Ostre ropne zapalenie wyrostka robaczkowego: ropne, wrzodziejące, zgorzelinowe

Zapalenie wyrostka robaczkowego o charakterze ropnym jest ostrą postacią zapalenia wyrostka robaczkowego, charakteryzującą się odkładaniem się włóknika na jego powierzchni, dużym stężeniem ropy i wyraźnym obrzękiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

1. Kobiety częściej chorują w wieku 15-40 lat, mężczyźni – 12-20 lat;
2. Mężczyźni zapadają na tę chorobę znacznie rzadziej, ale kobiety mają znacznie lepsze rokowania i mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań.
3. Zapalenie wyrostka robaczkowego typu ropnego jest najrzadziej diagnozowane u niemowląt poniżej pierwszego roku życia i u osób starszych.
4. Po ukończeniu pięćdziesiątego roku życia ryzyko wystąpienia zapalenia wyrostka robaczkowego spada do 2 procent;
5. Usunięcie wyrostka robaczkowego stanowi 80% wszystkich prostych zabiegów chirurgicznych.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny ropne zapalenie wyrostka robaczkowego

Etiologia choroby nie została ostatecznie ustalona.

Istnieje kilka przyczyn występowania zapalenia wyrostka robaczkowego:

1. Zakrzepica naczyń wyrostka robaczkowego, a w konsekwencji niedokrwienie jego tkanek. Z tego powodu funkcja ochronna tkanki limfatycznej jest zmniejszona, występuje stan zapalny i wzrasta aktywność flory oportunistycznej wewnątrz jelita.
2. Przyczyną zapalenia wyrostka robaczkowego może być również wystąpienie powikłań nieżytowej postaci choroby.
3. Mechaniczne zamknięcie wyrostka robaczkowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Czynniki ryzyka

Największe ryzyko wystąpienia zapalenia wyrostka robaczkowego występuje w wieku od dwudziestu do trzydziestu lat. Chociaż choroba może wystąpić również w każdym wieku.

Najczęściej czynnikami ryzyka są:

• endokrynologiczny - obecność w wyrostku robaczkowym jelita ślepego (jego błonie śluzowej) wielu komórek, które produkują hormon serotoninę.
• kazuistyczna – obecność ciał obcych (np. pestek winogron, skórek nasion, łusek ryb) w jelicie człowieka.
• żywność - sytuacja, gdy dana osoba spożywa głównie produkty mięsne lub żywność bogatą w białka zwierzęce.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Najczęściej przyczyną choroby staje się droga enterogenna zakażenia. Jednocześnie droga krwiotwórcza i limfogenna praktycznie nie odgrywają decydującej roli w patogenezie choroby.

Przyczyną stanu zapalnego są różne mikroorganizmy, które znajdują się w wyrostku robaczkowym (pierwotniaki, wirusy i bakterie). Zasadniczo jest to forma flory beztlenowej (paciorkowce beztlenowe), rzadziej tlenowej (enterokoki, E. coli).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Objawy ropne zapalenie wyrostka robaczkowego

Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego są dość wyraźne:

• Pierwszym objawem będzie ostry ból, najprawdopodobniej o niejasnej lokalizacji, nasilający się podczas ruchu. Następnie ból będzie się nasilał i przyjmie bardziej precyzyjną lokalizację.

Inne objawy obejmują:

1. ogólne zatrucie organizmu i letarg,
2. szarawy lub biały nalot na języku,
3. brak apetytu,
4. nudności, możliwe wymioty,
5. wzdęcia, biegunka lub odwrotnie, zaparcia,
6. ból głowy i lekka gorączka.

Badając pacjenta, pracownik służby zdrowia zwróci uwagę na następujące objawy:

• w miejscu bólu można zaobserwować napięcie mięśni brzucha;
• objawy potwierdzające „ślizganie się” i podrażnienie otrzewnej.

