Gruźlica u osób starszych i starszych

Izolacja gruźlicy u starszych i starczych osób jest podyktowana osobliwościami procesów fizjologicznych i patologicznych u osób starszych. U osób starszych i starszych wartość diagnostyczna wielu objawów często maleje, ujawnia się kombinacja kilku chorób, co przejawia się w syndromie wzajemnego obciążania się chorobami, konieczne staje się zastosowanie niestandardowych podejść do leczenia gruźlicy.

Zgodnie ze współczesną klasyfikacją grup wiekowych osoby starsze uważa się za osoby w wieku od 65 do 75 lat, osoby starsze w wieku od 75 do 85 lat; osoby starsze niż 85 lat nazywane są długimi wątróbami.

W krajach rozwiniętych gruźlica występuje głównie u osób starszych. W krajach rozwijających się gruźlica dotyka jednakowo wszystkich grup wiekowych.

Starzenie fizjologiczne charakteryzuje się stopniowym więdnięciem organizmu i zmniejszeniem jego zdolności funkcjonalnych i reaktywnych; ograniczenie zasobów energetycznych i zmniejszenie zdolności adaptacyjnej.

Co powoduje gruźlicę u osób starszych?

U osób starszych czynniki ryzyka rozwoju gruźlicy należy traktować jako połączenie warunków obniżających odporność:

• ciężkie choroby przewlekłe,
• stresujące sytuacje.
• efekt promieniowania,
• długotrwałe stosowanie leków o działaniu immunosupresyjnym.

Osobliwości gruźlicy w starszych grupach wiekowych wynikają w dużej mierze ze strukturalnych i funkcjonalnych zmian w układzie oskrzelowo-płucnym, określanych terminem "płuco starcze", które obejmuje:

• naruszenie klirensu śluzowo-rzęskowego;
• zmniejszenie liczby elastycznych włókien;
• zmniejszenie aktywności surfaktantów;
• zmniejszona aktywność makrofagów pęcherzyków płucnych.

We wszystkich elementach układu oddechowego obserwuje się parenchymę, oskrzela, naczynia krwionośne, aparat limfatyczny, procesy ewolucyjne.

Reaktywowanie gruźlicy piersiowej węzłów chłonnych u osób starszych zwykle rozwija się po długim okresie czasu (kilka lat) po przejściu zakażenia TB i wiąże się z pogłębieniem podstawowych elementów zespołu. W badaniach A.E. Pokazano, że wapno rozpuszcza się w obszarach zwapniałej martwicy klatki piersiowej, pierścienie Lizegang tracą swoją charakterystyczną strukturę, pojawiają się miejsca nacieku limfoidalnego i guzki nabłonkowe. Czasami reaktywacja określonego procesu zachodzi w strefie stwardnienia rozsianego, powstałego w wyniku inwolucji ognisk gruźliczych i zapalenia naczyń chłonnych. W postuberokowych ogniskach resztkowych utrzymuje się oporny czynnik gruźlicy. Gdy masywne i wielokrotne petrifikatah Otrzymany procesy demineralizacji, co jest typowe dla starszych grupach wiekowych występują resorpcję wapnia, rewersji L-form patogenem w początkowym widzenia zmniejszenia charakterystycznym zjadliwości. Te procesy często występują w obecności czynników obniżających odporność.

Mniej powszechna jest egzogenna ścieżka rozwoju wtórnej gruźlicy u osób starszych, związana z nową (ponowną) infekcją prątków gruźlicy z masywną powtarzającą się nadkażeniem.

Gruźlica, obserwowana w wieku starszym i starczym, często dzieli się na starców i starców.

Stara gruźlica

Stara gruźlica zwykle rozpoczyna się w wieku młodym lub średnim, trwa przez lata, a czasami z powodu złego prądu jest diagnozowana tylko w starszym wieku. Pacjenci tacy są przez długi czas obserwowani przez specjalistów z ogólnej sieci medycznej, gdzie diagnozuje się różne inne choroby, najczęściej przewlekłe niespecyficzne choroby układu oddechowego. Stara gruźlica może również tworzyć się z powodu wad leczenia. Głównymi postaciami klinicznymi dla starej gruźlicy są: włóknisty jamista, marskość wątroby, rzadziej - ropniak opłucnowy, opisany szczegółowo w rozdziale 18 "Gruźlica układu oddechowego".

Gruźlica włóknisto-jamiste, jak marskością wątroby, pacjentów w starszym wieku mogą być błędnie jak przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzeli z rozedmą obecności i zwłóknienia płuc.

