Bakteryjne zapalenie pochwy

Bakteryjne zapalenie pochwy jest chorobą, która występuje w wyniku złożonego naruszenia mikroflory pochwy, w której zmniejsza się liczba pałeczek kwasu mlekowego i przeważają beztlenowe czynniki zakaźne. Charakterystyczne dla następujących objawów: szara, chuda, nieprzyjemnie pachnąca wydzielina z pochwy i swędzenie. Rozpoznanie opiera się na danych klinicznych i badaniu wydzieliny pochwowej. Leczenie odbywa się za pomocą doustnego metronidazolu lub jego połączenia z lokalną klindamycyną.

[1],

Epidemiologia

Bakteryjne zapalenie pochwy jest najczęstszą infekcją pochwy u kobiet w wieku rozrodczym i waha się od 5% do 70% w różnych okresach życia.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Przyczyny bakteryjne zapalenie pochwy

Bakteryjne zapalenie pochwy jest niespecyficzną infekcją pochwy, której przyczyna jest nieznana. Choroba chorobotwórczych beztlenowe, takie jak Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis Mobiluncus spp. Mycoplsma hominis stężeniach, które są powiększone o 10-100 razy, co prowadzi do spadku Lactobacilli. Czynniki ryzyka obejmują czynniki specyficzne dla chorób przenoszonych drogą płciową. W dziewicach może pojawić się bakteryjne zapalenie pochwy. Konieczne jest leczenie partnera seksualnego, aby zapobiec nawrotowi choroby u kobiet aktywnych seksualnie. Stosowanie wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych jest również czynnikiem ryzyka.

Wcześniej bakteryjne zapalenie pochwy uznano za nieistotne. Obecnie uważa się, że bakteryjne zapalenie pochwy zwiększa ryzyko chorób zapalnych narządów miednicy, sprzyja wzrostowi macicy po aborcji lub porodu, infekcji pochwy po histerektomii, zapalenie błon płodowych, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, membrany, przedwczesnego porodu.

[8], [9]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka obejmują:

• częste douching;
• rozwiązłe życie seksualne lub obecność kilku partnerów seksualnych;
• ogólnoustrojowa antybiotykoterapia;
• użycie spirali wewnątrzmacicznych;
• kąpiel w publicznych basenach i łaźniach.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patogeneza

Bakteryjne zapalenie pochwy jest spowodowane brakiem równowagi mikroflory pochwy ze zmniejszeniem liczby pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus). Mikrobiota bakteryjnego zapalenia pochwy stwierdzono na penisie wieńcowym, męskiej cewce moczowej. Uncut partners może działać jako "rezerwuar" zwiększający prawdopodobieństwo infekcji po stosunku. Kolejnym mechanizmem przenoszenia jest kontakt, skóra-skóra.

[17], [18], [19], [20], [21],

Objawy bakteryjne zapalenie pochwy

Upławy są cuchnące, szare, płynne, obfite. Zazwyczaj wydzieliny mają rybi zapach, są wzmacniane, stają się obfite i alkaliczne, po stosunku seksualnym i miesiączce. Najczęstsze objawy to swędzenie i podrażnienie. Mniej powszechne są przekrwienie i obrzęk.

Wiodącymi i często występującymi objawami bakteryjnego zapalenia pochwy są dolegliwości ze strony dużych białek z nieprzyjemnym zapachem. Na początku choroby białka mają konsystencję płynną, białą lub szarawą barwą. Wraz z przedłużającym się przebiegiem choroby nabrały one barwy żółtawozielonej. Stają się grubsze, często przypominają tandetną masę. Mają właściwości pieniące, lekko lepkie, lepkie, równomiernie rozmieszczone na ścianach pochwy. Średnia ilość białka wynosi około 20 ml dziennie (około 10 razy więcej niż normalnie). Niektórzy pacjenci zauważają miejscowy dyskomfort, uczucie swędzenia i pieczenia w sromie, dyspareunię. Przy obiektywnej inspekcji należy zwrócić uwagę na stan zewnętrznych narządów płciowych, zewnętrzny otwór cewki moczowej, błonę śluzową pochwy, szyjkę macicy, charakter vydeleny. Osobliwością bakteryjnego zapalenia pochwy jest brak objawów zapalenia (obrzęk, przekrwienie) ścian pochwy. Błona śluzowa zwykłego różowego koloru. Obraz kolposkopowy charakteryzuje się obecnością zmian dystroficznych.

