Zapalenie nerwu siatkówki

Zapalenie nerwu siatkówki jest częściej jednostronnym (rzadziej obustronnym) procesem zapalnym, charakteryzującym się uszkodzeniem nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych siatkówki, zaburzeniami widzenia, uszkodzeniem zewnętrznej siatkówki i nabłonka barwnikowego siatkówki. Dokładne pochodzenie choroby nie jest znane, chociaż przyjmuje się, że zatrucie ma związek z rozwojem stanu zapalnego. Zapalenie nerwu siatkówki jest odmianą zapalenia nerwu wzrokowego, charakteryzującą się powolnym postępującym przebiegiem i wymagającą długotrwałego leczenia. [1]

Epidemiologia

Zapalenie nerwu siatkówki wykrywa się z przybliżoną częstotliwością od 1 do 5 pacjentów na sto tysięcy populacji. Spośród wszystkich chorób okulistycznych patologię stwierdza się w mniej niż 3% przypadków.

W wielu przypadkach zapalenie siatkówki kończy się przywróceniem funkcji wzrokowej, jednak u 25% pacjentów występują nieodwracalne skutki w postaci utraty lub pogorszenia widzenia. Niektórzy pacjenci są niepełnosprawni.

Choroba dotyka mniej więcej w równym stopniu mężczyzn i kobiety w każdym wieku. Średni wiek chorych to 25-35 lat. W większości przypadków zapalenie siatkówki rozwija się na tle innego procesu zakaźnego i zapalnego w organizmie. [2]

Przyczyny zapalenie nerwu i siatkówki

Zapalenie siatkówki wywołane wirusem cytomegalii rozwija się u pacjentów z zaburzeniami odporności – m.in.HIV. Reakcja zapalna rozwija się w obszarze dna oka, dalej rozprzestrzeniając się na siatkówkę. Jeśli choroba nie zostanie wykryta na czas, istnieje ryzyko odwarstwienia siatkówki w przyszłości.

Kiła neuroretinitis jest konsekwencjątrzeci etap kiły, gdy patogen wnika do wewnętrznej struktury oka. Czasami patologia rozwija się u niemowląt: w tym przypadku zapalenie siatkówki jest wynikiem dziedzicznej patologii.

Toksoplazmoza może zostać przeniesiona na dziecko także w życiu płodowym. Zapalenie siatkówki jest konsekwencją tej zmiany i pojawia się u osoby kilka lat po urodzeniu.

Septyczne zapalenie neuroretinizmu jest powikłaniem procesów ropno-zapalnych w narządach wewnętrznych.

Uszkodzenie wirusowe występuje w wyniku ciężkiego przebiegugrypa, opryszczka i tak dalej. W takiej sytuacji najczęściej rozwija się łagodna postać neuroretinitis, która mija wraz z ustąpieniem choroby podstawowej.

Czasami przyczyną są wrodzone patologie naczyniowe - na przykład krwotoczne zapalenie siatkówki (choroba Coatesa,barwnikowe zapalenie siatkówki). Choroby te są spowodowane patologicznymi zmianami w genach. [3]

Dodatkowe przyczyny mogą obejmować:

• Zakażenie z innych miejsc w organizmie;
• uraz oka;
• długotrwałe narażenie na promieniowanie jonizujące;
• regularna ekspozycja na światło ultrafioletowe.

Czynniki ryzyka

Dokładne czynniki rozwoju zapalenia nerwu i siatkówki nie zostały określone. Najczęściej jednak mówimy o zakaźnych procesach zapalnych nieżytowych, a zapalenie może mieć różne podłoże: bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, toksyczne. Ogólnie rzecz biorąc, każda ostra lub przewlekła choroba zakaźna może teoretycznie powodować zapalenie nerwu i siatkówki.

Ponadto patologia może rozwinąć się w ramach reakcji autoimmunologicznej - szczególnie u pacjentów z chorobami reumatologicznymi. Nieco rzadziej problem jest spowodowany urazowym uszkodzeniem narządu wzroku.

