową żołądka. Jednak dane te są również uważane za niedoszacowane, ponieważ charakterystyczne objawy kliniczne choroby wrzodowej żołądka lub zmiany żołądkowo-jelitowe wywołane przez NLPZ często uniemożliwiają lekarzowi przeprowadzenie specjalnego badania pacjenta w celu rozpoznania zespołu Zollingera-Ellisona. Guzy gastrinoma są zwykle wykrywane w wieku 20-50 lat, nieco częściej u mężczyzn (1,5-2:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny Zespół Zollingera-Ellisona

Gastrinoma rozwija się w trzustce lub ścianie dwunastnicy w 80-90% przypadków. W innych przypadkach guz może być zlokalizowany we wnęce śledziony, krezce jelitowej, żołądku, węźle chłonnym lub jajniku. Około 50% pacjentów ma wiele guzów. Gastrinoma są zwykle małe (mniej niż 1 cm średnicy) i rosną powoli. Około 50% z nich staje się złośliwych. Około 40-60% pacjentów z gastrinoma ma wiele nowotworów endokrynnych.

Ustalono, że komórki gastrinoma mają tylko bardzo ograniczoną zdolność do gromadzenia gastryny, a zatem wzrastająca nadprodukcja hormonu prowadzi do przedostania się jego nadmiaru do sąsiednich naczyń krwionośnych. Guz zawiera różne formy molekularne gastryny, przy czym przeważa mała - G-17 (około 70%), podczas gdy we krwi pacjenta z gastrinoma przeważa duża forma peptydu - G-34. Wraz z gastryną w niektórych przypadkach komórki guza produkują glukagon, insulinę, PP.

Niekontrolowane uwalnianie gastryny przez komórki nowotworowe prowadzi do nadmiernego wydzielania soku żołądkowego, które jest spowodowane przez dwa powiązane ze sobą mechanizmy:

1. działanie troficzne gastryny na błonę śluzową żołądka, prowadzące do jej przerostu ze zwiększeniem liczby komórek okładzinowych;
2. zwiększona stymulacja gastryny przez rozrośniętą błonę śluzową.

Nadmierne wydzielanie kwasu solnego przez żołądek powoduje częste (75%) powstawanie wrzodów żołądka i dwunastnicy, często mnogich, z niską tendencją do bliznowacenia, wysoką skłonnością do nawrotów i wysoką częstością powikłań. Często wrzody lokalizują się w strefach nietypowych (u ćwierć chorych) - w dystalnej części przełyku, części pozaopuszkowej dwunastnicy i górnej części jelita czczego.

Obok innych objawów klinicznych wrzodów żołądka i dwunastnicy charakterystyczne są wymioty, które występują z powodu znacznego zwiększenia objętości soku żołądkowego i zwiększonego refluksu żołądkowo-przełykowego. Objawami zespołu Zollingera-Ellisona są również biegunka i biegunka tłuszczowa. Obciążenie jelita zwiększoną objętością napływającej treści żołądkowej, niefizjologiczne zakwaszenie treści jelitowej prowadzi do podrażnienia i uszkodzenia błony śluzowej jelita. Gastryna ma bezpośredni wpływ na stan czynnościowy jelita, hamując wchłanianie wody i elektrolitów oraz pobudzając jego motorykę. Wszystko to prowadzi do wodnistej biegunki. Biegunka tłuszczowa jest konsekwencją nieodwracalnej inaktywacji lipazy trzustkowej w ostro kwaśnym środowisku w świetle dwunastnicy. Wraz z tym następuje wytrącanie kwasów żółciowych przez kwas solny i zaburzenie tworzenia chylomikronów.

Gastrinoma zwykle lokalizuje się w trzustce (40-80%), ale może być zlokalizowany poza gruczołem, najczęściej (15-40%) w błonie podśluzowej dwunastnicy. Gastrinoma często (10-20%) występuje razem z innymi guzami hormonalnie czynnymi. W przeciwieństwie do insulinoma, guz produkujący gastrynę jest złośliwy w większości przypadków (90%) i w momencie rozpoznania ma już szerokie przerzuty.

