Tętniak aorty brzusznej

Tętniaki aorty brzusznej stanowią około trzech czwartych tętniaków aorty, dotykając 0,5-3,2% populacji. Częstość występowania u mężczyzn jest 3 razy wyższa niż u kobiet.

Tętniaki aorty brzusznej zwykle zaczynają się poniżej odejścia tętnic nerkowych, ale mogą obejmować ujścia tętnic nerkowych; około 50% obejmuje tętnice biodrowe. Ogólnie rzecz biorąc, średnica aorty > 3 cm sugeruje tętniaka aorty brzusznej. Większość tętniaków aorty brzusznej jest wrzecionowata, a niektóre są workowate. Wiele z nich może zawierać skrzepy warstwowe. Tętniaki aorty brzusznej obejmują wszystkie warstwy aorty i nie powodują rozwarstwienia, ale rozwarstwienie aorty piersiowej może rozciągać się na dystalną aortę brzuszną.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny tętniaka aorty brzusznej

Najczęstszą przyczyną osłabienia ściany tętnicy jest zwykle miażdżyca . Inne przyczyny to uraz, zapalenie naczyń, martwica torbielowata błony środkowej i pooperacyjna niewydolność zespolenia. Czasami kiła i miejscowe zakażenie bakteryjne lub grzybicze (zwykle spowodowane posocznicą lub infekcyjnym zapaleniem wsierdzia ) prowadzą do osłabienia ściany tętnicy i powstania zakażonych (grzybiczych) tętniaków.

Palenie jest najważniejszym czynnikiem ryzyka. Inne czynniki obejmują nadciśnienie, podeszły wiek (szczyt zachorowań odnotowuje się w wieku 70-80 lat), historię rodzinną (w 15-25% przypadków), pochodzenie kaukaskie i płeć męską.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Objawy tętniaka aorty brzusznej

Większość tętniaków aorty brzusznej jest bezobjawowa. Gdy objawy się pojawią, mogą być niespecyficzne. W miarę powiększania się tętniaków aorty brzusznej mogą one powodować ból, który jest uporczywy, głęboki, obolały, trzewny i najbardziej zauważalny w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Pacjenci mogą zauważyć widoczne pulsowanie brzucha. Szybko powiększające się tętniaki, które są podatne na pęknięcie, często powodują objawy, ale większość tętniaków rośnie powoli i jest bezobjawowa.

W niektórych przypadkach tętniak może być wyczuwalny jako tętniąca masa, w zależności od jego rozmiaru i budowy pacjenta. Prawdopodobieństwo, że pacjent z tętniącą, wyczuwalną masą ma tętniaka o rozmiarze >3 cm wynosi około 40% (dodatnia wartość predykcyjna). Nad tętniakiem można usłyszeć szmer skurczowy. O ile nie nastąpił natychmiastowy zgon z powodu pęknięcia tętniaka aorty brzusznej, pacjenci w tej ostrej sytuacji zwykle odczuwają ból brzucha lub lędźwiowy, niedociśnienie i tachykardię. Może występować niedawny uraz górnej części brzucha.

W przypadku cichych AAA objawy powikłań (np. ból kończyny spowodowany zatorem lub zakrzepicą naczyń narządów) lub choroby podstawowej (np. gorączka, złe samopoczucie, utrata masy ciała spowodowana infekcją lub zapaleniem naczyń) mogą czasami występować. Czasami duże AAA prowadzą do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, prawdopodobnie dlatego, że duże obszary nieprawidłowego śródbłonka inicjują szybką zakrzepicę i zużycie czynników krzepnięcia.

Diagnostyka tętniaka aorty brzusznej

Większość tętniaków aorty brzusznej diagnozuje się przypadkowo podczas badania fizykalnego lub USG jamy brzusznej, TK lub MRI. Tętniaki aorty brzusznej należy podejrzewać u pacjentów w podeszłym wieku, u których występuje ostry ból brzucha lub dolnej części pleców, niezależnie od obecności lub braku wyczuwalnej tętniącej masy.

Jeśli objawy i wyniki badania fizykalnego sugerują tętniaka aorty brzusznej, wykonuje się USG jamy brzusznej lub TK (zwykle jest to preferowana metoda obrazowania). U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie z podejrzeniem pęknięcia tętniaka USG umożliwia szybką diagnozę przy łóżku pacjenta, ale gazy jelitowe i wzdęcia brzucha mogą zmniejszyć jej dokładność. Badania laboratoryjne, w tym pełna morfologia krwi, elektrolity, azot mocznikowy we krwi, kreatynina, profil krzepnięcia, grupa krwi i próba krzyżowa, są wykonywane w celu przygotowania do ewentualnej operacji.

Jeśli nie podejrzewa się pęknięcia, angiografia TK (CTA) lub angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) może dokładniej scharakteryzować rozmiar i anatomię tętniaka. Jeśli skrzepy wyścielają ścianę tętniaka, CTA może niedoszacować jego rzeczywistego rozmiaru. W takim przypadku TK bez kontrastu może zapewnić dokładniejszą ocenę. Aortografia jest niezbędna, jeśli podejrzewa się zajęcie tętnicy nerkowej lub biodrowej lub jeśli rozważa się stentowanie wewnątrznaczyniowe (endograft).

