Endometrioza (choroba endometriozy)

Endometrioza jest łagodnym stanem, w którym funkcjonująca tkanka endometrium jest wszczepiana poza jamę macicy. Objawy endometriozy zależą od lokalizacji ognisk endometriotycznych i mogą być następujące: bolesne miesiączkowanie, dyspareunia, bezpłodność, zaburzenia dysuryczne i ból podczas defekacji.

Rozpoznanie endometriozy ustalono na podstawie biopsji uzyskanej za pomocą laparoskopii. Leczenie obejmuje wyznaczenie leków przeciwzapalnych, leków hamujących czynność jajników i hamujących wzrost endometrium. W ciężkich przypadkach, jeśli nie planuje się narodzin dziecka, wykonuje się histerektomię z usunięciem jajników.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologia

W strukturze chorób ginekologicznych, endometrioza zajmuje trzecie miejsce po zapalnych chorobach narządów płciowych i mięśniaków macicy. Jest rozpoznawany u 2-10% kobiet, które po raz pierwszy zwróciły się do ginekologa i 30% pacjentów potrzebujących operacji ginekologicznych. Podczas stosowania laparoskopii ogniska endometriozy ujawniają się u 20-50% kobiet cierpiących na niepłodność o nieznanej genezie.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Przyczyny endometrioza

Obecnie nie ma jasno sformułowanej teorii występowania heterotopii endometrioidalnej. Podstawowe pojęcia początku endometriozy (endometrioza):

• Embrionalny (forma "wrodzona").
• metaplastycznych.
• Endometrium (translokacja).

Większość naukowców uważa, że endometrioza rozwija się w wyniku przeszczepu żywotnych komórek endometrialnych rzucanych przez jajowody podczas menstruacji do jamy brzusznej. Ich wszczepienie i wzrost ognisk endometriozy następuje, gdy zmienia się stan immunologiczny organizmu.

Rozwój endometriozy (choroba endometriozy) zależy od wielu czynników patogenetycznych.

Wiodące czynniki patogenetyczne:

• Zaburzenia hormonalne.
• Dysfunkcja układu odpornościowego i wypaczona odpowiedź biologiczna komórek endometrium na hormony płciowe.
• Konstytucyjnie dziedziczne (genetyczne) predyspozycje.
• Niewystarczalność systemu antyoksydacyjnego organizmu.
• Długotrwałe napięcie reakcji ochronno-adaptacyjnych i zmniejszenie niespecyficznej odporności organizmu.

Dodatkowe czynniki patogenetyczne:

• Naruszenia funkcji menstruacyjnej (z pojawieniem się menarche).
• Choroby zapalne wewnętrznych narządów płciowych, prowadzące do braku jajeczkowania lub niedoboru funkcji ciała żółtego.
• Dysfunkcje wątroby i trzustki.
• Retrograde fala skurczu macicy od szyi do dołu podczas menstruacji.
• Interwencje chirurgiczne, w tym cięcia cesarskie i częste poronienia, operacje macicy i przydatków macicy, diagnostyczne łyżeczkowanie macicy.
• Długotrwałe stosowanie domacicznych środków antykoncepcyjnych.
• Stresujące sytuacje.
• Pogorszenie sytuacji ekologicznej.

Wraz z postępem choroby i procesem leczenia może się zmienić znaczenie czynników patogenetycznych.

[16], [17]

Patogeneza

Najbardziej rozpowszechnioną hipotezą jest transport komórek endometrialnych z jamy macicy i implantacja ich w innych narządach. Przepływ wsteczny tkanki menstruacyjnej przez jajowody może ułatwić transport komórek śródbłonka do śródbłonka; układy limfatyczne i krążeniowe mogą także ułatwiać transport endometrium do odległych obszarów (np. Jamy opłucnej).

Istnieje hipoteza o metamielozie koelomicznej: przekształceniu nabłonka koelomicznego w gruczoł przypominający endometrium.

Mikroskopowo endometrioza składa się z gruczołów i zrębu, identycznych z endometrium. Te tkanki zawierają estrogeny i receptory progesteronu, a tym samym rosną, różnicują się i krwawią w odpowiedzi na zmiany hormonalne podczas cyklu menstruacyjnego.

Endometrioza jest częstsza u krewnych pierwszego rzędu pacjentek z endometriozą. Zakłada się, że dziedziczność jest czynnikiem ryzyka rozwoju tej choroby. Zwiększenie częstości występowania endometriozy w pierwiastek zauważyć, malorozhavshih, jak i u kobiet, skrócenie cyklu menstruacyjnego (<27 dni), z obecnością długich miesiączki (> 8 dni) oraz u chorych z wadami przewodu Mullera.

Endometrioza występuje u około 10-15% kobiet w wieku 25-44 lata z aktywną miesiączką. Średni wiek pacjentów z endometriozą wynosi 27 lat, ale ta choroba może również występować u nastolatków.

Około 25-50% niepłodnych kobiet cierpi na endometriozę. U pacjentów z ciężkimi postaciami choroby, z obecnością procesu lutowania narządów miednicy i naruszeniem anatomii narządów miednicy, prawdopodobieństwo bezpłodności jest wysokie, ponieważ mechanizmy wychwytywania transportu jaj i rur ulegają pogorszeniu. U niektórych pacjentów z minimalnymi objawami endometriozy i prawidłową anatomią narządów miednicy występuje również niepłodność. Pacjenci ci mogą mieć zmniejszoną płodność z powodu rozerwania fazy lutealnej cyklu lub obecności zespołu luteinizującego pęcherzyka neowulacyjnego; wzrasta wytwarzanie prostaglandyn otrzewnowych lub zwiększa się aktywność makrofagów w otrzewnej (prowadząc do fagocytozy) lub nie reaguje na endometrium.

