Zespół przewlekłego zmęczenia

Zespół przewlekłego zmęczenia to choroba charakteryzująca się nadmiernym, uniemożliwiającym funkcjonowanie zmęczeniem, trwającym co najmniej 6 miesięcy, któremu towarzyszą liczne objawy stawowe, infekcyjne i neuropsychiatryczne.

Zespół przewlekłego zmęczenia jest definiowany jako długotrwałe, ciężkie, wyniszczające zmęczenie bez wyraźnego osłabienia mięśni. Nie ma żadnych powiązanych zaburzeń, które mogłyby wyjaśnić zmęczenie. Depresja, lęk i inne diagnozy psychologiczne są zwykle nieobecne. Leczenie polega na odpoczynku i wsparciu psychologicznym, często z zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

Istnieje kilka odmian tej definicji zespołu przewlekłego zmęczenia (CFS), a heterogeniczność pacjentów spełniających kryteria tej definicji jest znaczna. Częstości występowania nie można dokładnie określić; waha się od 7 do 38/100 000 osób. Częstość występowania może się różnić ze względu na różnice w ocenie diagnostycznej, relacji lekarz-pacjent, akceptowalności społecznej, ryzyku narażenia na substancję zakaźną lub toksyczną lub w ustaleniu przypadku i definicji. Zespół przewlekłego zmęczenia występuje częściej u kobiet. Badania przeprowadzone w gabinetach lekarskich wykazały, że częstość występowania jest wyższa wśród osób kolorowych. Jednak badania społeczności wskazują na wyższą częstość występowania wśród osób kolorowych, czarnoskórych, Latynosów i Indian amerykańskich.

Około co piąty pacjent (10-25%), który szuka pomocy medycznej, skarży się na długotrwałe zmęczenie. Zazwyczaj uczucie zmęczenia jest objawem przejściowym, który ustępuje samoistnie lub w wyniku leczenia choroby podstawowej. Jednak u niektórych pacjentów ta dolegliwość zaczyna się utrzymywać i negatywnie wpływa na ogólny stan zdrowia. Gdy zmęczenia nie można wytłumaczyć żadną chorobą, przyjmuje się, że jest ono związane z zespołem przewlekłego zmęczenia, którego rozpoznanie można postawić dopiero po wykluczeniu innych zaburzeń somatycznych i psychicznych.

Częstość występowania zespołu przewlekłego zmęczenia w populacji dorosłych, według niektórych danych, może sięgać 3%. Około 80% wszystkich przypadków zespołu przewlekłego zmęczenia pozostaje niezdiagnozowanych. Dzieci i młodzież zapadają na zespół przewlekłego zmęczenia znacznie rzadziej niż dorośli. Szczyt zapadalności na zespół przewlekłego zmęczenia występuje w wieku aktywnym (40-59 lat). Kobiety we wszystkich kategoriach wiekowych są bardziej podatne na zespół przewlekłego zmęczenia (60-85% wszystkich przypadków).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Przyczyny zespół przewlekłego zmęczenia

Początkowo preferowano teorię zakaźną rozwoju zespołu przewlekłego zmęczenia (infekcja wirusowa), ale dalsze badania ujawniły szeroki zakres zmian w wielu obszarach, w tym w strukturze i funkcji mózgu, odpowiedzi neuroendokrynologicznej, strukturze snu, układzie odpornościowym i profilu psychologicznym. Obecnie najczęstszym modelem patogenezy zespołu przewlekłego zmęczenia jest model zależny od stresu, chociaż nie może on wyjaśnić wszystkich zmian patologicznych charakterystycznych dla tego zespołu. Na tej podstawie większość badaczy postuluje, że zespół przewlekłego zmęczenia jest zespołem heterogenicznym opartym na różnych nieprawidłowościach patofizjologicznych. Niektóre z nich mogą predysponować do rozwoju zespołu przewlekłego zmęczenia, inne bezpośrednio powodują rozwój choroby, a jeszcze inne determinują jej postęp. Czynniki ryzyka zespołu przewlekłego zmęczenia obejmują płeć żeńską, predyspozycje genetyczne, pewne cechy osobowości lub styl zachowania itp.

