Ostre choroby zapalne wewnętrznych narządów płciowych

Procesy zapalne narządów miednicy mniejszej (macicy, przydatków, otrzewnej) są najczęstszymi chorobami ginekologicznymi. Ponad połowa kobiet zgłaszających się po pomoc do poradni kobiecej cierpi na stany zapalne narządów płciowych wewnętrznych, a około 50 % z nich wymaga leczenia szpitalnego. W strukturze chorób szpitala ginekologicznego specjalizującego się w udzielaniu pomocy doraźnej patologia ta stanowi od 17,8% do 28%, według naszych danych - 21,6%.

Lekarze praktykujący, stale spotykając się w swojej pracy z takimi pacjentami, muszą mieć świadomość faktu, że obecnie, dzięki rozwojowi nowych metod diagnostycznych, wiedza na temat czynników wywołujących stany zapalne, stanu reaktywności makroorganizmów i w konsekwencji charakterystyki przebiegu oraz skuteczności leczenia choroby uległy poszerzeniu.

Spektrum flory bakteryjnej wywołującej procesy zapalne w żeńskim układzie rozrodczym jest dość zróżnicowane. Zakażenie gonokokowe nie straciło na znaczeniu. Według zagranicznych autorów w różnych regionach świata gonokoki wyizolowano u 5-65% kobiet cierpiących na ostre zapalenie jajowodów.

Rola gronkowców i E. coli jest nadal znacząca. Gronkowce można wyizolować z jamy brzusznej w 14,8 % przypadków, E. coli w 8,9%. W ostatnich latach znacznie wzrósł udział nieprzetrwalnikującej flory beztlenowej: częstość wykrywania takiej flory przekracza 40%. Wyniki badań autorów zagranicznych wskazują na niewątpliwą rolę zakażenia chlamydiami w występowaniu nie tylko przewlekłych, ale i ostrych postaci chorób zapalnych wewnętrznych narządów płciowych kobiet: badania kulturowe lub serologiczne potwierdzają obecność C. trachomatis w 18-46% przypadków. Choroby zapalne narządów miednicy mogą być wywołane przez Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum. Udział stanów zapalnych mykoplazmowych wynosi 10-15%.

Podane informacje nie wyczerpują wszystkich możliwych czynników etiologicznych, które prowadzą do chorób zapalnych wewnętrznych narządów płciowych. Przypadki zakażeń pierwotniakowych i wirusowych nie są tak rzadkie, zdarzają się przypadki promienicy przydatków. Zapalenie błony śluzowej macicy i zapalenie jajowodów najczęściej wywoływane są przez następujące rodzaje mikroorganizmów: gonokoki, chlamydie, tlenowe i beztlenowe paciorkowce i gronkowce, mykoplazmy, Escherichia coli, enterokoki, Proteus, bakterioidy, Mycobacterium tuberculosis i promieniowce.

Autorzy krajowi i zagraniczni zgodnie podkreślają, że w dzisiejszych warunkach za rozwój procesów zapalnych często odpowiada flora mieszana, obejmująca zespoły bakterii tlenowych i beztlenowych, a także dwoinka rzeżączki, która często łączy się z zakażeniem chlamydiowym.

Przenikanie zakażenia do górnych części aparatu płciowego najczęściej następuje drogą wstępującą z pochwy i szyjki macicy. W podobny sposób rozprzestrzeniają się egzogenne zakażenia przenoszone drogą płciową (tzw. choroby zakaźne): rzeżączka, chlamydia, mykoplazmoza, zakażenia wirusowe i pierwotniakowe. Przedstawiciele endogennej mikroflory wegetującej w pochwie mogą w ten sam sposób przenikać do macicy i jej przydatków.

Według współczesnych koncepcji mikroflora pochwy kobiet chorych i zdrowych, aktywnych seksualnie, charakteryzuje się dużą różnorodnością, różniącą się jedynie wskaźnikami ilościowymi i jakościowymi. Reprezentują ją bakterie tlenowe, zarówno Gram-dodatnie (lactobacillus, corynebacterium, diphtheroids, różne rodzaje paciorkowców i gronkowców), jak i Gram-ujemne (E. coli, Klebsiella, emterobacteria, Proteus). Ponadto z pochwy kobiet izolowana jest również flora beztlenowa, której dominującymi gatunkami są peptococci, peptostreptococci, bacteroids, fusobacteria, lactobacilli itp. Jednocześnie flora beztlenowa, nieprzetrwalnikująca, znacznie przeważa nad florą tlenową.

Chociaż mikroflora dolnego odcinka dróg rodnych zdrowych kobiet jest stosunkowo stabilna, w jej składzie zachodzą zmiany związane z cyklem menstruacyjnym i innymi cechami makroorganizmu. Tak więc w pierwszej fazie cyklu menstruacyjnego częściej niż w drugiej fazie izolowane są E. coli, Bacteroides fragilis; intensywność wzrostu mikroflory wzrasta w trakcie menstruacji.

