Przodozgryz u dzieci i dorosłych

Nieprawidłowe ustawienie szczęki górnej i żuchwy z zaburzonym zamknięciem łuków zębowych jest częstym problemem ortodontycznym, a za najczęstszy typ patologicznej okluzji uważa się zgryz dalszy (kod K07.20 według ICD-10).

Epidemiologia

Według statystyk WHO częstość występowania szkieletowej niedrożności dystalnej wśród pacjentów rasy białej z problemami zgryzu wynosi 38%, podczas gdy wśród osób o ciemnej karnacji nie przekracza 20%. Według innych danych częstość występowania prognatycznej niedrożności dystalnej w populacji nie przekracza 26%.

Co więcej, ten typ wady zgryzu w 80-85% przypadków obserwuje się w dzieciństwie – w okresie wyrzynania się zębów mlecznych i zastępowania ich stałymi. U dorosłych natomiast tylko w 15-20% przypadków tworzy się zgryz dystalny. [ 1 ]

Przyczyny uzębienie dystalne

Przyczyny anatomiczne wady zgryzu w postaci zwarcia dystalnego mogą być związane z:

• ze zwiększeniem rozmiarów górnej szczęki – makrognatia (gnathos po grecku oznacza szczękę);
• z nadmiernym rozwojem szczęki górnej (prognatyzm górny) i jej wysunięciem do przodu, w którym obserwuje się wysuniecie zębów przednich górnych;
• z mikrognacją żuchwy, hipoplazją, mikrogenią lub niedorozwojem żuchwy (po łacinie mandibula);
• z żuchwą cofniętą do jamy ustnej i szczęką górną w prawidłowym położeniu - retrognacja żuchwy;
• z jednoczesną retrognacją żuchwy i prognacją szczęki;
• z tylnym odchyleniem łuku zębowego żuchwy lub tylnym położeniem jej wyrostka zębodołowego - retruzją zębodołową żuchwy.

Wiele z wymienionych wad układu zębowego jest wynikiem nieprawidłowego ukształtowania się szkieletu trzewnego (twarzowego) w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego. Ponadto wrodzony zgryz szkieletowy (szczękowy) dystalny i mezjalny (w którym górna szczęka jest niedostatecznie rozwinięta, a żuchwa wysunięta do przodu) ma charakter dziedziczny konstytucyjnie i może być obserwowany w rodzinie. [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyną głębokiego zgryzu dystalnego u dziecka może być:

• rozszczep podniebienia obustronny - wrodzone niezrośnięcie podniebienia, a także wyrostka zębodołowego szczęki górnej i wargi;
• wrodzona dolna mikrognacja, występująca w izolacji jedynie w 20% przypadków, będąca objawem dużej liczby zaburzeń syndromicznych z różnym stopniem opóźnienia rozwojowego, w szczególności zespołów Marfana, Seckela, Noonana, Aperta, Crouzona, Pierre’a Robina, trisomii 13 chromosomu ( zespół Pataua ), mikrosomii hemifacialnej, zespołu kociego krzyku, dysostozy szczękowo-twarzowej ( zespół Treachera Collinsa ) itp. [ 4 ], [ 5 ]

Przeczytaj także:

• Anomalie i deformacje szczęk
• Wada zgryzu u dziecka

Zgryz dalszy u osób dorosłych może powstać wskutek urazów szczękowo-twarzowych lub patologicznych złamań szczęk i/lub ich części zębodołowej przy współistnieniu przewlekłego zapalenia kości i szpiku lub włóknistego zapalenia kości, a także wskutek zmian zwyrodnieniowych stawu skroniowo-żuchwowego (np. przy deformującej chorobie zwyrodnieniowej stawów).