Ropniowi gruźlicy towarzyszy nagromadzenie ropnego wysięku w jamie opłucnej. Choroba rozwija się do występowania martwicy opłucnej serowaciejącego, ze względu na przełom wnęki do jamy opłucnej z utworzeniem oskrzelowo przetoki, lub jako powikłań chirurgicznych korzyści ponad czynnej gruźlicy. Ta postać występuje u pacjentów w podeszłym wieku, którzy przeszli takie środki terapeutyczne w przeszłości, jak sztuczna odma opłucnowa, oleotorax i inne manipulacje, zwane małymi elementami chirurgicznymi. Obecnie liczba takich pacjentów znacznie się zmniejszyła. Jednak ropniak opłucnowy może również charakteryzować się "zimnym" przebiegiem, nie przeciekając bez znaczącego upojenia. Do głównych objawów należą duszność, sinica i tachykardia. Błędy w diagnozowaniu tej postaci najczęściej obserwowane są w rozwoju ropniaka po długim czasie od wyleczenia aktywnej gruźlicy.

Diagnozy rentgenowskiej gruźlicy u osób starszych stary znacznie komplikuje pozapalnych (specyficznych i niespecyficznych) zmiany w płucach w postaci części uszczelnienia opłucnej marskością porcje przesłaniania stagnacji związanych z wiekiem zmian fizjologicznych. Tak więc, ze względu na starzenie i oskrzelowo struktur kostnych, ich uszczelnienia, zdjęcie rentgenowskie gruźlicy u osób starszych zamaskowany i nadmiar zdeformowany wzór płuc, rozedma płuc, oskrzeli kontrastując ściankach naczyń, fragmenty kości. Podsumowanie obraz taka zmiana w naśladuje płuc na zdjęcia rentgenowskie nieistniejący ogniskowej rozpowszechnianie) lub odwrotnie - pokrywa małych ogniskowych rozpowszechnionych zmian. Z powodu głębokiej rozedmy płuc jamy gruźlicy stają się mniej kontrastujące. Cechy starej gruźlicy obejmują następujące objawy:

• pacjenci z długotrwałą gruźlicą, z reguły, są astenizowani;
• po stronie uszkodzenia obserwuje się opóźnienie w oddychaniu w klatce piersiowej;
• Tchawica i organy śródpiersia zmienią się w stronę porażki;
• w płucach, wraz z objawami gruźlicy, charakterystycznymi dla określonej postaci przewlekłej, występuje wyraźne zwłóknienie, zmiany pneumosklerotyczne, rozedma płuc, rozstrzenie oskrzeli;
• u osób leczonych w przeszłości sztuczną odma opłucnową, po 20 latach lub więcej może rozwinąć się pleuropneumokoksja, której towarzyszy wyraźna duszność:
• u pacjentów ze starą gruźlicą występuje wiele naruszeń wątroby, które nasilają rozwój krwioplucia i krwotoku płucnego;
• testy tuberkulinowe ze starą gruźlicą z reguły są pozytywne, ale nie ma to dużej różniczkowej wartości diagnostycznej;
• decydujące w diagnozie jest wykrycie prątków gruźlicy za pomocą mikroskopii i siewu; odsetek pozytywnych wyników prątków zależy od poprawności i czasu pobierania plwociny oraz przeprowadzonych wielu badań (co najmniej 3 razy pod mikroskopem i siewem).

Przebieg gruźlicy z reguły komplikuje się pod następującą patologią:

• niedostateczna funkcja zewnętrznego oddychania i krążenia;
• objawy przewlekłego serca płucnego;
• rozwój rozstrzeni oskrzeli;
• skłonności do krwioplucia i krwotoku płucnego;
• amyloidoza narządów wewnętrznych.

Stara gruźlica

Pod starczy być wyznaczony gruźlicy, rozwijać u osób w starszych grupach wiekowych, w wyniku procesu reaktywacji w obszarach płucnych zmian posttuberkuloznyh lub ognisk w węzłach chłonnych wnęki: śródpiersia, przytchawiczej, tchawiczo i oskrzelowo. Stara gruźlica charakteryzuje się następującą triadą objawów: kaszel z flegmą, duszność, funkcja krążenia. Znacznie rzadziej krwioplucie i ból w klatce piersiowej. Nie każdy znak, ani ich całość, nie pozwala na pewną diagnozę gruźlicy.