Potencjalne czynniki ochronne to ciąże mnogie, stosowanie mikrodetycznych doustnych środków antykoncepcyjnych (w trybie ciągłym lub cyklicznym), regularna gimnastyka (zwłaszcza jeśli rozpoczęto je w wieku 15 lat i trwa 7 godzin tygodniowo).

Endometrioza jest zwykle ograniczona do otrzewnej lub surowiczych powierzchni narządów jamy brzusznej, najczęściej przez jajniki, szerokie więzadła, przestrzeń maciczno-jelitową i więzadłowe więzadła. Mniej powszechna jest endometrioza na surowiczej powierzchni jelita cienkiego i grubego, moczowodów, pęcherza, pochwy, szyjki macicy, w obszarze blizn pooperacyjnych, opłucnej i osierdzia. Krwawienie z ognisk otrzewnowych endometriotycznych przyczynia się do rozwoju procesu zapalnego, któremu towarzyszy odkładanie się fibryny, powstawanie zrostów. Wszystko to prowadzi do anatomicznych naruszeń narządów miednicy i jamy brzusznej.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Objawy endometrioza

Prawidłowo ocenione skargi, szczegółowa historia i analiza danych z obiektywnych badań u pacjentów z endometriozą (endometrioza) pozwalają lekarzowi na wstępną diagnozę i opracowanie prawidłowego algorytmu do diagnostyki różnicowej.

Objawy endometriozy

Skargi. Wśród wielu skarg prowadzących pacjentów z endometriozą są:

Ból. Stopień zespołu bólowego zależy od:

• lokalizacja i rozpowszechnienie procesu;
• stopień zniszczenia endometriozy otrzewnej małej miednicy, jelit, narządów układu moczowego;
• czas trwania choroby.

W początkowym okresie ból ma charakter cykliczny. Wraz z postępem endometriozy cykliczność bólu zostaje zaburzona, stają się trwałe i wyniszczające, zwiększa się ich intensywność. Wtedy ból miednicy staje się przewlekły; akcentuje, niepełnosprawność lub niepełnosprawność. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę, że pacjent rozwinął uporczywy zespół bólowy. Ból może być trwały, napromieniować okolice lędźwiowe, kość krzyżową, kość ogonową, odbyt, krocze. Związek między nasileniem zespołu bólowego a nasileniem endometriozy nie został ustalony.

[25]

Zaburzenia miesiączkowania

Charakter naruszeń czynności menstruacyjnych w dużej mierze zależy od lokalizacji ognisk endometriozy, stopnia uszkodzenia genitaliów i narządów miednicy. Najczęstsze są:

• Postępujące algomenorrhea (wewnątrzmacicznym endometriozy zmiany w przesmyk, endometriozę jajników otrzewnej miednicy, Sacro-macicy wiązadła pozadisheechnom z endometriozą uszkodzenia adrectal włókna a ścianką odbytnicy).
• Menometrorrhagia (z endometriozą wewnątrzmaciczną i adenomiozy w połączeniu z mięśniakiem macicy).
• Rozmaz krwi przed i po menstruacji, krwawienie kontaktowe: wypadanie (z endometriozą pochwy, szyjki macicy, kanału szyjki macicy, endometriozą jajników i adenomiozy macicy).
• Nieregularne miesiączki (z połączeniem endometriozy jajników ze sklerokistozomem).

Naruszenie funkcji narządów miednicy

Dysfunkcje pęcherza lub odbytnicy (krwiomocz, wzdęcia, zatrzymanie stolca, smród krwi w stolcu) z endometriozą (endometriozą) tych narządów.

Upośledzona funkcja rozrodcza

Niepłodność: pierwotna, wtórna, poronienie. Ustalono, że 30-40% kobiet z endometriozą cierpi na bezpłodność.

Historia choroby. W historii choroby konieczne jest ustalenie, kiedy pierwsze leczenie pacjenta było dla lekarza, z tym, co było związane (ból, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, upośledzenie funkcji sąsiednich narządów), jakie zmiany stwierdzono.

Wyniki badań instrumentalnych i leczenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na stosowanie leków hormonalnych (nazwa, czas stosowania, tolerancja), ich wpływ na charakter zmian w czynnościach menstruacyjnych (cykliczność, czas trwania, bolesność). Zastosowanie immunomodulatorów, fizjobioboterapia (rodzaj, czas trwania leczenia, efekt) i inne metody leczenia.

Historia rodziny i dziedziczenie. Naruszenie funkcji menstruacyjnych i generatywnych w najbliższej rodzinie, a także obecność w nich endometriozy, pozwala nam przyjąć genetyczną warunkowość tych chorób.

Przełożone choroby. Przede wszystkim konieczne jest, aby znaleźć się migrowanych zaburzeń ginekologicznych (ostre i przewlekłe zapalenie przydatków), położniczego i ginekologicznym, w którym wytwarzane otwarcie jamy macicy (konserwatywne mięśniaków, chirurgii rekonstrukcyjnej tworzywa sztucznego do wad macicy, cesarskie cięcie, zszywającego perforacji na macicę, ektopowych ciąża itp.). Szczególną uwagę należy zwrócić na operacje na szyjce macicy (diatermia chirurgiczna, zabiegi kriochirurgiczne). Jeśli w historii medycznej operacji na jajnikach jest wskazanie, należy wyjaśnić zakres interwencji i wynik badania histologicznego usuniętego preparatu.

Zewnętrzne choroby uwagi zasługują na choroby wątroby, ostre i przewlekłe choroby zakaźne (częste zaostrzenia, wskazujące na niewydolność układu immunologicznego),

Funkcja menstruacyjna. Wiek występowania pierwszej miesiączki, regularności, czasu trwania i chorobowości (czas pojawienia się, lokalizacja, czas trwania, napromieniowanie) są miesięczne. Konieczne jest określenie charakteru wydzieliny z dróg rodnych przed i po menstruacji. Obfite i długotrwałe miesiączki, które mają charakter meno- i metrorrhagia, są charakterystyczne dla adenomiozy lub mięśniaków macicy.