Komplikacje i konsekwencje

Możliwe jest wystąpienie zapalenia błony śluzowej macicy, zapalenia jajowodu, zapalenia błon płodowych, zapalenia szyjki macicy zapalenia miednicy, zwłaszcza po inwazyjnych zabiegach ginekologicznych.

U ciężarnych kobiet, ze względu na rosnące możliwej infekcji zakażenie błon płodowych i płyn owodniowy, których konsekwencją może być samorzutne poronienia i przedwczesnego porodu. Płód może zarazić się zarówno przedwcześnie, jak i wewnątrznaczyniowo. Jeśli istnieje historia komplikacji ciążowych (przedwczesne pęknięcie błon, narodziny płodu z niską masą ciała, porodu martwego płodu, macicy, przedwczesnego porodu, przedwczesnego porodu), wskazane jest przeprowadzenie badań w czasie 12-16 tygodni w celu zdiagnozowania bakteryjnego zakażenia pochwy.

[22], [23], [24]

Diagnostyka bakteryjne zapalenie pochwy

Do diagnozy powinny być obecne 3 z 4 kryteriów: wyładowanie szare, pH wydzieliny pochwy powyżej 4,5, zapach ryb i obecność kluczowych komórek. Kluczowe komórki identyfikuje się mikroskopowo na szkle z roztworem soli fizjologicznej (bakterie zaadsorbowane na komórkach nabłonka i zacieniają ich brzegi). Przy określaniu leukocytów szkła zatrzaskowy solanki wykrywa infekcji oportunistycznych, takich jak Trichomonas, gonorrheal lub szyjki macicy chlamydią, które wymagają dodatkowych badań.

Rozpoznanie bakteryjnego zakażenia pochwy może być dokonane na podstawie kryteriów klinicznych lub barwienia metodą Grama. Kryteria kliniczne są określane przez obecność co najmniej trzech z następujących objawów lub znaków:

• Jednorodny, biały, przyklejony do ścian wydzieliny pochwowej bez oznak zapalenia;
• Obecność kluczowych komórek podczas badania mikroskopowego;
• pH płynu pochwowego> 4,5;
• Zapach skóry wydzieliny z pochwy przed lub po dodaniu 10% roztworu KOH.

Gdy badane jest barwienie metodą Grama, określenie względnego stężenia morfotypów bakterii charakteryzujących zmianę mikroflory jest akceptowalną metodą laboratoryjną do diagnozowania bakteryjnego zakażenia pochwy. Nie zaleca się testu na hodowlę Gardnerella vaginalis do rozpoznania bakteryjnego zakażenia pochwy, ponieważ nie jest on swoisty.

Badanie fizyczne na bakteryjne zapalenie pochwy

Oglądane w lustrze - obecność obfitego wyładowania w przypadku braku oznak zapalenia pochwy.

[25], [26], [27], [28]

Laboratoryjne metody badania bakteryjnego zapalenia pochwy

• Metody mikroskopowe są podstawowe. Mikroskopia jest poddawana wilgotnym (natywnym) preparatom wydzielin pobranych z przedniej ściany pochwy i tylnego fornixu, a także sporządza rozmaz do barwienia błękitem metylenowym. Zwrócono uwagę na cechy rozmazu pochwy na bakteryjne zapalenie pochwy:
  • Brak leukocytów w rozmazie lub niewielkiej liczbie leukocytów;
  • brak pałeczek kwasu mlekowego lub ich niewielkiej liczby;
  • obfita liczba bakterii pokrywających całe pole widzenia: małe coccobacteria, cocci, vibrios;
  • obecność "kluczowych" komórek - komórek płaskiego nabłonka pochwy, pokrytych wieloma bakteriami z powodu bezpośredniej adhezji do powierzchni komórki, a także "superadhezji" na adherentnych komórkach drobnoustrojów.
• Diagnoza kulturowa nie jest używana.