Wielkość gastrinoma zlokalizowanych w trzustce zwykle przekracza 1 cm, a guzy rozwijające się w ścianie dwunastnicy są mniejsze niż 1 cm. Bardzo rzadko gastrinoma wykrywa się we wnęce śledziony, krezce, żołądku, wątrobie lub jajniku.

W 60% przypadków guzy trzustki mają charakter złośliwy.

Wieloogniskowy wzrost guza obserwuje się u 60% pacjentów. W 30-50% przypadków gastrinoma ma przerzuty do momentu rozpoznania. Przerzuty występują przede wszystkim w wątrobie, możliwe są również przerzuty do kości (głównie do kręgosłupa i kości krzyżowej), ale zawsze są one połączone z przerzutami do wątroby. Podczas diagnozowania należy wziąć pod uwagę, że gastrinoma może wystąpić jako część zespołu mnogiej neoplazji wewnątrzwydzielniczej typu I, dziedziczonego w sposób autosomalny dominujący, który charakteryzuje się obecnością guzów w dwóch lub więcej gruczołach dokrewnych. W przypadku mnogiej neoplazji wewnątrzwydzielniczej typu I najbardziej typowe są guzy przedniego płata przysadki mózgowej (z dowolnych komórek), komórki wysp trzustkowych i przytarczyc. Ponadto możliwe są guzy rakowiaków (guzy pochodzące z komórek enterochromafinowych), a także gruczolaki nadnerczy i tarczycy. Prawdopodobieństwo, że przyczyną gastrinoma jest mnoga neoplazja wewnątrzwydzielnicza typu 1 wynosi 15-20%. Zatem wykrycie gastrinoma wymaga dokładnego zbadania historii rodzinnej i ukierunkowanego poszukiwania guzów innych gruczołów dokrewnych.

Objawy Zespół Zollingera-Ellisona

Zespół Zollingera-Ellisona zwykle objawia się agresywnym przebiegiem choroby wrzodowej żołądka, z owrzodzeniami rozwijającymi się w nietypowych miejscach (do 25% dystalnie od opuszki dwunastnicy). Jednak u 25% pacjentów nie ustalono rozpoznania wrzodu. Mogą wystąpić charakterystyczne objawy i powikłania wrzodu (np. perforacja, krwawienie, zwężenie). Biegunka jest jednym z początkowych objawów u 25-40% pacjentów.

Głównymi objawami zespołu Zollingera-Ellisona są bóle brzucha podobne do tych w chorobie wrzodowej, a także biegunka i utrata masy ciała. U 25% pacjentów choroba zaczyna się od krwawienia z przewodu pokarmowego.

W 75% przypadków wrzody lokalizują się w górnej poziomej części dwunastnicy, w 14% - w jej części dystalnej i w 11% - w jelicie czczym.

Biegunka rozwija się u połowy pacjentów z powodu nadmiernego wydzielania kwasu solnego i towarzyszy jej znaczna utrata masy ciała. Zwiększona kwasowość prowadzi do uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego, inaktywacji lipazy trzustkowej i wytrącania kwasów żółciowych, co powoduje biegunkę tłuszczową. Wysokie poziomy gastryny prowadzą do niepełnego wchłaniania Na ⁺ i wody, podczas gdy perystaltyka jelit wzrasta.

Diagnostyka Zespół Zollingera-Ellisona

Zespół Zollingera-Ellisona można podejrzewać na podstawie wywiadu, zwłaszcza jeżeli objawy pozostają oporne na standardowe leczenie przeciwwrzodowe.

Najbardziej wiarygodnym testem jest poziom gastryny w surowicy. U wszystkich pacjentów poziom ten jest większy niż 150 pg/ml; wyraźnie podwyższone poziomy większe niż 1000 pg/ml u pacjentów z odpowiednimi objawami klinicznymi i zwiększonym wydzielaniem żołądkowym większym niż 15 mEq/godzinę są diagnostyczne. Jednak łagodna hipergastrynemia może wystąpić w stanach niedoboru kwasu solnego (np. niedokrwistość złośliwa, przewlekłe zapalenie żołądka, stosowanie inhibitorów pompy protonowej), w niewydolności nerek ze zmniejszonym klirensem gastryny, w rozległej resekcji jelita i w guzie chromochłonnym.