Dodatkowe czynniki:

• Wiek – ryzyko zapalenia siatkówki wzrasta wraz z wiekiem (choroba częściej występuje u osób starszych).
• Dziedziczna predyspozycja - niektóre prowokujące patologie są dziedziczone.
• Szkodliwe nawyki, zła dieta, neuropatologie.
• Choroba naczyniowa,nadciśnienie, miażdżyca.
• Określone choroby (HIV, kiła itp.).
• Cukrzyca, niedokrwistość złośliwa,oftalmopatia.

Patogeneza

Zapalenie nerwu siatkówki to proces zapalny obejmujący nerw wzrokowy i warstwę włókien nerwowych siatkówki. Nerw wzrokowy jest odcinkiem neuronu obwodowego drogi wzrokowej. Jej początek wyznacza się w okolicy dna oka, a zakończenie w środkowym dole czaszki. Tworzą go osiowe cylindry zwojów siatkówki i jest reprezentowany przez około 1 milion włókien nerwowych. Nerw opuszcza orbitę przez otwór wzrokowy, po czym oba nerwy kierowane są do siodła tureckiego. [4]

Rozwój zapalenia siatkówki może być spowodowany zarówno ostrą, jak i przewlekłą infekcją. Szczególnie często pierwotnym źródłem są choroby otolaryngologiczne (zapalenie zatok szczękowych, zapalenie zatok izapalenie migdałków), patologie zębów (zapalenie przyzębia lub próchnica zębów), zapalenia mózgu i błon mózgowych (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - surowicze, syfilityczne lub gruźlicze,zapalenie mózgu - wirusowe, riketsyjne, bakteryjne lub pierwotniakowe), a także grypę, gruźlicę, kiłę, żytoitp.). [5]

Z chorób narządów wewnętrznych źródłami patologicznymi są często choroby nerek i krwi, procesy alergiczne, cukrzyca, dna moczanowa, kolagenoza, awitaminoza. Duże znaczenie ma również zatrucie - na przykład alkoholem tytoniowym, ołowiem, metanolem. Duży odsetek przypadków zapalenia siatkówki ma niewyjaśnione pochodzenie. [6]

Objawy zapalenie nerwu i siatkówki

Zapalenie siatkówki wywołane wirusem cytomegalii charakteryzuje się takimi objawami, jak:

• pojawienie się małych plamek, leci przed oczami;
• pojawienie się błyszczących błysków (co jest szczególnie zauważalne w nocy);
• spadek ostrości wzroku, powstawanie martwych punktów;
• pogorszenie obwodowej funkcji wzrokowej.

W syfilitycznym zapaleniu siatkówki obserwuje się zmętnienie ciała szklistego, obrzęk siatkówki i nerwu wzrokowego. Możliwe są krwotoki do siatkówki.

W powikłaniach septycznych rozwija się zmętnienie ciała szklistego, obrzęk nerwu wzrokowego, a w zaawansowanych przypadkach wyraźny ropny stan zapalny.

Zapaleniu nerwu siatkówki związanemu ze zmianami patologicznymi w genach często towarzyszą zaburzenia percepcji barw, rozmycie obrazu widzialnego, ostre zwężenie pola widzenia i zaburzenia orientacji przestrzennej.

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci najczęściej zgłaszają skargi dotyczące gwałtownego pogorszenia funkcji wzrokowej, zwężenia i utraty pola widzenia, zaburzenia percepcji kolorów (zwłaszcza widma niebiesko-zielonego). Wielu pacjentów odczuwa błyski światła i ból gałki ocznej. [7]

Komplikacje i konsekwencje

Zapalenie nerwu siatkówki może prowadzić do zaburzeń widzenia, od pogorszenia do całkowitej utraty funkcji wzroku w jednym lub obu oczach. Wzrok może się drastycznie pogorszyć w ciągu kilku dni. Czasami wystarczą 1-2 dni, aby pacjent utracił ponad 50% funkcji wzroku.

Szczególnie dotknięta jest percepcja kolorów, ale pacjent może tego nie zauważyć lub nie zwracać na to uwagi przez długi czas. Większość pacjentów z zapaleniem neuroretinitis odczuwa ból wewnątrzgałkowy, który nasila się podczas ruchów gałek ocznych. Ponadto choroba ma skłonność do nawrotów.

