Guz chromochłonny (chromaffinoma): przegląd informacji

Chromaffinoma (łagodne i złośliwe), guza chromochłonnego, feohromoblastomy - synonimy wzrostu nowotworu ze specjalnych komórek znajdujących się w rdzeniu nadnerczy, w zwojach współczulnych i paraganglia.

Pheochromocytoma to wydzielający katecholamin guz komórek chrominowych, zazwyczaj zlokalizowany w nadnerczu. Powoduje trwałe lub nadciśnienie parne. Rozpoznanie opiera się na pomiarze produktów katecholamin we krwi lub moczu. Wizualizacja, szczególnie CT lub MRI, pomaga zlokalizować nowotwory. Leczenie polega na usunięciu guza tak bardzo, jak to możliwe. Terapia lekiem do kontrolowania ciśnienia krwi obejmuje a-blokery, prawdopodobnie w połączeniu z beta-blokerami.

Komórki i wyłaniające się nowotwory wywodzą swoją nazwę od zdolności barwienia w kolorze brązowym (phaios) podczas przetwarzania przekrojów histologicznych z użyciem soli chromu (chromos). Wiennorokokowe nowotwory tkanki chrominowej nazywane są niekiedy paraganglioma, a nieczynne formacje o tej samej genezie, niezależnie od lokalizacji, są chemodektomami. W większości przypadków nowotwory tkanki chromowej wydzielają katecholaminy, co decyduje o ich przebiegu klinicznym.

Pheochromocytoma występuje u około 0,3-0,7% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Według innych danych oczekuje się 20 pacjentów na 1 milion osób, a według wyników sekcji zwłok pacjentów, którzy zmarli na nadciśnienie, chromatynoma występuje w 0,08% przypadków.

Pheochromocytoma jest opisany we wszystkich grupach wiekowych, od noworodków po osoby starsze, ale najczęściej występuje w wieku od 25 do 50 lat. Spośród 400 pacjentów z prawie chromaffinoma prowadzonych w Instytucie Experimental Chemistry Endocrinology i baranich hormonów, dzieci w wieku od 5 do 15 stanowiła 10% pacjentów od 25 do 55 lat - 70%, powyżej 55 lat - 15%. Ponad 60% dorosłych pacjentów to kobiety. Wśród chłopców od 5 do 10 lat przeważają chłopcy, a wśród starszych dzieci - dziewczęta.

[1], [2],

Co powoduje guz chromochłonny?

Dla wydzielanych katecholamin są noradrenalina, adrenalina, dopamina i DOPA w różnych proporcjach. Około 90% guzów chromochłonnych są w rdzeniu nadnerczy, lecz może znajdować się także w innych tkankach, pochodnych komórek nerwowych; potencjalne miejsca obejmują paraganglia współczulny łańcucha znajduje zaotrzewnowego wzdłuż aorty w organach szyjnych (Tsukkerkandlya ciała) w miejscu rozwidlenia aorty w układzie moczowo-płciowym, w mózgu, w tym w worku osierdzia skórzastej cyst.

Pheochromocytoma w raku nadnerczy jest równie powszechny u mężczyzn i kobiet, 10% przypadków jest obustronna (20% u dzieci), złośliwa w ponad 10% przypadków. W przypadku guzów zewnątrzadrenaliny 30% jest złośliwych. Chociaż guzy chromochłonne występują w każdym wieku, najczęściej występują w ciągu 20-40 lat.

Pheochromocytoma ma różny rozmiar, ale przeciętnie ma 5-6 cm średnicy. Ważą 50-200 g, ale odnotowano również guzy ważące kilka kilogramów. Rzadko są one wystarczająco duże, aby można je było uzyskać poprzez obmacywanie lub powodować objawy zwężenia lub niedrożności. Bez względu na strukturę histologiczną guz uznaje się za łagodny, jeśli kapsułka nie kiełkowała i nie dawała przerzutu, chociaż są wyjątki.

Guz chromochłonny może być częścią rodzinnej postaci wielu endokrynnych nowotworów (MEN), IIA i IIB, w których inne nowotwory wewnątrzwydzielnicze mogą współistnieć lub rozwijać się sekwencyjnie. Guz występuje u około 1% pacjentów z chorobą neurofibromatozy (Recklinghausen), można zaobserwować na włośniczkowych i raka nerki, jak w chorobie Hippel-Lindau. Rodzinne guzy chromochłonne i guzy ciał szyjnych mogą być związane z mutacją enzymu dehydrogenazy bursztynianowej.