Przeczytaj także: 10 najczęstszych przyczyn zmęczenia

Hipoteza zależna od stresu

• Historia przedchorobowa pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia zwykle obejmuje wskazania dużej liczby stresujących wydarzeń życiowych, chorób zakaźnych i operacji. Manifestacja lub zaostrzenie zespołu przewlekłego zmęczenia i chorób współistniejących u dorosłych często wiąże się ze stresem lub sytuacjami konfliktowymi.
• Dziecięca trauma psychiczna (przemoc wobec dzieci, okrutne traktowanie, zaniedbanie itp.) jest uważana za ważny czynnik ryzyka rozwoju zespołu przewlekłego zmęczenia. Wysoka reaktywność na niekorzystne czynniki psychospołeczne jest charakterystyczna dla całego spektrum zaburzeń związanych z dziecięcą traumą psychiczną. Stres we wczesnym okresie życia w krytycznym okresie zwiększonej plastyczności mózgu stale wpływa na obszary mózgu zaangażowane w procesy poznawczo-emocjonalne i regulujące układy endokrynologiczny, autonomiczny i odpornościowy. Istnieją dowody eksperymentalne i kliniczne, że zdarzenia psychotraumatyczne doświadczone w młodym wieku prowadzą do długotrwałego zaburzenia układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego i wyraźniejszej reakcji na stres. Jednak dziecięca trauma psychiczna nie jest obecna w anamnezie wszystkich pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia. Jest prawdopodobne, że mechanizm ten może odgrywać wiodącą rolę w patogenezie tylko pewnej grupy pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia.
• Kompleksowe badania stanu neuroendokrynnego w zespole przewlekłego zmęczenia ujawniły znaczące zmiany w aktywności układu podwzgórze-przysadka-nadnercza, co potwierdza zaburzenie fizjologicznej odpowiedzi na stres. Niedoczynność kory nadnerczy, która prawdopodobnie ma centralne pochodzenie, jest wykrywana u jednej trzeciej pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia. Warto również zauważyć, że mutacja, która zakłóca produkcję białka niezbędnego do transportu kortyzolu we krwi, została odkryta w rodzinach pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia. U kobiet (ale nie u mężczyzn) cierpiących na zespół przewlekłego zmęczenia poranny szczyt kortyzolu jest zmniejszony w porównaniu ze zdrowymi kobietami. Te różnice płciowe w dobowym rytmie produkcji kortyzolu mogą wyjaśniać wyższe ryzyko rozwoju zespołu przewlekłego zmęczenia u kobiet. Niskie poziomy kortyzolu prowadzą do rozhamowania mediatorów immunologicznych i determinują reakcję stresową suprasegmentalnych części układu nerwowego autonomicznego, co z kolei powoduje zmęczenie, zjawiska bólowe, upośledzenie funkcji poznawczych i objawy afektywne. Przyjmowanie agonistów serotoniny u pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia prowadzi do większego wzrostu poziomu prolaktyny w osoczu w porównaniu do osób zdrowych. U pacjentów cierpiących na ciężką depresję wzorzec zaburzeń neuroendokrynnych jest odwrócony (hiperkortycyzm, serotonina-pośredniczone hamowanie prolaktyny). Natomiast u osób cierpiących na przewlekły ból i różne zaburzenia emocjonalne obserwuje się spadek porannego poziomu kortyzolu. Obecnie dysfunkcja osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, odpowiedź hormonalna na stres i specyficzne działanie neuroprzekaźnikowe serotoniny to najbardziej powtarzalne zmiany stwierdzone u pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia.
• Pacjenci z zespołem przewlekłego zmęczenia charakteryzują się zniekształconym postrzeganiem naturalnych doznań cielesnych jako bolesnych objawów. Zazwyczaj mają również zwiększoną wrażliwość na stres fizyczny (niski próg zmian tętna, ciśnienia krwi itp.). Podobny wzorzec zaburzonej percepcji można zaobserwować w odniesieniu do doznań cielesnych związanych ze stresem. Uważa się, że zaburzenia percepcyjne, niezależnie od etiologii zespołu przewlekłego zmęczenia, są podstawą występowania i utrzymywania się objawów oraz ich bolesnej interpretacji.

Zaburzenia OUN. Niektóre objawy zespołu przewlekłego zmęczenia (zmęczenie, zaburzenia koncentracji i pamięci, ból głowy) sugerują patogenetyczną możliwość dysfunkcji OUN. W niektórych przypadkach MRI ujawnia niespecyficzne zmiany w podkorowej istocie białej mózgu, które jednak nie są związane z upośledzeniem funkcji poznawczych. Regionalne zaburzenia perfuzji mózgu (zwykle hipoperfuzja) są typowe według skanu SPECT. Ogólnie rzecz biorąc, wszystkie zidentyfikowane do tej pory zmiany nie mają znaczenia klinicznego.

