Chlamydia układu moczowo-płciowego

Chlamydia układu moczowo-płciowego jest jedną z najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową.

Chlamydia jest powszechną chorobą w Europie. Obecnie co najmniej 50% aktywnych seksualnie młodych kobiet jest zarażonych chlamydią. Mechanizm przenoszenia zakażenia jest zazwyczaj seksualny.

Epidemiologia

Co roku na świecie rejestruje się około 105,7 miliona nowych przypadków zakażeń chlamydiowych układu płciowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny chlamydia układu moczowo-płciowego

Chlamydia należy do odrębnej grupy mikroorganizmów o charakterze eubakteryjnym. Mogą one zakażać szeroką gamę żywicieli i wywoływać różne choroby. Mikroorganizmy są zjednoczone w jednym rodzaju Chlamydia, należącym do jednej rodziny Chlamydiaceae, wchodzącej w skład rzędu Chlamydiales. Znane są trzy typy chlamydii - C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Czynniki ryzyka

• Prostytucja.
• Liczne i przypadkowe kontakty seksualne.
• Wcześniej chorowałem na choroby przenoszone drogą płciową.
• Kontakt z pacjentem zakażonym chlamydią lub z zespołem zapalenia cewki moczowej/szyjki macicy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Objawy chlamydia układu moczowo-płciowego

Kobiety:

• często bezobjawowe;
• wydzielina z dróg rodnych;
• dysuria (jeśli wykluczono inne zakażenia układu moczowego);
• ból w dolnej części brzucha;
• nieregularne krwawienia z dróg rodnych;
• dyspareunia.

Mężczyźni:

• wydzielina z cewki moczowej;
• bolesne oddawanie moczu;
• swędzenie przy oddawaniu moczu;
• ból w najądrzu.

Dzieci:

• zapalenie spojówek u noworodków;
• zapalenie płuc u dzieci w pierwszych 6 miesiącach życia.

Chlamydiowe zapalenie szyjki macicy jest najczęstszym pierwotnym objawem zakażenia układu moczowo-płciowego u kobiet. Choroba często przebiega bezobjawowo. Czasami pacjentki skarżą się na niewielką wydzielinę z narządów płciowych, a także mogą wystąpić świąd pochwy, bolesne oddawanie moczu i krwawienie w okresie międzymiesiączkowym. Chlamydiowe zapalenie szyjki macicy charakteryzuje się żółtą, śluzowo-ropną wydzieliną z kanału szyjki macicy. Chlamydia może wpływać na przydatki macicy i otrzewną miednicy, powodując rozwój chorób zapalnych narządów miednicy.

Kobiety w ciąży często doświadczają zmian w przebiegu choroby. Kiedy chlamydia atakuje jajowody i endometrium, proces implantacji zapłodnionego jaja i formowania łożyska zostaje zaburzony, co przyczynia się do rozwoju wtórnej niewydolności łożyska. Chlamydia może atakować łożysko i błony, powodując powstawanie patogennych kompleksów immunologicznych, co znacznie zaburza funkcję łożyska jako narządu, który zapewnia płodowi odpowiednie odżywianie podczas oddychania. W takich przypadkach w łożysku stwierdza się objawy wyczerpania reakcji kompensacyjno-adaptacyjnych, procesy inwolucyjno-dystroficzne, dysocjację rozwoju elementów podścieliska i kosmków, nadmierne odkładanie fibrynoidów i naciekanie limfocytów. Zmiany morfofunkcjonalne w łożysku prowadzą do niewydolności łożyska, co z kolei prowadzi do opóźnienia rozwoju i hipotrofii płodu. Ryzyko uszkodzenia łożyska jest największe, gdy kobieta zostaje zakażona w czasie ciąży. W przypadku, gdy ciąża występuje na tle przewlekłego zakażenia chlamydiowego, obecność przeciwciał przeciwchlamydiowych u kobiety zapobiega rozprzestrzenianiu się procesu zakaźnego.

Formularze

Kobiety:

• zapalenie szyjki macicy;
• WZOMT;
• zapalenie cewki moczowej;
• zapalenie okołowątrobowe.

Mężczyźni:

• zapalenie cewki moczowej;
• zapalenie najądrza.

