Choroby ropno-zapalne narządów miednicy mniejszej

Zapalenie miednicy mniejszej to infekcja żeńskich narządów rozrodczych. Narządy rozrodcze obejmują macicę, jajowody, jajniki i szyjkę macicy. Infekcje mogą być spowodowane przez różne rodzaje bakterii. Typowe objawy obejmują ból podbrzusza, upławy, gorączkę, pieczenie i ból podczas oddawania moczu lub nieregularne miesiączki.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny ropne choroby zapalne narządów miednicy mniejszej

Rozwój i powstawanie ropnego PID opiera się na wielu powiązanych ze sobą procesach, od ostrego stanu zapalnego do złożonych destrukcyjnych zmian tkankowych. Inwazja bakteryjna jest uważana za główny czynnik wywołujący stan zapalny. A jeśli w patogenezie niepowikłanego ostrego zapalenia ropnego (ostre zapalenie mięśnia macicy, zapalenie jajowodów) główną rolę odgrywa inwazja bakteryjna „nowego typu zakażenia płciowego” (gonokoki, chlamydie, mykoplazmy, wirusy, oportunistyczne szczepy patogenów tlenowych i beztlenowych), to w powikłanych postaciach zapalenia ropnego mikroflora jest bardziej agresywna i obejmuje powiązania następujących patogennych patogenów: Gram-ujemne bakterie beztlenowe nietworzące przetrwalników (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens i Prevotella melaninogenica), Gram-dodatnie paciorkowce beztlenowe (Peptostreptococcus spp.), tlenowe bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), tlenowe ziarniaki Gram-dodatnie (entero-, paciorkowce i gronkowce).

Obecnie za główną przyczynę rozwoju destrukcyjnych, powikłanych postaci zapalenia ropnego, w tym uogólnionego, uważa się długotrwałe stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej, prowadzące do rozwoju ropni jajowodowo-jajnikowych, a w niektórych przypadkach mnogich ropni pozagenitalnych o wyjątkowo niekorzystnym przebiegu klinicznym septycznym, wywołanych przez Actinomycetes Israeli i beztlenowce.

Następne w kolejności malejącej (według częstości) są ciężkie ropne choroby poporodowe, następnie powikłania ropne na tle zaostrzenia długotrwałych chorób przewlekłych, następnie powikłania pooperacyjne. Rzadsze przyczyny: ropienie krwiaków i jaja w ciąży pozamacicznej, ropienie guzów, pierwotne destrukcyjne zapalenie wyrostka robaczkowego z ropowicą miednicy itp.

[ 3 ]

Czynniki ryzyka

Oprócz inwazji bakteryjnej, w etiologii procesu ropnego znaczącą rolę odgrywają tzw. czynniki prowokujące. Pod tym pojęciem rozumie się fizjologiczne (miesiączka, poród) lub jatrogenne (aborcje, wkładki domaciczne, histeroskopia, histerosalpingografia, operacje) osłabienie lub uszkodzenie mechanizmów barierowych, co przyczynia się do powstawania bram wlotowych dla mikroflory patogennej i jej dalszego rozprzestrzeniania.

Główne czynniki przyczyniające się do postępu choroby i powstawania powikłanych postaci zapalenia ropnego:

• nieuzasadnione długotrwałe leczenie zachowawcze pacjentów ginekologicznych z ropnym stanem;
• stosuje się w celu leczenia paliatywnego, w ramach zabiegów nieeliminujących źródła zniszczenia (nakłucia, drenaże).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy ropne choroby zapalne narządów miednicy mniejszej

Cechy przebiegu ropnego zapalenia miednicy mniejszej w chwili obecnej:

• Zwiększona wirulencja i oporność mikroflory, głównie asocjacyjnej, w której za główne patogeny uważa się mikroorganizmy beztlenowe i Gram-ujemne. Jednocześnie gonokok jako czynnik wywołujący proces ropny nie tylko nie stracił na znaczeniu, ale także zwiększył stopień swojej agresji ze względu na towarzyszącą mu mikroflorę, w szczególności STI.
• Zmiany w przebiegu klinicznym ropnych chorób wewnętrznych narządów płciowych: na obecnym etapie początkowo przebiegają one jako pierwotnie przewlekłe i charakteryzują się długim, nawracającym przebiegiem przy skrajnej nieskuteczności farmakoterapii. Na przykład u większości kobiet stosujących wkładki wewnątrzmaciczne manifestacja choroby występuje, gdy występuje już poważne uszkodzenie naciekowe narządów płciowych.

Najczęściej ropne zapalenie jajowodów zaczyna się ostro, ze wzrostem temperatury (czasem z dreszczami), pojawieniem się bólu w dolnej części brzucha (typowa lokalizacja bólu to lewe i prawe podbrzusze, przy współistniejącym zapaleniu błony śluzowej macicy obserwuje się tzw. ból „środkowy”), obfite ropne upławy i ból przy oddawaniu moczu. Wkrótce pacjenci zauważają objawy zatrucia ropnego (osłabienie, tachykardia, bóle mięśni, uczucie suchości w ustach), dołączają się zaburzenia dyspeptyczne, emocjonalno-nerwicowe i czynnościowe. Zaburzenia odbytnicy najczęściej manifestują się w postaci objawu „jelita drażliwego” (częste luźne stolce). Częstą dolegliwością jest obecność ciężkiej dyspareunii.

Podczas badania przezpochwowego stwierdza się ból przy poruszaniu szyjką macicy, jej zgrubienia lub obecność wyczuwalnego, niewielkiego tworu o niewyraźnych konturach w okolicy przydatków, a także wrażliwość przy palpacji sklepień bocznych i tylnych.

Badania laboratoryjne: u pacjentów stwierdza się leukocytozę z umiarkowanym przesunięciem wzoru leukocytarnego w lewo (pasmo leukocytów 6–9%), podwyższone OB (20–40 mm/h), obecność wyraźnie dodatniego białka C-reaktywnego oraz hiperfibrynogenemię.

Objawy echograficzne ostrego ropnego zapalenia jajowodów: obecność „rozszerzonych, pogrubiałych, wydłużonych jajowodów, charakteryzujących się zwiększonym poziomem przewodnictwa dźwięku; u co drugiej pacjentki stwierdza się gromadzenie się wolnego płynu w kieszonce odbytniczo-macicznej”.

Bardzo informatywnym zabiegiem leczniczym i diagnostycznym ropnego zapalenia jajowodów (szczególnie gdy laparoskopia jest niemożliwa) jest nadal nakłucie tylnego sklepienia pochwy. Zabieg ten pozwala na uzyskanie wysięku ropnego do badania mikrobiologicznego i przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z inną pilną sytuacją, taką jak ciąża pozamaciczna lub apopleksja jajników.