Dysfunkcja wegetatywna. DH Streeten, GH Anderson (1992) zasugerowali, że jedną z przyczyn przewlekłego zmęczenia może być niezdolność do utrzymania ciśnienia krwi w pozycji pionowej. Być może osobna podgrupa pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia ma nietolerancję ortostatyczną [przez tę ostatnią rozumie się objawy niedokrwienia mózgu, takie jak osłabienie, lipotymia, niewyraźne widzenie, występujące w pozycji pionowej i związane z aktywacją współczulną (tachykardia, nudności, drżenie) oraz obiektywnym wzrostem częstości akcji serca o ponad 30 uderzeń na minutę]. Tachykardia posturalna związana z nietolerancją ortostatyczną jest dość często obserwowana u osób z zespołem przewlekłego zmęczenia. Objawy charakterystyczne dla tachykardii posturalnej (zawroty głowy, kołatanie serca, pulsowanie, zmniejszona tolerancja na stres fizyczny i psychiczny, lipotymia, ból w klatce piersiowej, objawy żołądkowo-jelitowe, zaburzenia lękowe itp.) są również obserwowane u wielu pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia. Patogeneza zespołu tachykardii ortostatycznej pozostaje niejasna, ale sugeruje się rolę dysfunkcji baroreceptorów, zwiększonej wrażliwości receptorów alfa- i beta-adrenergicznych, zmian patologicznych w układzie żylnym, zaburzeń metabolizmu noradrenaliny itp. Ogólnie rzecz biorąc, u niektórych pacjentów zespół przewlekłego zmęczenia może być rzeczywiście patogenetycznie spowodowany dysfunkcją autonomiczną, objawiającą się nietolerancją ortostatyczną.

Zakażenia. Wirus Epsteina-Barr, wirus opryszczki typu 6, wirus Coxsackie grupy B, wirus limfotropowy komórek T typu II, wirus zapalenia wątroby typu C, enterowirusy, retrowirusy itp. były wcześniej uważane za możliwe czynniki etiologiczne zespołu przewlekłego zmęczenia. Dalsze badania nie dostarczyły wiarygodnych dowodów na zakaźny charakter zespołu przewlekłego zmęczenia. Ponadto terapia mająca na celu zahamowanie infekcji wirusowej nie poprawia przebiegu choroby. Niemniej jednak heterogeniczna grupa czynników zakaźnych jest nadal uważana za czynnik przyczyniający się do manifestacji lub przewlekłego przebiegu zespołu przewlekłego zmęczenia.

Zaburzenia układu odpornościowego. Pomimo licznych badań, u pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia stwierdzono jedynie niewielkie odchylenia w stanie odporności. Przede wszystkim dotyczą one wzrostu ekspresji aktywnych markerów na powierzchni limfocytów T, a także wzrostu stężenia różnych przeciwciał autoimmunologicznych. Podsumowując te wyniki, można stwierdzić, że u pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia charakterystyczna jest łagodna aktywacja układu odpornościowego, ale nie wiadomo, czy zmiany te mają jakiekolwiek znaczenie patogenetyczne.

Zaburzenia psychiczne. Ponieważ nie ma przekonujących dowodów na somatyczną przyczynę zespołu przewlekłego zmęczenia, wielu badaczy postuluje, że jest to pierwotna choroba psychiczna. Inni uważają, że zespół przewlekłego zmęczenia jest manifestacją innych chorób psychicznych, w szczególności zaburzeń somatyzacyjnych, hipochondrii, poważnej lub nietypowej depresji. Rzeczywiście, pacjenci z zespołem przewlekłego zmęczenia mają wyższą częstość występowania zaburzeń afektywnych niż w populacji ogólnej lub wśród osób z przewlekłymi chorobami somatycznymi. W większości przypadków zaburzenia nastroju lub lęk poprzedzają manifestację zespołu przewlekłego zmęczenia. Z drugiej strony, wysoka częstość występowania zaburzeń afektywnych w zespole przewlekłego zmęczenia może być konsekwencją reakcji emocjonalnej na wyniszczające zmęczenie, zmiany immunologiczne i zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego. Istnieją inne zastrzeżenia co do identyfikacji zespołu przewlekłego zmęczenia z chorobami psychicznymi. Po pierwsze, chociaż niektóre manifestacje zespołu przewlekłego zmęczenia są zbliżone do niespecyficznych objawów psychicznych, wiele innych, takich jak zapalenie gardła, limfadenopatia, artralgia, nie jest typowych dla zaburzeń psychicznych. Po drugie, zaburzenia lękowo-depresyjne wiążą się z ośrodkową aktywacją układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego (umiarkowana hiperkortyzacja), natomiast w zespole przewlekłego zmęczenia częściej obserwuje się ośrodkowe hamowanie tego układu.

[ 19 ], [ 20 ]

Objawy zespół przewlekłego zmęczenia

Subiektywnie pacjenci mogą inaczej formułować główną skargę („Czuję się całkowicie wyczerpany”, „Ciągle brakuje mi energii”, „Jestem całkowicie wyczerpany”, „Jestem wyczerpany”, „Normalne obciążenia mnie wyczerpują” itd.). Podczas aktywnego zadawania pytań ważne jest rozróżnienie rzeczywistego zwiększonego zmęczenia od osłabienia mięśni lub uczucia przygnębienia.