Mężczyźni i kobiety:

• zapalenie odbytnicy;
• zapalenie spojówek;
• Zespół Reitera;
• ziarniniak weneryczny.

Dzieci:

• zapalenie cewki moczowej;
• zapalenie sromu i pochwy;
• zapalenie odbytnicy;
• zapalenie spojówek;
• ziarniniak weneryczny.

Noworodki i niemowlęta:

• zapalenie spojówek u noworodków;
• zapalenie płuc u dzieci w pierwszych 6 miesiącach życia.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikacje i konsekwencje

Kobiety:

• WZOMT;
• zespół przewlekłego bólu miednicy;
• zapalenie okołowątrobowe;
• bezpłodność;
• ciąża pozamaciczna;
• zapalenie spojówek;
• Zespół Reitera.

Mężczyźni:

• zapalenie jądra i najądrza;
• zapalenie gruczołu krokowego;
• Zespół Reitera;
• zapalenie spojówek;
• niepłodność (rzadko).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostyka chlamydia układu moczowo-płciowego

Metody diagnostyki laboratoryjnej:

• Immunofluorescencja bezpośrednia (DIF) jest stosunkowo prostą metodą i jest dostępna w niemal każdym laboratorium. Czułość i swoistość metody zależą od jakości użytych przeciwciał luminescencyjnych. Ze względu na możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich, metoda DIF nie może być stosowana w badaniach kryminalistycznych. Ponadto metoda ta nie jest zalecana do badania materiałów pobranych z nosogardła i odbytnicy.
• Metoda kulturowa - hodowla komórkowa, jest uważana za priorytetową w diagnostyce laboratoryjnej zakażeń chlamydiowych, zwłaszcza w przypadku badań medycyny sądowej, jest bardziej specyficzna niż PIF, niezastąpiona w określaniu wyleczenia chlamydii, ponieważ inne metody mogą dawać zniekształcone wyniki. Czułość metody pozostaje jednak niska (w granicach 40-60%).
• Test immunoenzymatyczny (ELISA) służący do wykrywania antygenów jest rzadko stosowany w diagnostyce ze względu na swoją niską czułość.
• Metody amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT) są uważane za wysoce specyficzne i czułe i mogą być stosowane do badań przesiewowych, zwłaszcza do badania materiałów klinicznych uzyskanych w sposób nieinwazyjny (mocz, ejakulat). Specyficzność metod wynosi 100%, czułość 98%. Metody te nie wymagają żywotności patogenu, ale konieczne jest spełnienie ścisłych wymagań dotyczących warunków transportu materiału klinicznego, co może znacząco wpłynąć na wynik analizy. Metody te obejmują PCR i PCR w czasie rzeczywistym. Nowa i obiecująca metoda NASBA (Nucleic Acid Based-Amplification) w czasie rzeczywistym pozwala na określenie żywego patogenu i zastąpienie metody hodowli.
• Metody serologiczne (mikroimmunofluorescencja, immunoenzym) mają ograniczoną wartość diagnostyczną i nie mogą być stosowane do diagnozowania zakażenia chlamydiami układu moczowo-płciowego, a tym bardziej do monitorowania powrotu do zdrowia. Wykrywanie IgM AT może być stosowane do diagnozowania zapalenia płuc u noworodków i dzieci w pierwszych 3 miesiącach życia. Podczas badania kobiet z PID, niepłodnością, wykrycie 4-krotnego wzrostu miana IgG AT podczas badania par surowic krwi jest diagnostycznie istotne. Wzrost poziomu IgG AT dla chlamydii (do serotypu ziarniniaka wenerycznego) jest uważany za podstawę do badania pacjenta w celu wykluczenia ziarniniaka wenerycznego.