Formularze

Istnieje kilka odmian zapalenia wyrostka robaczkowego:

1. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego ropne – występuje w bardzo krótkim czasie (kilka godzin). Charakteryzuje się ostrym początkiem stanu zapalnego, ze zmianami o charakterze ropnym, a nie destrukcyjnym.
2. Zapalenie wyrostka robaczkowego ropno-wrzodziejące - na tle rozwoju uszkodzenia błony śluzowej wyrostka robaczkowego przez procesy wrzodziejące rozwija się ropne zapalenie.
3. Ropnym stadium zapalenia wyrostka robaczkowego jest „wzrost” temperatury ciała, dalszy rozwój procesów zatrucia, nasilenie bólu – wszystko to wskazuje na występowanie zlokalizowanych ognisk ropnych na ścianach wyrostka robaczkowego. Przyczyną będzie dalszy rozwój drobnoustrojów.
4. Zapalenie wyrostka robaczkowego u dziecka objawia się ropnym zapaleniem całego wyrostka. Badanie makroskopowe wykazuje, że jest on pogrubiony, całkowicie pokryty włóknikiem, intensywnie czerwony. Mikroskopowo zauważalne jest naciekanie wszystkich warstw wyrostka, w błonie śluzowej widoczne są objawy ropienia i niewielkiego odrzucenia.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikacje i konsekwencje

Zapalenie wyrostka robaczkowego może mieć bardzo niekorzystne konsekwencje, jeśli nie zwrócisz się o pomoc medyczną w odpowiednim czasie. Są to:

• niedrożność jelit;
• pojawienie się masy lub ropnia kończynowego;
• zapalenie ściany żylnej żył biodrowych lub miednicznych;
• zakrzepica;
• zapalenie otrzewnej, będące wynikiem pęknięcia wyrostka robaczkowego;
• ropne zapalenie żył wątroby;
• posocznica;
• niewydolność wielonarządowa;
• skutek śmiertelny.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostyka ropne zapalenie wyrostka robaczkowego

Badanie narządów jamy brzusznej i zdjęcie rentgenowskie nie wykażą stanu zapalnego w wyrostku robaczkowym jelita ślepego.

Badanie rentgenowskie pomoże jedynie w odróżnieniu zapalenia wyrostka robaczkowego od perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy.

W tym przypadku diagnostyka ultrasonograficzna przewodu pokarmowego może być stosowana w celu odróżnienia zapalenia wyrostka robaczkowego od zapalenia pęcherzyka żółciowego lub pęcherza moczowego.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostyka różnicowa

Badania tego typu przeprowadza się w celu postawienia prawidłowej diagnozy całej grupy chorób.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego. Napięte podżebrze po prawej stronie, ból „promieniujący” do łopatki lub barku, historia pacjenta o objawach wcześniejszej kamicy żółciowej, a także wyniki badania USG, będą wskazywać na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i pomogą prawidłowo odróżnić je od zapalenia wyrostka robaczkowego. Często pęcherzyk żółciowy, zwiększając swoje rozmiary, opada bardzo nisko (czasami nawet poniżej pępka), a ból jest odczuwalny w całej prawej połowie brzucha. Albo wyrostek robaczkowy, stając się zapalonym i zlokalizowanym pod wątrobą, może stymulować rozwój ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Dlatego też, może być bardzo trudno postawić diagnozę bez dodatkowych badań.

Pleuropneumonia lub zapalenie prawego dolnego płata płuc. Aby odróżnić tę patologię od zapalenia wyrostka robaczkowego, należy osłuchać płuca. W tym przypadku usłyszysz słaby oddech i świszczący oddech. A przy pleuropneumonii usłyszysz również, jak opłucna ociera się podczas oddychania. Jeśli w prawej jamie gromadzi się płyn z naczyń krwionośnych, usłyszysz przytępienie tonu perkusyjnego, zmniejszenie szmeru oddechowego. Również przy tej chorobie może wystąpić kaszel, gorączka i ból promieniujący do prawej połowy brzucha.

Mesadenitis. Z uwagi na umiejscowienie bólu po prawej stronie biodrowej możliwe jest zdezorientowanie lekarza specjalisty. Jednak obecność w wywiadzie niedawnej choroby górnych dróg oddechowych, a także połączenie z powiększonymi węzłami chłonnymi, a w sześciu procentach również z jersinioza, nie pozostawia wątpliwości co do diagnozy.

