Vipoma (zespół Wernera-Morrisona)

VIPOM Nebet stanowi guz z komórek wysepek trzustkowych komórek wydzielających wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), w wyniku czego w zespole biegunki wodnej, hipokaliemii i achlorhydria (zespół WDHA). Rozpoznanie ustala się, określając poziom VIP surowicy, lokalizację guza określa się za pomocą CT i ultrasonografii endoskopowej. Leczenie vipoma jest chirurgiczną resekcją.

Co powoduje Vipoma?

Z tych nowotworów 50-75% jest złośliwych, a niektóre z nich mogą być dość duże (7 cm). Około 6% vipoma rozwija się jako część mnogiej endokrynnej neoplazji.

Vipoma jest nowotworem układu APUD, który wytwarza nadmierną ilość wazoaktywnego polipeptydu jelitowego. W 90% przypadków nowotwór zlokalizowany jest w trzustce, u 10% - w lokalizacji poza trzustkowej (w sympatycznym rejonie tułowia). Około połowy czasu nowotwór jest złośliwy.

W 1958 Werner i Morrison opisali syndrom biegunki wodnej u pacjenta z niekomórkowym nowotworem komórkowym trzustki. Przed tą chorobą występowała odmiana zespołu Zollingera-Ellisona, jego nietypowa postać wrzodziejąca z hipokaliemią. Dalsze badania wykazały, że przyczyną objawów klinicznych w tych przypadkach nie jest wydzielanie gastryny u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita i zespół wazoaktywnego peptydu jelitowego (VIP), stąd nazwa nowotworu - VIP-oma. Czasami choroba ta nazywana jest cholestrem trzustki lub według początkowych liter angielskich słów: biegunka wody, hipokaliemia, achlorhydria - zespół WDHA.

Ponad 70% VIP-ów to osoby złośliwe, z których większość w chwili rozpoznania ma już przerzuty do wątroby. U 20% pacjentów zespół objawów może być wynikiem hiperplazji aparatu wyspowego.

Nadmierne wydzielanie VIP stymuluje ekspresję wydalanego jelita cienkiego i trzustki płynów i elektrolitów, które nie mają czasu na wchłonięcie w jelicie grubym. Klinicznie, jest to wyrażone przez obfitą biegunkę - co najmniej 700 ml / dobę, często przekraczającą 3-5 l, co prowadzi do odwodnienia. Utrata potasu, wodorowęglanów i magnezu przyczynia się do rozwoju kwasicy, poważnych osłabień i napadów tężcowych. W wyniku odwodnienia i nefropatii niedokrwiennej dochodzi do azotemii. Około połowa pacjentów ma niedobór tlenu i achlorhydrii. Wśród innych objawów tego zespołu należy odnotować hiperglikemię i hiperkalcemię, niezwiązane z podwyższonym poziomem parathormonu.

Vipoma występuje z okresami remisji i zaostrzenia. Poziomy VIP-ów we krwi, przekraczające 80 pmol / l, zawsze powinny być alarmujące, jeśli chodzi o nowotworowy charakter choroby.

VIPoma są zwykle duże, więc są dobrze rozpoznawane przez angiografię lub tomografię komputerową.

Objawy VIPoma

Główne objawy obejmują długą VIPOM obfitą wodnista biegunka (objętość stolca większa czczo 750- 1000 ml / dzień, i dla wykorzystania pokarmu niż 3000 ml / dzień) i wyposażony hipokaliemię, kwasica i odwodnienie. W połowie przypadków biegunka jest stała; w innych, nasilenie biegunki zmienia się w długim okresie czasu. W 33% biegunka trwała krócej niż 1 rok przed rozpoznaniem, ale w 25% przypadków trwała ponad 5 lat przed ustaleniem rozpoznania. Często występują letarg, osłabienie mięśni, nudności, wymioty i skurcze brzucha. Obrzęk twarzy podobny do zespołu rakowiaka występuje u 20% pacjentów podczas napadów biegunki.

Główne charakterystyczne objawy vipoma to:

• masywna wodnista biegunka; ilość wody traconej dziennie może wynosić około 4-10 litrów. W tym samym czasie sód i potas są tracone równocześnie z wodą. Następuje ciężkie odwodnienie, utrata masy ciała, hipokaliemia. Biegunka jest spowodowana wysokim wydzielaniem sodu i wody do światła jelita pod wpływem wazoaktywnego polipeptydu jelitowego;
• ból brzucha o niepewnej, rozproszonej naturze;
• ucisk wydzielania żołądkowego;
• wypryski krwi i napadowe zaczerwienienie twarzy (ze względu na wyrażany efekt wazodylatacyjny wazoaktywnego polipeptydu jelitowego); nie-stały objaw obserwuje się u 25-30% pacjentów;
• tendencja do obniżania ciśnienia krwi; możliwe ciężkie niedociśnienie tętnicze;
• powiększenie pęcherzyka żółciowego i tworzenie się w nim kamieni (w związku z rozwojem wyraźnego atonia pęcherzyka żółciowego pod wpływem wazoaktywnego polipeptydu jelitowego);
• zespół konwulsyjny (z powodu utraty dużej ilości magnezu w biegunce);
• naruszenie tolerancji glukozy (niestałe objawy spowodowane jest nasilonym rozpadem glikogenu i zwiększonym wydzielaniem glukagonu pod wpływem wazoaktywnego polipeptydu jelitowego).

