Ropień śledziony

Powstanie w miąższu śledziony otoczonej jamy wypełnionej wydzieliną ropną określa się mianem ropnia śledziony (od łacińskiego abscessus – krosta, ropień).

Epidemiologia

Ropień śledziony jest chorobą rzadką (częstość występowania waha się od 0,2% do 0,07%), około 70% przypadków rozwija się u chorych z towarzyszącymi zakażeniami, w zapaleniu wsierdzia infekcyjnym u mniej niż 2% chorych. [ 1 ]

Ropnie polibakteryjne stanowią ponad 50% przypadków, natomiast ropnie grzybicze stanowią od 7% do 25% przypadków.

U dorosłych około dwie trzecie ropni śledziony jest pojedynczych (jednokomorowych), a jedna trzecia jest mnoga (wielokomorowa).

Przyczyny ropień śledziony

Ropień śledziony, narządu obwodowego układu odpornościowego i krwiotwórczości pozaszpikowej, powstaje w wyniku zapalenia jej tkanek, którego przyczynami mogą być:

• Obecność bakterii we krwi - bakteriemii (spowodowanej przewlekłymi zakażeniami różnych układów i narządów, w tym układu moczowego i przewodu pokarmowego);
• Zawał septyczny (zakaźny) śledziony, z zaburzeniem jej ukrwienia, prowadzącym do niedokrwienia (głodu tlenowego) części tkanek i ich martwicy;
• Zakażenie pasożytnicze śledziony - z zakażeniem i ropieniem torbieli tasiemcowej śledziony (powstającej w wyniku zakażenia pasożytem tasiemcem Echinococcus granulosus);
• Podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia pochodzenia paciorkowcowego lub gronkowcowego (ropień jest powikłaniem u prawie 5% pacjentów z bakteryjnym zapaleniem wewnętrznej wyściółki serca);
• Dur brzuszny, wywoływany przez bakterię Salmonella typhi;
• Bruceloza – systemowa odzwierzęca choroba zakaźna wywoływana przez pałeczki Gram-ujemne z rodziny Brucellaceae;
• Rozprzestrzenianie się zakażenia z sąsiednich narządów jamy brzusznej, na przykład z zapalenia trzustki w ostrym zapaleniu trzustki (etiologicznie związanym z zakażeniem bakteryjnym lub inwazją pasożytniczą) lub zapaleniem błony otrzewnej trzustki z zajęciem wrót śledziony.

Ropień śledziony może mieć podłoże polimikrobowe i grzybicze, wywoływane przez gatunki Candida (najczęściej Candida albicans). [ 2 ]

Czynniki ryzyka

Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia ropni śledziony są: tępy uraz śledziony; cukrzyca i pozapłucne postacie gruźlicy; [ 3 ] niedokrwistość hemolityczna o podłożu autoimmunologicznym i przewlekłe hemoglobinopatie, takie jak niedokrwistość sierpowatokrwinkowa (ze zmianami strukturalnymi czerwonych krwinek); osłabienie odporności - immunosupresja [ 4 ] (w tym HIV); zespół Felty'ego (postać reumatoidalnego zapalenia stawów); amyloidoza; nowotwory i chemioterapia cytostatyczna w leczeniu raka; stosowanie sterydów; leki dożylne. [ 5 ]

Patogeneza

Każdy ropień należy traktować jako reakcję obronną tkanek, mającą na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się infekcji.

Do zakażeń mających związek z powstawaniem ropnia śledziony zalicza się: Gram-dodatnie β-hemolizujące bakterie z grupy A Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (niebieska pałeczka ropy błękitnej); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) z rodziny Enterobacteriaceae; [ 6 ] Enterococcus spp; Klebsiella spp; [ 7 ] Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

Mikroorganizmy wykorzystują swoje enzymy do niszczenia komórek i wyzwalania kaskady procesów oksydacyjnych, co prowadzi do wydzielania i uwalniania cytokin prozapalnych. Reakcja zapalna wywołana cytokinami prowadzi do zwiększenia regionalnego przepływu krwi i przepuszczalności śródbłonka naczyniowego, rekrutacji dużej liczby leukocytów do zakażonego obszaru i aktywacji komórek odpornościowych tkanki - fagocytów jednojądrowych (makrofagów).

W wyniku procesu zapalnego powstaje wysięk ropny, składający się z części płynnej krwi bez elementów formacyjnych - osocza, aktywnych i martwych granulocytów obojętnochłonnych (niszczących bakterie leukocyty - neutrofile), białka osocza fibrynogenu oraz resztek martwych komórek miąższu śledziony, które uległy martwicy.

W tym przypadku ropa zostaje zamknięta w otoczce utworzonej przez sąsiadujące zdrowe komórki, co ma na celu zlokalizowanie zakażenia i ograniczenie jego rozprzestrzeniania się w jak największym stopniu.