Czynniki ryzyka

Do rzeczywistych i możliwych czynników ryzyka powstania zgryzu dalszego zalicza się:

• dziedziczność, czyli obecność danej patologii ortodontycznej w historii rodzinnej;
• patologie ciąży i różnorodne skutki teratogenne dla płodu, zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia wad wrodzonych czaszki twarzowej;
• niewłaściwe karmienie sztuczne w okresie niemowlęcym, długotrwałe stosowanie smoczka;
• dysfagia (zaburzenia połykania);
• dziecięcy nawyk ssania palca, języka lub wargi;
• anomalia języka (glossoptoza) lub skrócenie jego wędzidełka;
• nieprawidłowe wyrzynanie się zębów mlecznych i zaburzenie ich kolejności;
• przewlekłe przerosty migdałków podniebiennych i gardłowych;
• nawykowe oddychanie przez usta;
• zmiany w łuku zębowym – wczesna utrata pierwszych stałych zębów trzonowych lub siekaczy;
• nieprawidłowy wzrost stałych siekaczy;
• urazy kości twarzy, szczęk i zębów;
• osłabienie mięśni żucia i mięśni okrężnych jamy ustnej.

Patogeneza

Ortodonci tłumaczą patogenezę zgryzu dalszego anomaliami genetycznymi lub wrodzonymi dysproporcjami szkieletu trzewnego, które objawiają się przesunięciem szczęki górnej do przodu (prognatyzm) lub przesunięciem szczęki dolnej do tyłu (retrognacja) w taki sposób, że zęby górne są nadmiernie wysunięte do przodu.

Ponadto mechanizm powstawania prognatii-retrognacji żuchwy u małych dzieci może być spowodowany wyżej wymienionymi czynnikami fizjologicznymi i czynnościowymi. Tak więc u niemowląt żuchwa jest początkowo lekko przesunięta do tyłu, a następnie - wraz z pojawieniem się pierwszych zębów mlecznych - przyjmuje prawidłową pozycję; karmienie butelką nie zapewnia niezbędnego obciążenia mięśni żucia, a z tego powodu żuchwa może pozostać niedostatecznie rozwinięta przy utrwaleniu retrognacji żuchwy. W tym przypadku sytuacja pogarsza się, gdy jest to dziedziczna cecha konstytucyjna czaszki trzewnej. [ 6 ]

Jeśli chodzi o oddychanie przez usta, wpływa ono na położenie języka w jamie ustnej: nie może on pełnić funkcji podporowej dla górnego łuku zębowego, a w okresie kształtowania się układu zębowego u dziecka prowadzi to do bocznego zwężenia szczęki górnej, jej prognatyzmu i późniejszego wychylenia górnych siekaczy do przodu.

Objawy uzębienie dystalne

Do objawów zewnętrznych i ortodontycznych nieprawidłowego zwarcia zębów w zwarciu dystalnym zalicza się:

• przednie przemieszczenie górnej szczęki;
• poszerzenie górnego łuku zębowego i skrócenie przedniej części dolnego łuku zębowego;
• przemieszczenie żuchwy do tyłu lub przemieszczenie dolnych siekaczy do wewnątrz (retruzja);
• nakładanie się dolnego łuku zębowego na górne przednie zęby;
• zwiększenie szczeliny międzyzębowej pomiędzy zębami przednimi górnymi i dolnymi, co uniemożliwia prawidłowe zamknięcie się łuków zębowych;
• nacisk krawędzi tnących dolnych siekaczy na błonę śluzową podniebienia twardego.

W przypadku zgryzu głębokiego, dolna część twarzy ulega skróceniu, a górny rząd zębów może prawie całkowicie zasłaniać dolny rząd zębów.