Test prowokacji sekretyną można stosować u pacjentów z poziomem gastryny mniejszym niż 1000 pg/ml. Roztwór sekretyny podaje się dożylnie w dawce 2 mcg/kg z seryjnym pomiarem poziomu gastryny w surowicy (10 i 1 minutę przed podaniem oraz 2,5, 10, 15, 20 i 30 minut po podaniu). Charakterystyczną reakcją w przypadku gastrinoma jest wzrost poziomu gastryny, w przeciwieństwie do hiperplazji antralnych komórek G lub typowej choroby wrzodowej żołądka. Pacjenci powinni być również badani pod kątem zakażenia Helicobacter pylori, które zwykle prowadzi do choroby wrzodowej żołądka i umiarkowanego wzrostu wydzielania gastryny.

Podczas ustalania diagnozy konieczne jest sprawdzenie lokalizacji guza. Badaniem wstępnym jest tomografia komputerowa jamy brzusznej lub scyntygrafia receptorów somatostatynowych, która pozwala na identyfikację guza pierwotnego i choroby przerzutowej. Skuteczna jest również selektywna arteriografia z wzmocnieniem obrazu i subtrakcją. Jeśli nie ma oznak przerzutów, a wstępne badania są wątpliwe, wykonuje się endoskopowe badanie ultrasonograficzne. Alternatywą jest selektywne podanie sekretyny tętniczej.

Plan postępowania w przypadku podejrzenia zespołu Zollingera-Ellisona

Ponieważ zespół Zollingera-Ellisona występuje tylko u niewielkiej części pacjentów z wrzodami przewodu pokarmowego, należy podejrzewać jego występowanie jedynie w określonych sytuacjach:

• Wrzody dwunastnicy związane z biegunką o nieznanej przyczynie.
• Nawracające owrzodzenia pooperacyjne.
• Liczne owrzodzenia.
• Wrzody dalszego odcinka dwunastnicy lub jelita czczego.
• Wywiad rodzinny w kierunku zmian wrzodziejących.

Dalsze, pogłębione badanie mające na celu rozpoznanie zespołu Zollingera-Ellisona przeprowadza się wyłącznie w wyżej wymienionych sytuacjach klinicznych.

Rozpoznanie zespołu Zollingera-Ellisona ustala się na podstawie badania stężenia gastryny w surowicy. Jednocześnie przeprowadza się poszukiwania możliwych współistniejących guzów w ramach zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu I. Następnym krokiem po ustaleniu rozpoznania jest określenie konkretnej lokalizacji guza ( gastrinoma ) w celu oceny możliwości jego chirurgicznego usunięcia.

Podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona potwierdzają poniższe czynniki.

1. Dowody na nadmierne wydzielanie kwasu żołądkowego (podstawowe wydzielanie kwasu solnego powyżej 15 mmol/h w nienaruszonym żołądku i powyżej 5 mmol/h w żołądku resekcyjnym; stanowi to ponad 60% maksymalnego wydzielania kwasu, gdyż komórki okładzinowe są już stymulowane przez nadmierną produkcję gastryny w stanie podstawowym).
2. Dowód na występowanie hipergastrynemii na czczo, pomimo hiperchlorhydrii (przekroczenie prawidłowego stężenia gastryny w surowicy, wynoszącego 30–120 pg/ml, kilkadziesiąt razy lub więcej; stosuje się surowicę antygenową zawierającą wszystkie formy cząsteczkowe peptydu).
3. Rozpoznanie hipergastrynemii za pomocą testu prowokacyjnego z sekretyną (dożylne podanie sekretyny w dawce 2 U/kg przez 30 sekund, co zwykle powoduje zahamowanie uwalniania gastryny, w przypadku gastrinoma prowadzi do paradoksalnego wzrostu jej poziomu we krwi - ponad 100% poziomu podstawowego).

Wywiad i badanie fizykalne

Głównymi objawami zespołu Zollingera-Ellisona są bóle brzucha, podobne do objawów choroby wrzodowej żołądka, a także biegunka i utrata masy ciała. U 25% pacjentów choroba zaczyna się od krwawienia z przewodu pokarmowego.

W 75% przypadków wrzody lokalizują się w górnej poziomej części dwunastnicy, w 14% - w jej części dystalnej i w 11% - w jelicie czczym.