Funkcja narządów płciowych. W przypadku ciąż konieczne jest ustalenie ich przebiegu i wyniku, powikłań podczas ciąży i aktu urodzenia (osłabienie siły roboczej, krwawienie w kolejnych i wczesnych okresach poporodowych itp.). Jeśli pacjent cierpi na niepłodność, należy określić czas jego trwania, wyniki badania (GAS, laparoskopię itp.).

Objawy endometriozy z różnymi lokalizacjami implantów

Lokalizacja	Objawy
Narządy płciowe	Dysmenorrhea Ból w dolnej części brzucha iw okolicy miednicy Niepłodność Nieregularność miesiączki Ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej
Przewód pokarmowy	Tenesmus i krwawienie z odbytu związane z cyklem menstruacyjnym Biegunka, niedrożność jelita grubego
Układ moczowy	Krwiomocz i ból związany z cyklem miesiączkowym Niedrożność myszy
Blizny chirurgiczne, pępek	Ból i krwawienie związane z cyklem miesiączkowym
Lekki	Hemoptysis związany z cyklem miesiączkowym

Gradacja

Określenie etapów choroby pomaga lekarzom sformułować plan leczenia i ocenić odpowiedź na terapię. Według American Society of Reproductive Medicine, endometriozę można klasyfikować etapami: I - minimalny, II - łatwy, III - umiarkowany, IV - ciężki. Klasyfikacja opiera się na liczbie, lokalizacji i głębokości wszczepienia oraz obecności luźnych lub gęstych zrostów.

Inny system klasyfikacji opiera się na obecności bólu miednicy. Stopień oceny progu bólu jest inny, dlatego istniejące systemy klasyfikacji wymagają poprawy.

Objawy endometriozy (endometriozy) zależą w dużej mierze od lokalizacji heterotopii endometrioidalnej.

Klasyfikacja stopnia zaawansowania endometriozy (choroba endometriozy) [Zem K]

• Stadium I - Ogniska endometriozy w miednicy małej i części pochwowej szyjki macicy mniejszej niż 5 mm. Obie jajowce są ruchome i przejezdne.
• Etap II - ognisk endometriozy w miednicy więcej niż 5 mm, krew w przestrzeni Douglasa ognisk endometriozy w pęcherza peritubal periovarialnye i zrosty, stenozy lub eksprymowane ampullar stulejki.
• Etap III - ognisk endometriozy w macicy, jajowodów, „czekolada” torbiele jajnika, zanurzenie w więzadło krzyżowo-macicy i więzadła szerokiego.
• Etap IV - Zewnętrzne ogniska endometrioidalne w jamie brzusznej iw pęcherzu moczowym (cystoskopia), w płucach i na skórze

W zależności od lokalizacji endometrioidalnych heterotopii występują:

• endometrioza narządów (narządów uszkodzenie macicy, pochwa, jajniki, otrzewna rectouterine i pęcherzowo-macicy przestrzeń krocza);
• extragenital endometriozę (rozwój procesów patologicznych w innych narządach i układów: odbytnicy, w dodatku, jelita cienkiego i grubego, do worka przepuklinowego, płuc, jamy opłucnej, skóry, pępek, nóg, oczu, węzłów chłonnych, centralnego układu nerwowego, itp).

Klasyfikacja endometriozy Amerykańskiego Towarzystwa Płodności (R-AFS, 1985).

• Małe formy: etap I (1-5 punktów).
• Formy świetlne: etap II (6-15 punktów).
• Umiarkowane formy: etap III (16-40 punktów). Wiele implantów, torbiele endometrioidalne o średnicy mniejszej niż 2 cm, niewielka liczba zrostów.
• Ciężkie formy: etap IV (ponad 40 punktów). Torbiel endometrioidalny o średnicy powyżej 2 cm, wyrażone zrosty jajowodów i jajników, niedrożność jajowodów, uszkodzenie jelit i / lub dróg moczowych.

Adenomioza może być rozproszona i ogniskową (guzowata).

Klasyfikacja adenomiozy (endometrioza wewnętrzna) postaci rozproszonej (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• Etap I - patologiczny proces ogranicza się do błony śluzowej jamy macicy.
• Etap II - patologiczny proces przechodzi do warstw mięśniowych.
• Etap III - rozprzestrzenianie się procesu patologicznego na całą grubość ściany mięśniowej macicy, aż po surową osłonę.
• Etap IV - udział w patologicznym procesie, oprócz macicy, ciemieniowej otrzewnej miednicy i przyległych narządów.

Klasyfikacja torbieli endometrioidalnych jajników

• Etap I - małe endometrioidalne formacje na powierzchni jajników, otrzewna przestrzeni odbytowo-macicznej bez tworzenia torbielowatych ubytków.
• Stadium II to torbiel endometrium jednego z jajników o wielkości nie większej niż 5-6 cm z małymi inkluzjami endometrioidalnymi w otrzewnej miednicy. Niewielki proces adhezyjny w obszarze macicy bez zajęcia jelit.
• Stadium III - torbiele endometrioidalne obu jajników. Endometrioidalna heterotopia o małym rozmiarze na surowiczym pokryciu macicy, jajowodów i ciemieniowej otrzewnej małej miednicy. Wyraźny proces adhezji w przydatkach macicy z częściowym zaangażowaniem jelita.
• Stadium IV - obustronne torbiele endometrioidalne dużych jajników (ponad 6 cm) wraz z przejściem procesu chorobowego do sąsiednich narządów - pęcherza moczowego, odbytnicy i esicy okrężnicy. Szeroki proces adhezji.