Oczywiste zewnętrzne oznaki prognatycznego zgryzu dalszego: część twarzowa czaszki jest wypukła; broda ścięta i przesunięta do tyłu; może występować podwójny podbródek; dolne bruzdy wargowe i nosowo-wargowe są wygładzone, a fałd między brodą a dolną wargą jest głęboki; górna warga jest skrócona, a podczas uśmiechu wyrostek zębodołowy górnej szczęki wystaje na zewnątrz. Ponadto u pacjentów z górnym prognatyzmem mogą występować przerwy (trema) między koronami górnych zębów przednich. [ 7 ]

Przy mocno wysuniętej górnej szczęce usta pacjenta są cały czas lekko otwarte (z powodu braku możliwości zamknięcia warg), a dolna warga może znajdować się za górnymi siekaczami.

Formularze

Typy lub rodzaje zgryzu dalszego, identyfikowane przez specjalistów, zależą od charakteru anomalii: może to być żuchwa, a w przypadku nieprawidłowego położenia szczęki górnej (prognatyzm) określa się go jako zgryz dalszy prognatyczny.

Istnieje również typ zębowo-zębodołowy zwarcia dystalnego: gdy występuje przednie wysunięcie łuku zębowego szczęki i/lub wyrostka zębodołowego (prognatyzm zębodołowy) lub górne siekacze są pochylone do przodu. Ten sam typ zwarcia diagnozuje się, gdy łuk zębowy żuchwy lub część zębodołowa żuchwy są pochylone do tyłu lub występuje odchylenie przednich zębów dolnych do jamy ustnej.

Ponadto może występować zgryz mieszany - zębowy.

Gdy górne siekacze zachodzą na korony dolnych siekaczy o więcej niż jedną trzecią, gdy zęby są zamknięte, definiuje się głęboki zgryz dystalny. Zgryz otwarty dystalny charakteryzuje się brakiem zamknięcia części górnych i dolnych zębów trzonowych oraz obecnością dużej pionowej przerwy między ich powierzchniami żującymi. [ 8 ]

Komplikacje i konsekwencje

Główne negatywne skutki i powikłania występujące w przypadku zwarcia dalszego, a zwłaszcza w przypadku zgryzu głębokiego lub otwartego, to:

• trudności z gryzieniem i żuciem (oraz późniejsze problemy żołądkowe z powodu niewystarczającego żucia stałych pokarmów);
• trudności z połykaniem;
• zaburzenia czynnościowe stawu skroniowo-żuchwowego (objawiające się bólem przy otwieraniu ust i chrupaniem przy żuciu);
• uraz podniebienia miękkiego przez dolne siekacze;
• nadmierne napięcie mięśni żucia i bruksizm;
• zwiększone tworzenie się kamienia nazębnego;
• zwiększone zużycie zębów trzonowych tylnych i ich pogorszenie;
• problemy z artykulacją i dykcją.

Diagnostyka uzębienie dystalne

Diagnozę stawia się na podstawie wizualnego badania zębów i szczęk pacjenta, odnotowania jego dolegliwości i zebrania wywiadu.

Przeprowadzając teleradiografię (lub komputerową cefalometrię 3D) i wykonując odpowiednie pomiary, określa się parametry anatomiczne czaszki twarzowej i układu zębowego: wysokość twarzy, wielkość kąta nosowo-wargowego, stosunek położenia szczęki górnej i żuchwy względem przedniej części podstawy czaszki, kąty nachylenia wyrostków zębodołowych szczęk, samych zębów oraz ich płaszczyznę zwarciową.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje również:

• ortopantomogram – zdjęcie rentgenowskie panoramiczne okolicy szczękowo-twarzowej;
• tomografia komputerowa lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego okolicy szczękowo-twarzowej;
• badanie napięcia mięśni szczęki (elektromiografia).

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa oparta na danych z analizy cefalometrycznej ma na celu jednoznaczne określenie rodzaju wady zgryzu celem doboru optymalnej metody jej korekcji.

Leczenie uzębienie dystalne

Aby skorygować zgryz dystalny, stosuje się różne modyfikacje struktur i urządzeń ortodontycznych. Przede wszystkim przy typie zgryzu dystalnego zębowo-zębodołowego zakłada się aparaty ortodontyczne, które korygują położenie zębów i łuków zębowych u dzieci (po wymianie zębów mlecznych na stałe), młodzieży i dorosłych.