Biegunka rozwija się u połowy pacjentów z powodu nadmiernego wydzielania kwasu solnego i towarzyszy jej znaczna utrata masy ciała. Zwiększona kwasowość prowadzi do uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego, inaktywacji lipazy trzustkowej i wytrącania kwasów żółciowych, co powoduje biegunkę tłuszczową. Wysokie poziomy gastryny prowadzą do niepełnego wchłaniania Na ⁺ i wody, podczas gdy perystaltyka jelit wzrasta.

Badania laboratoryjne

Obowiązkowe ogólne metody badania klinicznego

• pełna morfologia krwi;
• oznaczanie grupy krwi;
• oznaczanie czynnika Rh;
• badanie kału na krew utajoną;
• ogólna analiza moczu.

Zmiany w wynikach ogólnych badań klinicznych nie są typowe

Obowiązkowe specjalistyczne badania laboratoryjne

Stężenie gastryny w surowicy krwi oznacza się metodą radioimmunologiczną, jeśli podejrzewa się zespół Zollingera-Ellisona. Zawartość gastryny w surowicy krwi w tej chorobie jest podwyższona i wynosi 200-10 000 ng/l (norma poniżej 150 ng/l).

Jeśli wykryto gastrynemię bazową 200-250 ng/l, należy wykonać testy prowokacyjne z dożylnym podaniem wapnia (5 mg/kg/h przez 3 h) lub sekretyny (3 U/kg/h). Test jest pozytywny, jeśli zawartość gastryny w surowicy wzrasta 2-3-krotnie w porównaniu do poziomu podstawowego (czułość i swoistość tego testu w wykrywaniu gastrinoma wynosi około 90%).

Połączenie podwyższonego poziomu gastryny we krwi i zwiększonej podstawowej produkcji kwasu solnego sprawia, że diagnoza jest wysoce prawdopodobna. Jednak izolowane wykrycie zwiększonego wydzielania kwasu solnego ma obecnie jedynie pomocnicze znaczenie dla diagnozy zespołu Zollingera-Ellisona. Badanie frakcji wydzielania żołądkowego (wykrycie nadmiernego wydzielania kwasu solnego na czczo powyżej 15 mmol/h lub 5 mmol/h po częściowej gastrektomii sugeruje możliwość występowania gastrinoma).

Niespecyficznym markerem nowotworów neuroendokrynnych jest chromogranina A. Jej poziom powyżej 10 nmol/l (norma poniżej 4,5 nmol/l) wskazuje na obecność mnogiej neoplazji endokrynnej. Jej zawartość powyżej 75 nmol/l obserwuje się w przerzutach nowotworowych, co powoduje konieczność oceny rokowania jako niekorzystnego.

W celu wykluczenia zespołu mnogiej neoplazji wewnątrzwydzielniczej typu I wykonuje się radioimmunologiczną i enzymatyczną immunoanalizę stężeń hormonów w osoczu krwi (parathormonu, insuliny, prolaktyny, somatotropiny, hormonu luteinizującego i hormonu folikulotropowego ).

Dodatkowe metody badania

Oznaczanie stężenia glukozy we krwi (wykrywanie ewentualnego guza produkującego glukagon). Oznaczanie zawartości wapnia i fosforu we krwi i moczu (wykrywanie ewentualnej patologii przytarczyc ).

Badania instrumentalne

Obowiązkowe metody egzaminacyjne

FEGDS lub badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku wykrycia owrzodzeń, FEGDS musi być przeprowadzone dynamicznie.

USG trzustki (wykrywanie gastrinoma), wątroby (najczęstsza lokalizacja przerzutów), nerek, nadnerczy, tarczycy w celu identyfikacji zmiany pierwotnej, przerzutów, łączonej patologii innych gruczołów dokrewnych. Rentgen ( fluorografia ) klatki piersiowej w celu identyfikacji przerzutów.

Specjalną metodą diagnostyki nowotworów endokrynnych narządów trawiennych i ich przerzutów jest scyntygrafia z oktreotydem znakowanym radioaktywnym 111In, która ma najwyższą czułość i swoistość w porównaniu do innych metod określania lokalizacji gastrinoma. Oktreotyd podawany dożylnie jest wykrywany na receptorach somatostatyny po 24-48 godzinach i pozwala na uwidocznienie guza podczas scyntygrafii. Radioizotopowy oktreotyd może być stosowany zarówno do śródoperacyjnego wykrywania guza i jego przerzutów, jak i do oceny radykalności przeprowadzonej operacji.

