Tętniak aorty brzusznej

Tętniaki aorty brzusznej stanowią około trzech czwartych tętniaka aorty, dotykają 0,5-3,2% populacji. Częstość występowania u mężczyzn jest 3 razy większa niż u kobiet.

Tętniaki aorty brzusznej zwykle zaczynają się poniżej cofania tętnic nerkowych, ale mogą uchwycić ujście tętnic nerkowych; około 50% tętnicy biodrowej. Ogólnie średnica aorty> 3 cm wskazuje na tętniak aorty brzusznej. Większość tętniaków aorty brzusznej ma kształt wrzeciona, niektóre są sacciform. Wiele może zawierać skrzepliny laminarne. Tętniak aorty obejmuje wszystkie warstwy aorty i nie doprowadzi do segregacji, a wiązka aorty piersiowej może rozciągać się w dalszej części aorty brzusznej.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny tętniaka aorty brzusznej

Najczęstsza przyczyna osłabienia ściany tętnic jest zwykle związana z miażdżycą. Inne przyczyny obejmują uraz, zapalenie naczyń, torbielowatą warstwę środkową i pooperacyjne zniszczenie zespolenia. Czasami kiła i miejscowa infekcja bakteryjna lub grzybicza (zwykle z powodu sepsy lub infekcyjnego zapalenia wsierdzia ) prowadzą do osłabienia ściany tętnicy i powstania tętniaków zarażonych (grzybiczych).

Palenie jest najbardziej znaczącym czynnikiem ryzyka. Inne czynniki to nadciśnienie tętnicze, starszy wiek (maksymalna częstotliwość jest rejestrowana w wieku 70-80 lat), wywiad rodzinny (w 15-25% przypadków), należący do ludów kaukaskich i płeć męska.

[6], [7], [8], [9], [10]

Objawy tętniaka aorty brzusznej

Większość tętniaków aorty brzusznej przebiega bezobjawowo. Jeśli występują objawy kliniczne, mogą być niespecyficzne. Ponieważ tętniaki aorty brzusznej zwiększają się, są w stanie powodować ból, który jest stabilny, głęboki, obolały, wewnętrzny i jest najbardziej zauważalny w okolicy lędźwiowej. Pacjenci mogą zauważyć wyraźne tętnienie w jamie brzusznej. Szybko rosnące tętniaki ze skłonnością do pękania często powodują objawy, ale większość tętniaków rośnie powoli i bezobjawowo.

W niektórych przypadkach tętniak może dotykać, podobnie jak pulsująca masa, w zależności od wielkości i budowy pacjenta. Prawdopodobieństwo, że pacjent z pulsującym, wyczuwalnym tworzeniem się objętości ma tętniak o wielkości> 3 cm, wynosi około 40% (pozytywne znaczenie prognostyczne). Tętniak może wywoływać skurczowy szmer. Jeśli nie było natychmiastowej śmierci z powodu pęknięcia tętniaka aorty brzusznej, pacjenci w tak ostrej sytuacji zwykle odczuwają ból w brzuchu lub w dolnej części pleców, mają niedociśnienie tętnicze i tachykardię. W historii można wspomnieć o niedawnym urazie górnego brzucha.

Przez „ciche” tętniak aorty jest czasami możliwe do wykrycia symptomów powikłań (na przykład, ból kończyny z powodu zatoru lub zakrzepicy naczyń narządów krwi), albo choroby zabezpieczających (na przykład, gorączka, złe samopoczucie, utraty masy ciała w wyniku infekcji lub naczyń). Wielkich, tętniak aorty prowadzi do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, być może dlatego, że duże obszary nieprawidłowej śródbłonka zainicjować szybkiego zakrzepicy i zużywaniem czynników krzepnięcia.

Rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej

Większość tętniaków aorty brzusznej jest diagnozowana przypadkowo, podczas badania fizykalnego lub podczas wykonywania ultrasonografii jamy brzusznej, CT lub MRI. U pacjentów w podeszłym wieku, cierpiących z powodu ostrego bólu w jamie brzusznej lub schorzeniu, należy rozważyć tętniaki aorty brzusznej, niezależnie od obecności lub braku wyczuwalnego pulsowania.

Jeśli objawy i wyniki obiektywnego badania sugerują tętniak aorty brzusznej, wykonuje się USG jamy brzusznej lub CT (zwykle metoda wyboru). U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie z założonym pęknięciem tętniaka USG zapewnia szybką diagnostykę przyłóżkową, ale gazy jelitowe i wzdęcia mogą zmniejszyć jego dokładność. Testy laboratoryjne, w tym ogólne badanie krwi, skład krwi elektrolitowej, zawartość mocznika i kreatyniny, koagulogram, oznaczanie grupy krwi i testy zgodności, są wykonywane w ramach przygotowań do możliwej procedury chirurgicznej.

Jeśli nie ma podejrzeń o pęknięcie, angiografia CT (CTA) lub angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) może dokładniej scharakteryzować wielkość tętniaka i jego cechy anatomiczne. Jeśli zakrzep wyścielający ścianę tętniaka, z KTA, jego rzeczywisty rozmiar może być niedoszacowany. W takim przypadku CT bez kontrastu może zapewnić dokładniejsze oszacowanie. Aortografia jest niezbędna, jeśli podejrzewa się, że nerki lub tętnice biodrowe są zaangażowane w ten proces i jeśli oczekuje się wprowadzenia stentowania wewnątrznaczyniowego (endograft).