W procesie ucisku lub uszkodzenia aksonów nerwu wzrokowego dochodzi do zaburzenia transportu aksoplazmatycznego. Powstaje obrzęk nerwu wzrokowego, włókno ulega uszkodzeniu, a zdolność widzenia zostaje upośledzona, co w przypadku nieprawidłowego lub spóźnionego leczenia może spowodować częściowy lub całkowity zanik nerwu wzrokowego. [8]

Diagnostyka zapalenie nerwu i siatkówki

Rozpoznanie zapalenia siatkówki ustala się na podstawie badania okulistycznego. Na pierwszym etapie diagnostycznym lekarz przeprowadza wywiad z pacjentem, analizuje historię choroby, wyjaśnia wyniki badań innych specjalistów (neurologa, endokrynologa, neurochirurga), przeprowadza pełne badanie okulistyczne i ocenia prawdopodobieństwo wystąpienia ewentualnych symptomatologii różnych neuropatologii . W razie potrzeby przepisuje szereg dodatkowych badań i ustala dalszy schemat leczenia.

Obowiązkowe badania w diagnostyce zapalenia nerwu i siatkówki:

• ogólne badanie krwi (w celu wykluczenia przewlekłego stanu zapalnego i ogólnoustrojowego procesu autoimmunologicznego);
• analiza moczu;
• Biochemiczne badanie krwi z oznaczeniem glukozy, AST, ALT;
• posiew bakteriologiczny z jamy spojówkowej z określeniem czynnika sprawczego i jego wrażliwości na antybiotykoterapię;
• badania krwi na kiłę (RW) i HIV metodą ELISA;
• Analiza ELISA markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B i C;
• Analiza Ig A, M, G dla wirusów opryszczki pospolitej, chlamydii, wirusa cytomegalii, wirusów toksoplazmozy.

Dodatkowe zalecenia mogą obejmować:

• badanie krwi na białko C-reaktywne;
• badanie krwi na badania reumatyczne.

Diagnostyka instrumentalna jest często reprezentowana przez podstawowe procedury diagnostyczne, takie jak:

• Wisometria to tradycyjna metoda oceny ostrości wzroku;
• Biomikroskopia - technika wykrywania zmętnienia soczewki, ogniskowego lub rozlanego zmętnienia ciała szklistego, krwotoków do ciała szklistego, komórek, wysięku, ropucha;
• tonometria jest metodą określania ciśnienia wewnątrzgałkowego;
• oftalmoskopia - badanie zmian tylnego odcinka oka, ognisk zapalnych, mufek wzdłuż naczyń, krwotoków śródsiatkówkowych, twardych złogów, obrzęku plamki, neuropatii, zmian zanikowych nerwu wzrokowego charakterystycznych dla zapalenia naczyniówki i siatkówki;
• perymetria - ocena ewentualnego zwężenia pola widzenia, wykrywanie mroczków, diagnostyka dysfunkcji widzenia centralnego i peryferyjnego;
• refraktometria - wykrywanie zaburzeń refrakcji oka;
• RTG zatok i klatka piersiowa - aby wykluczyć procesy patologiczne, które mogą powodować rozwój zapalenia nerwu i siatkówki.

Biomikroskopia dna oka, gonioskopia, badanie obwodu dna oka, oftalmochromoskopia, elektroretinogram, badanie ultrasonograficzne gałki ocznej i naczyń mózgowych, optyczna retinotomografia koherentna, angiografia fluorescencyjna, prześwietlenie oczodołu i czaszki w różnych projekcjach może być zlecone, jeśli wskazany.