Zapalenie uchyłka Meckela ( diverticulitis ). Podobnie jak zapalenie wyrostka robaczkowego, wymaga pilnej hospitalizacji i interwencji chirurgicznej. Choroba rzadko jest diagnozowana przed zabiegiem chirurgicznym i laparoskopią, którą wykonuje się w celu ustalenia rozpoznania. Aby ustalić rozpoznanie, konieczne jest wykonanie śródoperacyjnej rewizji 100 cm odcinka krętego jelita.

Ostre zapalenie trzustki. Podobne do zapalenia wyrostka robaczkowego objawem Shchetkina-Blumberga. Bardzo często występują powtarzające się wymioty. Brzuch jest lekko opuchnięty w górnych partiach. Pacjent czuje się źle, ale temperatura prawie nie jest podwyższona. Badania wykazują podwyższony poziom enzymów trawiennych w moczu.

Ostra niedrożność jelit. Może być dość trudna do zdiagnozowania, zwłaszcza w przypadku nowotworu jelita grubego. Obecność bólu skurczowego, zwiększonego hałasu perystaltycznego, zaparć i wzdęć pomoże to zrobić. „Kubki” Kloibera są wyraźnie widoczne na zdjęciu rentgenowskim.

Choroba Leśniowskiego-Crohna. Charakteryzuje się silnym bólem w dolnej części brzucha. Rzadko może wystąpić biegunka i leukocytoza. Po prawej stronie wyraźnie wyczuwalna jest bolesna formacja. Zasadniczo diagnozę stawia się podczas appendektomii, z powodu błędnego założenia, że choroba jest ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Aby diagnoza została postawiona prawidłowo, laparoskopia pomoże pracownikom medycznym. Ponadto przed rewizją w jamie brzusznej należy zwrócić uwagę na zmiany w wyrostku robaczkowym. Jeśli nie jest on taki sam, jak przed operacją, należy zwrócić uwagę na część krętniczą jelita.

Ostre zapalenie żołądka i jelit. Charakteryzuje się bólem o charakterze spastycznym, rozproszonym. Pacjent skarży się na nudności, wymioty, biegunkę i pozorną potrzebę oddania stolca. Często obserwuje się wzdęcia i burczenie w brzuchu. Objawy ze strony kończyn nie będą tutaj charakterystyczne.

Kolka nerkowa po prawej stronie. Typowe jest częste oddawanie moczu. Podczas pobierania próbek moczu ujawnia się makro- lub mikrohematuria. Może również wystąpić wzdęcie brzucha. Głównym objawem będzie objaw Pasternatskiego, ponieważ nie jest on obowiązkowy w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego (z wyjątkiem przypadków położenia wyrostka robaczkowego zakątniczego). W przypadku wątpliwości co do diagnozy należy wykonać badanie rentgenowskie dróg moczowych. Najprawdopodobniej zostanie wykryta obecność „kamieni” w prawym moczowodzie i objawy odmiedniczkowego wydalania. A „stukanie” w okolicy lędźwiowej pomoże w postawieniu absolutnie dokładnej diagnozy. Można również wykonać blokadę nowokainową w prawym powrózku nasiennym lub macicy. W przypadku kolki nerkowej ból szybko ustąpi, a w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego pozostanie.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Leczenie ropne zapalenie wyrostka robaczkowego

W przypadku rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego należy natychmiast podjąć leczenie operacyjne.

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Jeśli nie ma przeciwwskazań, wykonuje się go w znieczuleniu dotchawiczym. Ten rodzaj znieczulenia nie ogranicza ruchów chirurga i umożliwia, w razie potrzeby, wykonanie szerokiej resekcji jamy brzusznej. Jeśli pacjent ma indywidualną nietolerancję, można zastosować znieczulenie miejscowe.

Najczęściej stosuje się tradycyjną metodę wycięcia wyrostka robaczkowego lub laparoskopię.

Laparoskopia

Używane, jeśli:

• w jelicie ślepym nie ma procesu zapalnego;
• nie ma zrostów na jelitach;
• brak powikłań w postaci zapalenia otrzewnej, nacieku zapalnego lub ropowicy zaotrzewnowej.