Badanie rentgenowskie jamy brzusznej nie ma ani czułości, ani swoistości, ale jeśli wykonuje się je w innym celu, można dostrzec zwapnienie aorty i ściany tętniaka. W przypadku podejrzenia wystąpienia tętniaka grzybiczego wykonano badanie bakteriologiczne w celu uzyskania kultur bakterii i grzybów krwi.

[11], [12], [13], [14]

Leczenie tętniaka aorty brzusznej

Niektóre tętniaki aorty brzusznej stopniowo zwiększają się ze stałą częstością (2-3 mm / rok), podczas gdy inne zwiększają skok i skoki, z nieznanych przyczyn około 20% tętniaka w nieskończoność ma stałe wymiary. Potrzeba leczenia wiąże się z rozmiarem, który koreluje z ryzykiem pęknięcia.

Wielkość tętniaka aorty brzusznej i ryzyko pęknięcia *

Średnica ABA, cm	Ryzyko pęknięcia,% / rok
<4	0
4-4,9	1
5-5.9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
> 8	30-50

* Leczenie chirurgiczne jest uważane za metodę z wyboru dla tętniaków mierzących> 5,0-5,5 cm.

Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej jest wskazaniem do natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Bez leczenia śmiertelność zbliża się do 100%. Na tle leczenia śmiertelność wynosi około 50%. Liczby są tak wysokie, ponieważ wielu pacjentom towarzyszy zakrzepica naczyń wieńcowych, mózgowo-naczyniowa i obwodowa miażdżyca. Pacjenci, u których wystąpi wstrząs krwotoczny, muszą przywrócić objętość krążącego płynu i przetoczyć krew, ale średnie ciśnienie tętnicze nie może wzrosnąć o 70-80 mm Hg. Ponieważ krwawienie może wzrosnąć. Ważny jest przedoperacyjny monitoring AH.

Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku tętniaków> 5-5.5 cm (gdy ryzyko pęknięcia przekracza 5-10% rocznie), jeżeli nie zapobiegają temu związane choroby. Dodatkowymi wskazaniami do chirurgicznego leczenia tętniaka to zwiększenie wielkości> 0,5 cm do 6 miesięcy, bez względu na rozmiar, przewlekły ból brzucha, powikłań zakrzepowo-zatorowych lub tętniaka tętnicy biodrowej, udowej lub, co powoduje, niedokrwienia kończyn dolnych. Przed rozpoczęciem leczenia należy zbadać stan tętnic wieńcowych (choroba wieńcowa wyjątki), ponieważ wielu pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej uogólnionej miażdżycy jest obecny, i chirurgia stwarza wysokie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Właściwa terapia medyczna w kierunku IHD lub rewaskularyzacji jest bardzo ważna dla zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności w leczeniu tętniaka aorty brzusznej.

Leczenie chirurgiczne polega na zastąpieniu tętniakowej części aorty brzusznej syntetycznym przeszczepem. Jeśli zajęte są tętnice jelitowe, przeszczep powinien być wystarczająco duży, aby je uchwycić. Jeśli tętniak rozszerza się powyżej tętnic nerkowych, tętnice te należy ponownie wprowadzić do protezy lub bocznika.

Umieszczenie endoprotezy w świetle tętniaka przez tętnicę udową jest mniej traumatyczną alternatywną metodą leczenia, stosowaną przy wysokim ryzyku operacyjnym powikłań. Ta procedura wyklucza tętniak z ogólnoustrojowego przepływu krwi i zmniejsza ryzyko pęknięcia. Tętniak jest ostatecznie zamknięty masami zakrzepowymi, a 50% tętniaków zmniejsza się. Wyniki krótkoterminowe są dobre, ale wyniki długoterminowe są nieznane. Powikłania obejmują zginanie, zakrzepicę, przemieszczenie endoprotezy i tworzenie stałego przepływu krwi do przestrzeni tętniakowej po zainstalowaniu endoprotezy. Dlatego obserwacja po endotransplantacji powinna być dokładniejsza (badania przeprowadza się częściej) niż po tradycyjnej protezyce. W przypadku braku powikłań zaleca się przeprowadzenie badań wizualizacyjnych po upływie 1 miesiąca, 6 miesięcy, 12 miesięcy i każdego kolejnego roku. Złożone cechy anatomiczne (na przykład krótki tętniak szyi poniżej tętnic nerkowych, wyraźna krętość tętnic) prowadzą do niemożliwości wszczepienia endoprotezy u 30-50% pacjentów.

Protetyka tętniaków o wielkości <5 cm nie wydaje się poprawiać przeżycia. W przypadku takich tętniaków należy wykonać badanie ultrasonograficzne lub tomografię komputerową w wieku 6-12 miesięcy przed ich zwiększeniem, o ile uznają to za wskazanie protetyki. Nie ustalono czasu trwania kontroli przypadkowo wykrytych tętniaków, które występują bezobjawowo. Bardzo ważne jest kontrolowanie czynników ryzyka miażdżycy tętnic, w szczególności zaprzestanie palenia tytoniu i stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych. Jeśli mały lub średni tętniak osiąga więcej niż 5,5 cm, a przedoperacyjne ryzyko wystąpienia powikłań jest mniejsze niż szacowane ryzyko pęknięcia, zaleca się leczenie chirurgiczne. Ryzyko luki w porównaniu z przedoperacyjnym ryzykiem powikłań powinno być omówione podczas szczegółowej rozmowy z pacjentem.

Leczenie tętniaków grzybiczych polega na aktywnej terapii przeciwbakteryjnej skierowanej na drobnoustroje, a następnie na usunięciu tętniaka. Wczesna diagnoza i leczenie poprawiają wynik.