Większość pacjentów ocenia swój stan fizyczny przed zachorowaniem jako doskonały lub dobry. Uczucie skrajnego zmęczenia pojawia się nagle i zwykle jest związane z objawami grypopodobnymi. Chorobie mogą towarzyszyć infekcje układu oddechowego, takie jak zapalenie oskrzeli lub szczepienie. Rzadziej choroba ma stopniowy początek i czasami zaczyna się podstępnie przez wiele miesięcy. Po rozpoczęciu choroby pacjenci zauważają, że wysiłek fizyczny lub psychiczny prowadzi do zwiększenia uczucia zmęczenia. Wielu pacjentów stwierdza, że nawet minimalny wysiłek fizyczny prowadzi do znacznego zmęczenia i nasilenia innych objawów. Długotrwały odpoczynek lub abstynencja od aktywności fizycznej może zmniejszyć nasilenie wielu objawów choroby.

Często obserwowany zespół bólowy charakteryzuje się rozproszeniem, niepewnością i tendencją do migracji odczuć bólowych. Oprócz bólu mięśni i stawów pacjenci skarżą się na bóle głowy, gardła, tkliwe węzły chłonne i bóle brzucha (często związane z chorobą współistniejącą - zespołem jelita drażliwego). Ból w klatce piersiowej jest również typowy dla tej kategorii pacjentów, z których niektórzy skarżą się na „bolesną” tachykardię. Niektórzy pacjenci skarżą się na ból w nietypowych miejscach [oczy, kości, skóra (ból przy najmniejszym dotknięciu skóry), krocze i genitalia].

Zmiany w układzie odpornościowym obejmują bolesność węzłów chłonnych, nawracające bóle gardła, nawracające objawy grypopodobne, ogólne złe samopoczucie, nadwrażliwość na pokarmy i/lub leki, które wcześniej były dobrze tolerowane.

Oprócz 8 głównych objawów, które mają status kryteriów diagnostycznych, pacjenci mogą mieć wiele innych zaburzeń, których częstość występowania jest bardzo zróżnicowana. Najczęściej pacjenci z zespołem przewlekłego zmęczenia zauważają spadek apetytu aż do anoreksji lub wzrost apetytu, wahania masy ciała, nudności, pocenie się, zawroty głowy, słabą tolerancję alkoholu i leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy. Częstość występowania dysfunkcji autonomicznej u pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia nie została zbadana; jednak zaburzenia autonomiczne zostały opisane zarówno w indywidualnych obserwacjach klinicznych, jak i w badaniach epidemiologicznych. Najczęstszymi objawami są niedociśnienie ortostatyczne i tachykardia, epizody pocenia się, bladość, powolne reakcje źrenic, zaparcia, częste oddawanie moczu i zaburzenia oddychania (uczucie duszności, niedrożności dróg oddechowych lub ból podczas oddychania).

Około 85% pacjentów skarży się na zaburzenia koncentracji, osłabienie pamięci, jednak rutynowe badanie neuropsychologiczne zwykle nie ujawnia żadnych zaburzeń funkcji pamięci. Jednak dogłębne badanie często ujawnia drobne, ale niewątpliwe zaburzenia pamięci i asymilacji informacji. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z zespołem przewlekłego zmęczenia mają normalne zdolności poznawcze i intelektualne.

Zaburzenia snu reprezentowane są przez trudności w zasypianiu, przerywany sen nocny, senność dzienną, natomiast wyniki polisomnografii są dość zmienne. Najczęściej opisuje się „wtargnięcie alfa” (narzucenie) podczas snu powolnego i skrócenie czasu trwania snu w stadium IV. Jednak wyniki te są niestabilne i nie mają wartości diagnostycznej, ponadto zaburzenia snu nie korelują z ciężkością choroby. Zasadniczo zmęczenie należy klinicznie odróżnić od senności i należy wziąć pod uwagę, że senność może zarówno towarzyszyć zespołowi przewlekłego zmęczenia, jak i być objawem innych chorób, które wykluczają rozpoznanie przewlekłego zmęczenia (na przykład zespołu bezdechu sennego).

Prawie wszyscy pacjenci z zespołem przewlekłego zmęczenia rozwijają niedostosowanie społeczne. Około jedna trzecia pacjentów nie może pracować, a kolejna jedna trzecia woli pracę zawodową w niepełnym wymiarze godzin. Średni czas trwania choroby wynosi 5-7 lat, ale objawy mogą utrzymywać się przez ponad 20 lat. Choroba często postępuje falami, z okresami zaostrzenia (pogorszenia) naprzemiennie z okresami stosunkowo dobrego zdrowia. Większość pacjentów doświadcza częściowej lub całkowitej remisji, ale choroba często nawraca.