Przyczyny i patogeneza pheochromocytoma (chromafinoma)

Objawy pheochromocytoma

Nadciśnienie, które występuje napadowo u 45% pacjentów, jest wiodącym objawem. Pheochromocytoma występuje u 1 na 1000 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Wspólne objawów należą tachykardia, zwiększone pocenie się, niedociśnienia ortostatycznego, przyspieszony oddech, skóra zimna i wilgotna, silne bóle głowy, trzepotanie serca, nudności, wymioty, ból nadbrzusza, zaburzenia widzenia, duszność, parestezje, zaparcia, niepokój. Ataki napadowe mogą być wywołane przez obmacywanie nowotworu, zmiany postawy, kompresję brzucha masaż lub wprowadzenia znieczulenia emocjonalnego urazu blokady (co paradoksalnie zwiększa ciśnienie blokując, w którym pośredniczy naczynioruchowych), oddawanie moczu (w przypadku nowotworu znajduje się w pęcherzu). U pacjentów w podeszłym wieku, ciężkie odchudzania z przetrwałym nadciśnieniem może wskazywać na guz chromochłonny.

W badaniu fizykalnym, jeśli wykonuje się je poza napadowym napadem, zwykle nie ma żadnych nieprawidłowości, poza obecnością nadciśnienia. Retinopatia i kardiomegalia są często mniej dotkliwe niż można by się spodziewać z danym stopniem nadciśnienia, ale może rozwinąć się specyficzna kardiomiopatia katecholaminowa.

Objawy pheochromocytoma (chromafinoma)

Rozpoznanie fechromocytoma

Guz chromochłonny można podejrzewać u pacjentów z typowymi objawami lub w obecności nagłego ciężkiego niewyjaśnionego nadciśnienia tętniczego. Diagnoza obejmuje oznaczanie wysokich poziomów produktów katecholaminowych w surowicy lub moczu.

[3], [4]

Badanie krwi

Wolna osocza metanfryny ma czułość do 99%. Badanie to jest bardziej czułe niż definicja krążącej adrenaliny i norepinefryny, ponieważ metanfhrina w osoczu wzrasta w sposób ciągły, a epinefryna i norepinefryna są wydzielane z przerwami. Jednak znacznie podwyższony poziom norepinefryny w osoczu sprawia, że rozpoznanie jest wysoce prawdopodobne.

[5], [6], [7], [8]

Badanie moczu

Oznaczanie metanfryny w moczu jest mniej swoiste niż metanfhrina w osoczu, czułość wynosi około 95%. Dwa lub trzy normalne wyniki powodują, że diagnoza jest mało prawdopodobna. Definicja epinefryny i norepinefryny w moczu jest prawie tak samo wiarygodna. Głównymi produktami metabolizmu adrenaliny i noradrenaliny w moczu są metoksykatecholamin wanilinomigdałowego (IUD) i homowanilinowego (HVA) kwasu. U zdrowych ludzi bardzo małe ilości tych substancji są wydalane. Normalne dane dla 24 godzin: wolnego adrenaliny i noradrenaliny <100 g (<582 nm), całkowita metanefryna <1,3 mg (<7,1 pmoli) ICH <10 mg (<50 mM), HVA <15 mg ( <82,4 μmol). W przypadku pheochromocytoma i nerwiaka niedojrzałego zwiększa się wydalanie epinefryny i norepinefryny przez nerki. Jednakże zwiększone uwalnianie tych substancji może wystąpić w przypadku innych zaburzeń (np. Śpiączki, odwodnienia, bezdechu sennego) lub ciężkiego stresu; u pacjentów przyjmujących alkaloidy: rauwolfia, metylodopa, katecholaminy; po spożyciu żywności zawierającej duże ilości wanilii (szczególnie w przypadku niewydolności nerek).

Inne badania

Objętość krwi jest ograniczona, może wystąpić fałszywy wzrost stężenia hemoglobiny i hematokrytu. Może występować hiperglikemia, glukozuria, występowanie cukrzycy, podwyższony poziom wolnego wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu w osoczu. Poziom insuliny w osoczu jest bardzo niski w stosunku do poziomu glukozy. Po usunięciu guza chromochłonnego może wystąpić hipoglikemia, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwhiperglikemiczne.

Prowokacyjne testy histaminy i tyraminy są niebezpieczne i nie powinny być stosowane. Histamina (0,51 mg, wstrzyknięta szybko dożylnie) powoduje wzrost ciśnienia krwi o ponad 35/25 mm Hg. Art. W ciągu 2 minut od normotoniki z guzami chromochłonnymi, ale w chwili obecnej nie jest to konieczne. Aby złagodzić kryzys nadciśnieniowy, konieczna jest obecność mesylanu fentolaminy.

Głównym podejściem jest stosowanie 24-godzinnej ekskrecji katecholamin z moczem jako testu przesiewowego i unikanie stosowania prowokacyjnych testów. U pacjentów z podwyższonym poziomem katecholamin w osoczu można zastosować dożylny test z użyciem klonidyny lub fenotaminy, ale rzadko jest to konieczne.