Według G. Strongalbiego i wsp. klasycznymi objawami ostrego ropnego zapalenia jajowodów są: obecność bólu brzucha, bólu przy poruszaniu szyjką macicy i tkliwości w okolicy przydatków w połączeniu z co najmniej jednym z następujących dodatkowych objawów (temperatura >38 °C, leukocytoza >10,5 ⁹ /l i obecność ropy uzyskanej po nakłuciu tylnego sklepienia pochwy).

Objawy powikłań u chorych na ropne zapalenie jajowodów

• Nasilenie objawów zatrucia ropnego (pojawienie się wysokiej gorączki, nudności, wymiotów, ciągłego uczucia suchości w ustach, znacznego osłabienia mięśni).
• Pojawienie się objawów podrażnienia otrzewnej (pelvioperitonitis) głównie w dolnej części brzucha. Badanie pochwy u pacjentek z zapaleniem otrzewnej jest mało informatywne ze względu na silny ból podczas palpacji. Stwierdza się umiarkowany nawis i ostry ból w sklepieniach, zwłaszcza tylnym, który gwałtownie wzrasta przy najmniejszym ruchu szyjki macicy. Zazwyczaj nie można palpacyjnie wyczuć małych struktur objętościowych w miednicy małej.
• Pojawienie się „odczucia ostrego ucisku odbytu” i częste wypróżnianie (świadczy o ropniu woreczka maciczno-odbytniczego tworzącym się na tle zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej). Podczas badania ginekologicznego w odpowiednim obszarze anatomicznym wykrywa się patologiczny twór o nierównej konsystencji, bez wyraźnych konturów, wypadający przez tylny sklepienie i przednią ścianę odbytnicy, ostro bolesny przy palpacji (tzw. „krzyk Douglasa”).

Przewlekłe (skomplikowane) ropne choroby zapalne narządów miednicy mniejszej

Wszystkie otoczone torebką zapalne guzy przydatków klasyfikuje się jako pyosalpinx, pyovarium, ropne formacje jajowodowo-jajnikowe i ich dalsze powikłania, spowodowane szeregiem czynników: czasem trwania choroby, stadium zapalenia, głębokością procesu destrukcyjnego i charakterem uszkodzeń narządów i układów. Głównym objawem klinicznym w tej grupie chorych, oprócz bólu i temperatury, jest obecność początkowo ciężkiego ropnego zatrucia endogennego. Ropne upławy obserwuje się u pacjentek po porodzie, po aborcji i pacjentek z IUC (ropne zapalenie endomyometrium). Należy zauważyć, że pacjentki mają ciężkie zaburzenia nerwicowe, podczas gdy wraz z objawami pobudzenia (zwiększonej drażliwości) na tle zatrucia pojawiają się również objawy depresji ośrodkowego układu nerwowego: osłabienie, szybkie męczenie się, zaburzenia snu i apetytu.

[ 8 ]

Specyfika przebiegu procesu ropnego u chorych o różnych czynnikach etiologicznych

Przebieg procesu ropnego na tle noszenia wkładki wewnątrzmacicznej jest szczególnie ciężki, a zachowawcze, nawet intensywne leczenie jest nieskuteczne. Usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej nawet na najwcześniejszych etapach rozwoju ropnego zapalenia przydatków macicy nie pomaga zatrzymać stanu zapalnego, łyżeczkowanie jamy macicy po usunięciu wkładki wewnątrzmacicznej gwałtownie zaostrza ciężkość procesu.

U chorych z ropnymi powikłaniami pooperacyjnymi charakterystyczna jest obecność przemijającego niedowładu jelit, utrzymywanie się lub nasilenie głównych objawów zatrucia na tle intensywnej terapii, a także ich nawrót po krótkim okresie „czystości”.

U pacjentek położniczych głównym objawem klinicznym jest obecność postępującego ropnego (martwiczego) zapalenia błony śluzowej macicy, które nie ustępuje nawet przy odpowiedniej terapii: wielkość macicy nie odpowiada czasowi normalnej inwolucji poporodowej, nie ma tendencji do formowania się szyjki macicy: szyjka macicy swobodnie zwisa w formie „żagla” do pochwy, łatwo przechodząc przez jeden lub dwa palce. Obecność krwiaków (nacieków) w przymaciczu i/lub tkance zapęcherzowej jest niekorzystnym objawem klinicznym, znacznie zmniejszającym szanse na pomyślny wynik leczenia zachowawczego u tych pacjentek.

Jedną z charakterystycznych cech przebiegu klinicznego przewlekłego ropnego zapalenia miąższu płucnego jest falowy charakter procesu. W fazie remisji procesu zapalnego objawy kliniczne nie są wyraźne, spośród wszystkich objawów pozostaje łagodne lub umiarkowane zatrucie. W fazie zaostrzenia pojawiają się główne objawy ostrego ropnego zapalenia, często pojawiają się nowe powikłania.

Najczęściej zaostrzeniu towarzyszy ostre zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej, charakteryzujące się pogorszeniem samopoczucia i stanu ogólnego pacjenta, hipertermią, nasileniem objawów zatrucia, pojawieniem się bólu w dolnej części brzucha i słabo dodatnich objawów podrażnienia otrzewnej. Ostre zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej u pacjentów z ropnymi formacjami jajowodowo-jajnikowymi może w każdej chwili prowadzić do dalszych poważnych powikłań, takich jak perforacja ropnia do sąsiednich narządów, wstrząs bakteryjny, rozlane ropne zapalenie otrzewnej.

Zapalenie otrzewnej rozlane ropne rozwija się stosunkowo rzadko (3,1%), gdyż przewlekły proces ropny z reguły ograniczony jest do jamy miednicy mniejszej ze względu na liczne gęste zrosty, otrzewnej i więzadeł miednicy mniejszej, sieci i narządów sąsiednich, czyli przeważa typ zapalenia ropno-naciekowego, „konglomeratowego”.

Częściej, w miarę postępu choroby, pojawiają się powikłania procesu ropnego, takie jak zapalenie przymacicza, ropnie międzyjelitowe i przetoki ropne. Obecność zapalenia przymacicza u pacjentek z ropnymi formacjami jajowodowo-jajnikowymi może być wskazana przez objawy kliniczne:

• ból przy oddawaniu moczu, ropomocz (przednie zapalenie przymaciczy);
• zaparcia, trudności z wypróżnianiem (zapalenie przymacicza tylnego);
• dysfunkcja nerek: występowanie zespołu moczowego, obrzęków, zmniejszonej diurezy (zapalenie przymacicza bocznego);
• pojawienie się nacieku i przekrwienia skóry powyżej więzadła pachwinowego (zapalenie przymaciczy przednie);
• objawy zapalenia okołożylnego żyły biodrowej zewnętrznej (obrzęk i sinica skóry uda, rozpierający ból w nodze) - zapalenie przymacicza górno-bocznego;
• objawy zapalenia przynerczyc (we wczesnych stadiach charakterystyczne są objawy zapalenia przynerczyc: chory zmuszony jest leżeć z przywiedzioną nogą) - zapalenie przynerczy górno-boczne.

