Zapalenie neuroretinitis

Neuroretinitis jest częściej jednostronnym (rzadziej obustronnym) procesem zapalnym charakteryzującym się uszkodzeniem nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych siatkówki, upośledzeniem wzroku, uszkodzeniem zewnętrznej siatkówki i nabłonka barwnikowego siatkówki. Dokładne pochodzenie choroby nie jest znane, chociaż przyjmuje się, że intoksykacja jest zaangażowana w rozwój stanu zapalnego. Neuroretinitis jest postacią zapalenia nerwu wzrokowego, charakteryzującą się powoli postępującym przebiegiem i wymagającą długotrwałej terapii. [ 1 ]

Epidemiologia

Neuroretinitis jest wykrywany z przybliżoną częstością 1 do 5 pacjentów na sto tysięcy populacji. Spośród wszystkich chorób okulistycznych patologia jest rejestrowana w mniej niż 3% przypadków.

W wielu przypadkach neuroretinitis kończy się przywróceniem funkcji wzrokowej, ale 25% pacjentów doświadcza nieodwracalnych konsekwencji w postaci utraty lub pogorszenia widzenia. Niektórzy pacjenci są niepełnosprawni.

Choroba dotyka mężczyzn i kobiety w różnym wieku mniej więcej w równym stopniu. Średni wiek chorych wynosi 25-35 lat. W większości przypadków neuroretinitis rozwija się na tle innego procesu zakaźnego i zapalnego w organizmie. [ 2 ]

Przyczyny neuroretinitis

Neuroretinitis cytomegalovirus rozwija się u pacjentów z nieprawidłowościami immunologicznymi - np. hIV. Reakcja zapalna rozwija się w obszarze dna oka, rozprzestrzeniając się dalej na siatkówkę. Jeśli choroba nie zostanie wykryta na czas, istnieje ryzyko odwarstwienia siatkówki w przyszłości.

Kiłowe zapalenie siatkówki i nerwu wzrokowego jest konsekwencją trzeciego etapu kiły, kiedy patogen wnika do wewnętrznej struktury oka. Czasami patologia rozwija się u niemowląt: w tym przypadku neuroretinitis jest wynikiem patologii dziedzicznej.

Toksoplazmoza może być również przenoszona na dziecko w łonie matki. Neuroretinitis jest konsekwencją tej zmiany i występuje u osoby kilka lat po urodzeniu.

Septyczne zapalenie nerwu wzrokowego i siatkówki jest powikłaniem procesów ropno-zapalnych w narządach wewnętrznych.

Do zakażenia wirusowego dochodzi w wyniku ciężkiego przebiegu grypy, opryszczki itp. W takiej sytuacji najczęściej rozwija się łagodna postać zapalenia nerwu wzrokowego i siatkówki, która ustępuje wraz z ustąpieniem choroby podstawowej.

Czasami przyczyną są wrodzone patologie naczyniowe - na przykład krwotoczne zapalenie siatkówki (choroba Coatesa, retinitis pigmentosa ). Choroby te są spowodowane patologicznymi zmianami w genach. [ 3 ]

Dodatkowe przyczyny mogą obejmować:

• Zakażenie pochodzące z innych części ciała;
• Uraz oka;
• Długotrwałe narażenie na promieniowanie jonizujące;
• Regularna ekspozycja na światło ultrafioletowe.

Czynniki ryzyka

Dokładne czynniki rozwoju neuroretinitis nie zostały określone. Najczęściej jednak mówimy o zakaźnych procesach zapalnych rhinogennych, a stan zapalny może mieć różne pochodzenie: bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, toksyczne. Zasadniczo każda ostra lub przewlekła choroba zakaźna może teoretycznie powodować neuroretinitis.

Ponadto patologia może rozwinąć się jako część reakcji autoimmunologicznej - w szczególności u pacjentów z chorobami reumatologicznymi. Problem ten jest nieco rzadziej spowodowany urazowym uszkodzeniem narządów wzroku.