Przeciwwskazaniami do jego wykonania będą: ciąża w III trymestrze, otyłość, zwiększone krwawienia, a także jeśli wyrostek robaczkowy znajduje się w nietypowym miejscu.

Zabieg wycięcia wyrostka robaczkowego wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.

Etapy operacji:

1. Należy wykonać trzy nakłucia ściany brzucha (długości od 5 do 10 cm), tak aby jedno z nich znalazło się na pępku.
2. W celu usunięcia wyrostka robaczkowego należy wprowadzić kamerę wideo i specjalne narzędzia.
3. Przeprowadzić interwencję.

Zabieg tego typu pozwala na skrócenie czasu pobytu pacjenta w szpitalu, zmniejsza intensywność bólu w okresie pooperacyjnym, przyspiesza rekonwalescencję jelit, a blizna ma charakter kosmetyczny.

Procedura wycięcia wyrostka robaczkowego

Etapy interwencji:

• Pole operacyjne jest zabezpieczane i przykrywane jałowymi gazikami.
• Chirurg wykonuje skośne nacięcie skóry (długości 10-12 cm) w prawej okolicy biodrowej.
• Po przecięciu tłuszczu podskórnego lekarz, używając skalpela i specjalnych nożyczek chirurgicznych, przecina ścięgno mięśnia skośnego brzucha. Następnie mięsień jest przecinany w górnym rogu powierzchni rany, a otrzewna jest otwierana za pomocą tępych haczyków.
• Rana jest osuszana serwetką. Aby zidentyfikować florę bakteryjną, konieczna jest analiza.
• Następnie lekarz znajduje kątnicę i usuwa ją do jamy rany. Zrosty, jeśli występują, są przecinane. Aby dokładnie zbadać kanał boczny i dół biodrowy, należy odsunąć pętle jelita cienkiego, jeśli przeszkadzają. Jest to łatwe do zrobienia, ponieważ wyrostek robaczkowy najprawdopodobniej będzie znajdował się na kopule kątnicy. Chirurg, biorąc pod uwagę, że musi naprawić dystalną część wyrostka robaczkowego, zakłada pod nią podwiązanie i opuszcza jej górę do jamy brzusznej.
• Podwiązanie jest zakładane do krezki wyrostka robaczkowego, aby zawiązać tętnicę wyrostka robaczkowego. Aby uniknąć ześlizgnięcia się nici, jeśli krezka jest luźna, podwiązanie jest zszywane.
• Następnie fałd otrzewnowy jest koniecznie odcinany. Wyrostek robaczkowy jest zaciskany u podstawy i podwiązywany.
• Lekarz, po uprzednim cofnięciu się igły o 1,5 cm, wykonuje szew okrężny przy użyciu igły atraumatycznej.
• 0,5 cm od szwu ponownie zakłada się zacisk i odcina wyrostek robaczkowy.
• Asystent lekarza operującego traktuje kikut roztworem jodu i po uchwyceniu go specjalnymi pęsetami wsuwa go w szew okrężny. Chirurg go zaciska.
• Przed ponownym założeniem kopuły konieczne jest ponowne założenie szwu typu Z i umieszczenie wierzchołka kątnicy z powrotem w jamie otrzewnej.
• Chirurg musi zatamować krwawienie poprzez osuszenie jamy zęba serwetką z powstałego wysięku.
• Ranę przepłukuje się roztworem soli fizjologicznej, aby wyeliminować możliwość powikłań spowodowanych przez resztki tkanki, krew lub zakażony wysięk.
• Lekarz zszywa mięśnie 2-3 szwami. Następnie za pomocą nici syntetycznych zszywa zewnętrzne rozcięgno mięśnia skośnego.

Tego typu operacje charakteryzują się długim okresem rehabilitacji pooperacyjnej.

Wsteczne usunięcie wyrostka robaczkowego

Wykonuje się ją w przypadkach, gdy nie jest możliwe wyizolowanie wyrostka robaczkowego do jamy rany. Różnica w stosunku do zwykłej appendektomii polega na tym, że w tym przypadku krezka nie jest odcinana od razu i przy zachowaniu jej ukrwienia leczy się kikut, a następnie usuwa się wyrostek robaczkowy.