Klasyfikacja endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej.

• Stadium I - ogniska endometriotyczne są zlokalizowane w tkance odbytniczo-pochwowej.
• Etap II - kiełkowanie tkanki endometrioidalnej w szyjce macicy i ścianie pochwy z tworzeniem małych cyst.
• Etap III - rozprzestrzenianie się patologicznego procesu do więzadeł krzyżowo-macicznych i surowiczego pokrycia odbytnicy.
• Etap IV - udział w procesach patologicznych odbytnicy, sposób rozprowadzona na powierzchni otrzewnej rectouterine z tworzeniem zrostów w macicy.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostyka endometrioza

Diagnoza opiera się na typowych objawach choroby. Rozpoznanie należy potwierdzić biopsją, którą wykonuje się laparoskopowo, czasami metodą laparotomii, badania pochwowego, sigmoidoskopii lub cystoskopii. Podczas diagnozowania endometriozy w materiale biopsyjnym należy określić gruczoły wewnątrzmaciczne i zręby. Endometrioza ma następujące objawy makroskopowe: obecność przezroczystych, czerwonych, brązowych, czarnych implantów, których wymiary zmieniają się podczas cyklu menstruacyjnego; najbardziej typowym obszarem endometriozy jest otrzewna miednicy, na której określa się interpunkcję czerwonych, niebieskich lub purpurowo-brązowych ziaren większych niż 5 mm.

Przebiegi endometrioidalne można wykryć za pomocą ultrasonografii, przejścia baru przez jelita, urografii dożylnej, CT i MRI, ale uzyskane dane nie są jednoznaczne i wystarczające do postawienia diagnozy. Na obecnym poziomie prowadzone są badania serologiczne markerów endometriozy (na przykład serologiczny antygen nowotworowy 125 [> 35 jednostek / ml], przeciwciała przeciwatomowe), które mogą pomóc w diagnozie, ale dane te wymagają dalszego leczenia. Kobiety z endometriozą muszą zawsze być badane na niepłodność.

Obiektywne badanie pacjentów

Biorąc pod uwagę cykliczne zmiany stanu pacjentów, wzrost objawów endometriozy (choroba endometriozy) w drugiej fazie cyklu miesiączkowego, wskazane jest przeprowadzenie obiektywnego badania pacjentów w tym okresie.

Inspekcja. Wzrost, masa ciała, budowa ciała i budowa. Zabarwienie skóry. Obecność i stan blizn na przedniej ścianie jamy brzusznej, stan pierścienia pępowinowego. Forma i stopień rozwoju gruczołów sutkowych.

Badanie ginekologiczne w celu wykrycia heterotopii endometrioidalnych zaleca się przeprowadzić w drugiej fazie cyklu menstruacyjnego 3-5 dni przed spodziewanymi miesięcznymi okresami. Badanie rozpoczyna się od badania krocza (blizny, nacieki, owrzodzenie itp.).

Podczas badania pochwy należy zwrócić uwagę na obszar tylnego fornixu (przerost polipowatości, infiltracja). Podczas badania szyjki macicy można zidentyfikować obszary podejrzane o endometriozę (guzkowe lub małokształtne, wyraźnie widoczne w przeddzień lub w okresie menstruacyjnym). Na badanie palpacyjne macicy jest określana przez jego kształt, wielkość, mobilność, ból, należy ocenić stan Przesmyku (infiltracji, ból klęski jego choroby endometrialnego) i tylnego sklepienia pochwy (infiltracji endometriozy). Podczas badania macicy przydatków macicy określa się ich wielkość, ruchliwość, bolesność, konsystencję. Ocenia się stan więzadeł krzyżowo-macicznych (zagęszczony, naprężony, bolesny pod wpływem heterometrii endometriotycznej).

Badanie ginekologiczne jest jedną z najważniejszych metod diagnozowania endometriozy.

• Konieczne jest dokładne zbadanie sromu, pochwy i szyjki macicy, aby wykryć jakiekolwiek oznaki endometriozy. Podczas badania pochwowej części szyjki macicy widoczne są ogniska endometrium o różnej wielkości i kształcie (od małych do małych cyst, do średnicy 0,7-0,8 cm, o różnych kolorach).
• W ciele macicy znajduje się zagęszczenie, powiększenie, ból w tylnej części sklepienia pochwowego - infiltracja tkanek, zmiany przylepne. Gdy palpacja jest określona przez zgrubienie, napięcie i bolesność więzadeł krzyżowo-macicznych.
• W adenomiozie węzłowej macica ma normalny rozmiar lub jest nieznacznie powiększona z gęstymi bolesnymi węzłami w okolicy dna, ciała lub rogów. Przed menstruacją i podczas niej rozmiar węzłów nieco się zwiększa, macica mięknie, a bolesność gwałtownie wzrasta. W przypadku rozlanej adenomyozy wielkość macicy osiąga 5-8 tygodni ciąży i więcej. Widoczna jest wyraźna zależność między wielkością macicy a fazami cyklu menstruacyjnego.
• W endometriozie jajników bolesne, nieruchome, gęste, powiększone jajniki lub konglomerat macicy są namacalne z jednej lub obu stron. Wymiary i bolesność konglomeratu przydatków macicy różnią się w zależności od faz cyklu. Torbiele endometrium zdefiniowane jak powstawanie nowotworu bolesnej ovoidal różnym rozmiarze (średnia 6,8 cm), konsystencja tugoelasticheskoy ograniczonym ruchomy umieszczony z boku i z tyłu w macicy.
• Endometrioza przegrody odbytniczo-pochwowej pochwy (doodbytnicze lub vaginal-) badanie jest po wykryciu bolesnej powstawania gęstej nierównej powierzchni, wielkości 0,8-1 cm lub więcej (aż do 4-5 cm) na tylnej powierzchni przesmyku macicy. Węzeł jest otoczony gęstą bolesną infiltracją, rozciągającą się do przedniej ściany odbytnicy i tylnego sklepienia pochwy.