Czynniki dodatkowe:

• Wiek - ryzyko wystąpienia zapalenia nerwu wzrokowego i siatkówki wzrasta wraz z wiekiem (choroba występuje częściej u osób starszych).
• Predyspozycje dziedziczne - niektóre prowokujące patologie są dziedziczne.
• Szkodliwe nawyki, zła dieta, neuropatologie.
• Choroby naczyń, nadciśnienie, miażdżyca.
• Choroby specyficzne (HIV, kiła itp.).
• Cukrzyca, niedokrwistość złośliwa, oftalmopatia.

Patogeneza

Neuroretinitis to proces zapalny obejmujący nerw wzrokowy i warstwę włókien nerwowych siatkówki. Nerw wzrokowy jest segmentem neuronu obwodowego drogi wzrokowej. Jego początek jest zdefiniowany w okolicy dna oka, a zakończenie - w środkowym dole czaszki. Jest on utworzony przez cylindry osiowe zwojów siatkówki i jest reprezentowany przez około 1 milion włókien nerwowych. Nerw wychodzi z oczodołu przez otwór wzrokowy, po czym oba nerwy są kierowane do siodła tureckiego. [ 4 ]

Do rozwoju neuroretinitis może dojść zarówno w wyniku ostrego, jak i przewlekłego zakażenia. Szczególnie często pierwotnymi źródłami są choroby otolaryngologiczne ( zapalenie zatok szczękowych, zapalenie zatok i zapalenie migdałków ), patologie stomatologiczne (zapalenie przyzębia lub próchnica zębów), zapalenia mózgu i błon mózgowych ( zapalenie opon mózgowych - surowicze, kiłowe lub gruźlicze, zapalenie mózgu - wirusowe, riketsjowe, bakteryjne lub pierwotniakowe), a także grypa, gruźlica, kiła, żyto itp.). [ 5 ]

Spośród chorób narządów wewnętrznych źródłami patologicznymi są często choroby nerek i krwi, procesy alergiczne, cukrzyca, dna moczanowa, kolagenoza, awitaminoza. Istotne znaczenie ma również zatrucie – np. alkoholem-tytoniem, ołowiem, metanolem. Duży odsetek przypadków neuroretinitis ma niewyjaśnione pochodzenie. [ 6 ]

Objawy neuroretinitis

Zapalenie nerwu wzrokowego i siatkówki wywołane przez cytomegalowirus charakteryzuje się następującymi objawami:

• Pojawienie się małych plamek, much przed oczami;
• Pojawienie się iskrzących błysków (co jest szczególnie widoczne w nocy);
• Spadek ostrości wzroku, powstawanie plamek ślepych;
• Pogorszenie funkcji widzenia obwodowego.

W kiłowym zapaleniu nerwu wzrokowego i siatkówki obserwuje się zmętnienie ciała szklistego, obrzęk siatkówki i nerwu wzrokowego. Możliwe są krwotoki siatkówkowe.

W powikłaniach septycznych dochodzi do zmętnienia ciała szklistego, obrzęku nerwu wzrokowego, a w przypadkach zaawansowanych rozwija się wyraźne zapalenie ropne.

Zapalenie nerwu wzrokowego i siatkówki związane ze zmianami patologicznymi w genach często objawia się upośledzeniem postrzegania barw, rozmyciem obrazu widzialnego, znacznym zwężeniem pola widzenia i zaburzeniami orientacji przestrzennej.

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci najczęściej skarżą się na gwałtowne pogorszenie funkcji wzrokowych, zwężenie i utratę pola widzenia, upośledzenie postrzegania kolorów (szczególnie niebiesko-zielonego spektrum). Wielu pacjentów odczuwa błyski światła i ból gałki ocznej. [ 7 ]

Komplikacje i konsekwencje

Neuroretinitis może prowadzić do upośledzenia wzroku, od pogorszenia do całkowitej utraty funkcji wzrokowej w jednym lub obu oczach. Wzrok może się drastycznie pogorszyć w ciągu kilku dni. Czasami 1-2 dni wystarczają, aby pacjent stracił ponad 50% funkcji wzrokowej.

Szczególnie dotknięte jest postrzeganie kolorów, ale pacjent może tego nie zauważyć lub nie zwracać na to uwagi przez długi czas. Większość pacjentów z zapaleniem siatkówki i nerwu wzrokowego odczuwa ból wewnątrzgałkowy, który nasila się podczas ruchów gałki ocznej. Ponadto choroba jest podatna na nawroty.