Wizualizacja lokalizacji guza jest konieczna u pacjentów z nieprawidłowymi wynikami badań przesiewowych. Należy zastosować CT lub MRI klatki piersiowej i jamy brzusznej z kontrastem lub bez kontrastu. Podczas stosowania izotonicznych środków kontrastowych nie ma potrzeby blokowania a-drenoreceptorów. PET jest również z powodzeniem stosowany. Powtarzające określenie stężenia katecholaminy w próbkach osocza z krwi podczas cewnikowania vena cava ściany w różnych miejscach, w tym żyły nadnerczy, pomagając w lokalizacji nowotworu: w żyle opróżniania guza będzie określana przez zwiększenie stężenia noradrenaliny. Stosunek poziomów norepinefryny do adrenaliny w żyle nadnerczy może pomóc znaleźć niewielkie ilości adrenaliny w postaci katecholamin. W lokalizacji pheochromocytoma skuteczne jest również stosowanie radiofarmaceutyków z obrazowaniem jądrowym. 123-1-metaiodobenzyloguanidyna (MIBH) jest najczęściej stosowana poza Stanami Zjednoczonymi; 0,5 mCy jest podawane dożylnie, pacjent jest skanowany w dniu 1,2,3. Normalna tkanka nadnercza praktycznie nie gromadzi leku, a chromochłonne komórki chromu gromadzą się w 90% przypadków. Obraz jest zwykle pozytywny tylko wtedy, gdy ośrodek wystarczająco duże, aby wykryć CT lub MRI, ale może pomóc, aby potwierdzić, że masa nadnerczy jest prawdopodobnie źródłem katecholamin. 131-1-MIBG jest mniej czułą alternatywą.

Konieczne jest poszukiwanie powiązanych zaburzeń genetycznych (na przykład "plamy z mlekiem" w nerwiakowłókniakowatości). Pacjentów należy przesiać pod kątem obecności MEN w surowicy (i ewentualnie w kalcytoninie) oraz w innych badaniach wykazanych w danych klinicznych.

Rozpoznanie pheochromocytoma (chromafinoma)

Leczenie fechromocytoma

Metodą z wyboru jest chirurgiczne usunięcie. Operacja jest zwykle opóźniona do momentu uzyskania kontroli nadciśnienia tętniczego za pomocą kombinacji beta-blokerów (zwykle fenoksybenzaminy 20-40 mg doustnie 3 razy dziennie i propranololu 20-40 mg doustnie 3 razy dziennie).

Blokery nie powinny być stosowane, dopóki nie zostanie osiągnięta odpowiednia blokada. Niektóre leki blokujące, takie jak doksazosyna, mogą być dość skuteczne, ale są lepiej tolerowane. Najbardziej skuteczne i bezpieczne zablokowanie jest fenoksybenzaminę 0,5 mg / kg dożylnie w 0,9% roztworze soli fizjologicznej przez 2 godziny w każdej z 3 dni przed zabiegiem. Nitroprusydek sodu można podawać w kryzysie nadciśnieniowym przed operacją lub śródoperacyjnie. W identyfikacji lub podejrzewa się nowotwór dwustronny (u pacjentów z MEN) wymaga wprowadzenia wystarczającej dawki hydrokortyzonu (100 mg dożylnie, 2 razy dziennie), przed i podczas operacji, w celu zapobiegania ostrej niedoboru glukokortykoidowego ze względu na dwustronny adrenalektomii.

Większość guzów chromochłonnych można usunąć laparoskopowo. Należy wykonywać ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi przez cewnik dotętniczy, a także kontrolować bcc. Wprowadzenie do znieczulenia należy wykonać za pomocą leku niearytmicznego (np. Tiobarbituranu), a następnie kontynuować leczenie enfluranem. W trakcie operacji, nadciśnienie napadowe należy kontrolować iniekcje 15 mg fentolaminy dożylnych lub wlewów nitroprusydku sodu [24 g / (kghmin)] i 0,52 mg propranololu tachyarytmii dożylnie. Jeśli potrzebny jest środek zwiotczający mięśnie, zaleca się stosowanie leku, który nie uwalnia histaminy. Należy unikać przedoperacyjnego stosowania atropiny. Aby uniknąć utraty krwi, przed usunięciem guza należy przeprowadzić transfuzję krwi (12 jednostek). Jeśli ciśnienie krwi było dobrze kontrolowane przed zabiegiem operacyjnym, zaleca się stosowanie diety o wysokiej zawartości soli w celu zwiększenia BCC. W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy rozpocząć infuzję roztworu dekstrozy zawierającego 412 mg / l norepinefryny. U niektórych pacjentów z niedociśnieniem bez wpływu na lewarterenol może być skuteczny hydrokortyzon 100 mg dożylnie.

Złośliwy przerzut guza chromochłonnego leczony jest α- i β-adrenolitykami. Guz może być bezbolesny i istnieć przez długi czas. Konieczne jest monitorowanie ciśnienia krwi. Zastosowanie 1311metoyodobenzylguanidyny (MIBG) do leczenia resztkowych zjawisk chorobowych przedłuża przeżycie. Radioterapia może zmniejszyć ból kości, chemioterapia rzadko jest skuteczna, ale może być stosowana w przypadku nieefektywności innych metod.

Leczenie pheochromocytoma (chromafinoma)