Kolposkopia. Jest wydawany wszystkim pacjentom. W tym badaniu można zidentyfikować ogniska ectometriosis na szyjce macicy.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Testy diagnostyki funkcjonalnej

W przypadku choroby endometriozy charakterystyka jednofazowa (brak owulacji) temperatury w odbycie lub powolny wzrost temperatury w fazie II są charakterystyczne, co wskazuje, że funkcja ciałka żółtego jest niewystarczająca. Możliwe jest również uzyskanie krzywej dwufazowej, która wskazuje na owulację.

Metody badań radiacyjnych

Metody rentgenowskie. Hysterosalpingografia jest bardziej wskazana w I fazie cyklu menstruacyjnego. Chociaż adenomioza charakteryzuje się obecnością przylegających tkanek, znak ten nie jest stały. Urografia wydalnicza ujawnia udział układu moczowego (moczowodów, pęcherza moczowego) w procesie.

Irrigoskopię wykonuje się, jeśli istnieje podejrzenie rozprzestrzeniania się endometriozy na dolne części jelita grubego. W tym przypadku określa się zwężenie światła jelita lub jego deformację. Wypełnienia ubytków mają równe i wyraźne kontury.

Badanie rentgenowskie klatki piersiowej wykonuje się z podejrzeniem klatki piersiowej endometriozy (płuca, opłucna, przepona). Badanie radiologiczne odcinka lędźwiowego wykonuje się podczas diagnostyki różnicowej.

Badanie ultrasonograficzne. Metoda pozwala ustalić obecność torbieli endometrioidalnych jajników. Charakterystyczna nierównomierna konsystencja zawartości torbieli, ścisły związek z macicą. Tylna endometrioza występuje w postaci jednorodnego gęstego nacieku, dzień przed lub w trakcie menstruacji - struktury komórkowej. Chociaż adenomioza charakteryzuje się niskim wydzielaniem struktury myometrium, ta charakterystyka nie jest stała.

Tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Metody te przyczyniają się do określenia nie tylko wyraźnych lokalizacji heterotopii, ale także mniejszych ognisk zmiany pola seksualnego. MRI jest jedną z najdokładniejszych metod ustalania lokalizacji ognisk endometriozy (choroba endometriozy) przez różnicę gęstości badanych tkanek.

Inwazyjne metody diagnostyki endometriozy (endometriozy)

Laparoskopia. Metoda ta jest najbardziej pouczająca w diagnostyce endometriozy narządów płciowych. "Małe postacie" endometriozy są zdefiniowane jako oczy o średnicy 1-5 mm, wznoszące się nad powierzchnią otrzewnej, jaskrawoczerwone, ciemnobrązowe. Najczęstszą lokalizacją heterotopii endometrioidalnej jest otrzewna, która obejmuje więzadła krzyżowo-maciczne i jamę odbytowo-maciczną. Torbiel endometrioidalny definiuje się jako zaokrąglone formacje z grubą kapsułką, ciemnobrązową zawartością, z rozległymi kolcami. Przepuszczalność rur określa się przez wprowadzenie barwnika przez macicę.

Histeroskopia. Jeśli istnieje podejrzenie endometriozy macicy (adenomiozy), histeroskopię przeprowadza się w fazie I cyklu. W tym przypadku, na tle cienkiej błony śluzowej, ujście kanałów endometrioidalnych można zobaczyć zaokrąglone, owalne i szczelinowe, ciemnoczerwone lub niebieskawe, z których wypływa krew.

Badania histomorfologiczne

Wszystkie części usuniętego organu są poddawane badaniu w celu weryfikacji i wykrycia patomorfologicznych badań charakterystycznych dla endometriozy.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową endometriozy narządów płciowych przeprowadza się za pomocą:

• mięśniak macicy;
• przewlekłe zapalenie endometrium;
• przerostowe procesy endometrium;
• guzy jajnika;
• metroflebitom;
• nowotwory złośliwe narządów płciowych;
• tubo-jajnikowe formacje zapalne etiologii.

Leczenie endometrioza

Celem leczenia endometriozy jest usunięcie ognisk endometriozy, złagodzenie objawów klinicznych, przywrócenie funkcji rozrodczej.

Wskazania do hospitalizacji

• Ciężki zespół bólu, nie powstrzymujący wprowadzania narkotyków.
• Pęknięcie torbieli endometrioidalnej.
• Metrorrhagia związane z adenomyosis.
• Planowane leczenie chirurgiczne.

Przy dominujących postaciach choroby i wysokim ryzyku nawrotu, nowoczesne podejście do leczenia pacjentów z endometriozą jest kombinacją metody chirurgicznej i terapii hormonalnej.

Wybierając metodę leczenia endometriozy, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• wiek;
• stosunek do funkcji reprodukcyjnych;
• choroba oscylacyjna i przeniesione choroby;
• cechy osobowości, status psychosomatyczny (profil);
• lokalizacja, występowanie i nasilenie przebiegu (zmiany anatomiczne i morfologiczne, takie jak: proces zapalny, procesy klejąco-kserowe, rozrost endometrium, niszczące zmiany w jajnikach i macicy, itp.).

Główne metody leczenia endometriozy to:

1. Leczenie chirurgiczne.
2. Leczenie zachowawcze, w tym terapia hormonalna i pomocnicza (zespół).
3. Leczenie skojarzone (chirurgiczne i zachowawcze).

Leczenie chirurgiczne

Objętość leczenia chirurgicznego endometriozy zależy od jej postaci klinicznej i stadium procesu patologicznego.