W procesie kompresji lub uszkodzenia aksonów nerwu wzrokowego dochodzi do zaburzenia transportu aksoplazmatycznego. Rozwija się obrzęk nerwu wzrokowego, włókno ulega uszkodzeniu, a zdolność widzenia jest upośledzona, co może spowodować częściowy lub całkowity zanik nerwu wzrokowego, jeśli zostanie leczone nieprawidłowo lub zbyt późno. [ 8 ]

Diagnostyka neuroretinitis

Rozpoznanie neuroretinitis ustala się na podstawie badania okulistycznego. Na pierwszym etapie diagnostycznym lekarz przeprowadza wywiad z pacjentem, analizuje historię choroby, wyjaśnia wyniki badań innych specjalistów (neurologa, endokrynologa, neurochirurga), przeprowadza pełne badanie okulistyczne i ocenia prawdopodobieństwo ewentualnej symptomatologii różnych neuropatologii. W razie potrzeby przepisuje szereg dodatkowych badań i ustala dalszy schemat leczenia.

Obowiązkowe badania w diagnostyce zapalenia nerwu wzrokowego i siatkówki:

• Ogólne badanie krwi (w celu wykluczenia przewlekłego stanu zapalnego i ogólnoustrojowych procesów autoimmunologicznych);
• Analiza moczu;
• Badanie biochemiczne krwi z oznaczeniem glukozy, AST, ALT;
• Posiew bakteriologiczny z jamy spojówkowej z określeniem czynnika chorobotwórczego i jego wrażliwości na terapię antybiotykową;
• Badania krwi w kierunku kiły (RW) i HIV metodą ELISA;
• Analiza ELISA markerów zapalenia wątroby typu B i C;
• Analiza Ig A, M, G w kierunku wirusów opryszczki pospolitej, chlamydii, cytomegalii, toksoplazmozy.

Dodatkowe zalecenia mogą obejmować:

• badanie krwi na obecność białka C-reaktywnego;
• Badanie krwi w celu wykrycia chorób reumatycznych.

Diagnostyka instrumentalna często obejmuje podstawowe procedury diagnostyczne, takie jak:

• Wizometria jest tradycyjną metodą oceny ostrości wzroku;
• Biomikroskopia – technika służąca do wykrywania zmętnienia soczewki, ogniskowego lub rozproszonego zmętnienia ciała szklistego, krwotoków do ciała szklistego, komórek, wysięku, ropoznania;
• Tonometria jest metodą określania ciśnienia śródgałkowego;
• Oftalmoskopia - badanie zmian tylnego odcinka oka, ognisk zapalnych, zwężeń naczyń, krwotoków śródsiatkówkowych, twardych złogów, obrzęku plamki, neuropatii, zmian zanikowych nerwu wzrokowego charakterystycznych dla zapalenia naczyniówkowo-siatkówkowego;
• Perymetria – ocena ewentualnych zwężeń pola widzenia, wykrywanie mroczków, diagnostyka zaburzeń widzenia centralnego i peryferyjnego;
• Refraktometria - wykrywanie wad refrakcji oka;
• Zdjęcie rentgenowskie zatok i klatki piersiowej - celem wykluczenia procesów patologicznych, które mogłyby być przyczyną rozwoju zapalenia nerwu wzrokowego i siatkówki.

W razie wskazań może zostać zlecona biomikroskopia dna oka, gonioskopia, badanie obwodu dna oka, oftalmochromoskopia, elektroretinogram, badanie ultrasonograficzne gałki ocznej i naczyń mózgowych, retinotomografia koherentna, angiografia fluorescencyjna, prześwietlenie oczodołu i czaszki w różnych projekcjach.

Często stosuje się rejestrację potencjałów wzrokowych wywołanych, co jest niezbędne do oceny stanu nerwu wzrokowego i diagnostyki różnicowej zapalenia nerwu wzrokowego z zaburzeniami widzenia o podłożu czynnościowym i organicznym. [ 9 ]

Diagnostyka różnicowa

Podstawy diagnostyki różnicowej zapalenia nerwu wzrokowego i siatkówki

Wtórny centralny proces dystroficzny naczyniówki i siatkówki

Istnieją dowody na przeszłe zapalenie oka. W polu widzenia znajduje się centralny skotoma.