Dodatkowe objawy obserwowane u pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia

• Zespół jelita drażliwego (ból brzucha, nudności, biegunka lub wzdęcia).
• Dreszcze i poty w nocy.
• Uczucie mgły, pustki w głowie.
• Ból w klatce piersiowej.
• Trudności w oddychaniu.
• Przewlekły kaszel.
• Zaburzenia widzenia (niewyraźne widzenie, nietolerancja jasnego światła, ból oczu, suchość oczu).
• Alergie pokarmowe, nadwrażliwość na alkohol, zapachy, substancje chemiczne, leki, hałas.
• Trudności w utrzymaniu pozycji pionowej (niestabilność ortostatyczna, nieregularne bicie serca, zawroty głowy, chwiejność, omdlenia).
• Problemy psychologiczne (depresja, drażliwość, wahania nastroju, lęk, ataki paniki).
• Ból w dolnej połowie twarzy.
• Wzrost lub spadek masy ciała

Uczucie nadmiernego zmęczenia, jak i sam zespół przewlekłego zmęczenia, współwystępuje z wieloma chorobami czynnościowymi, takimi jak fibromialgia, zespół jelita drażliwego, zespół stresu pourazowego, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, przewlekły ból miednicy itp.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Kryteria diagnostyczne

Zespół przewlekłego zmęczenia był wielokrotnie opisywany pod różnymi nazwami; poszukiwania terminu, który najpełniej oddawałby istotę choroby, trwają do dziś. W literaturze najczęściej używano następujących terminów: „łagodne zapalenie mózgu i rdzenia” (1956), „encefalopatia bólowa”, „przewlekła mononukleoza” (przewlekłe zakażenie wirusem Epsteina-Barr) (1985), „zespół przewlekłego zmęczenia” (1988), „zespół zmęczenia powirusowego”. W ICD-9 (1975) nie wspomniano o zespole przewlekłego zmęczenia, pojawił się natomiast termin „łagodne zapalenie mózgu i rdzenia” (323.9). W ICD-10 (1992) wprowadzono nową kategorię – zespół zmęczenia powirusowego (G93).

Termin i definicja zespołu przewlekłego zmęczenia zostały po raz pierwszy przedstawione przez amerykańskich naukowców w 1988 roku, którzy zasugerowali wirusową etiologię zespołu. Za główny czynnik sprawczy uznano wirus Epsteina-Barr. W 1994 roku zrewidowano definicję zespołu przewlekłego zmęczenia, która w zaktualizowanej wersji uzyskała status międzynarodowy. Zgodnie z definicją z 1994 roku, rozpoznanie wymaga utrzymywania się (lub ustępowania) niewyjaśnionego zmęczenia, które nie ustępuje po odpoczynku i znacznie ogranicza codzienną aktywność przez co najmniej 6 miesięcy. Ponadto muszą być obecne 4 lub więcej z następujących 8 objawów.

• Osłabiona pamięć i koncentracja.
• Zapalenie gardła.
• Ból przy palpacji węzłów chłonnych szyjnych i pachowych.
• Ból lub sztywność mięśni.
• Ból stawów (bez zaczerwienienia i obrzęku).
• Nowy rodzaj bólu głowy lub zmiana jego charakterystyki (rodzaju, nasilenia).
• Sen nie dający uczucia regeneracji (świeżości, wigoru).
• Nasilające się uczucie zmęczenia aż do wyczerpania po wysiłku fizycznym lub psychicznym, trwające dłużej niż 24 godziny.

W 2003 roku Międzynarodowa Grupa Badawcza Zespołu Przewlekłego Zmęczenia zaleciła stosowanie standaryzowanych skal w celu oceny głównych objawów zespołu przewlekłego zmęczenia (upośledzone codzienne funkcjonowanie, zmęczenie i zespół towarzyszących objawów).

Poniższe schorzenia wykluczają rozpoznanie zespołu przewlekłego zmęczenia:

• Obecność jakichkolwiek bieżących chorób somatycznych, które mogą wyjaśnić utrzymywanie się przewlekłego zmęczenia, takich jak ciężka anemia, niedoczynność tarczycy, zespół bezdechu sennego, narkolepsja, nowotwór, przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C, niekontrolowana cukrzyca, niewydolność serca i inne ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego, przewlekła niewydolność nerek, choroby zapalne i dysimmunologiczne, choroby układu nerwowego, znaczna otyłość itp., a także przyjmowanie leków, których działania niepożądane obejmują uczucie ogólnego osłabienia.
• Choroba psychiczna (w tym historia).
  • Ciężka depresja z objawami psychotycznymi lub melancholijnymi.
  • Choroba afektywna dwubiegunowa.
  • Stany psychotyczne (schizofrenia).
  • Demencja.
  • Anoreksja lub bulimia.
• Nadużywanie narkotyków lub alkoholu w ciągu 2 lat przed wystąpieniem zmęczenia i przez pewien czas po nim.
• Znaczna otyłość (wskaźnik masy ciała BMI 45 lub więcej).