Zwykła radiografia jamy brzusznej nie jest ani czuła, ani swoista, ale jeśli jest wykonywana w innych celach, może być widoczne zwapnienie aorty i ściany tętniaka. Jeśli podejrzewa się tętniaka grzybiczego, wskazane jest badanie bakteriologiczne w celu uzyskania posiewów krwi na obecność bakterii i grzybów.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie tętniaka aorty brzusznej

Niektóre tętniaki aorty brzusznej rosną stopniowo w stałym tempie (2-3 mm/rok), inne rosną skokowo, a z nieznanych przyczyn około 20% tętniaków pozostaje w stałym rozmiarze na czas nieokreślony. Konieczność leczenia jest związana z rozmiarem, który koreluje z ryzykiem pęknięcia.

Wielkość tętniaka aorty brzusznej i ryzyko pęknięcia*

Średnica ABA, cm	Ryzyko pęknięcia, %/rok
<4	0
4-4.9	1
5-5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
>8	30-50

* Leczenie chirurgiczne jest uważane za metodę z wyboru w przypadku tętniaków o średnicy > 5,0-5,5 cm.

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej jest wskazaniem do natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Bez leczenia śmiertelność zbliża się do 100%. Przy leczeniu śmiertelność wynosi około 50%. Liczby te są tak wysokie, ponieważ wielu pacjentów ma współistniejącą zakrzepicę wieńcową, miażdżycę naczyń mózgowych i obwodowych. Pacjenci, u których rozwinął się wstrząs krwotoczny, wymagają przywrócenia objętości płynu krążącego i transfuzji krwi, ale średnie ciśnienie tętnicze nie powinno być wyższe niż 70-80 mm Hg, ponieważ może wzrosnąć krwawienie. Ważna jest przedoperacyjna kontrola nadciśnienia.

Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku tętniaków > 5-5,5 cm (gdy ryzyko pęknięcia przekracza 5-10% rocznie), chyba że przeciwwskazane są współistniejące stany patologiczne. Dodatkowe wskazania do leczenia chirurgicznego obejmują zwiększenie rozmiaru tętniaka > 0,5 cm przez 6 miesięcy, niezależnie od rozmiaru, przewlekły ból brzucha, powikłania zakrzepowo-zatorowe lub tętniak biodrowy lub udowy powodujący niedokrwienie kończyn dolnych. Przed leczeniem konieczna jest ocena stanu tętnic wieńcowych (w celu wykluczenia choroby niedokrwiennej serca), ponieważ wielu pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej ma uogólnioną miażdżycę, a interwencja chirurgiczna stwarza wysokie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Odpowiednia terapia medyczna w przypadku choroby niedokrwiennej serca lub rewaskularyzacja są bardzo ważne w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności w leczeniu tętniaka aorty brzusznej.

Leczenie chirurgiczne polega na zastąpieniu tętniakowatej części aorty brzusznej syntetycznym przeszczepem. Jeśli zaangażowane są tętnice biodrowe, przeszczep musi być wystarczająco duży, aby je pokryć. Jeśli tętniak rozciąga się powyżej tętnic nerkowych, tętnice te muszą zostać ponownie wszczepione do przeszczepu lub musi zostać utworzony przeszczep pomostowy.

Umieszczenie endoprotezy w świetle tętniaka przez tętnicę udową jest mniej inwazyjnym alternatywnym leczeniem stosowanym, gdy ryzyko powikłań chirurgicznych jest wysokie. Zabieg ten eliminuje tętniaka z krążenia systemowego i zmniejsza ryzyko pęknięcia. Tętniak ostatecznie zamyka się z masami zakrzepowymi, a 50% tętniaków zmniejsza średnicę. Krótkoterminowe wyniki są dobre, ale długoterminowe wyniki są nieznane. Powikłania obejmują zagięcie, zakrzepicę, migrację endoprotezy i utworzenie trwałego przepływu krwi do przestrzeni tętniaka po umieszczeniu endoprotezy. Dlatego też pacjent powinien być monitorowany dokładniej (z badaniami wykonywanymi częściej) po umieszczeniu przeszczepu endoskopowego niż po tradycyjnym przeszczepie. Jeśli nie ma powikłań, zaleca się badania obrazowe po 1 miesiącu, 6 miesiącach, 12 miesiącach i co roku od tego momentu. Złożone cechy anatomiczne (np. krótka szyja tętniaka poniżej tętnic nerkowych, znaczna krętość tętnic) sprawiają, że wszczepienie endoprotezy jest niemożliwe u 30–50% pacjentów.

Naprawa tętniaków < 5 cm nie wydaje się poprawiać przeżywalności. Takie tętniaki należy monitorować za pomocą USG lub TK po 6 do 12 miesiącach, aż do momentu, gdy powiększą się do stopnia uzasadniającego naprawę. Czas trwania obserwacji w przypadku przypadkowo wykrytych bezobjawowych tętniaków nie został ustalony. Ważna jest kontrola czynników ryzyka miażdżycy, zwłaszcza zaprzestanie palenia i stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych. Jeśli mały lub średniej wielkości tętniak osiągnie średnicę większą niż 5,5 cm, a przedoperacyjne ryzyko powikłań jest niższe niż szacowane ryzyko pęknięcia, wskazana jest naprawa chirurgiczna. Ryzyko pęknięcia w porównaniu z przedoperacyjnym ryzykiem powikłań należy szczegółowo omówić z pacjentem.

Leczenie tętniaków grzybiczych polega na aktywnej terapii antybakteryjnej skierowanej na mikroorganizm i późniejszym usunięciu tętniaka. Wczesna diagnoza i leczenie poprawiają wynik.