Najbardziej informacyjny metoda laboratoryjna diagnozowania jest wykrywanie waginozy bakteryjnej rozmazów barwionych przez barwienie Grama, główne komórki (komórek nabłonkowych pochwy, obniża się powlekane małych prętów Gram-ujemnych). Wskaźnik ten ujawnia się u 94,2% pacjentów, podczas gdy u zdrowych kobiet nie jest on ustalany. Pojawienie głównych komórek pochwy bakterii może być związane z zwyrodnieniowe zmiany w błonie śluzowej pochwy, zwiększenie złuszczanie komórek nabłonka i zwiększonej adhezji bakterii Gram-ujemnych mikroorganizmów w tych komórkach. Duże znaczenie w rozpoznaniu bakteryjnego zapalenia pochwy ma pH-metria i aktywność aminotestowa. Odnoszą się one do metod przesiewowych, można je stosować bezpośrednio podczas wizyty ambulatoryjnej. U pacjentów pH w pochwie wynosi zawsze od 5,0 do 7,5. Aminotest pozytywne w 83,1% przypadków (pojawienie się lub zwiększone zapach zepsutej ryby - izonitrida przez zmieszanie równych ilości zawartości pochwy i 10% roztwór wodorotlenku potasu) ..

Leczenie bakteryjne zapalenie pochwy

Przypisać żelowi pochwowemu 0,75% metronidazolu przez 5 dni lub 2% klindamycyny w postaci kremu pochwowego 1 raz dziennie przez 7 dni. Skutecznie, mianowanie metronidazolu do dziąseł to 500 mg 2 razy dziennie przez 7 dni lub 2 g raz doustnie. Można jednak zauważyć systemowe działania niepożądane. Kobiety stosujące klindamycynę w kremie nie mogą używać produktów antykoncepcyjnych (takich jak prezerwatywa lub przepona), ponieważ lek osłabia lateks. Leczenie partnerów seksualnych przy braku objawów choroby nie jest wymagane. W przypadku zakażenia pochwy podczas pierwszego trymestru ciąży, mianowanie metronidazolu z pochwy w żelu; chociaż leczenie metronidazolem jest wykonywane podczas ciąży, nie ma dowodów na zmniejszenie ryzyka powikłań ciąży. Metronidazol można przepisać profilaktycznie przed aborcją wszystkim pacjentom lub tylko tym, którzy mają pozytywne kryteria dotyczące bakteryjnego zakażenia pochwy podczas badania wydzieliny pochwowej.

Kolejność działań lekarza z rozpoznaniem bakteryjnego zakażenia pochwy

• Pacjent jest informowany o diagnozie.
• Prezentowanie informacji o zachowaniach seksualnych podczas leczenia.
• Gromadzenie się anamnezy seksualnej.
• Przedyskutować z pacjentem możliwość i konieczność badania innych STI. Zalecono szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
• Identyfikacja czynników predysponujących i ich eliminacja.
• W przypadku braku wyników leczenia należy rozważyć następujące możliwe przyczyny:
  • fałszywie dodatni wynik testu;
  • nieprzestrzeganie schematu leczenia, nieodpowiednia terapia;
  • obecność innych czynników predysponujących i wspierających.

Stosuje się metodę leczenia dwuetapowego, podstawową zasadą jest stworzenie optymalnych warunków fizjologicznych środowiska pochwy i odzyskiwania mikrobiocenozy. W pierwszym etapie obróbki następuje lokalny terapię przeciwbakteryjną (metronidazol, klindamycynę, chloramfenikol, etc.), przeznaczony kwasu mlekowego w celu obniżenia pH, laser, jeśli jest to wskazane immunnokorrektory estrogeny, inhibitory prostaglandyn i środki antyhistaminowe. W przypadku swędzenia, pieczenia, bólu stosuje się znieczulenia miejscowe. Drugi etap polega na wykorzystaniu bakteryjnych czynników biologicznych: laktobakterina, atsilakt, bifidumbacterin, bifidina lokalnie przywrócić mikroflorę pochwy. Celem tych preparatów bez pierwszego etapu daremne z powodu silnej konkurencji między organizmami pochwy. W rzeczywistości, wprowadzenie „pochwy żywych kultur bakterii Lactobacillus jest«transplantacja»tych mikroorganizmów i ich«przetrwania»w dużej mierze zależy od stanu odporności miejscowej i stanu hormonalnego z czynników ryzyka.

Głównym celem terapii jest rozwiązanie problemów i objawów pochwowych. W związku z tym wszystkie kobiety (niebędące w ciąży i w ciąży), które mają objawy, wymagają leczenia. Bakteryjne zapalenie pochwy w czasie ciąży jest związane z powikłań ciążowych, a niektóre badania wskazują, że traktowanie kobiet ciężarnych z bakteryjne zapalenie pochwy oraz wyższe ryzyko przedwczesnego porodu (czyli tych, od których zostały one w historii) może zmniejszyć liczbę przedwczesnych porodów. W związku z tym w przypadku bezobjawowych kobiet w ciąży z grupy wysokiego ryzyka wskazane jest podjęcie decyzji o potrzebie leczenia. Niektórzy renomowani eksperci zalecają leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy u kobiet w ciąży z grupy wysokiego ryzyka, inni uważają, że konieczne jest posiadanie większej ilości danych z badań klinicznych na ten temat. Obecnie prowadzone dużych randomizowanych prób leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy u bezobjawowych kobiet, których wyniki będą określić korzyści z leczenia bakteryjnego zakażenia pochwy u kobiet w ciąży niskiego i wysokiego ryzyka.