Nowa definicja określa także choroby i stany, które nie wykluczają rozpoznania zespołu przewlekłego zmęczenia:

• Stany chorobowe diagnozowane wyłącznie na podstawie kryteriów klinicznych i niemogące zostać potwierdzone badaniami laboratoryjnymi.
  • Fibromialgia.
  • Zaburzenia lękowe.
  • Zaburzenia somatoformiczne.
  • Depresja niemelancholijna.
  • Neurastenia.
• Choroby związane z przewlekłym zmęczeniem, ale których skuteczne leczenie doprowadziło do poprawy wszystkich objawów (adekwatność terapii musi zostać zweryfikowana). Na przykład, skuteczność terapii zastępczej niedoczynności tarczycy musi zostać zweryfikowana poprzez normalny poziom hormonów tarczycy, adekwatność leczenia astmy oskrzelowej - poprzez ocenę funkcji oddechowych itp.
• Choroby związane z przewlekłym zmęczeniem i wywoływane przez konkretny patogen, np. borelioza, kiła, jeśli zostały odpowiednio leczone przed wystąpieniem objawów przewlekłego zmęczenia.
• Izolowane i niewyjaśnione nieprawidłowości parakliniczne (zmiany laboratoryjne, wyniki neuroobrazowania), które są niewystarczające do pewnego potwierdzenia lub wykluczenia choroby. Na przykład, wyniki te mogą obejmować podwyższone miana przeciwciał przeciwjądrowych przy braku dodatkowych dowodów laboratoryjnych lub klinicznych, aby wiarygodnie zdiagnozować chorobę tkanki łącznej.

Niewyjaśnione przewlekłe zmęczenie, które nie do końca spełnia kryteria diagnostyczne, można sklasyfikować jako idiopatyczne przewlekłe zmęczenie.

W 2007 r. brytyjski Narodowy Instytut Doskonałości Opieki Zdrowotnej (NICE) opublikował mniej rygorystyczne kryteria rozpoznawania zespołu przewlekłego zmęczenia, które zaleca się różnym specjalistom.

• Obecność nowego, uporczywego lub nawracającego zmęczenia (trwającego dłużej niż 4 miesiące u dorosłych i 3 miesiące u dzieci), które:
  • nie można tego wytłumaczyć żadną inną chorobą;
  • znacząco ogranicza poziom aktywności;
  • charakteryzuje się złym samopoczuciem lub narastającym zmęczeniem po każdym wysiłku (fizycznym lub psychicznym), po którym następuje wyjątkowo powolny powrót do zdrowia (co najmniej 24 godziny, ale zwykle kilka dni).
• Obecność jednego lub więcej objawów z poniższej listy: zaburzenia snu, bóle mięśni lub stawów o lokalizacji wielosegmentowej bez objawów stanu zapalnego, ból głowy, tkliwość węzłów chłonnych bez ich patologicznego powiększenia, zapalenie gardła, zaburzenia funkcji poznawczych, pogorszenie objawów podczas wysiłku fizycznego lub psychicznego, ogólne złe samopoczucie, zawroty głowy i/lub nudności, kołatanie serca przy braku organicznej patologii serca.

Jednocześnie zaleca się ponowne rozważenie diagnozy, jeśli nie występują następujące objawy: złe samopoczucie lub zmęczenie po wysiłku fizycznym lub psychicznym, trudności poznawcze, zaburzenia snu, przewlekły ból.

Kryteria NICE dotyczące zespołu przewlekłego zmęczenia spotkały się ze znaczną krytyką ze strony ekspertów, dlatego większość badaczy i lekarzy nadal posługuje się międzynarodowymi kryteriami z 1994 roku.

Oprócz zespołu przewlekłego zmęczenia, wtórne formy tego zespołu są również rozróżniane w szeregu chorób neurologicznych. Przewlekłe zmęczenie obserwuje się w stwardnieniu rozsianym, chorobie Parkinsona, chorobach neuronów ruchowych, przewlekłym niedokrwieniu mózgu, udarach, zespole post-polio itp. Podstawą wtórnych form przewlekłego zmęczenia jest bezpośrednie uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i wpływ innych czynników pośrednio związanych z główną chorobą, na przykład depresji, która powstała jako reakcja na chorobę neurologiczną.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostyka zespół przewlekłego zmęczenia

Nie ma konkretnych testów paraklinicznych potwierdzających rozpoznanie kliniczne zespołu przewlekłego zmęczenia. Jednocześnie badanie jest obowiązkowe w celu wykluczenia chorób, których jednym z objawów może być przewlekłe zmęczenie. Ocena kliniczna pacjentów z wiodącą dolegliwością przewlekłego zmęczenia obejmuje następujące czynności.