Często wykorzystuje się rejestrację wywołanych potencjałów wzrokowych, niezbędną do oceny stanu nerwu wzrokowego i diagnostyki różnicowej neuroretinitis od czynnościowych i organicznych zaburzeń widzenia. [9]

Diagnostyka różnicowa

Patologia	Podstawy diagnostyki różnicowej zapalenia nerwu i siatkówki
Wtórny centralny proces dystroficzny naczyniowo-siatkówkowy	Istnieją dowody na przebyte zapalenie oka. W polu widzenia występuje mroczek centralny.
Związany z wiekiem proces zwyrodnieniowy plamki żółtej	W polu widzenia występuje mroczek centralny, obserwuje się spadek ostrości wzroku.
Barwnikowe zapalenie siatkówki	Występują wady w polu widzenia, spadek ostrości wzroku. Oftalmoskopia ujawnia różne ogniska patologiczne w obszarze siatkówki.
Guzy naczyniówki	Następuje spadek ostrości wzroku, a oftalmoskopia ujawnia obszar ogniskowy z niewyraźnymi konturami, wgłębieniem.
Chorioretinopatia o charakterze centralnym, surowiczym	Występuje gwałtowne pogorszenie widzenia, czasami związane z chorobą wirusową.
Epiteliopatia, ostry typ placoidalny wieloogniskowy	Wzrok pogarsza się po chorobie wirusowej, odnotowaniu mroczków paracentralnych lub centralnych. Można wykryć fotopsję, metamorfopsję.
Krwotoki podsiatkówkowe i podnaczyniówkowe	Wizja gwałtownie się pogarsza, w polu widzenia pojawia się mroczek. Oftalmoskopia ujawnia ognisko o niewyraźnych konturach.
Krwotoczne odwarstwienie siatkówki	Wizja gwałtownie się pogarsza, w polu widzenia pojawia się mroczek. Oftalmoskopia ujawnia patologiczne ognisko w obszarze siatkówki.

Leczenie zapalenie nerwu i siatkówki

Terapia zachowawcza może obejmować różne leki, w zależności od przyczyny zapalenia siatkówki.

Jeśli konieczne jest rozszerzenie źrenic, przepisuje się leki cykloplegiczne i rozszerzające źrenice:

• 1% tropikamid – 2 krople 2 razy dziennie przez tydzień;
• 1% fenylefryna 2 krople dwa razy dziennie przez tydzień.

Glikokortykosteroidy stosowane są w celu blokowania odpowiedzi zapalnej w zapaleniu neuroretinitis, zmniejszania przepuszczalności naczyń włosowatych, hamowania wytwarzania prostaglandyn, spowalniania procesów proliferacyjnych:

• 0,1% deksametazon 2 krople. 4-5 razy dziennie;
• 0,4% deksametazon raz dziennie 1,2-2 mg pod spojówkę lub 2-2,8 mg parabularnie;
• prednizolon 5 w dawce 30-80 mg dziennie doustnie (rano) z dalszą stopniową redukcją dawki przez 10 dni (wskazane przy regularnie nawracającym zapaleniu neuroretinizmu, patologiach ogólnoustrojowych);
• metyloprednizolon 250-1000 mg dziennie kroplówka dożylna przez 4-5 dni (w przypadku nieskuteczności leczenia miejscowego lub ciężkiego zapalenia naczyniówki i siatkówki ze wzrastającym zagrożeniem utratą funkcji wzroku lub w przypadku obustronnego zapalenia siatkówki związanego z patologiami ogólnoustrojowymi).

W zapaleniu siatkówki wywołanym procesami zakaźnymi wskazana jest antybiotykoterapia:

• 0,3% tobramycyny 2 krople. 5 razy dziennie;
• 0,3% cyprofloksacyna 2 krople. 5 razy dziennie przez tydzień;
• Lewofloksacyna lub moksyfloksacyna 2 krople. 5 razy dziennie przez tydzień;
• Cyprofloksacyna 250-500 mg dziennie doustnie przez tydzień;
• Amoksycylina 250-500 mg dziennie doustnie przez dwa tygodnie;
• Klindamycyna 150 mg doustnie 4 razy dziennie przez 1-2 tygodnie;
• Ceftriakson 1 g dziennie w postaci zastrzyków domięśniowych, przebieg 1-2 tygodni;
• 30% Linkomycyna 600 mg dwa razy dziennie w postaci zastrzyków domięśniowych, przebieg 1 tygodnia.