Dodatkowo w systemach zamków, które wywierają nacisk na łuk zębowy, do zgryzu szkieletowego dystalnego stosuje się indywidualnie wykonany łuk wielopętlowy. Za jego pomocą można korygować wady łuku zębowego, często towarzyszące prognatyzmowi. Zamki i pętla są noszone stale i długo, a po ich zdjęciu - w celu utrwalenia efektów korekty - na wewnętrzną powierzchnię zębów na pewien czas zakłada się wyjmowane lub stałe urządzenia retencyjne: ortodontyczne płytki retencyjne lub ortodontyczne szyny (retainery).

Aby zmienić nieprawidłowe pochylenie zębów przednich górnego rzędu i pobudzić mięsień okrężny żuchwy, u dzieci stosuje się wszczepianie płytek przedsionkowych.

Zamiast płytek stosuje się niekiedy trener do zgryzu dystalnego typu zębowo-zębodołowego, który jest silikonowym aparatem-trenerem, zakładanym na zęby w celu ich prawidłowego ustawienia. Przed leczeniem ortodontycznym (ponieważ zakładanie aparatów ortodontycznych odbywa się tylko na zębach stałych), u dzieci z problemami z zgryzem, od szóstego roku życia (z początkiem okresu zgryzu mieszanego), można założyć trener typu przedortodontycznego. [ 9 ]

W niektórych przypadkach dystalnej okluzji pochodzenia szczękowego w okresie wzrostu czaszki trzewnej możliwe jest leczenie dystalnej okluzji bez operacji. W tym celu można stosować funkcjonalne urządzenia ortodontyczne do dystalnej okluzji:

• bionatory (Balters i Janson), składające się z płytek i łuków, których regulowane działanie siły przyczynia się do powiększenia trzonu i gałęzi żuchwy oraz jej przedniego przemieszczenia;
• Regulator czynnościowy Frenkla (dwie modyfikacje), stosowany w celu korekcji tej wady zgryzu w okresie aktywnego wzrostu dzieci, pod koniec okresu wyrzynania się zębów mlecznych i na początku ich wymiany na zęby stałe;
• Aparaty Herbsta i Katza z podparciem na zębach, stymulujące wzrost żuchwy poprzez korygowanie przykurczu mięśni twarzowo-ustnych;
• Stacjonarne urządzenie Forsus do łuków zębowych górnych i dolnych, umożliwiające jednoczesne cofnięcie wystających siekaczy górnych i pociągnięcie zębów dolnych do przodu u pacjentów w wieku młodzieńczym;
• półsztywne urządzenie korekcyjne TwinForce mocowane do obu łuków zębowych w przypadku głębokiego zgryzu dystalnego z retrognacją żuchwy. Podobnie, zastosowanie urządzenia Twin Block to TwinBlock w przypadku zgryzu dystalnego z hipoplazją żuchwy; konstrukcja jest przymocowana do łuków zębowych w taki sposób, że zapewnione jest przednie położenie żuchwy, a relacje zwarciowe łuków zębowych są znormalizowane. [ 10 ]

Czy nakładki lub licówki mogą korygować zgryz dystalny? Przezroczyste nakładki, wykonane z odlewu szczęki pacjenta, są w zasadzie zmodernizowanymi ochraniaczami na zęby i mogą naprawić uzębienie bez wpływu na wyrostek zębodołowy szczęki górnej. Dlatego te nakładki dentystyczne (noszone 24 godziny na dobę, zdejmowane przed jedzeniem) mogą pomóc zmniejszyć przednie nachylenie górnych siekaczy. [ 11 ]

Ale licówki, które poprawiają wygląd zębów przednich, nie są instalowane na zgryzie dystalnym: jest to zabieg stomatologii estetycznej, który nie jest w stanie wyprostować nieprawidłowo ustawionego rzędu zębów. Ich instalacja może być wykonana tylko po leczeniu ortodontycznym, na przykład w celu zmiany kształtu koron zębów przednich w obecności dużych przestrzeni międzyzębowych.