Dodatkowe metody badania

Ultrasonografia endoskopowa pozwala na wykrycie guzów w głowie trzustki, ścianie dwunastnicy i przyległych węzłach chłonnych.

Do lokalizacji gastrinoma, wykluczenia mnogiej neoplazji endokrynologicznej typu I i przerzutów nowotworowych stosuje się tomografię komputerową, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), selektywną angiografię jamy brzusznej, prześwietlenie i scyntygrafię kości z wykorzystaniem radioizotopów.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostyka różnicowa

W przypadku charakterystycznego obrazu klinicznego wrzodziejących zmian przewodu pokarmowego w połączeniu z powyższymi sytuacjami klinicznymi przeprowadza się diagnostykę różnicową w celu potwierdzenia samego zespołu Zollingera-Ellisona, a także w celu identyfikacji jego dziedzicznego (w ramach zespołu mnogiej neoplazji wewnątrzwydzielniczej) lub nabytego charakteru. Szczególne miejsce w diagnostyce różnicowej zajmuje wyjaśnienie łagodnego lub złośliwego charakteru wykrytego guza.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W każdym przypadku wykrycia zespołu Zollingera-Ellisona konieczna jest konsultacja endokrynologa i chirurga.

Leczenie Zespół Zollingera-Ellisona

Cele leczenia zespołu Zollingera-Ellisona:

• Zmniejszenie objawów klinicznych i zapobieganie powikłaniom wywołanym nadmiernym autonomicznym wydzielaniem gastryny przez komórki nowotworowe.
• Zapobieganie wzrostowi guza i jego przerzutom (jeśli jest złośliwy).

Wskazania do hospitalizacji

Pacjenci z podejrzeniem zespołu Zollingera-Ellisona powinni zostać zbadani i poddani leczeniu w specjalistycznych szpitalach gastroenterologicznych lub chirurgicznych. Jeśli gastrinoma jest zlokalizowany, wskazane jest chirurgiczne usunięcie guza.

W łagodnym gastrinoma z zespołem Zollingera-Ellisona niepowikłane owrzodzenia żołądka i dwunastnicy leczy się zachowawczo. Z reguły wymagane są dłuższe okresy leczenia i wyższe dawki leków przeciwwydzielniczych w porównaniu z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy. W przypadku braku efektu długotrwałego leczenia, a także w owrzodzeniach żołądka i dwunastnicy powikłanych silnym krwawieniem, w sytuacjach, gdy tumorektomia jest niemożliwa (np. nie ustalono lokalizacji guza), należy podjąć decyzję o gastrektomii.

Leczenie zespołu Zollingera-Ellisona bez leków

W przypadku izolowanego guza i leczenia operacyjnego, przeżywalność 5-10 lat wynosi ponad 90%, w porównaniu do odpowiednio 43 i 25% w przypadku niecałkowitego usunięcia guza.

Hamowanie produkcji kwasu

Inhibitory pompy protonowej są lekami z wyboru: omeprazol lub esomeprazol doustnie 40 mg dwa razy dziennie. Dawkę można stopniowo zmniejszać w miarę ustępowania objawów i zmniejszania się produkcji kwasu. Konieczna jest dawka podtrzymująca; pacjenci powinni przyjmować te leki bezterminowo, chyba że przechodzą leczenie chirurgiczne.

Wstrzyknięcia oktreotydu w dawce 100–500 mcg podskórnie 2–3 razy dziennie również pomagają zmniejszyć wydzielanie żołądkowe i mogą być alternatywną metodą leczenia, jeśli inhibitory pompy protonowej są nieskuteczne. Można stosować przedłużoną formę oktreotydu 20–30 mg domięśniowo raz w miesiącu.

Leki przeciwwydzielnicze

Zahamowanie wydzielania kwasu solnego uważa się za wystarczające, jeżeli przed kolejnym podaniem leku przeciwwydzielniczego jego wartości są mniejsze niż 10 mmol/l, co determinuje dobór dawki leku w konkretnym przypadku.