• Szczegółowy wywiad lekarski, obejmujący leki przyjmowane przez pacjenta i mogące powodować zmęczenie.
• Kompleksowe badanie stanu somatycznego i neurologicznego pacjenta. Powierzchowne badanie palpacyjne mięśni somatycznych u 70% pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia z delikatnym uciskiem ujawnia bolesne punkty zlokalizowane w różnych mięśniach, często ich lokalizacja odpowiada lokalizacji w fibromialgii.
• Badanie przesiewowe stanu poznawczego i psychicznego.
• Przeprowadzenie zestawu badań laboratoryjnych przesiewowych:
  • ogólne badanie krwi (w tym oznaczenie liczby leukocytów i OB);
  • badanie biochemiczne krwi (wapń i inne elektrolity, glukoza, białko, albumina, globulina, kreatynina, ALT i AST, fosfataza alkaliczna);
  • ocena funkcji tarczycy (hormony tarczycy);
  • analiza moczu (białko, glukoza, skład komórkowy).

Dodatkowe badania obejmują zazwyczaj oznaczenie białka C-reaktywnego (marker stanu zapalnego), czynnika reumatoidalnego i aktywności CPK (enzymu mięśniowego). Oznaczenie ferrytyny jest wskazane u dzieci i młodzieży, a także u dorosłych, jeśli inne badania potwierdzą niedobór żelaza. Specyficzne testy potwierdzające choroby zakaźne (borelioza, wirusowe zapalenie wątroby, HIV, mononukleoza, toksoplazmoza, zakażenie cytomegalowirusem), a także serologiczny panel testów na wirusy Epsteina-Barr, enterowirusy, retrowirusy, wirusy opryszczki typu 6 i Candida albicans wykonuje się tylko w przypadku historii choroby zakaźnej. Natomiast MRI mózgu i badanie układu sercowo-naczyniowego są uważane za rutynowe metody w przypadku podejrzenia zespołu przewlekłego zmęczenia. Należy wykonać polisomnografię w celu wykluczenia bezdechu sennego.

Ponadto wskazane jest korzystanie ze specjalnych kwestionariuszy, które pomagają ocenić ciężkość choroby i monitorować jej postęp. Najczęściej stosuje się poniższe.

• Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) ocenia ogólne zmęczenie, zmęczenie fizyczne, zmęczenie psychiczne oraz redukcję motywacji i aktywności. Zmęczenie jest definiowane jako poważne, jeśli wynik w skali ogólnego zmęczenia wynosi 13 punktów lub więcej (lub wynik w skali redukcji aktywności wynosi 10 punktów lub więcej).
• Kwestionariusz jakości życia SF-36 (krótki formularz ankiety wyników medycznych-36) do oceny upośledzenia czynności funkcjonalnych w 8 kategoriach (ograniczenie aktywności fizycznej, ograniczenie zwykłej aktywności w roli z powodu problemów zdrowotnych, ograniczenie zwykłej aktywności w roli z powodu problemów emocjonalnych, ból fizyczny, ogólna ocena stanu zdrowia, ocena witalności, funkcjonowanie społeczne i ogólne zdrowie psychiczne). Idealna norma to 100 punktów. Pacjenci z zespołem przewlekłego zmęczenia charakteryzują się spadkiem aktywności funkcjonalnej (70 punktów lub mniej), funkcjonowania społecznego (75 punktów lub mniej) i spadkiem skali emocjonalnej (65 punktów lub mniej).
• Inwentarz Objawów CDC to narzędzie umożliwiające identyfikację i ocenę czasu trwania oraz nasilenia zespołów objawów związanych ze zmęczeniem (w zminimalizowanej formie stanowi on sumaryczną ocenę nasilenia 8 objawów, które spełniają kryteria zespołu przewlekłego zmęczenia).
• W razie konieczności stosuje się także Skalę Bólu McGilla i Kwestionariusz Odpowiedzi na Sen.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostyka różnicowa

Zespół przewlekłego zmęczenia jest rozpoznaniem wykluczającym, co oznacza, że jego postawienie wymaga dokładnej diagnostyki różnicowej w celu wykluczenia wielu poważnych, a nawet zagrażających życiu chorób (przewlekła choroba serca, anemia, patologia tarczycy, nowotwory, przewlekłe infekcje, choroby endokrynologiczne, choroby tkanki łącznej, zapalna choroba jelit, zaburzenia psychiczne itp.).

Dodatkowo należy pamiętać, że uczucie zmęczenia może być skutkiem ubocznym niektórych leków (rozkurczających mięśnie, przeciwbólowych, beta-blokerów, benzodiazepin, leków przeciwhistaminowych i przeciwzapalnych, interferonu beta).

Leczenie zespół przewlekłego zmęczenia

Ponieważ przyczyny i patogeneza zespołu przewlekłego zmęczenia są nadal nieznane, nie ma uzasadnionych zaleceń terapeutycznych. Przeprowadzono kontrolowane badania nad skutecznością niektórych leków, suplementów diety, terapii behawioralnej, treningu fizycznego itp. W większości przypadków wyniki były negatywne lub nieprzekonujące. Najbardziej obiecujące wyniki uzyskano w odniesieniu do złożonego leczenia bez leków.