Rozwiązywanie problemów z ViPo

Do rozpoznania konieczna jest obecność biegunki wydzielniczej (osmolarność stolca prawie odpowiada osmolalności osocza, a podwójna suma stężeń Na i K w kale determinuje osmolarność stolca). Należy unikać innych przyczyn biegunki wydzielniczej, a zwłaszcza nadużywania środków przeczyszczających. U takich pacjentów należy zmierzyć poziomy VIP w surowicy (najlepiej podczas biegunki). Znaczący wzrost poziomu VIP sugeruje diagnozę, ale umiarkowane wzrosty można zaobserwować w zespole jelita cienkiego i chorobach zapalnych. Pacjenci z podwyższonym poziomem VIP muszą przeprowadzić badania (ultrasonografia endoskopowa i scyntygrafia z oktreotydem i arteriografią) w celu ustalenia lokalizacji guza i przerzutów.

Należy ustalić elektrolity i przeprowadzić ogólne badanie krwi. Hiperglikemia i zmniejszenie tolerancji glukozy obserwuje się u mniej niż 50% pacjentów. Hiperkalcemia rozwija się u połowy pacjentów.

Kryteria diagnostyczne vipoma

• czas trwania biegunki nie krótszy niż 3 tygodnie;
• dzienna objętość stolca nie mniejsza niż 700 ml lub 700 g;
• głodzenie przez 3 dni nie zmniejsza dziennej objętości stolca mniejszej niż 0,5 litra (podczas głodzenia utratę wody i elektrolitów należy uzupełnić dożylnym podawaniem izotonicznego roztworu soli kuchennej i elektrolitów);
• hypo- lub achlorhydria soku żołądkowego;
• wysoka zawartość wazoaktywnego polipeptydu jelitowego we krwi;
• wykrywanie guza trzustki za pomocą obrazowania komputerowego lub rezonansu magnetycznego (rzadziej badanie ultrasonograficzne).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Program egzaminacyjny dla vipome

1. Ogólna analiza krwi, moczu.
2. Analiza kału: koprocytogram, pomiar objętości stolca na dzień.
3. LHC: zawartość sodu, potasu, chloru, wapnia, magnezu, glukozy, białka całkowitego i frakcji białkowych, aminotransferazy.
4. Badanie wydzielania żołądkowego.
5. Próbka z postem przez 3 dni.
6. ELASTYCZNE
7. Ultradźwięki narządów jamy brzusznej.
8. Oznaczanie zawartości wazoaktywnego polipeptydu jelitowego we krwi.
9. Komputerowe lub rezonans magnetyczny trzustki.

Leczenie vipoma

Przede wszystkim wymagana jest transfuzja płynów i elektrolitów. Konieczne jest uzupełnienie wodorowęglanu w związku z utratą go stolcem, aby zapobiec kwasicy. Ponieważ występuje znaczna utrata wody i elektrolitów wraz z kałem, nawadnianie z ciągłymi infuzjami dożylnymi może stać się trudne.

Oktreotyd zwykle kontroluje biegunkę, ale konieczne może być podawanie dużych dawek leku. Respondenci zauważyli pozytywny efekt stosowania oktreotydu przedłużonego działania 20-30 mg domięśniowo raz w miesiącu. Pacjenci przyjmujący oktreotyd powinni dodatkowo przyjmować enzymy trzustkowe, ponieważ oktreotyd hamuje wydzielanie enzymów trzustkowych.

Resekcja guza jest skuteczna u 50% pacjentów z umiejscowionym procesem. W przypadku przerzutów do guza resekcja całego widocznego guza może spowodować tymczasowy spadek objawów. Połączenie streptozocyny i doksorubicyny może zmniejszyć biegunkę i objętość guza, jeśli zaobserwuje się obiektywną poprawę (50-60%). Chemioterapia jest nieskuteczna.

Medyczne i przedoperacyjne leczenie vipoma to masowa transfuzja płynów i elektrolitów, czasami z użyciem glukokortykoidów. Chemioterapia do przerzutów złośliwych WIPO jest wykonywana za pomocą streptozotocyny. Ten ostatni w większym lub mniejszym stopniu powoduje remisję procesu u 50% pacjentów.

Leczenie operacyjne vipoma jest skuteczne tylko przy radykalnym usunięciu całej funkcjonującej tkanki nowotworowej, co nie zawsze jest możliwe. W przypadku braku guza z oczywistymi klinicznymi i laboratoryjnymi objawami choroby zalecana jest dalsza resekcja trzustki.