Nadciśnienie żylne nerek

Nadciśnienie żylne nerkowe to wzrost ciśnienia w układzie żył nerkowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny nerkowe nadciśnienie żylne

Występowanie nadciśnienia żylnego nerkowego wiąże się z nieprawidłowościami naczyniowymi nerek i innymi stanami patologicznymi, które prowadzą do utrudnienia odpływu krwi żylnej z nerki.

Najczęstszą przyczyną nadciśnienia żylnego nerkowego są aortomeseteryczne „pęsety”. Z czysto żylnych anomalii naczyniowych, nadciśnienie żylne nerkowe jest najczęściej spowodowane przez pierścieniową lewą żyłę nerkową (17% przypadków), retroaortalną lewą żyłę nerkową (3%). Niezwykle rzadkimi przyczynami są wrodzony brak części okołożylnej żyły nerkowej i jej wrodzone zwężenie. Nadciśnienie żylne nerkowe prowadzi do przekrwienia nerki, występuje białkomocz, mikro- lub makrohematuria. Żylaki powrózka nasiennego również wskazują na nadciśnienie żylne nerkowe. Czasami na tle przekrwienia nerki dochodzi do wzrostu wytwarzania reniny i występuje nadciśnienie tętnicze o charakterze nerkowym.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Na podstawie wyników badań flebotonometrycznych i flebograficznych nerek, przeprowadzonych u chorych z normotensją tętniczą i nadciśnieniem pochodzenia nerkowego i pozanerkowego, zaproponowano następującą koncepcję mechanizmów nadciśnienia żylnego nerkowego.

Hemodynamika żylna nerek jest determinowana przez napływ tętniczy do nerki i stan odpływu żylnego w kierunku od nerki do serca. Upośledzony odpływ przez żyłę nerkową w wyniku zwężenia światła pnia żylnego lub jego odgałęzienia prowadzi do zastoinowego nadciśnienia żylnego nerkowego. Jest to mechanizm zwiększonego ciśnienia żylnego w nerce w nefroptozie, zakrzepicy żył nerkowych, ucisku przez nieprawidłowe pnie tętnicze, tkankę bliznowatą itp.

Każda przeszkoda o charakterze dynamicznym lub organicznym, która zakłóca odpływ przez żyłę główną dolną powyżej ujścia żył nerkowych (niewydolność serca, ucisk żyły głównej dolnej przez włókniste płaty wątroby, błoniasta lub bliznowata okluzja żyły głównej dolnej na poziomie wątroby lub przepony, zakrzepica żyły głównej dolnej itp.) prowadzi do nadciśnienia w układzie żyły głównej dolnej i może powodować zastoje żylne w obu nerkach. Ta postać nadciśnienia nerkowego jest całkowicie zdeterminowana przez warunki odpływu żylnego z nerki.

Zupełnie inny mechanizm wzrostu ciśnienia żylnego w nerce jest charakterystyczny dla nadciśnienia tętniczego systemowego. Opiera się on na anatomicznych i czynnościowych cechach naczyniowego łożyska nerkowego. Wysokie ciśnienie w tętnicy nerkowej w nadciśnieniu tętniczym systemowym, zwiększone napięcie układu sympatyko-nadnerczowego powodujące zwężenie naczyń w korze, zwiększony przepływ krwi przez rdzeń nerkowy, wszechstronność przetoki tętniczo-żylnej zapewniająca przyjęcie dużej masy krwi przez sieć żylną w warunkach jej zwiększonego tętniczego dostarczania są głównymi elementami patogenezy wzrostu ciśnienia żylnego w obu nerkach pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nienerkowym, a także w przeciwległej nieuszkodzonej nerce u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nerkowym. Gdy część krwi nerkowej jest odprowadzana przez zwarcie do żył łukowatych lub przełączanie na drogę krążenia niekłębuszkowego, powstaje znacznie mniejszy opór dla przepływu krwi niż w przypadku krążenia przez sieć naczyniową kłębuszkową. Dla nerek jest to mechanizm kompensacyjno-adaptacyjny, który zapewnia ochronę kłębuszków nerkowych przed niszczącym ciśnieniem krwi tętniczej.

Ogólne nadciśnienie żylne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym układowym, np. nadciśnieniem nerkowym, odgrywa również pewną rolę w zwiększeniu ciśnienia żylnego w nerkach.