Leczenie farmakologiczne zespołu przewlekłego zmęczenia

Istnieją odosobnione badania wykazujące pewien pozytywny wpływ dożylnej immunoglobuliny (w porównaniu z placebo), ale skuteczność tej metody terapii nie może być jeszcze uznana za udowodnioną. Większość innych leków (glukokortykoidy, interferony, środki przeciwwirusowe itp.) okazała się nieskuteczna zarówno w odniesieniu do samego uczucia zmęczenia, jak i innych objawów zespołu przewlekłego zmęczenia.

Leki przeciwdepresyjne są szeroko stosowane w praktyce klinicznej, pozwalając skutecznie łagodzić niektóre objawy zespołu przewlekłego zmęczenia (poprawiają sen i zmniejszają ból, korzystnie wpływając na choroby współistniejące, w szczególności fibromialgię). Niektóre otwarte badania wykazały pozytywny wpływ odwracalnych inhibitorów MAO, zwłaszcza u pacjentów z klinicznie istotnymi objawami wegetatywnymi. Należy jednak wziąć pod uwagę, że większość pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia źle toleruje leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy, dlatego terapię należy rozpoczynać od małych dawek. Należy preferować leki przeciwdepresyjne o korzystnym spektrum tolerancji. Ponadto oficjalne preparaty ziołowe o znacznie mniejszej liczbie skutków ubocznych można rozważyć jako alternatywną terapię u osób, które miały negatywne doświadczenia ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych. Większość oficjalnych złożonych preparatów ziołowych opiera się na walerianie. Kontrolowane badania randomizowane wykazują, że wpływ waleriany na sen obejmuje poprawę jakości snu, wydłużenie czasu snu i skrócenie czasu zasypiania. Hipnotyczny wpływ waleriany na sen jest bardziej wyraźny u osób z bezsennością niż u osób zdrowych. Właściwości te pozwalają na stosowanie kozłka lekarskiego u osób z zespołem przewlekłego zmęczenia, którego sednem obrazu klinicznego jest bezsenność. Częściej stosuje się nie prosty wyciąg z kozłka lekarskiego, ale złożone preparaty ziołowe (novo-passit), w których harmonijne połączenie wyciągów ziołowych zapewnia złożone działanie psychotropowe (uspokajające, uspokajające, łagodnie przeciwdepresyjne) i „organotropowe” (rozkurczowe, przeciwbólowe, przeciwalergiczne, wegetatywno-stabilizujące).

Istnieją dowody na to, że niektórzy pacjenci odczuli pozytywne efekty po przepisaniu amfetaminy i jej analogów, a także modafinilu.

Dodatkowo stosuje się paracetamol i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które są szczególnie wskazane u pacjentów z zaburzeniami układu mięśniowo-szkieletowego (bóle mięśni lub sztywność).

Zaburzenia snu mogą czasami wymagać stosowania tabletek nasennych. Z reguły należy zacząć od leków przeciwhistaminowych (doksylamina) i dopiero w przypadku braku efektu przepisać tabletki nasenne na receptę w minimalnych dawkach.

Niektórzy pacjenci stosują alternatywne metody leczenia – witaminy w dużych dawkach, ziołolecznictwo, specjalne diety itp. Skuteczność tych środków nie została udowodniona.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Leczenie zespołu przewlekłego zmęczenia bez leków

Terapia poznawczo-behawioralna jest szeroko stosowana w celu rozwiązania problemu nieprawidłowej percepcji i zniekształconej interpretacji doznań cielesnych (tj. czynników odgrywających znaczącą rolę w utrzymywaniu objawów zespołu przewlekłego zmęczenia). Terapia poznawczo-behawioralna może być również przydatna w nauczaniu pacjenta skuteczniejszych strategii radzenia sobie, co z kolei może prowadzić do zwiększenia zdolności adaptacyjnych. Kontrolowane badania wykazały, że 70% pacjentów zgłasza pozytywny efekt. Połączenie stopniowanego programu ćwiczeń z terapią poznawczo-behawioralną może być pomocne.

Techniki głębokiego oddychania, techniki relaksacji mięśni, masaż, kinezyterapia i joga są uważane za dodatkowe interwencje (głównie w celu wyeliminowania współistniejącego lęku).

Prognoza

Długotrwała obserwacja pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia wykazała, że poprawa następuje u około 17-64% pacjentów, a pogorszenie u 10-20%. Prawdopodobieństwo całkowitego wyzdrowienia nie przekracza 10%. 8-30% pacjentów powraca w pełni do swojej poprzedniej aktywności zawodowej. Podeszły wiek, długi czas trwania choroby, silne zmęczenie i współistniejące choroby psychiczne są czynnikami ryzyka niekorzystnego rokowania. Natomiast całkowite wyzdrowienie jest częstsze u dzieci i młodzieży.