Cechy wykonania zabiegu operacyjnego w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego:

1. Z powodu zapalenia błony śluzowej wyrostka robaczkowego istnieje możliwość wysięku w prawej przestrzeni powietrznej. Dlatego lekarz musi osuszyć dołek, prawy kanał boczny i jamę miednicy, koniecznie pobrać wysięk do analizy. Jeśli jest mętny, należy równolegle podać antybiotyki.
2. W przypadku gdy chirurg ma wątpliwości co do całkowitego usunięcia zapalonego - ropowicowego wyrostka robaczkowego, konieczne będzie założenie drenażu na okres trzech do czterech dni.
3. W przypadku powikłań w postaci perforacji, appendektomię wykonuje się z dostępu absolutnego, co ułatwia dezynfekcję i usunięcie tkanek patologicznych.

Okres pooperacyjny

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych, pacjent powinien stosować łagodny reżim. Tak więc wstanie z łóżka po operacji jest możliwe nie wcześniej niż po sześciu do ośmiu godzinach, ale tylko wtedy, gdy świadomość i oddech zostaną w pełni przywrócone.

U pacjentów, u których istnieje ryzyko wystąpienia przepukliny pooperacyjnej, może być konieczne noszenie specjalnego opatrunku pooperacyjnego.

Pacjent musi mieć zakładane opatrunki codziennie, koniecznie oceniając stan gojenia się rany i stosując środki antyseptyczne. W zależności od nasilenia bólu stosuje się środki przeciwbólowe.

W przypadkach, w których zachodzi konieczność zastosowania drenażu w celu zapobiegania powikłaniom ropnym, w okresie pooperacyjnym wymagane jest podanie leków przeciwbakteryjnych z grupy cefalosporyn lub makrolidów.

Jeśli gojenie się rany nie jest utrudnione, szwy usuwa się po siedmiu lub ośmiu dniach od zabiegu.

Po operacji zapalenia wyrostka robaczkowego nie zaleca się intensywnej aktywności fizycznej przez około trzy miesiące. Lekarz może zalecić wyłącznie terapię ruchową lub ćwiczenia oddechowe.

Dieta po operacji zapalenia wyrostka robaczkowego

Przez dwa do czterech tygodni po operacji i wypisaniu ze szpitala, aby zapobiec zaparciom, musisz przestrzegać diety. Możesz jeść tylko produkty zalecone przez lekarza.

Przez pierwsze dwa dni należy spożywać wyłącznie płynną owsiankę i przeciery warzywne. Do diety należy również dodać galaretkę lub niskotłuszczowy kefir. Następnie stopniowo wprowadzać czarny chleb z niewielką ilością masła. Przejście na regularne, znane pacjentowi jedzenie może nastąpić tylko wtedy, gdy pacjent czuje się doskonale i ma normalne wypróżnienia. Nie należy jednak zapominać, że jedzenie nie powinno być pikantne, marynowane, wędzone, tłuste, smażone ani twarde. Należy również wykluczyć z diety kawę i mocną herbatę, napoje gazowane oraz wypieki z bogatego ciasta. Wszystkie potrawy są przygotowywane poprzez pieczenie lub gotowanie.

Należy jeść małe porcje, około pięć do sześciu razy dziennie.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Zapobieganie

Nie ma specjalnych środków zapobiegawczych zapobiegających zapaleniu wyrostka robaczkowego. Najważniejsze jest, aby skontaktować się z personelem medycznym w odpowiednim czasie w celu uzyskania wykwalifikowanej pomocy.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognoza

Jeśli leczenie zostanie rozpoczęte szybko, rokowanie jest pomyślne. Śmiertelność nie przekracza 0,03%, a ryzyko powikłań, najczęściej zapalenia otrzewnej u osób osłabionych, nie przekracza 9%. Dość często występuje zapalenie otrzewnej, ale szybko ogranicza się ono do otrzewnej lub ścian sąsiednich narządów wewnętrznych.

W rzadkich przypadkach może dojść do powstania nacieku, po którym po pewnym czasie zaczną tworzyć się zrosty.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]