Nie zaleca się przeprowadzania testu w celu określenia wrażliwości chlamydii na antybiotyki. Pobieranie próbek klinicznych przeprowadza się:

• u kobiet pobiera się wymazy z kanału szyjki macicy (metody diagnostyczne: hodowla, PIF, PCR, ELISA) i/lub cewki moczowej (metoda hodowli, PIF, PCR, ELISA) i/lub pochwy (PCR);
• u mężczyzn pobiera się próbki z cewki moczowej (metoda hodowli, PIF, PCR, ELISA) lub bada się pierwszą porcję moczu (PCR, LCR). Pacjent musi powstrzymać się od oddawania moczu przez 2 godziny przed pobraniem próbki;
• U zakażonych noworodków pobiera się wymazy ze spojówki dolnej powieki i z nosogardła; u dziewczynek bada się także wydzielinę ze sromu.

Technika pobierania materiału zależy od zastosowanej metody.

Obecnie w diagnostyce stosuje się następującą terminologię: świeża (niepowikłana chlamydia dolnego odcinka układu moczowo-płciowego) i przewlekła (długotrwała, uporczywa, nawracająca chlamydia górnego odcinka układu moczowo-płciowego, w tym narządów miednicy). Następnie należy wskazać diagnostykę miejscową, w tym lokalizację pozagenitalną. Zakażenie chlamydiowe ujawnia się po okresie inkubacji, którego czas trwania waha się od 5 do 40 dni (średnio 21 dni).

W przypadku wystąpienia powikłań należy skonsultować się ze specjalistą.

Postępowanie lekarza w przypadku postawienia diagnozy zakażenia chlamydią

1. Poinformowanie pacjenta o diagnozie.
2. Udzielanie informacji na temat zachowania w trakcie leczenia.
3. Zbiór wywiadu seksualnego.
4. Wykrywanie i badanie kontaktów seksualnych przeprowadza się w zależności od objawów klinicznych choroby i przewidywanego okresu zakażenia – od 15 dni do 6 miesięcy.
5. Jeśli u kobiety rodzącej, u kobiety, która urodziła, lub u kobiety w ciąży, która nie otrzymała terminowego leczenia, wykryto chlamydię, noworodka bada się, pobierając materiał z worków spojówkowych obu oczu. Jeśli u noworodka wykryto infekcję chlamydiową, bada się jego rodziców.
6. W przypadku zakażenia chlamydiami narządów płciowych, odbytu i gardła u dzieci w okresie postnatalnym należy podejrzewać nadużycie seksualne. Należy pamiętać, że okołoporodowo nabyta C. trachomatis może przetrwać u dziecka do 3 roku życia. Należy również zbadać rodzeństwo zakażonego dziecka. Fakt nadużycia seksualnego należy zgłosić organom ścigania.
7. Prowadzenie działań epidemiologicznych wśród osób kontaktowych (dezynfekcja ogniska epidemiologicznego) odbywa się wspólnie z powiatowym epidemiologiem:
   • badanie i selekcja osób kontaktowych;
   • oświadczenie o danych laboratoryjnych;
   • decydowanie o potrzebie leczenia, jego zakresie i okresie obserwacji.
8. Jeżeli osoby kontaktowe zamieszkują na innych terenach, zlecenie robocze wysyłane jest do terytorialnego KVU.
9. Jeżeli leczenie nie przynosi rezultatów, zaleca się rozważenie następujących możliwych przyczyn:
   • fałszywie pozytywny wynik testu;
   • niestosowanie się do schematu leczenia, niewłaściwa terapia;
   • powtarzający się kontakt z partnerem nieleczonym;
   • zakażenie od nowego partnera;
   • zakażenie innymi mikroorganizmami.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Edukacja pacjenta

Edukacja pacjenta powinna mieć na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażeń.

Leczenie chlamydia układu moczowo-płciowego

Chlamydia urogenitalna może być skutecznie leczona antybiotykoterapią. Wenerolodzy zalecają następujące leki: azytromycynę, doksycyklinę, erytromycynę lub ofloksacynę. Kobietom w ciąży zaleca się przyjmowanie erytromycyny lub amoksycyliny.

Prognoza

Jeśli leczenie okaże się niewystarczające, mogą wystąpić powikłania.

• U kobiet z wydzieliną śluzowo-ropną z kanału szyjki macicy, objawami zapalenia przydatków, niepłodnością.
• Osoby, które miały kontakt seksualny z osobą zakażoną chlamydią.
• Osoby poddawane testom w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową.
• Noworodki, których matki w czasie ciąży zaraziły się chlamydią.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]