Proces zwyrodnieniowy plamki związany z wiekiem

Widoczny jest centralny skotoma w polu widzenia, obserwuje się pogorszenie ostrości wzroku.

Retinitis pigmentosa

Występują defekty w polu widzenia, spadek ostrości wzroku. Oftalmoskopia ujawnia różne ogniska patologiczne w obszarze siatkówki.

Obserwuje się pogorszenie ostrości wzroku, a oftalmoskopia ujawnia ogniskowy obszar o niewyraźnych zarysach i wgłębieniu.

Chorioretinopatia, o charakterze centralnosurowiczym

Występuje gwałtowne pogorszenie wzroku, czasami związane z chorobą wirusową.

Epiteliopatia, ostra plakowata wieloogniskowa

Po chorobie wirusowej następuje pogorszenie widzenia, zauważa się paracentralne lub centralne mroczki. Można wykryć fotopsję, metamorfopsję.

Krwotoki podsiatkówkowe i podnaczyniówkowe

Wzrok gwałtownie się pogarsza, w polu widzenia pojawia się mroczek. Oftalmoskopia ujawnia ognisko o niewyraźnych konturach.

Odwarstwienie siatkówki krwotoczne

Wzrok gwałtownie się pogarsza, w polu widzenia pojawia się mroczek. Oftalmoskopia ujawnia ognisko patologiczne w obszarze siatkówki.

Pathology

Chorioid tumors

Leczenie neuroretinitis

Leczenie konserwatywne może obejmować stosowanie różnych leków, w zależności od przyczyny zapalenia nerwu wzrokowego i siatkówki.

W przypadku konieczności rozszerzenia źrenic przepisuje się leki cykloplegiczne i mydriatyczne:

• 1% tropikamidu – 2 krople 2 razy dziennie przez tydzień;
• 1% fenylefryny 2 krople dwa razy dziennie przez tydzień.

Glikokortykosteroidy są stosowane w celu zablokowania reakcji zapalnej w zapaleniu nerwu wzrokowego i siatkówki, zmniejszenia przepuszczalności naczyń włosowatych, zahamowania produkcji prostaglandyn, spowolnienia procesów proliferacji:

• 0,1% deksametazonu 2 krople 4-5 razy dziennie;
• 0,4% deksametazonu raz dziennie 1,2-2 mg pod spojówkę lub 2-2,8 mg parabulbarnie;
• Prednizolon 5 w dawce 30-80 mg dziennie doustnie (rano) z dalszym stopniowym zmniejszaniem dawki przez 10 dni (wskazany w regularnie nawracającym zapaleniu nerwu wzrokowego i siatkówki, patologiach układowych);
• Metyloprednizolon 250-1000 mg dziennie we wlewie dożylnym przez 4-5 dni (jeśli leczenie miejscowe jest nieskuteczne lub występuje ciężki stan zapalny naczyniówki i siatkówki ze zwiększającym się ryzykiem utraty funkcji wzrokowej lub w obustronnym zapaleniu nerwu wzrokowego i siatkówki związanym z patologiami układowymi).

W zapaleniu nerwu wzrokowego i siatkówki wywołanym procesami zakaźnymi wskazane jest leczenie antybiotykami:

• 0,3% Tobramycyna 2 krople. 5 razy dziennie;
• 0,3% Ciprofloksacyna 2 krople. 5 razy dziennie przez tydzień;
• Lewofloksacyna lub moksyfloksacyna 2 krople 5 razy dziennie przez tydzień;
• Cyprofloksacyna 250-500 mg dziennie doustnie przez tydzień;
• Amoksycylina 250-500 mg dziennie doustnie przez dwa tygodnie;
• Klindamycyna 150 mg doustnie 4 razy dziennie przez 1-2 tygodnie;
• Ceftriakson 1 g dziennie w postaci zastrzyków domięśniowych, leczenie trwające 1-2 tygodnie;
• Linkomycyna 30% 600 mg dwa razy dziennie w postaci zastrzyków domięśniowych, cykl leczenia 1 tydzień.

Jeżeli zapalenie nerwu wzrokowego wywołane jest chorobą wirusową, przepisuje się leczenie przeciwwirusowe:

• Acyklowir 200 mg 5 razy dziennie przez tydzień;
• Walacyklovir 500 mg trzy razy dziennie przez tydzień.