Inhibitory pompy protonowej ( rabeprazol, omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol) w przypadku owrzodzeń związanych z zespołem Zollingera-Ellisona pozwalają na skuteczną kontrolę objawów klinicznych. Stosowanie leków z tej grupy, w porównaniu ze stosowaniem blokerów receptora histaminowego H2, _często prowadzi do poprawy objawowej. Stosowane są blokery receptora H2 (cymetydyna 1-3 g/dobę lub więcej, ranitydyna 600-900 mg/dobę, famotydyna itp.). Dawkę ustala się indywidualnie, analizując wydzielanie żołądkowe. U niektórych pacjentów objawy szybko ustępują. Jeśli efekt jest częściowy, blokery receptora H2 przepisuje się w połączeniu z lekami antycholinergicznymi, głównie gastrozepiną. Skutecznym środkiem jest bloker produkcji kwasu solnego (bloker „pompy kwasowej”) omeprazol (90 mg/dobę). Skuteczność selektywnej wagotomii proksymalnej nie przewyższa skuteczności blokerów receptora H2.

Jeśli doustne podawanie leków nie jest możliwe, np. podczas chemioterapii lub w okresie przedoperacyjnym, możliwe jest pozajelitowe podawanie inhibitorów pompy protonowej ( pantoprazol, omeprazol). Można stosować duże dawki blokerów receptora histaminowego H2 (ranitydyna, famotydyna) _, ale są one mniej skuteczne niż inhibitory pompy protonowej.

Leczenie czysto zachowawcze daje stosunkowo dobre rokowanie: prawie 90% pacjentów żyje 5 lat lub dłużej.

• Oktreotyd

Analog somatostatyny, oktreotyd, może być stosowany nie tylko w diagnostyce gastrinoma, ale również w leczeniu zespołu Zollingera-Ellisona.

Zaleca się podawanie oktreotydu w dawce 0,05-0,2 mg 2-3 razy dziennie domięśniowo. Pozytywne zmiany w objawach klinicznych i parametrach laboratoryjnych obserwuje się u 50% pacjentów.

W przypadku nowotworu złośliwego z przerzutami oktreotyd stabilizuje objawy kliniczne i spowalnia postęp procesu.

Leczenie chirurgiczne

Usunięcie chirurgiczne jest wskazane u pacjentów bez widocznych oznak przerzutów. Podczas operacji duodenotomia i endoskopowe prześwietlenie lub śródoperacyjne USG pozwalają na lokalizację guza. Leczenie chirurgiczne jest możliwe u 20% pacjentów, jeśli gastrinoma nie jest częścią zespołu mnogich nowotworów endokrynnych.

Leczenie chirurgiczne jest metodą z wyboru. Stosuje się trzy metody leczenia chirurgicznego: usunięcie samego gastrinoma, resekcję trzustki i gastrektomię.

Radykalna resekcja zlokalizowanego gastrinoma nie związanego z mnogą neoplazją endokrynną i zespołem Zollingera-Ellisona, w przypadku braku przerzutów, jest najkorzystniejszą metodą leczenia z punktu widzenia prognostycznego. Trudności w określeniu lokalizacji guza komplikują takie leczenie. Niemniej jednak przy optymalnym połączeniu badania przedoperacyjnego (TK, MRI, angiografia, endoskopowe USG, scyntygrafia oktreotydowa itp.) i zastosowaniu specjalnych technik bezpośrednio w trakcie interwencji (w tym scyntygrafii śródoperacyjnej), prawdopodobieństwo wykrycia gastrinoma wynosi ponad 90%. Należy podkreślić, że w przypadku podejrzenia możliwej złośliwości jednego lub więcej gastrinoma, wskazana jest interwencja chirurgiczna, której zakres jest trudny do przewidzenia przed operacją.

Jeśli istnieje pewność co do dokładnego mapowania zmian pierwotnych, wskazane jest tumorektomia lub resekcja trzustki w zależności od stopnia złośliwości guza. Tylko jeśli nie można wykryć lokalizacji guza, nie ma efektu długotrwałego leczenia i wrzodów żołądka i dwunastnicy powikłanych silnym krwawieniem, pojawia się kwestia gastrektomii.

Leczenie chirurgiczne w przypadku przerzutów do wątroby ma pozytywny wpływ na zmniejszenie objawów wywołanych nadmiernym wydzielaniem gastryny, a u niektórych chorych prowadzi do wydłużenia życia.