W wieku starszym i starczym występują następujące cechy:

• występuje ogólne zakażenie osób z tych grup;
• istnieje duży odsetek osób z dużymi zmianami post-gruźliczymi w układzie oskrzelowo-płucnym (tzw. "dzieci wojny");
• reaktywacja gruźlicy następuje po długim okresie (kilkadziesiąt lat);
• powrót do dawnych ośrodków L-formy prątków Mycobacterium tuberculosis w rzeczywistych przepływów ze szczególnym obrazem klinicznym w poprzednim nawracających, czasami wędrowny, zapalenie płuc dobrze reagują na leczenie lekiem o szerokim zakresie działania;
• możliwe jest izolowanie typowych prątków gruźlicy w przypadku braku widocznych oznak widocznych zmian oskrzeli wywołanych mikroperforacją oskrzelikową;
• częściej obserwuje się specyficzne uszkodzenie oskrzeli - co drugi pacjent rozwija się z powodu zapalenia endowirusowego;
• rozprzestrzenianie się w płucach obserwuje się 3 razy częściej niż u osób młodych, często ma cechy prosówkowej gruźlicy i występuje pod maską zapalenia płuc, inną nieswoistą patologią oskrzelowo-płucną lub carcinomatozą;
• wraz z płucami możliwe są jednoczesne lub kolejne zmiany wątroby, śledziony, kości, układu moczowo-płciowego i innych narządów;
• częściej występuje gruźlica krtani, która jest czasami wykrywana dużo wcześniej niż zmiana gruźlicy płuc;
• Wysięk opłucnowy spowodowany jest częstszym specyficznym zapaleniem opłucnej. A patologia onkologiczna i sercowa oraz diagnostyka różnicowa gruźlicy zapewnia szersze zastosowanie biopsji opłucnej;
• dominującą postacią kliniczną jest gruźlica węzłów chłonnych klatki piersiowej, określana jako wtórna gruźlica genetycznie powiązana z pierwotną infekcją;
• znacznie rzadziej niż u młodych rozwija się ogniskowa gruźlica, która jest wynikiem endogennej reaktywacji starych zmian resztkowych (ogniska Simona);
• w ciągu ostatniego dziesięciolecia pojawiły się zwiększone formy gruźlicy o postaci pęcherzykowej z niepozornym pojawieniem się i usunięciem objawów klinicznych lub szybko postępujących postaci ostrych, takich jak zapalenie płuc;
• serowaciejącego zapalenia płuc u osób starszych może być wynikiem endogennej reaktywacji starego gruźliczego ognisk ze zmniejszeniem odporności, ciężkie lub związane choroby współistniejące, długotrwałe stosowanie kortykosteroidów, chemioterapii, X-Ray i radioterapii, jak również w przypadku dużego obciążenia i głodu;
• rozedma płuc, stwardnienie płuc, zmiany blizn w płucach i opłucnej maskują objawy aktywnej gruźlicy i spowalniają procesy naprawcze;
• w formułowaniu diagnozy znaczenie badań endoskopowych jest duże;
• gruźlica często związane z różnymi chorobami współistniejącymi i często zachodzi z chorobami dekompensacji tle, co znacznie komplikuje odpowiednim czasie diagnozy gruźlicy, utrudnia leczenia pacjenta ogólnie i pogarsza rokowania.

Objawy kliniczne gruźlicy w starszych grupach wiekowych Khomenko (1996) warunkowo dzieli się na 2 główne warianty przebiegu choroby:

• z ciężkimi objawami ogólnego zatrucia, kaszel z plwociną, czasami krwioplucie, ból w klatce piersiowej;
• ze słabymi objawami klinicznymi u pacjentów z małymi postaciami gruźlicy, a nawet z postępującym procesem gruźlicy, najczęściej połączonymi w takich przypadkach z innymi chorobami charakteryzującymi się występowaniem objawów związanych z gruźlicą.

Leczenie gruźlicy u starszych i starczych pacjentów

Leczenie gruźlicy w starszym wieku wymaga przestrzegania konwencjonalnych metod leczenia chemioterapii na gruźlicę. Jednak większość pacjentów nie zdoła w pełni ukończyć całego kursu standardowej chemioterapii, a na poszczególnych etapach leczenia należy zastosować zindywidualizowane schematy leczenia, w tym leczenie chorób współistniejących, a zatem nie można uniknąć polipragmacji. Choroby współistniejące w niektórych przypadkach postępują i przyjmują rolę pierwotnej lub konkurencyjnej choroby.

Konieczne jest uwzględnienie zmian w farmakokinetyce i farmakodynamice leków. U pacjentów w podeszłym wieku wchłanianie większości środków przeciwbakteryjnych nie zmienia się, ale wraz z wiekiem zmniejsza się metabolizm leków, głównie metabolizowanych w wątrobie: izoniazyd, etionamid, pirazynamid, ryfampicyna. Dawki leków przeciwbakteryjnych, które w przeważającej mierze są związane z eliminacją nerkową (np. Aminoglikozydy) wymagają dostosowania, ponieważ poziom filtracji kłębuszkowej zmniejsza się wraz z wiekiem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]