Wskazanie do operacji:

• Torbiel endometrioidalny (endometriomas).
• Wewnętrzna endometrioza (adenomioza macicy), której towarzyszy obfite krwawienie i anemizacja.
• Nieskuteczność leczenia hormonalnego, nietolerancja na leki hormonalne.
• Endometrioza pooperacyjnych blizn, pępka, krocza.
• Ciągłe zwężenie światła jelita lub moczowodów, pomimo usunięcia lub zmniejszenia bólu pod wpływem leczenia zachowawczego.
• Połączenie endometriozy z anomaliami narządów płciowych (endometrioza rogu pomocniczego).
• Kombinacja mięśniaków macicy, poddanych leczeniu chirurgicznemu, z niektórymi lokalizacjami endometriozy (przesmyk macicy, zadachachechnogo, itp.).
• Endometrioza (choroby śluzówki macicy) u pacjentów leczonych na raka, który został przeprowadzony o chirurgicznego, radioterapii i / lub chemioterapii (rak jajnika, rak tarczycy, rak żołądka, rak jelita grubego i in.); trochę inaczej z rakiem piersi. Dzięki tej lokalizacji zoladex może być stosowany w leczeniu endometriozy.
• Połączenie endometriozy i niepłodności, gdy ciąża nie występuje w ciągu 2 lat. Operacja wykonywana jest w woluminie oszczędności.
• Obecność patologii somatycznej, z wyłączeniem możliwości przedłużonej terapii hormonalnej (kamica żółciowa, kamica żółciowa, tyreotoksykoza, choroba nadciśnieniowa z prądem kryzysowym).
• Połączenie endometriozy z nefroptozą wymagającą korekcji chirurgicznej lub zespołu Allena-Mastera.

Endometrioza umiarkowanego i ciężkiego przebiegu jest najskuteczniej leczona z usunięciem lub wycięciem jak największej liczby miejsc endometriozy, podczas gdy potencjał reprodukcyjny pozostaje. Wskazaniami do leczenia chirurgicznego są: obecność ograniczonych przerostów endometriozy, znaczne zrosty w okolicy miednicy, niedrożność jajowodów, obecność wyniszczającego bólu w miednicy oraz chęć zachowania funkcji rozrodczej.

Endometrioza jest również leczona metodami mikrochirurgicznymi w celu zapobiegania zrostom. Laparoskopię stosuje się do usuwania zmian; Heteropia otrzewnej lub jajnika endometrioidalnego może być usunięta przez elektrokoagulację lub odparowanie i wycięcie za pomocą lasera. Po tym leczeniu przywraca się płodność w 40-70% i odwrotnie proporcjonalnie do ciężkości endometriozy. Jeśli resekcja nie jest zakończona, wyznaczenie doustnych środków antykoncepcyjnych lub agonistów GnRH może zwiększyć współczynnik dzietności. Laparoskopowa resekcja więzadeł krzyżowo-macicznych z elektrokoagulacją lub wycięciem laserem może zmniejszyć ból miednicy. Niektórzy pacjenci muszą wykonać wstępną nevrektomię.

Histerektomia jest wykonywana przez pacjentów z endometriozą i bólami miednicy o podłożu wyniszczającym oraz pacjentów, którzy pełnili funkcję prokreacji. Po usunięciu macicy i obu jajników w okresie pooperacyjnym może być przypisany do estrogenów lub, jeśli można zaoszczędzić znaczną ilość tkanki endometrium, mianowanie estrogenów może być odroczony do 46 miesięcy; W tym okresie konieczne są leki supresyjne. W połączeniu z estrogenami może mieć wydłużenie progestagen (na przykład octan medroksyprogesteronu 2,5 mg doustnie raz na dobę 1), ponieważ czyste estrogenów może prowadzić do przerostu i proliferacji resztkowej tkanki endometrialnoi i raka endometrium.

Leczenie zachowawcze (hormonalne i pomocnicze)

Celem terapii hormonalnej jest rozwój zanikowych zmian w tkance heterotopii endometrioidalnej. Jednak terapia hormonalna nie eliminuje morfologicznego substratu endometriozy, ale ma pośredni wpływ na nią; Wyjaśnia to symptomatyczne i kliniczne działanie terapii.

Wybór leków i metody ich stosowania zależą od wieku pacjenta, lokalizacji i zakresu endometriozy, tolerancji leków, obecności współistniejącej patologii ginekologicznej i somatycznej.

Agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę:

• Buserelina w postaci postaci depotu w / m 3,75 mg raz na 28 dni lub Buserelina w postaci sprayu w dawce 150 mcg w każdym nozdrzu 3 razy dziennie od 2. Dnia cyklu menstruacyjnego;
• goserelina nd 3,6 mg raz na 28 dni;
• tryptorelina (w postaci postaci depotowych) IM w dawce 3,75 mg raz na 28 dni; Agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę są lekami z wyboru w leczeniu endometriozy. Czas trwania terapii wynosi 3-6 miesięcy.

Gdy znaczące skutki uboczne związane z rozwojem skutków hipoestrogennego (uderzenia gorąca, pocenie się, palpitacje, nerwowość, zaburzenia układu moczowo-płciowego, itp), pokazany gospodarstwa preparaty terapeutyczne powrót do hormonalnej terapii zastępczej (np tibolon 1 tabletkę dziennie w ciągłym przez 3-6 miesięcy).

• Dalteprin sodium podaje się doustnie na 1 kapsułkę (100 lub 200 mg) 3 lub 4 razy dziennie (dawka dzienna 400-800 mg) przez 3-6 miesięcy, krócej niż 12 miesięcy.
• Gestrinon podaje się doustnie 2,5 mg dwa razy w tygodniu przez 6 miesięcy.
• COC są przepisywane od 1 do 21 dnia cyklu menstruacyjnego lub w sposób ciągły, kurs trwa 6-12 miesięcy.