Pojawienie się bólu w okolicy śródbrzusza jamy brzusznej, któremu towarzyszą zjawiska przejściowego niedowładu jelit lub częściowej niedrożności jelit (nudności, wymioty, zaparcia), może świadczyć o tworzeniu się ropni międzyjelitowych.

Pojawienie się bólu w klatce piersiowej po stronie dotkniętej chorobą, bolesność w okolicy łuku żebrowego oraz szyi w okolicy projekcji
nerwu przeponowego może pośrednio wskazywać na tworzenie się ropnia podprzeponowego.

Perforacja ropnia miednicy (ropne uformowanie jajowodowo-jajnikowe, ropień przestrzeni maciczno-odbytniczej) do narządów pustych występuje u chorych z długotrwałym i nawracającym przebiegiem procesu ropnego. Poprzedza ją tzw. stan „przedperforacyjny”:

• pogorszenie stanu ogólnego na tle ustąpienia istniejącego procesu zapalnego o charakterze ropnym;
• wzrost temperatury do 38–39 °C, dreszcze;
• pojawienie się bólu w dolnej części brzucha o charakterze „pulsującym”, „drgającym”;
• pojawienie się parcia na stolec, luźnych stolców (zagrożenie perforacją w dystalnych odcinkach jelita, rzadziej w sąsiadujących z ropniem odcinkach jelita cienkiego);
• występowanie częstego oddawania moczu, mikrohematurii lub ropomoczu (zagrożenia perforacją pęcherza moczowego);
• pojawienie się nacieku i bólu w okolicy szwu pooperacyjnego.

Wielokrotne perforacje do sąsiedniego odcinka jelita prowadzą do powstania przetok narządów płciowych. Najczęściej przetoki tworzą się w różnych odcinkach jelita grubego, częściej w górnym odcinku bańki lub kącie odbytniczo-esiczym, rzadziej w kątnicy i esicy. Znacznie rzadziej występują przetoki kikutkowo-pęcherzowe, ponieważ otrzewna fałdu pęcherzowo-macicznego i tkanka przedpęcherzowa ulegają znacznie wolniejszemu rozpuszczeniu. Przetoki często diagnozuje się na etapie ich powstawania na podstawie obrazu klinicznego tzw. zagrożenia perforacją do pęcherza moczowego.

Podczas badania pochwy ropne twory jajowodowo-jajnikowe w fazie ostrej charakteryzują się niejasnymi konturami, nierównomierną konsystencją, całkowitym unieruchomieniem i silnym bólem. Jednocześnie zawsze występują w jednym konglomeracie z macicą, którego palpacja i określenie są niezwykle trudne. Wielkość ropnych tworów przydatków jest bardzo zmienna, ale w ostrej fazie zapalenia są one zawsze nieco większe od prawdziwych. W fazie remisji konglomerat ma wyraźniejsze kontury, chociaż zachowuje nierównomierną konsystencję i całkowity unieruchomienie.

U chorych z towarzyszącym zapaleniem przymaciczy wykrywa się nacieki o różnej konsystencji (w zależności od stadium procesu zapalnego) - od zdrewniałej gęstości w stadium nacieku do nierównych, z obszarami zmiękczenia w trakcie ropienia. Nacieki zapalne mogą mieć różne rozmiary. W ciężkich przypadkach sięgają kości miednicy (boczne części miednicy, kość krzyżowa, łonowa) i mogą rozprzestrzeniać się na przednią ścianę jamy brzusznej, a nawet na tkankę okołonerkową. Uszkodzenie przymacicza, zwłaszcza jego tylnych części, jest szczególnie dobrze wykrywane w badaniu odbytniczo-pochwowym, w którym to przypadku pośrednio ocenia się stopień uszkodzenia odbytnicy przez naciek zapalny (błona śluzowa ruchoma, w ograniczonym stopniu ruchoma, nieruchoma).

Formularze

Za granicą stosuje się głównie klasyfikację G. Monifa (1982), która obejmuje ostre procesy zapalne wewnętrznych narządów płciowych:

• ostre zapalenie błony śluzowej macicy i jajowodów bez objawów zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej;
• ostre zapalenie błony śluzowej macicy i jajowodów z objawami zapalenia otrzewnej;
• ostre zapalenie jajowodów i jajników z niedrożnością jajowodów i rozwojem tworów jajowodowo-jajnikowych;
• pęknięcie tworu jajowodowo-jajnikowego.

Międzynarodowa Klasyfikacja Statystyczna Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (WHO, 1980) obejmuje następujące postacie nozologiczne chorób zapalnych wewnętrznych narządów płciowych.

• Ostre zapalenie jajowodów i zapalenie jajników:
  • ropień: jajowodu, jajnika, jajowodu i jajowodu;
  • zapalenie jajników;
  • ropomacicze;
  • zapalenie żołędzi;
  • zapalenie przydatków macicy (adnextumor).
• Ostre zapalenie przymaciczy i ropowica miednicy mniejszej.
• Przewlekłe lub nieokreślone zapalenie przymaciczy i ropowica miednicy:
  • ropień: więzadło szerokie macicy, zagłębienie odbytniczo-maciczne, przymacicze, ropowica miednicy mniejszej.
• Ostre lub nieokreślone zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej.

Z praktycznego punktu widzenia klasyfikacja zaproponowana przez VI Krasnopolsky i wsp. jest uważana za wygodną, pozwalającą określić taktykę postępowania oraz prognozę rozwoju i wyników choroby. Zgodnie z przebiegiem klinicznym choroby i na podstawie badań patomorfologicznych autorzy wyróżniają dwie postacie kliniczne ropnych chorób zapalnych narządów płciowych: niepowikłaną i powikłaną.