Leczenie chirurgiczne, operacje

Według zagranicznych statystyk klinicznych leczenie operacyjne zwarcia dystalnego wykonuje się u około 5% chorych ze szkieletowym typem zgryzu prognatycznego z wyraźnymi wadami szczękowo-twarzowymi, zesztywnieniem i zmianami zwyrodnieniowymi stawu skroniowo-żuchwowego. [ 12 ]

Chirurgia ortognatyczna polega na przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego zwarcia dystalnego, którego celem jest korekcja patologicznych zmian w układzie zębowym – prognatii lub mikrognacji, które rzadko można leczyć za pomocą aparatów ortodontycznych, płytek i innych urządzeń korygujących zwarcie.

Operacje szczękowo-twarzowe wykonuje się w przypadku rozszczepu wargi i podniebienia, osteotomię szczęki górnej - z retrotranspozycją (ruchem do tyłu) jej części czołowej i fiksacją w pożądanej pozycji (za pomocą stałych łączników tytanowych). U dorosłych pacjentów z otwartym zgryzem dystalnym można wykonać osteotomię kompaktową.

W przypadku występowania retrognacji żuchwy można stosować różne techniki osteotomii żuchwy. [ 13 ]

Ćwiczenia na zgryz dalszy

Dla prawidłowego funkcjonowania mięśni twarzoczaszki i stawów skroniowo-żuchwowych zaleca się wykonywanie ćwiczeń na zgryz dalszy i inne zaburzenia układu zębowego. Ćwiczenia mięśni żucia, skrzydłowych, okrężnych i innych mięśni szczękowo-twarzowych są związane z terapią miofunkcjonalną, która pomaga zwiększyć skuteczność stosowania aparatów ortodontycznych. [ 14 ]

Specjalne ćwiczenia miogimnastyczne na zgryz dystalny należy wykonywać codziennie - dwa razy przez pięć do dziesięciu minut. Oto kilka podstawowych ćwiczeń:

• szerokie otwieranie i zamykanie ust (wielokrotne powtórzenia);
• maksymalne możliwe wysuniecie żuchwy do przodu;
• energicznie nadmuchaj policzki, wstrzymuj powietrze przez 10 sekund i powoli je wydmuchaj (ćwiczenie to można wykonywać z wodą);
• marszcząc usta, a następnie je rozciągając (jakby się uśmiechały);
• cofnięcie języka do nasady podniebienia (przy zamkniętych ustach).

Zapobieganie

W przypadku dziedzicznych cech anatomii trzewnej czaszki oraz u dzieci z zespołowymi anomaliami szczęk, które są wrodzone i uwarunkowane genetycznie, zapobieganie zgryzowi dalszemu jest niemożliwe.

Eksperci uważają, że głównymi czynnikami zapobiegającymi rozwojowi zgryzu dalszego u dziecka są naturalne karmienie piersią (a jeśli sztuczne, to odpowiednio zorganizowane), odmowa używania smoczka, odzwyczajanie się od wyżej wymienionych nawyków itp. Należy niezwłocznie leczyć wszystko, co może utrudniać dziecku swobodne oddychanie przez nos.

Prognoza

W przypadku typu zębowo-zębodołowego zwarcia dalszego rokowanie co do wyników leczenia ortodontycznego sprzętowego jest znacznie lepsze niż w przypadku typu szczękowego, kiedy konieczne jest zastosowanie chirurgii ortognatycznej.

U osób dorosłych korygowanie wad zgryzu jest bardzo trudne, czasochłonne i kosztowne, a przewidzenie efektów ich korekcji jest jeszcze trudniejsze.