Progestogeny:

• octan medroksyprogesteronu doustnie 30 mg / dobę lub IM 150 mg zdeponowanej substancji co 2 tygodnie przez 6-9 miesięcy;
• dydrogesteron doustnie 10-20-30 mg / dzień przez 6-9 miesięcy.

Do hormonalnego leczenia endometriozy stosuje się obecnie następujące grupy leków:

• złożone preparaty estrogenowo-gestagenowe (cud kiszonkowy itp.);
• progestyny (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antygeny (gestrion);
• antigonadotropiny (danazol, dannogen);
• agonista GnRG (zoladex, buserelina, dekapeptyl);
• anty-estrogeny (tamoksyfen, zzyzon);
• sterydy anaboliczne (niepracujące, retabolil).

Wybierając lek i sposób terapii hormonalnej należy wziąć pod uwagę:

• Wiek pacjenta. W aktywnym wieku reprodukcyjnym (do 35 lat) należy dawać przewagę progestynom, a następnie połączyć leki estrogenowo-progestynowe, sterydy anaboliczne; stosowanie androgenów powinno być minimalne. W wieku ponad 35 lat, przy braku przeciwwskazań, dopuszcza się stosowanie różnych leków.
• Jednoczesne objawy i zespoły: hiperpolymenorrhea, zespół wirusowy, nadwaga.
• Stan układu rozrodczego: choroby współistniejące (np. Gruczoły sutkowe), w których mogą wystąpić przeciwwskazania do przepisywania leków.
• Zawód. Gestagenne właściwości progestagenów mogą powodować zmiany głosu (mówcy, piosenkarka, aktorki, nauczyciele itp.).
• Kontekstowy profil hormonalny: poziom gonadotropin i steroidów płciowych w surowicy krwi lub ich metabolitach w moczu.
• Okres terapii: przed zabiegiem chirurgicznym i pooperacyjnym.
• Aktywność przejawów klinicznych postaci endometriozy.
• Niezbędny sposób podawania (w sposób ciągły lub cykliczny) leków (hormonalnych środków antykoncepcyjnych i gestagenów).

Obecność lub brak przeciwwskazań do stosowania leków hormonalnych w leczeniu zachowawczym, które są:

• Alergia wielowartościowa.
• Nadwrażliwość na określone leki.
• Zakrzepica, procesy zakrzepowo-zatorowe, przewlekłe zakrzepowe zapalenie żył, zespół nadkrzepliwości.
• Ciąża, laktacja.
• Połączenie endometriozy z mięśniakiem macicy *.
• Choroby gruczołów sutkowych **.
• Porfir
• Choroby wątroby (marskość, ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, zespół Rotora, zespół Dubina-Johnsona, żółtaczka cholestatyczna).
• Choroby krwi (leukopenia, trombocytopenia, hiperkalcemia).
• Krwawienie niejasnej etiologii z dróg rodnych.

* Wyjątek w przypadku jednofazowych leków estrogenowo-progestagenowych.

** Wyjątek dla gestagens.

• Opryszczka, żółtaczka kobiet w ciąży w wywiadzie, otoskleroza, ciężki świąd. .
• Dysplazja nabłonka szyjki macicy i kanału szyjki macicy.
• Guzy przydatków macicznych.
• Choroba nerek na etapie dekompensacji ich funkcji (w tym kamicy moczowej).
• Cukrzyca.
• Choroba nadciśnieniowa (stadium II-B).
• Choroby narządów wzroku (jaskra).
• Choroby organiczne ośrodkowego układu nerwowego i warunki maniakalno-depresyjne (ciężka depresja).
• Nowotwory złośliwe dowolnej lokalizacji.

Prowadzenie terapii hormonalnej ma na celu wywołanie efektu "wyobrażonej ciąży" lub "terapeutycznego braku miesiączki". Wystąpienie ciąży w leczeniu endometriozy jest wskazaniem do zniesienia leków hormonalnych i wdrożenia środków mających na celu ich ochronę. Podczas terapii hormonalnej należy prowadzić profilaktykę wątroby, przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek. Testy kontrolne co najmniej 1 raz w ciągu 3 miesięcy.

Kryteria skuteczności terapii to:

• dynamika klinicznych objawów endometriozy;
• wyniki badania histologicznego.

Endometrioza jest leczona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Zróżnicowane leczenie należy przeprowadzać indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek pacjenta, objawy choroby, chęć utrzymania funkcji rozrodczych. Leki z wyboru są środkiem do tłumienia funkcji jajników, wzrostu i aktywności endometriozy. Skuteczna konserwatywna resekcja chirurgiczna jak największej liczby kiełków endometrioidalnych; odbywają się operacje oszczędzające i przygotowuje się preparaty. W ciężkich przypadkach preparaty hamujące czynność jajników i hamujące wzrost tkanki endometrium są doustnymi środkami antykoncepcyjnymi stosowanymi w trybie ciągłym, agonistami GnRH i danazolu. Agoniści GnRH tymczasowo hamują wytwarzanie estrogenów, ale leczenie powinno trwać nie dłużej niż 6 miesięcy, ponieważ dłuższe stosowanie może prowadzić do utraty masy kostnej. Jeśli leczenie trwa dłużej niż 4-6 miesięcy, do tego leczenia dodaje się codziennie doustne doustne środki antykoncepcyjne w małej dawce. Danazol jest syntetycznym androgenem i antygonadotropiną, hamuje owulację. Jednak androgenne działania niepożądane leku ograniczają jego stosowanie. Po podaniu agonistów danazolu lub GnRH doustne środki antykoncepcyjne podaje się cyklicznie lub w sposób ciągły; mogą również spowolnić postęp choroby i zapewnić efekt antykoncepcyjny dla kobiet, które nie chcą zajść w ciążę w przyszłości. Po farmakoterapii pacjentów z endometriozą współczynniki płodności są przywracane w 40-60%. Nie jest jasne, czy funkcja rozrodcza poprawia się w leczeniu minimalnej lub łagodnej endometriozy.