• Do postaci niepowikłanych zalicza się ostre ropne zapalenie jajowodów. Przy wczesnej diagnozie i ukierunkowanej terapii proces może być ograniczony do uszkodzenia endoskopu jajowodu z następową regresją zmian zapalnych i wyzdrowieniem. W przypadku późnej lub niewystarczającej terapii ostre ropne zapalenie jajowodów jest powikłane zapaleniem otrzewnej miednicy z częściowym ograniczeniem wysięku ropnego w kieszonce maciczno-odbytniczej (ropień Douglasa) lub rozwija się w postać przewlekłą lub powikłaną - ropowicę jajowodowo-jajnikową. W tych przypadkach zmiany we wszystkich warstwach jajowodu i podścielisku jajnika są nieodwracalne, co potwierdzają wyniki badań morfologicznych.
• Do postaci powikłanych zalicza się wszystkie otoczone torebką zapalne guzy przydatków: pyosalpinx, pyovar, ropne formacje jajowodowo-jajnikowe, podczas gdy perspektywy na późniejsze posiadanie dzieci są znacznie zmniejszone lub problematyczne, a powrót do zdrowia pacjentki może nastąpić dopiero po leczeniu chirurgicznym. Przy opóźnionej interwencji chirurgicznej i dalszym postępie procesu rozwijają się poważne powikłania ropne, które zagrażają życiu pacjentki: proste i złożone przetoki narządów płciowych, mikroperforacje ropnia do jamy brzusznej z tworzeniem ropni międzyjelitowych i podprzeponowych, ropno-naciekowe zapalenie sieci. Ostatecznym wynikiem procesu ropnego jest posocznica.

[ 9 ]

Diagnostyka ropne choroby zapalne narządów miednicy mniejszej

Nawet przy możliwości wykorzystania najnowocześniejszych metod badawczych, główną metodą diagnostyczną, która decyduje o kwalifikacjach zawodowych i myśleniu klinicznym lekarza, jest metoda kliniczna. Wszystkie choroby ropne mają specyficzne objawy odzwierciedlone w subiektywnych dolegliwościach lub obiektywnych danych badawczych. Rozwój powikłań również „przechodzi” przez kolejne etapy i są one wyraźnie odzwierciedlone przez wszystkich pacjentów podczas zbierania informacji o historii choroby, pod warunkiem, że lekarz zna możliwy przebieg choroby i zadaje ukierunkowane pytania. Nawet jeśli choroby mają podobny obraz kliniczny do pewnego stopnia (na przykład ropne zapalenie jajowodów i ropne formacje jajowodowo-jajnikowe w fazie ostrej), zawsze występują objawy kliniczne (początek choroby, jej czas trwania, stopień zatrucia, objawy), pozwalające na wyjaśnienie pierwotnego rozpoznania klinicznego.

W przypadku chorób ropnych i zapalnych wewnętrznych narządów płciowych wskazane jest przeprowadzenie badania trzyetapowego.

• W nieskomplikowanej formie:
  • pierwszym etapem jest badanie kliniczne, obejmujące badanie dwuręczne, diagnostykę bakteriologiczną i laboratoryjną;
  • drugim etapem jest przezpochwowe badanie USG narządów miednicy mniejszej;
  • Trzecim etapem jest laparoskopia u pacjentek ginekologicznych (histeroskopia u pacjentek po porodzie).
• W skomplikowanych formach:
  • pierwszym etapem jest badanie kliniczne, obejmujące badanie bimanualne i odbytniczo-pochwowe, diagnostykę bakteriologiczną i laboratoryjną;
  • drugi etap - USG przezbrzuszne i przezpochwowe narządów miednicy mniejszej, jamy brzusznej, nerek, wątroby i śledziony, echokardiografia, USG z dodatkowym kontrastem odbytnicy;
  • Trzecim etapem jest wykonanie badania rentgenowskiego płuc, dodatkowe inwazyjne metody badań: cystoskopia i kolonoskopia, fistulografia.

Diagnostyka laboratoryjna

Obecnie nawet w przypadku ciężkich postaci zapalenia ropnego często obserwuje się „zatarte” objawy laboratoryjne, spowodowane m.in. stosowaniem masywnej terapii przeciwbakteryjnej i miejscowej dezynfekcji. Dlatego niewłaściwe jest skupianie się na leukocytozie jako głównym markerze procesu ropnego (obserwowanym tylko u 1/3 chorych). Ponadto leukopenię odnotowuje się u 11,4% chorych z ciężkimi postaciami ropnego zapalenia miednicy mniejszej u kobiet. Jest ona związana z utrzymywaniem się patologicznych autoprzeciwciał przeciwko błonom neutrofilowym we krwi.

Ogólnie rzecz biorąc, u tych pacjentów najbardziej charakterystyczne jest zwiększenie ESR, obecność limfopenii i anemii. Anemia jest uważana za zatrucie, a jej stopień koreluje z ciężkością stanu pacjenta.

Wskaźniki krwi obwodowej odzwierciedlają stadium procesu ropnego. W fazie ostrej najczęściej stwierdza się leukocytozę, podwyższone OB (do 60–70 mm/h) i białko C-reaktywne. W fazie remisji procesu ropnego obserwuje się spadek liczby erytrocytów i hemoglobiny, limfopenię i podwyższone OB.

Przedłużającemu się przebiegowi procesu ropnego towarzyszy zaburzenie gospodarki białkowej (hipo- i dysproteinemia), gospodarki mineralnej, lipidowej i czynności enzymatycznej wątroby.

Wyraźne zaburzenia układu hemostazy (z przewagą procesów hiperkoagulacji) obserwuje się u 35,7% chorych ze skomplikowanymi postaciami zapalenia ropnego, zaburzenia układu krążenia – u 69,4% (hipokinetyczny typ krążenia krwi u 22% chorych, osłabiona funkcja skurczowa mięśnia sercowego u 13% i upośledzona prędkość przepływu krwi przez mózg u 52% chorych).

Główną dodatkową metodą diagnostyczną jest echografia. Ropne formacje jajowodowo-jajnikowe charakteryzują się:

• ich kształt jest często nieregularny, ale nadal zbliżony do owalnego;
• struktura wewnętrzna charakteryzuje się polimorfizmem: jest niejednorodna i z reguły reprezentowana jest przez średnio rozproszone zawieszenie echa dodatniego na tle podwyższonego poziomu przewodności dźwięku;
• Kontury ropnego tworu jajowodowo-jajnikowego mogą być przedstawione jako: echo-pozytywna gruba torebka o wyraźnych konturach, torebka z obszarami nierównomiernej grubości i obszarami ostrego ścieńczenia, a także twor bez wyraźnych konturów; w tym przypadku ujawnia się brak sieci naczyniowej wewnątrz tworu.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka różnicowa

Rozróżnia się ostre zapalenie jajowodów.

• Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Choroba nie jest związana z czynnikami ryzyka wymienionymi powyżej; choroba pojawia się nagle, wczesnym objawem jest napadowy ból, początkowo zlokalizowany w pępku lub nadbrzuszu, następnie w kątnicy. Decydujące znaczenie w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ma identyfikacja objawów Sitkowskiego (wzmożony ból w prawej okolicy biodrowej, gdy pacjent leży na lewym boku) i objawów Rovsinga (wzmożony ból w kątnicy z uciskiem przypominającym parcie w lewej okolicy biodrowej). Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się również godzinnym wzrostem liczby leukocytów w badaniu krwi podczas badania dynamicznego.
• Ciąża pozamaciczna, zwłaszcza w przypadku powstawania i ropienia krwiaków macicy, gdy wtórne zmiany zapalne, które się łączą, maskują pierwotną chorobę. Ciąża pozamaciczna charakteryzuje się: zaburzeniami cyklu miesiączkowego (zwykle opóźnioną miesiączką, po której następuje przedłużone krwawienie), bólem promieniującym do odbytu, okresami krótkotrwałej utraty przytomności (zawroty głowy, omdlenia itp.). Oznaczenie hCG we krwi i moczu (w laboratorium lub za pomocą testów ekspresowych) pomaga w postawieniu diagnozy różnicowej. W skomplikowanych przypadkach wykonanie punkcji tylnego sklepienia pochwy lub laparoskopii rozwiązuje problem diagnostyczny.

Należy różnicować ropne twory jajowodowo-jajnikowe:

• z lokalizacją prawostronną - z naciekiem kończynowym;
• z przewagą lewostronnej lokalizacji procesu - z zapaleniem uchyłków;
• z pierwotnym rakiem jajowodu;
• z rakiem jajnika;
• z naciekającymi postaciami endometriozy.

Konsultacja ze specjalistami

W niektórych przypadkach istnieją wskazania do konsultacji z chirurgiem, urologiem, nefrologiem, chirurgiem naczyniowym (patrz III etap badania dla skomplikowanych formularzy).

[ 12 ]

Leczenie ropne choroby zapalne narządów miednicy mniejszej

Celem leczenia ropno-zapalnych chorób narządów miednicy jest wyeliminowanie procesu ropnego (ogniska) w jamie brzusznej: zachowanie życia, zdrowia, a jeśli to możliwe, także funkcji rozrodczych, menstruacyjnych i hormonalnych specyficznych dla kobiet. Brak leczenia u wszystkich chorych z ropnym PID prowadzi do poważnych powikłań (ropne zapalenie otrzewnej, posocznica) i śmiertelności.

Wskazania do hospitalizacji

Absolutnie. Wszyscy pacjenci z ropnym VZOT lub podejrzeniem obecności tych chorób (patrz grupy ryzyka i klinika) powinni być hospitalizowani. Opóźnienie w hospitalizacji, leczenie ambulatoryjne, brak terminowej interwencji chirurgicznej tylko pogarsza stan pacjentów i ogranicza dalsze leczenie oszczędzające narząd.

Leczenie bez leków

U tych pacjentów, ze względu na ciężkość patologii, nie ma to decydującego znaczenia.

Leczenie farmakologiczne i chirurgiczne

Biorąc pod uwagę ciężkość zmian ogólnych i miejscowych u chorych z ropnymi chorobami narządów miednicy mniejszej oraz skrajne ryzyko uogólnienia procesu, za ważne uważa się następujące ustalenia taktyczne: w przypadku każdej postaci zapalenia ropnego leczenie może być wyłącznie kompleksowe, zachowawczo-chirurgiczne, polegające na:

• przygotowanie przedoperacyjne ukierunkowane patogenetycznie;
• terminowa i odpowiednia ilość interwencji chirurgicznej, mająca na celu usunięcie źródła zniszczeń;
• im intensywniejsze i racjonalne zarządzanie okresem pooperacyjnym oraz wcześniejsze chirurgiczne oczyszczenie zmiany, tym lepszy wynik leczenia.

Taktyka postępowania z pacjentami z niepowikłanymi postaciami zapalenia ropnego

Przygotowanie przedoperacyjne u pacjentów z ropnym zapaleniem jajowodów ma na celu zahamowanie ostrych objawów stanu zapalnego i stłumienie agresji drobnoustrojów chorobotwórczych. W leczeniu pacjentów z ostrym ropnym zapaleniem jajowodów wskazane jest stosowanie antybiotyków (lub ich kombinacji) z obowiązkowym śródoperacyjnym (podczas laparoskopii) dożylnym podawaniem i kontynuacją terapii przeciwbakteryjnej w okresie pooperacyjnym przez 5-7 dni.

• Penicyliny chronione inhibitorem, takie jak amoksycylina + kwas klawulanowy (klawulanian). Pojedyncza dawka leku wynosi 1,2 g dożylnie, dawka dobowa wynosi 4,8 g, dawka cykliczna wynosi 24 g z śródoperacyjnym (podczas laparoskopii) dożylnym podaniem 1,2 g leku.
• Fluorochinolony (chinolony drugiej generacji) w skojarzeniu z nitroimidazolami (metronidazolem), na przykład cyprofloksacyną lub ofloksacyną w jednorazowej dawce 0,2 g dożylnie w kroplówce (dawka dobowa 0,4 g, dawka cykliczna 2,4 g) ze śródoperacyjnym dożylnym podaniem 0,2 g leku.
• Cefalosporyny trzeciej generacji w połączeniu z nitroimidazolami (metronidazol).

Pokazano również:

• terapia infuzyjna (krystaloidy, korektory równowagi elektrolitowej, substytuty osocza i preparaty białkowe) w objętości transfuzji 1000–1500 ml/dobę. Czas trwania terapii jest indywidualny (średnio 3–5 dni);
• przepisywanie leków odczulających i przeciwhistaminowych;
• stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwpłytkowym (leki przepisywane są po odstawieniu antybiotyków);
• stosowanie immunokorektantów od pierwszego dnia leczenia. W tym celu wskazane jest stosowanie aminodihydroftalazynodionu sodu według następującego schematu: w 1. dniu 0,2 g domięśniowo, następnie 0,1 g domięśniowo dziennie przez 3 dni, od 5. dnia leczenia - 0,1 g 5 zastrzyków co drugi dzień (10 zastrzyków leku na kurs). Wszystkim pacjentom, którzy nie otrzymali terapii immunokorekcyjnej w szpitalu, należy zalecić jej przyjmowanie ambulatoryjnie po wypisie w celu zapobiegania nawrotom procesu ropnego.

Na tle leczenia zachowawczego konieczne jest ewakuowanie wysięku ropnego (chirurgiczny składnik leczenia) w pierwszych 2-3 dniach. Za najskuteczniejszą metodę leczenia operacyjnego ropnego zapalenia jajowodów na obecnym etapie uważa się laparoskopię, zwłaszcza u młodych pacjentek, pierworódek.