Specyfika patofizjologicznego mechanizmu powstawania ropnia śledziony przy krwiopochodnym rozprzestrzenianiu się infekcji bakteryjnej eksperci uważają za początkowe funkcje jej czerwonej miazgi (stanowiącej około 80% miąższu) - filtrowanie krwi z antygenów, drobnoustrojów i wadliwych lub zużytych erytrocytów. Ponadto czerwona miazga śledziony jest rezerwuarem białych krwinek, płytek krwi i monocytów. A w śledzionie populacja monocytów (z których powstają makrofagi) przewyższa ich całkowitą liczbę we krwi krążącej. Dlatego monocyty w czerwonej miazdze mobilizują się bardzo szybko, aby poradzić sobie z infekcją.

Objawy ropień śledziony

Pierwszymi objawami ropnia śledziony są gorączka (z temperaturą ciała do +38-39°C) i narastające ogólne osłabienie.

Obraz kliniczny uzupełniają bóle w okolicy podżebrowej lewej i żebrowo-kręgowej (nasilające się podczas oddychania). Podczas palpacji lewego górnego kwadrantu jamy brzusznej wyzwalana jest ochrona mięśni (napięcie mięśni), a leżące nad nimi tkanki miękkie są obrzęknięte. [ 9 ]

Komplikacje i konsekwencje

Ropień śledziony daje powikłania w postaci: gromadzenia się powietrza w jamie opłucnej (odma opłucnowa), lewostronnego wysięku opłucnowego, zapadnięcia się tkanki płucnej (atelektaza), utworzenia ropnia podprzeponowego lub przetoki trzustkowej, perforacji żołądka lub jelita cienkiego.

Następstwem samoistnego pęknięcia torebki ropnia jest przedostanie się wydzieliny ropnej do jamy brzusznej i rozwój zapalenia otrzewnej.

Diagnostyka ropień śledziony

Rozpoznanie ropnia śledziony uważa się za wyzwanie kliniczne, a kluczową rolę odgrywa diagnostyka instrumentalna – obrazowanie za pomocą ultrasonografii śledziony i/lub tomografii komputerowej oraz przeglądowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. [ 10 ]

Ropień śledziony w badaniu USG zwykle wykazuje obecność obszaru hipoechogenicznego lub bezechowego (czyli o zerowej echogeniczności) oraz powiększenie narządu. [ 11 ], [ 12 ]

Bardziej pewną metodą jest tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej, której czułość w diagnostyce ropnia śledziony wynosi 94-95%. Ropień śledziony na TK wygląda jak strefa hipodensyjna (o małej gęstości), która odpowiada wypełnionej ropą jamie w miąższu narządu.

Konieczne są ogólne i biochemiczne badania krwi, analiza markerów stanu zapalnego (COE, białko C-reaktywne), bakteriologiczne posiewy krwi, test Coombsa (na obecność przeciwciał przeciwerytrocytowych we krwi) itp.

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę różnorodność infekcji bakteryjnych, a także odróżnić inne schorzenia, które mogą przypominać ropień: zawał śledziony, krwiak, naczyniak limfatyczny i ziarniniak limfatyczny śledziony. [ 13 ]

Leczenie ropień śledziony

Wszyscy pacjenci z ropniem śledziony wymagają hospitalizacji. Leczenie odbywa się za pomocą dużych dawek pozajelitowych antybiotyków o szerokim spektrum działania (wankomycyna, ceftriakson itp.) oraz przezskórnej aspiracji ropy pod kontrolą USG (jeśli ropień jest jedno- lub dwukomorowy, o dostatecznie grubej ścianie) lub otwartego (śródotrzewnowego) drenażu wysięku ropnego. [ 14 ] Więcej szczegółów patrz. - leczenie ropnia antybiotykami

W przypadku ropni grzybiczych stosuje się leczenie lekami przeciwgrzybiczymi (amfoterycyna B) i glikokortykosteroidami (kortykosteroidami).

W przypadku braku reakcji na antybiotykoterapię z drenażem, metodą ostateczności jest leczenie operacyjne – splenektomia (usunięcie śledziony), którą u wielu chorych można wykonać laparoskopowo. [ 15 ]

Ponadto leczenie powinno być ukierunkowane na przyczynę powstania ropnia, np. bakteryjne zapalenie wsierdzia.

Zapobieganie

Nie da się całkowicie uniknąć powstania ropnia śledziony, ale aby zmniejszyć prawdopodobieństwo jego wystąpienia, należy w porę wykryć i leczyć wszelkie choroby zakaźne, a także wzmocnić układ odpornościowy.

Prognoza

Niewykryty i nieleczony ropień śledziony jest prawie zawsze śmiertelny; wskaźnik śmiertelności jest wysoki (ponad 70% przypadków) i zmienia się w zależności od rodzaju ropnia i stanu odporności pacjenta. Jednak przy odpowiednim leczeniu wskaźnik śmiertelności nie przekracza 1-1,5%. [ 16 ]