Jeśli zapalenie nerwu wzrokowego wywołane jest przez patogen grzybiczy, wskazane jest leczenie przeciwgrzybicze:

• Ketokonazol 200 mg 2 razy dziennie doustnie, przez 1-2 tygodnie;
• Flukonazol 150 mg dwa razy dziennie przez 10 dni.

W przypadku współistnienia zapalenia nerwu wzrokowego i zwiększonego ciśnienia śródgałkowego przepisuje się leki moczopędne:

• Furosemid 40 mg dziennie przez trzy kolejne dni;
• Furosemid 1% w dawce 2 ml w postaci zastrzyków domięśniowych raz na dobę przez 2-3 dni.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są wskazane w celu blokowania reakcji zapalnej:

• Diklofenak sodowy 25-75 mg dziennie domięśniowo przez 5 dni;
• Meloksykam 15 mg dziennie w postaci zastrzyków domięśniowych przez okres 5 dni;
• Indometacyna 25 mg trzy razy dziennie doustnie przez 2 tygodnie.

W skomplikowanych przypadkach zapalenia nerwu wzrokowego i siatkówki, patologiach układowych i często nawracających, braku pozytywnej odpowiedzi na glikokortykosteroidy możliwe jest przepisanie antymetabolitów (metotreksatu, 5-fluorouracylu do przestrzeni podtenonowej). [ 10 ]

Skuteczność leczenia oceniana jest na podstawie następujących wskaźników:

• Poprawa widzenia;
• Eliminacja reakcji zapalnej;
• Resorpcja nacieku;
• Zmniejszenie nasilenia zniekształceń obiektów, fotopsja, mroczki.

Leczenie chirurgiczne nie jest wskazane w przypadku zapalenia nerwu wzrokowego i siatkówki.

Zapobieganie

Działania profilaktyczne powinny być podejmowane u wszystkich osób, u których występuje skłonność do zachorowania na zapalenie nerwu wzrokowego i siatkówki (w tym u osób z predyspozycjami genetycznymi do tej patologii):

• Regularnie przeprowadzaj badania kontrolne i konsultacje u okulisty;
• Unikaj urazów głowy i oczu;
• Nie lecz się sam w przypadku żadnych chorób zakaźnych (w tym przeziębienia);
• Bądź aktywny fizycznie, unikaj hipodynamii;
• Porzuć złe nawyki;
• Stosuj zróżnicowaną i zbilansowaną dietę;
• Nie przeciążaj oczu, unikaj spędzania długiego czasu przed ekranem komputera lub gadżetami;
• Wystarczająca ilość odpoczynku, co najmniej 7-8 godzin snu na dobę;
• Regularnie wykonuj badania krwi i moczu w celu oceny sprawności fizycznej;
• Często spaceruj na świeżym powietrzu;
• Unikaj czynności powodujących nadmierne obciążenie wzroku;
• Regularne wizyty u dentysty zapobiegają rozwojowi próchnicy zębów i zapalenia przyzębia.

Ponadto, aby zapobiec zapaleniu nerwu wzrokowego, zaleca się stosowanie okularów przeciwsłonecznych w celu ochrony siatkówki przed promieniowaniem ultrafioletowym. Okresowo należy kontrolować u specjalisty w celu wyeliminowania czynników ryzyka.

Prognoza

Rokowanie zależy głównie od przyczyny neuroretinitis - to znaczy od przebiegu patologii. Niektóre łagodne procesy zapalne ustępują samoistnie, a widzenie powraca w ciągu kilku tygodni (miesięcy). W przypadku braku chorób dynamicznie niestabilnych i układowych (patologii tkanki łącznej) można przywrócić funkcję wzrokową, ale często problem nawraca, dotykając tego samego lub innego oka.

Aby zoptymalizować rokowanie, należy w porę leczyć ostre i nawracające procesy chorobowe, eliminować złe nawyki, regularnie odwiedzać wyspecjalizowanych specjalistów i przeprowadzać badania profilaktyczne. [ 11 ]

Jeśli zapalenie nerwu wzrokowego i siatkówki przekształci się w postać przewlekłą, ryzyko powikłań i działań niepożądanych drastycznie wzrasta.