Mechanizm przenikania patogenów z dolnego odcinka dróg rodnych do jajowodów nie został dotychczas wystarczająco zbadany. L. Keith i in. (1983) sugerują obecność trzech typów przenikania: z rzęsistkami, z plemnikami i transport bierny w wyniku efektu ssącego jamy brzusznej.

Gonokoki o zwiększonej zjadliwości przenikają dość łatwo przez nienaruszony system ochronny szyjki macicy. Do wniknięcia ropnego zakażenia niespecyficznego potrzebna jest „brama wejściowa”, czyli uszkodzenie tkanek. Warunki te powstają podczas porodu, poronień, takich interwencji instrumentalnych jak histerosalpingografia, histeroskopia, hydrotubacja. Szczególne znaczenie przywiązuje się do antykoncepcji wewnątrzmacicznej. Wkładka wewnątrzmaciczna prowadzi do erozji powierzchni endometrium, miejscowego wzrostu aktywności fibrynolitycznej i produkcji prostaglandyn, które ułatwiają rozprzestrzenianie się zakażenia.

Obecnie wielu autorów zwraca uwagę na zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia promienicy podczas stosowania wkładki wewnątrzmacicznej. Częstotliwość wykrywania Actinomyces israelii zależy od rodzaju środka antykoncepcyjnego i czasu jego przebywania w macicy. Obecność miedzi w wkładce wewnątrzmacicznej pomaga tłumić czynniki, które zwiększają wzrost tych beztlenowych mikroorganizmów.

Ryzyko wystąpienia promienicy wzrasta u kobiet stosujących wkładkę wewnątrzmaciczną przez okres dłuższy niż 2 lata.

Powyżej powiedziano, że zakażenie górnych części układu rozrodczego, w tym jajowodów, jajników i otrzewnej miednicy, występuje w sposób wstępujący. Jednak zakażenie może rozprzestrzeniać się przez naczynia limfatyczne i żylne macicy lub przez główny krwiobieg, a także z sąsiednich narządów miednicy lub jamy brzusznej. Należy zauważyć, że rozprzestrzenianie się zakażenia drogami krwiopochodnymi i limfogennymi jest ograniczone w warunkach wczesnego leczenia przeciwbakteryjnego.

W wyniku działania czynnika uszkadzającego organizm reaguje zarówno bezpośrednio - w miejscu wprowadzenia, jak i ogólnie - angażując różne układy i narządy. W miejscu uszkodzenia rozwija się proces zapalny, wyrażający się zniszczeniem miąższu z uwolnieniem substancji biologicznie czynnych, reakcjami naczyniowymi z wysiękiem, fagocytozą, zmianami fizykochemicznymi i równoległym wzrostem procesów proliferacyjnych. Charakter flory bakteryjnej wpływa na charakter zmian patogenetycznych w miejscu uszkodzenia. Tak więc zapalenie przydatków wywołane zakażeniem beztlenowym występuje z rozległym zniszczeniem tkanek i powstawaniem ropni. Zakażenie chlamydiami prowadzi do nasilenia procesów naciekowych i proliferacyjnych, przyczyniając się do rozwoju rozległego procesu adhezyjnego. Ogólna reakcja organizmu kobiety na wprowadzenie czynnika zakaźnego obejmuje zmiany w funkcjach obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, homeostazie hormonalnej, hemodynamice regionalnej i ogólnej oraz hemoheologii. Zmiany zapalne w żeńskich narządach płciowych znacząco zmieniają odpornościowe i niespecyficzne właściwości ochronne organizmu. Jak wiadomo, stan odporności ocenia się na podstawie liczby i aktywności funkcjonalnej limfocytów T i B. W ostrych procesach zapalnych wewnętrznych narządów płciowych, na tle względnego zmniejszenia liczby limfocytów krwi obwodowej, obserwuje się niewielki spadek zawartości limfocytów T i wyraźny wzrost limfocytów B. Ostre zapalenie charakteryzuje się spadkiem aktywności funkcjonalnej limfocytów T, co można prześledzić na podstawie zmniejszenia zdolności limfocytów do transformacji blastycznej, zwłaszcza podczas zaostrzenia długotrwałego przewlekłego procesu zapalnego, zwłaszcza u kobiet powyżej 35 roku życia, a także na tle leukocytozy krwi obwodowej przekraczającej 10 • 10 ⁴ g / l. W ostrym przebiegu chorób zapalnych wewnętrznych narządów płciowych znacząco wzrasta zawartość wszystkich głównych typów immunoglobulin w surowicy krwi: IgA, IgM i IgG. Pierwotny ostry stan zapalny charakteryzuje się wyraźniejszym wzrostem poziomu IgM, a wraz z wydłużaniem się czasu trwania procesu wzrasta zawartość IgG.

Objawy chorób zapalnych miednicy mniejszej i taktyka ich leczenia zależą nie tylko od rodzaju czynnika zakaźnego, wieku i wcześniejszego stanu zdrowia kobiety, możliwych inwazyjnych zabiegów diagnostycznych, terapeutycznych i innych interwencji w obrębie układu rozrodczego, ale także od lokalizacji zmiany.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]