W przypadku ropnego zapalenia jajowodów odpowiednim zakresem interwencji jest zrostoliza, sanacja i przezpochwowy (przez otwór kolpotomowy) drenaż miednicy małej. W przypadkach ropnego zapalenia jajowodów i otrzewnej miednicy z utworzeniem otoczonego ropnia w kieszonce odbytniczo-macicznej odpowiednią pomocą jest mobilizacja przydatków macicy, opróżnienie ropnia, sanacja i aktywny drenaż aspiracyjny przez otwór kolpotomowy. W przypadku uformowanego pyosalpinx konieczne jest usunięcie jajowodu lub jajowodów. W przypadku małego piojajnika (do 6–8 cm średnicy) i zachowania nienaruszonej tkanki jajnika wskazane jest wyłuszczenie ropnej formacji. W przypadku ropnia jajnika usuwa się jajnik. Wskazaniem do usunięcia przydatków macicy jest obecność w nich nieodwracalnych zmian ropno-martwiczych. Wszystkie zabiegi muszą być zakończone powtarzanym dokładnym płukaniem miednicy i rewizją przestrzeni nadłopatkowej, aby zapobiec wyciekowi ropy i krwi. Aby stworzyć dogodne warunki do naprawy i aktywnej ewakuacji wysięku, wskazane jest wykonanie aktywnej aspiracji za pomocą urządzenia OP-1 [19]. Jest to szczególnie ważne u chorych z wyraźnymi zmianami ropno-martwiczymi, gdy po oddzieleniu się zrostów tworzą się duże powierzchnie rany, co prowadzi do produkcji znacznej ilości wydzieliny rany i przyczynia się do powstawania surowiczych lub ropnych jam, tj. przewlekłego przebiegu choroby i jej nawrotów.

Aby wykonać drenaż aspiracyjno-płuczący (AWD), jedną lub dwie dwukanałowe silikonowe rurki gumowe o średnicy 11 mm wprowadza się do obszarów największego zniszczenia w miednicy małej i wyprowadza przez otwór kolpotomii (lub, jeśli nie ma warunków do kolpotomii, przez dodatkowe przeciwotwory w odcinkach podbrzusza). Podłącza się odsysanie chirurgiczne (OP-O1). AWD wykonuje się, wprowadzając roztwór furacyliny (1:5000) przez wąskie światło rurki z szybkością 20 kropli na minutę i aspirując pod ciśnieniem 30 cm H2O przez 2-3 dni, w zależności od ciężkości procesu, z okresowym płukaniem strumieniowym rurek w obecności ropnych „czopów”.

Ta metoda jest metodą terapii patogenetycznej, która wpływa na ognisko pierwotne. W tym przypadku:

1. przeprowadza się aktywne płukanie i mechaniczne usuwanie zakażonej i toksycznej treści jamy brzusznej;
2. Hipotermiczne działanie schłodzonej furacyliny hamuje dalszy rozwój inwazji drobnoustrojów, pomaga złagodzić obrzęk w chorym narządzie i otaczających tkankach, zapobiega przedostawaniu się toksyn i drobnoustrojów do układu krwionośnego i limfatycznego;
3. niezawodny wypływ płynu płuczącego pod ciśnieniem ujemnym eliminuje możliwość gromadzenia się roztworu w jamie brzusznej, pozwala na oczyszczenie otrzewnej z włóknika, martwiczego złogu oraz zmniejszenie obrzęku i nacieku tkanek;

Alternatywą jest technika dynamicznej laparoskopii, rozpoczynająca się od 2. dnia okresu pooperacyjnego z częstotliwością 2 dni. Technika ta pozwala na monitorowanie dynamiki procesu zapalnego, rozdzielanie tworzących się zrostów, dostarczanie leków bezpośrednio do źródła zakażenia i wykonywanie zaprogramowanej sanityzacji jamy brzusznej.

W okresie pooperacyjnym (do 7 dni) zaleca się terapię przeciwbakteryjną, infuzyjną i resorpcyjną. Należy podkreślić, że pacjenci z ropnym zapaleniem jajowodów po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego wymagają długotrwałej rehabilitacji mającej na celu zapobieganie nawrotom choroby i przywrócenie płodności.

Taktyka postępowania z pacjentami z powikłanymi postaciami chorób ropnych

Podstawowym elementem jest leczenie chirurgiczne. „Punkty zastosowania” terapii antybakteryjnej u pacjentów z powikłanymi postaciami ropnego PID są określone przez szczególne okresy złożonego i przedłużonego przebiegu choroby. Stosowanie antybiotyków jest wskazane w następujących sytuacjach klinicznych:

• u wszystkich chorych z ostrą infekcją ropną (objawem choroby);
• w przypadku klinicznych objawów aktywacji podostrego lub przewlekłego zakażenia ropnego i wystąpienia zagrożenia perforacją ropnia lub uogólnieniem się zakażenia;
• śródoperacyjnie u wszystkich chorych w celu ochrony okołooperacyjnej i zapobiegania wstrząsowi septycznemu (lek podaje się w maksymalnej dawce jednorazowej);
• w okresie pooperacyjnym u wszystkich pacjentów.

W przypadku uogólnionych postaci zakażeń (zapalenie otrzewnej, sepsa) leczenie przeciwbakteryjne przepisuje się natychmiast, kontynuując je w okresie śródoperacyjnym (zapobieganie wstrząsowi bakteryjnemu i powikłaniom pooperacyjnym) oraz pooperacyjnym.

Pomimo znacznych postępów w diagnostyce mikrobiologicznej w ciągu ostatnich 10–15 lat, początkowy wybór terapii antybakteryjnej pozostaje empiryczny. W zależności od ciężkości choroby leki są przepisywane w średnich lub maksymalnych dawkach pojedynczych i dziennych. Następujące leki są odpowiednie do leczenia tych pacjentów.