Wielu członków florze bakteryjnej, która charakteryzuje bakteryjne zapalenie pochwy, są wyodrębniane z endometrium lub jajowodach kobiet z PID. Bakteryjne zapalenie pochwy była związana z macicy, zapalenia narządów miednicy mniejszej, lub pochwy cellulitu po inwazyjnych procedur, takich jak biopsji błony śluzowej macicy, macicy, gisterosalpingofafiya, wstawienie antykoncepcyjnej wkładki wewnątrzmacicznej, cesarskie cięcie lub macicy łyżeczkowanie. Wyniki randomizowanego kontrolowanego badania wykazały, że leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy za pomocą metronidazolu znacząco zmniejsza częstość występowania PID poobortacji. Na podstawie tych danych może być przydatne leczenie bakteryjnej vaginosis (z towarzyszącymi objawami lub bezobjawowymi) przed wykonaniem aborcji chirurgicznej. Jednak, aby zająć się kwestią konieczności leczenia bezobjawowych kobiet z bakteryjnym zakażeniem pochwy przed wykonaniem innych procedur inwazyjnych, konieczne są dalsze badania.

Zalecane schematy leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy u kobiet nie będących w ciąży

Metronidazol 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.

• lub krem Clindamycin, 2%, jeden kompletny aplikator (5 g) dopochwowo w nocy - przez 7 dni,
• lub żel metronidazolowy, 0,75%, jeden kompletny aplikator (5 g) dopochwowo - jeden lub dwa razy dziennie, przez 5 dni.

UWAGA: Pacjentów należy ostrzec, że powinni unikać spożywania alkoholu podczas leczenia metronidazolem oraz w ciągu 24 godzin po zakończeniu leczenia. Krem Clindamycin jest na bazie oleju i może uszkodzić strukturę prezerwatyw i przepon z lateksu. Aby uzyskać więcej informacji, skontaktuj się z firmami, które tworzą adnotacje na temat prezerwatyw.

Alternatywne schematy leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy

Metronidazol 2 g doustnie raz lub Clindamycin 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.

Leczenie metronidazolem stosowanym w pojedynczej dawce 2 g jest alternatywnym schematem leczenia ze względu na jego mniejszą skuteczność w leczeniu bakteryjnej vaginosis.

Metronidazol doustna (500 mg dwa razy dziennie, codziennie) wykazano w licznych badaniach, aby były skuteczne w leczeniu bakteryjnego zakażenia pochwy, powodując ustępowanie objawów, poprawę kliniczną i disbakterioea. Według badań skuteczności czterech randomizowanych badaniach ogólnego stanu utwardzenia przez 4 tygodnie po zakończeniu leczenia, od 7-dniowym reżimie metronidazolu doustnie i klindamycyna pochwy śmietany, nie ma istotnego znaczenia (odpowiednio 78% i, odpowiednio, - 82%). Randomizowane, kontrolowane badania wykazały również, że nie ma istotnej różnicy między gojenia schematu 7 dni metronidazolu doustnie i metronidazol żelu dopochwowego, po obróbce 7 dni (z 84% i 75%). FDA zatwierdziła stosowanie Flagyl ER ™ (750 mg) raz dziennie przez 7 dni w celu leczenia bakteryjnego zakażenia pochwy.

Niektórzy dostawcy usług medycznych mają wątpliwości co do możliwych skutków teratogennych metronidazolu, co zostało potwierdzone w badaniach na zwierzętach z zastosowaniem bardzo wysokich dawek i długich okresów leczenia. Jednak ostatnia metaanaliza nie wykazała obecności teratogennego metronidazolu u ludzi. Niektórzy pracownicy służby zdrowia preferują dopochwowe drogę podawania, ponieważ nie ma ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych (np Zaburzenia przewodu pokarmowego są zwykle łagodne do umiarkowanych, ponadto lek ma nieprzyjemny smak). Średnia wartość maksymalnego stężenia w surowicy po podaniu dopochwowym metronidazolu w 2% mniejsza niż w przypadku standardowej dawki doustnej 500 mg, a średnia wartość biodostępności klindamycyny śmietanki stanowi około 4%).