[37], [38], [39]

Leczenie pomocnicze (syndromiczne)

Prowadzenie syndromicznego leczenia endometriozy ma na celu zmniejszenie bólu, utraty krwi itp. I obejmuje wykorzystanie funduszy:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (inhibitory prostaglandyn);
• immunokorekcja (levomizol, timogen, tsikloferon);
• terapie przeciwutleniające (GBO, octan tokoferolu, itp.);
• leczenie odczulające (tiosiarczan sodu);
• korekta zaburzeń psychosomatycznych i nerwicowych (radon, kąpiele jodowo-bromowe);
• leczenie współistniejących chorób.

[40], [41], [42], [43]

Leczenie skojarzone

Pomysł, że pacjenci z endometriozą są poddawani przeważnie radykalnemu leczeniu chirurgicznemu, które istnieje od dziesięcioleci, został zastąpiony przez tendencję do terapii skojarzonej tego kontyngentu pacjentów. Ta taktyka implikuje leczenie operacyjne (zgodnie ze wskazaniami) dotyczące zasad minimalizacji urazów chirurgicznych w połączeniu z korekcją hormonalną i różnymi rodzajami terapii pomocniczych.

Wiodąca rola w leczeniu skojarzonym endometriozy narządów płciowych należy do leczenia chirurgicznego. W pierwszym etapie endosurgical interwencyjną, laparoskopii i pozwala na obiektywną selekcję pacjentów do laparotomii na wcześniejszych etapach uszkodzeń sąsiednich narządów, usuń obszarach najbardziej dotkniętych, krioterapia łóżko dokonać infiltracji pilota i małe ogniska endometriozy.

Po przeprowadzeniu zabiegu endometriozy (szczególnie narządów, nie-rodnikowych, jak również w zwykłym procesie i formie łączonej), adiuwantowa terapia modulująca hormonalna jest wskazana przez 6-12 miesięcy. Wybór leków hormonalnych i czasu trwania leczenia po operacji powinny być zróżnicowane dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę częstość występowania choroby, współistniejącą patologię somatyczną, stan układu odpornościowego.

[44], [45], [46]

Rehabilitacja

• Prowadzenie ogólnej terapii regeneracyjnej (ćwiczenia fizjoterapeutyczne, multiwitaminy, preparaty wapniowe).
• Zdecydowana większość pacjentów po operacji wymaga wykonania przez 6-12 miesięcy. Terapia przeciwwstrząsowa, zwłaszcza przy wykonywaniu ich w ilości oszczędzonej. Leczenie odbywa się z obowiązkowym włączeniem leków hormonalnych i immunomodulatorów. Te ostatnie są szczególnie potrzebne po szeroko zakrojonych operacjach na rzecz wspólnej endometriozy narządów płciowych i narządów płciowych, gdy deficyt układu wtórnego układu odpornościowego jest znacząco wyrażony. Terapia hormonalna jest wskazana po obustronnej owariektomii, jeśli nie doszło do radykalnego usunięcia pozagenitalnej endometriozy. Ustalono, że leczenie hormonalne, wyznaczane bezpośrednio po operacji, znacznie poprawia wyniki leczenia i zmniejsza częstość nawrotów choroby. Odzyskiwanie kliniczne występuje 8 razy częściej w przypadku terapii hormonalnej bezpośrednio po chirurgicznym usunięciu endometriozy.
• Cel i przebieg leczenia anty-progestyn (djufaston, norkolut, nie ovlon i in.) Jest wskazane po ekspozycji czynników przyczyniających się do zaostrzenia choroby (aborcji diatermohirurgicheskie manipulacji szyjki macicy, nasilenia choroby zapalne, itp).
• Czynniki fizyczne bez znaczącego składnika termicznego (elektroforeza w lekach, ultradźwięki, magnetofory, prądy diadynamiczne itp.) Są przepisywane w celu przeprowadzenia terapii resorpcyjnej i przeciwzapalnej, zapobiegając "zrostom".
• Po usunięciu endometriozy chirurgicznie lub tłumieniu ich aktywności hormonalnych preparatów wyeliminować objawy neuropsychiatryczne i nacieki, zrostów blizny tkanek i normachizatsii funkcję przewodu żołądkowo-jelitowego jest celowe użycie czynników ośrodka (radonu i jodu, bromu, woda).
• Leczenie wyraźnych objawów neurologicznych u pacjentów z chorobą endometriozy pozwala nie tylko wyeliminować uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, ale także zapobiegać rozwojowi stanów neurotycznych. Terapia powinna być celowa ze względu na zidentyfikowane zespoły neurologiczne. Zastosowanie czynników fizycznych i wypoczynkowych, środków uspokajających, przeciwbólowych, psychoterapii, akupunktury pozwala na szybsze eliminowanie zaburzeń neurologicznych.

Prognoza

Powodzenie interwencji chirurgicznej w celu przywrócenia funkcji rozrodczej zależy od częstości występowania endometriozy: skuteczność leczenia na etapie I choroby wynosi 60%, a przeważająca endometrioza - 30%. Nawroty choroby w ciągu 5 lat po leczeniu chirurgicznym rozwijają się u 19% pacjentów.

Za pomocą terapii hormonalnej 70-90% kobiet zauważa ulgę w bólu i zmniejsza intensywność krwawienia miesiączkowego. Częstość nawrotów endometriozy po roku terapii wynosi 15-60%, częstość ciąży wynosi 20-70%, w zależności od grupy leków.