• Penicyliny chronione inhibitorem, takie jak tykarcylina + kwas klawulanowy (timetin), piperacylina + tazobaktam (tazocyna). Zaletą tych leków jest ich wysoka aktywność przeciwko bakteriom tlenowym i beztlenowym, w tym enterokokom i mikroorganizmom produkującym β-laktamazę.
• Cefalosporyny trzeciej generacji w połączeniu z nitroimidazolami (metronidazol). Mają wysoką aktywność przeciwko bakteriom Gram-ujemnym, a także gronkowcom, ale mają niską aktywność przeciwbeztlenową, co wymaga ich łączenia z lekami przeciwbeztlenowymi.
• Cefalosporyny trzeciej generacji chronione inhibitorem (cefoperazon + sulbaktam). Lek o szerokim spektrum działania, który ma między innymi wysoką aktywność przeciwbeztlenową.
• Połączenie linkozamidów i aminoglikozydów, na przykład połączenie klindamycyny + aminoglikozydów. Linkozamidy są wysoce aktywne przeciwko beztlenowej i gram-dodatniej florze kokosowej, aminoglikozydy są aktywne przeciwko bakteriom gram-ujemnym, podczas gdy „terapia pulsacyjna” aminoglikozydami (podanie dawki dziennej w jednym podejściu) ma przewagę nad tradycyjnymi schematami podawania (2-3 razy dziennie) zarówno pod względem skuteczności klinicznej, jak i niższej nefro- i ototoksyczności.
• Karbapenemy: imipenem + cylastyna (tienam) lub meropenem (meronem) - leki o najszerszym spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, w tym przeciwko szczepom bakterii Gram-ujemnych opornym na cefalosporyny. Detoksykacja i terapia detoksykacyjna mają pierwszorzędne znaczenie w przygotowaniu przedoperacyjnym. Efekt detoksykacji i przygotowania pacjentów do zabiegu jest znacznie wzmocniony przez ewakuację wysięku ropnego.

Wskazania do zabiegów paliatywnych drenażowych (punkcja lub kolpotomia) u chorych z powikłanymi postaciami zapalenia ropnego:

• zagrożenie przebiciem ropnia do jamy brzusznej lub narządu pustego (w celu zapobiegania zapaleniu otrzewnej lub tworzeniu się przetok);
• obecność ostrego zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej, na tle którego leczenie operacyjne jest najmniej korzystne;
• ciężki stopień zatrucia.

Po osiągnięciu remisji pacjenci muszą być operowani. Powtarzane nakłucia tylnego sklepienia i kolpotomie są niewskazane, ponieważ przyczyniają się do powstawania przetok wyrostka pochwowego. Czas trwania przygotowania przedoperacyjnego ustala się indywidualnie. Za optymalny do zabiegu uznaje się stadium remisji procesu ropnego.

Intensywne leczenie zachowawcze powinno trwać nie dłużej niż 5 dni, a w przypadku wystąpienia objawów klinicznych zagrożenia perforacją – nie dłużej niż 12-24 godzin, jeżeli nie można przeprowadzić interwencji paliatywnej w celu wyeliminowania zagrożenia perforacją.

W przypadku wskazań do operacji ze wskazań nagłych przygotowanie przedoperacyjne przeprowadza się w ciągu 1,5–2 godzin, włączając w to cewnikowanie żyły podobojczykowej i transfuzję krwi pod kontrolą centralnego ciśnienia żylnego w objętości co najmniej 1200 ml koloidów, białek i krystaloidów w objętości 1:1:1.

Wskazania do interwencji doraźnej:

• przebicie ropnia do jamy brzusznej z rozwojem rozlanego, ropnego zapalenia otrzewnej;
• perforacja ropnia pęcherza moczowego lub zagrożenie jego powstaniem;
• wstrząs septyczny.

Charakter leczenia chirurgicznego różni się od taktyki postępowania z pacjentami z postaciami niepowikłanymi. U takich pacjentów wskazane jest jedynie wykonanie laparotomii.

Zakres interwencji chirurgicznej jest indywidualny i zależy od następujących głównych punktów: charakteru procesu, współistniejącej patologii narządów płciowych i wieku pacjentów. Wyobrażenie o zakresie operacji powinno zostać sformułowane przed operacją po otrzymaniu danych z badania i określeniu stopnia uszkodzenia macicy, przydatków, ustaleniu charakteru powikłań i obecności pozapłciowych ognisk ropnych. Wskazaniami do wykonania operacji rekonstrukcyjnej z zachowaniem macicy są przede wszystkim brak ropnego zapalenia mięśnia macicy lub panmetritis, liczne pozapłciowe ogniska ropne w miednicy małej i jamie brzusznej, a także współistniejąca ciężka patologia narządów płciowych (adenomioza, mięśniaki). W przypadku obustronnych ropnych ropni jajowodowo-jajnikowych powikłanych przetokami narządów płciowych, wyraźnego rozległego procesu ropno-destrukcyjnego w miednicy małej z licznymi ropniami i naciekami tkanek miednicy mniejszej i przymacicz, potwierdzenia ropnego zapalenia błony śluzowej macicy lub panmetritis, konieczne jest wykonanie ekstyrpacji macicy z zachowaniem, jeśli to możliwe, przynajmniej części niezmienionego jajnika.

Podstawową zasadą drenażu jest instalowanie drenów wzdłuż głównych dróg migracji płynu w jamie brzusznej i miednicy małej, tj. główna część drenów powinna znajdować się w kanałach bocznych i przestrzeni retromacicznej, co zapewnia całkowite usunięcie podłoża patologicznego. Wskazane jest stosowanie drenażu aspiracyjno-płuczącego z wprowadzeniem drenów dwuświatłowych:

• drogą przezpochwową przez otwartą kopułę pochwy po wycięciu macicy (drenaż o średnicy 11 mm);
• za pomocą tylnej kolpotomii z pozostawieniem macicy (zaleca się zastosowanie drenażu o średnicy 11 mm lub dwóch drenów o średnicy 8 mm);
• drogą przezbrzuszną (oprócz przezpochwowej) przez przeciwotwory w okolicy mezo- lub nadbrzusza przy obecności ropni podwątrobowych lub międzyjelitowych – dreny o średnicy 8 mm.

Za optymalny tryb podciśnienia w aparacie do drenażu jamy brzusznej uważa się 30–40 cm H2O. Średni czas trwania drenażu wynosi 3 dni. Kryteriami zatrzymania drenażu są poprawa stanu pacjenta, przywrócenie czynności jelit, złagodzenie stanu zapalnego w jamie brzusznej oraz tendencja do normalizacji klinicznych badań krwi i temperatury ciała.