Jeśli zapalenie siatkówki jest wywołane chorobą wirusową, zalecana jest terapia przeciwwirusowa:

• Acyklowir 200 mg 5 razy dziennie przez tydzień;
• Walacyklowir 500 mg trzy razy dziennie przez tydzień.

Jeśli zapalenie siatkówki jest spowodowane przez patogen grzybiczy, właściwe jest leczenie przeciwgrzybicze:

• Ketokonazol 200 mg 2 razy dziennie doustnie przez 1-2 tygodnie;
• Flukonazol 150 mg dwa razy dziennie przez 10 dni.

Kiedy zapalenie neuroretinium łączy się ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, przepisuje się leki moczopędne:

• Furosemid 40 mg dziennie przez trzy kolejne dni;
• Furosemid 1% po 2 ml w postaci zastrzyków domięśniowych codziennie przez 2-3 dni.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są wskazane w celu blokowania reakcji zapalnej:

• Diklofenak sodowy 25-75 mg dziennie domięśniowo przez 5 dni;
• Meloksykam 15 mg dziennie w postaci zastrzyków domięśniowych przez 5 dni;
• Indometacyna 25 mg trzy razy dziennie doustnie przez 2 tygodnie.

W powikłanych przypadkach zapalenia neuroretinizmu, patologii ogólnoustrojowych i często nawracających, braku pozytywnej odpowiedzi na glikokortykosteroidy, można przepisać antymetabolity (metotreksat, 5-fluorouracyl w przestrzeni podczopowej). [10]

Skuteczność leczenia ocenia się za pomocą następujących wskaźników:

• poprawa widzenia;
• eliminacja reakcji zapalnej;
• resorpcja nacieku;
• zmniejszone nasilenie zniekształcenia obiektu, fotopsja, mroczek.

Operacja nie jest wskazana w przypadku zapalenia nerwu i siatkówki.

Zapobieganie

Działania profilaktyczne należy przeprowadzić u wszystkich osób, które mają skłonność do rozwoju neuroretinitis (w tym genetyczną predyspozycję do patologii):

• poddawać się regularnym badaniom kontrolnym i konsultacjom u okulistów;
• unikać urazów głowy i oczu;
• Nie lecz się samodzielnie żadnych chorób zakaźnych (w tym przeziębienia);
• utrzymuj aktywność fizyczną, unikaj hipodynamii;
• porzucić złe nawyki;
• stosuj zróżnicowaną, zbilansowaną dietę;
• Nie przemęczaj oczu, unikaj długiego przebywania przed ekranem komputera lub gadżetami;
• wystarczający odpoczynek, co najmniej 7-8 godzin snu na dobę;
• Wykonuj regularne badania krwi i moczu w celu oceny wydajności;
• chodź często na spacery na świeżym powietrzu;
• Unikaj czynności powodujących nadmierne obciążenie wzroku;
• regularnie odwiedzaj dentystę, zapobiegaj rozwojowi próchnicy, zapalenia przyzębia.

Ponadto, aby zapobiec zapaleniu nerwu siatkówki, zaleca się stosowanie okularów przeciwsłonecznych w celu ochrony siatkówki przed światłem ultrafioletowym, okresowo konsultuj się ze specjalistami w celu wyeliminowania czynników ryzyka.

Prognoza

Rokowanie zależy głównie od przyczyny zapalenia neuroretinitis, czyli od przebiegu podstawowej patologii. Niektóre łagodne procesy zapalne ustępują samoistnie, a widzenie powraca po kilku tygodniach (miesiącach). W przypadku braku chorób dynamicznie niestabilnych i ogólnoustrojowych (patologii tkanki łącznej) można przywrócić funkcję wzroku, ale często problem staje się nawracający, dotykając tego samego lub drugiego oka.

Aby zoptymalizować rokowanie, należy w odpowiednim czasie leczyć ostre i nawracające procesy patologiczne, eliminować złe nawyki, regularnie odwiedzać wyspecjalizowanych specjalistów i przeprowadzać badania profilaktyczne. [11]

Jeśli zapalenie neuroretinium przejdzie w postać przewlekłą, ryzyko powikłań i działań niepożądanych dramatycznie wzrasta.