[29], [30], [31], [32]

Kontynuacja

Jeśli objawy zniknęły, nie ma potrzeby dalszego monitorowania. Nawroty bakteryjnego zapalenia pochwy występują dość często. Ponieważ leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy u bezobjawowych ciężarnych o wysokim ryzyku może zapobiec niekorzystnemu wynikowi ciąży, zaleca się przeprowadzenie badania kontrolnego miesiąc po leczeniu, aby ocenić wyleczenie. Alternatywne schematy mogą być stosowane w leczeniu nawrotów. Obecnie nie ma schematu z użyciem jakiegokolwiek leku do długoterminowej terapii podtrzymującej.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Zarządzanie partnerami seksualnymi w bakteryjnym zakażeniu pochwy

Badania kliniczne wykazały, że leczenie partnerów seksualnych nie wpływa ani na skuteczność leczenia wykonywanego przez kobietę, ani na częstość nawrotów, dlatego nie zaleca się rutynowego leczenia partnerów seksualnych.

Bakteryjne zapalenie pochwy i choroby współistniejące

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Alergia lub nietolerancja

Gdy alergia na metronidazol lub jego nietolerancję powinna być preferowana kremem klindamycyny. Żel metronidazolowy można podawać pacjentom z nietolerancją na układowy metronidazol, ale pacjentów z alergią na metronidazol doustny nie można podawać dopochwowo.

[48], [49], [50]

Ciąża i bakteryjne zakażenie pochwy

Bakteryjne zapalenie pochwy nie były związane z powikłań ciąży (na początku rozrywania błon, przedwczesny poród i porodu przedwczesnego), dodatkowo, mikroorganizmy, które znajdują się w podwyższonych stężeniach na bakteryjne zapalenie pochwy jest często uwalniane w macicy po porodzie lub macicy po cesarskiego cięcia. Ponieważ leczenie bakteryjnego zakażenia pochwy u bezobjawowych kobiet w ciąży wysokiego ryzyka (wcześniaki historii pracy) może zmniejszyć ryzyko przedwczesnego porodu, takie kobiety w ciąży powinny być testowane i wykrywania bakteryjnego zakażenia pochwy leczyć. Badania przesiewowe i leczenie należy przeprowadzić na początku drugiego trymestru ciąży. Zalecany schemat leczenia: Metronidazol 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni. Alternatywny schemat - metronidazol 2 g doustnie w pojedynczej dawce lub klindamycyna 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.

Kobiety w ciąży z niskim ryzykiem (kobiety, które nie mają w przeszłości porodu przedwczesnego) z objawami bakteryjnego zakażenia pochwy powinny być leczone, zanim objawy znikną. Zalecany schemat: metronidazol 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni. Alternatywny schemat - 2 g metronidazolu doustnie w pojedynczej dawce lub w dawce 300 mg klindamycyny doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni lub żelem metronidazolu, 0,75%, jeden pełny aplikator (5 g), dopochwowo, 2 razy dziennie przez 5 dni. Niektórzy eksperci wolą stosować systemową terapię u kobiet niskiego ryzyka w leczeniu możliwych infekcji górnych dróg rodnych z objawami subklinicznymi.

Niższe dawki leków w czasie ciąży są zalecane ze względu na chęć ograniczenia działania leków na płód. Istnieją skąpe dane na temat stosowania metronidazol-żel pochwowy w czasie ciąży. Nie zaleca się stosowania klindamycyny-kremu pochwowego podczas ciąży, tk. Zgodnie z dwoma randomizowanymi badaniami obserwowano wzrost liczby przedwczesnych porodów po leczeniu kremem pochwowym klindamycyną.

Zakażenie HIV

Osoby zakażone wirusem HIV i bakteryjne zapalenie pochwy powinny być traktowane tak samo jak pacjenci bez zakażenia wirusem HIV.

Zapobieganie

Szybka korekta stanu hormonalnego i immunologicznego, normalizacja mikrobiocenozy jelitowej.

[51], [52], [53]

Prognoza

Bakteryjne zapalenie pochwy zwykle ma korzystne rokowanie. Przy nieodpowiedniej terapii mogą pojawić się powikłania.