Zasady postępowania pooperacyjnego

• Zastosowanie odpowiedniego łagodzenia bólu. Optymalną metodą jest zastosowanie długotrwałego znieczulenia zewnątrzoponowego. Jeśli z jakichkolwiek przyczyn niezwiązanych z obecnością przeciwwskazań, podczas operacji nie zastosowano znieczulenia łączonego, to tę metodę łagodzenia bólu i leczenia należy zastosować w okresie pooperacyjnym. Jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania metody DEA, łagodzenie bólu należy przeprowadzić za pomocą narkotycznych środków przeciwbólowych w ciągu pierwszych 3 dni. Aby wzmocnić efekt, należy je łączyć z lekami przeciwhistaminowymi i uspokajającymi.
• Terapia infuzyjna. W celu skorygowania zaburzeń w okresie pooperacyjnym ważna jest zarówno jakość medium infuzyjnego, jak i objętość infuzji. Wskazane jest podawanie koloidów (400-800 ml/dobę), preparatów białkowych w ilości 1-1,5 g białka natywnego na 1 kg masy ciała (w ciężkich przypadkach dawkę białka można zwiększyć do 150-200 g/dobę); pozostałą objętość zastępuje się krystaloidami. Ilość podawanego płynu, pod warunkiem zachowania funkcji nerek, wynosi 35-40 ml/kg/dobę. W ciężkich powikłaniach (zapalenie otrzewnej, sepsa) ilość podawanego płynu można zwiększyć do 4-6 l (tryb hiperwolemii) z regulacją oddawania moczu (diureza wymuszona). We wstrząsie septycznym ilość podawanego płynu nie powinna przekraczać ilości wydalanego moczu o więcej niż 800-1000 ml.
• Pobudzenie jelit. Odpowiednią „miękką”, fizjologiczną stymulację jelit uzyskuje się stosując, po pierwsze, blokadę nadtwardówkową, po drugie - odpowiednią terapię infuzyjną w ilości normo- lub lekkiej hiperwolemii, po trzecie - dzięki przeważającemu stosowaniu metoklopramidu, który ma działanie regulujące na motorykę przewodu pokarmowego. W leczeniu niedowładu jelitowego ważną rolę odgrywa również korekcja hipokaliemii. Preparaty potasu należy podawać powoli, w postaci rozcieńczonej, najlepiej do oddzielnej żyły, pod kontrolą jego zawartości w surowicy krwi. Średnio podaje się 6-8 g potasu na dobę, biorąc pod uwagę jego zawartość w innych roztworach (świeżo mrożone osocze, hemodez itp.).
• Zaleca się stosowanie inhibitorów proteazy.
• U wszystkich pacjentów, w przypadku braku przeciwwskazań, wskazane jest stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej – wapniowej nadroparyny w dawce 0,3 ml (odpowiednio 285 IU aktywności anty-Xa) pod skórę brzucha przez 5–7 dni, a także środków poprawiających właściwości reologiczne krwi. Konieczne jest stosowanie pończoch uciskowych (bandaży elastycznych), a także pneumatycznego ucisku mankietowego od pierwszego dnia okresu pooperacyjnego.
• Leczenie glikokortykosteroidami. Zaleca się stosowanie prednizolonu w dawce dobowej 90-120 mg/dobę (w zależności od masy ciała) ze stopniową redukcją i odstawieniem leku po 5-7 dniach.
• Wskazane jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) (przepisanych po zaprzestaniu stosowania antybiotyków).
• W zależności od wskazań leczenie schorzeń narządowych prowadzi się za pomocą leków hepatotropowych [fosfolipidy + multiwitaminy (Essentiale)] oraz kardiologicznych, leków rozkurczowych, stosuje się metody detoksykacji pozaustrojowej (plazmafereza).
• Immunokorekcja. Wskazane jest stosowanie leku aminodihydroftalozion sodu, który ma również wyraźne działanie przeciwzapalne i przeciwutleniające. Lek stosuje się według następującego schematu: pierwszego dnia 0,2 g domięśniowo, następnie przez 3 dni dziennie 0,1 g domięśniowo, następnie co drugi dzień 5 zastrzyków; następnie 2 razy w tygodniu 0,1 g domięśniowo (cykl leczenia - 20 zastrzyków).

Dalsze zarządzanie

Wszyscy pacjenci, u których wystąpiły choroby ropno-zapalne narządów miednicy mniejszej, wymagają długotrwałej rehabilitacji.

Zapobieganie

• Wykluczenie lub drastyczne ograniczenie stosowania wkładki wewnątrzmacicznej, usunięcie wkładki bez łyżeczkowania jamy macicy na tle terapii antybakteryjnej.
• Rozszerzenie stosowania metod antykoncepcji barierowej.
• Terminowa hospitalizacja chorych z ostrym zapaleniem miednicy mniejszej, wykluczenie z leczenia ambulatoryjnego chorych z powikłaniami poporodowymi, poaborcyjnymi, pooperacyjnymi o podłożu infekcyjnym, a także chorych z powikłaniami wewnątrzmacicznego zakażenia dróg moczowych (poza etapem rehabilitacji).
• Szkolenie teoretyczne personelu, szkolenie krok po kroku z zakresu techniki operacyjnej.
• Stosując optymalną technikę chirurgiczną i odpowiednie materiały szewne, przeprowadza się interwencje chirurgiczne z minimalnym urazem pooperacyjnym i utratą krwi.
• Zastosowanie racjonalnej profilaktyki antybiotykowej i terapii antybiotykowej u pacjentek ginekologicznych.
• Wczesne zastosowanie kompleksu aktywnych działań leczniczych i diagnostycznych u chorych z powikłanym okresem poporodowym lub pooperacyjnym.
• Aktywne taktyki leczenia pacjentów z ropnymi chorobami zapalnymi wewnętrznych narządów płciowych, a przede wszystkim terminowe leczenie chirurgiczne.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognoza

Przy odpowiedniej rehabilitacji wynikiem niepowikłanych form zapalenia ropnego jest wyleczenie kliniczne, co nie wyklucza problemów rozrodczych u pacjentów. Konsekwencje ropnego zapalenia jajowodów są dość poważne: postęp choroby (20%), nawroty procesu ropnego (20–43%), niepłodność (18–40%), zespół przewlekłego bólu miednicy (24%), ciąża pozamaciczna (33–56%).

U chorych z powikłanymi postaciami zapalenia ropnego priorytetem w przebiegu choroby jest brak zgonu i niepełnosprawności; w dalszej kolejności (przy wykonywaniu operacji oszczędzającej narząd) możliwe jest zastosowanie wspomaganych metod rozrodu, a jeśli zachowana zostanie tylko funkcja hormonalna – macierzyństwa zastępczego.

Należy uznać, że w najbliższej przyszłości nie należy spodziewać się zmniejszenia liczby ropnych chorób narządów płciowych i pooperacyjnych powikłań ropnych. Wynika to nie tylko ze wzrostu liczby pacjentów z patologią immunologiczną i pozagenitalną (otyłość, anemia, cukrzyca), ale również ze znacznego wzrostu aktywności operacyjnej w położnictwie i ginekologii. W szczególności dotyczy to znacznego wzrostu liczby porodów brzusznych, operacji endoskopowych i ogólnych.