W przypadku przerzutów do wątroby leczeniem paliatywnym może być selektywna embolizacja tętnicy wątrobowej lub selektywna infuzja środków chemioterapeutycznych do tętnicy wątrobowej.

Chemoterapia

U pacjentów z chorobą przerzutową preferowaną chemioterapią w przypadku guzów komórek wyspowych jest streptozotocyna w połączeniu z 5-fluorouracylem lub doksorubicyną. To leczenie może zmniejszyć guzy (50-60%), obniżyć poziom gastryny i jest skutecznym uzupełnieniem omeprazolu. Niestety, chemioterapia nie leczy pacjentów z chorobą przerzutową.

Możliwości chemioterapii w leczeniu chorych na złośliwe nowotwory neuroendokrynne są bardzo ograniczone.

Mono- i polichemioterapię można stosować jedynie w przypadkach szybkiego wzrostu guza i niskiego stopnia jego zróżnicowania, w przerzutowej postaci choroby oraz u tych pacjentów, którzy nie są kandydatami do leczenia operacyjnego. W chemioterapii zaleca się stosowanie następujących leków.

• Streptozocyna 0,5-1,0 g/m2 ^dziennie przez 5 dni, powtórzenie cyklu po 6 tygodniach.
• Doksorubicyna dożylnie w dawce 250 mg/m2 ^na dobę przez 5 dni w odstępie 1 miesiąca.

Skuteczność tych dwóch leków jest niska. Stosuje się również chlorozotocynę i 5-fluorouracyl. Pozytywny efekt chemioterapii trwającej 5 miesięcy obserwuje się u nie więcej niż 17% pacjentów.

Tryb

Zależy od wybranej taktyki postępowania z pacjentem. W przypadku leczenia zachowawczego wrzodziejących zmian przewodu pokarmowego na tle łagodnego gastrinoma schemat jest podobny do tego stosowanego w chorobie wrzodowej żołądka.

Dieta

Zależy to również od wybranej taktyki postępowania z pacjentem. W przypadku leczenia zachowawczego wrzodziejących zmian przewodu pokarmowego na tle łagodnego gastrinoma dieta jest podobna do tej w chorobie wrzodowej żołądka.

Dalsze postępowanie z pacjentem

Środki te zależą od wybranej taktyki leczenia.

Edukacja pacjenta

Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności przestrzegania zaleceń lekarza, w tym tych dotyczących zmiany stylu życia, diety i przyjmowania leków przeciwwydzielniczych. Jeśli konieczne jest leczenie chirurgiczne, należy przeprowadzić z pacjentem rozmowę, aby wyjaśnić zasadność interwencji.

Ekranizacja

Nie wykonuje się badań przesiewowych w kierunku zespołu Zollingera-Ellisona. Jeśli u pacjenta występują nietypowe wrzodziejące zmiany w przewodzie pokarmowym, a standardowe dawki leków przeciwwydzielniczych są nieskuteczne, należy ocenić potrzebę przeprowadzenia specjalnego badania pacjenta w celu rozpoznania zespołu Zollingera-Ellisona.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zapobieganie

Nie opracowano środków profilaktyki pierwotnej. Profilaktyka wtórna polega na terminowej i odpowiedniej diagnostyce i leczeniu.

Prognoza

Przed pojawieniem się leków hamujących wydzielanie żołądkowe śmiertelność z powodu powikłań wrzodów wywołanych zespołem Zollingera-Ellisona była bardzo wysoka, a gastrektomia była jedyną metodą, która pozwalała zapobiec rozwojowi powikłań śmiertelnych. Obecnie śmiertelne skutki są również spowodowane ciężkimi powikłaniami wrzodziejących zmian przewodu pokarmowego. Ale wielkość guza pierwotnego i przerzuty mają decydujące znaczenie dla rokowania. Tak więc u pacjentów z zlokalizowanym gastrinoma lub z przerzutami tylko do najbliższych węzłów chłonnych bez przerzutów do wątroby pięcioletni wskaźnik przeżycia przy odpowiednim leczeniu może osiągnąć 90%. U pacjentów z przerzutami do wątroby pięcioletni wskaźnik przeżycia wynosi 20-30%.