Jak wykazały badania, ciśnienie żylne w nerkach pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zależy od poziomu ciśnienia tętniczego w układzie w momencie flebotonometrii nerkowej. W przejściowym stadium nadciśnienia tętniczego wahania ciśnienia tętniczego odpowiadają okresowemu nadciśnieniu żylnemu nerkowemu. Ta postać nadciśnienia żylnego nerkowego jest wtórna do nadciśnienia tętniczego układowego. Jest to kompensacyjno-adaptacyjna odpowiedź łożyska naczyniowego nerki na perfuzję tętniczą narządu pod zwiększonym ciśnieniem. Ten typ nadciśnienia określany jest terminem „wtórne nadciśnienie żylne nerkowe o układowej genezie tętniczej”.

Jeżeli w nadciśnieniu tętniczym układowym ciśnienie żylne w nerce wzrasta pod wpływem fizjologicznych mechanizmów przetokowych przepływu krwi przez nerki, to w przetokach tętniczo-żylnych wrodzonych lub nabytych, powodujących przebudowę architektury naczyniowej nerki, ciśnienie w łożysku żylnym nerki wzrasta z powodu przetoki przepływu krwi wzdłuż patologicznych połączeń tętniczo-żylnych. Krew z łożyska tętniczego odprowadzana jest do łożyska żylnego pod ciśnieniem nietypowym dla żył. Rozwija się tzw. przetoka nadciśnienia żylnego nerkowego - wtórne nadciśnienie żylne nerkowe o miejscowej genezie tętniczej.

Proces patologiczny w nerce prowadzi do złożonych zmian hemodynamiki wewnątrznarządowej, generując złożone zaburzenia krążenia żylnego nerkowego. Powstają mieszane postacie nadciśnienia żylnego nerkowego, w mechanizmie którego uczestniczą zarówno czynniki miejscowe, jak i ogólne, istniejące przed chorobą lub powstające w związku z nią.

[ 12 ], [ 13 ]

Objawy nerkowe nadciśnienie żylne

Objawy nadciśnienia żylnego nerkowego zależą od schorzeń, jakie powstają w wyniku tej choroby urologicznej.

W przypadku żylaków powrózka nasiennego pacjenci skarżą się na powstanie dużej objętości, obrzęk połowy moszny odpowiadający chorej stronie. Możliwe są skargi na dokuczliwy ból. Często jedyną skargą jest niepłodność. U kobiet z żylakami jajników możliwe są nieregularne miesiączki.

Krwiomocz w nadciśnieniu żylnym nerkowym może mieć różną intensywność i charakter. Najczęściej obserwuje się bezbolesny krwiomocz, występujący bez prowokacji (szczególnie w obecności przetoki tętniczo-żylnej) lub podczas wysiłku fizycznego. Intensywnemu krwiomoczowi może towarzyszyć tworzenie się skrzepów krwi w kształcie robaków. Przejście skrzepów może wywołać klasyczną kolkę nerkową.

W przypadku ostrej zakrzepicy żył nerkowych występuje ból w projekcji zajętej nerki i krwiomocz.

Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić uwagę na kilka sytuacji, w których z dużym prawdopodobieństwem można podejrzewać nadciśnienie żylne nerkowe.

Typowa sytuacja ma miejsce, gdy pozornie zdrowy, wysportowany nastolatek z żylakami powrózka nasiennego ma niewielką białkomocz wynoszącą 600-800 mg/l (zwykle nie więcej niż 1 g/dzień) podczas badania lekarskiego lub ambulatoryjnego przed planowanym leczeniem operacyjnym. U takiego pacjenta, mimo całkowitego braku charakterystycznych objawów klinicznych, zwykle diagnozuje się „zapalenie nerek?” i proponuje się mu badanie szpitalne. Białkomocz w warunkach szpitalnych okazuje się znacznie mniejszy lub w ogóle nie występuje, co zmusza do odrzucenia diagnozy. Opisany stan można łatwo wytłumaczyć faktem, że białkomocz w łagodnym nadciśnieniu żylnym nerkowym jest ściśle związany z aktywnością fizyczną, która zwiększa przepływ limfy nerkowej i powoduje wzrost ciśnienia w układzie żył nerkowych, w wyniku czego obserwuje się białkomocz, a czasami krwiomocz. Leczenie szpitalne zwykle zmusza aktywnego nastolatka do leżenia bardziej niż do poruszania się. Żylaki powrózka nasiennego u takich pacjentów występują od dzieciństwa i postępują bardzo powoli.

Żylaki powrózka nasiennego, które pojawiają się w wieku dorosłym, zwłaszcza po prawej stronie, i szybko postępują, są wysoce podejrzane w przypadku nadciśnienia żylnego nerkowego, spowodowanego uciskiem żyły nerkowej przez guz nerki lub przestrzeni zaotrzewnowej.

Nawracający krwiomocz, często bez wyraźnej przyczyny, u dziecka w wieku przedszkolnym lub u każdej osoby, która niedawno doznała ciężkiego urazu lędźwiowego, wskazuje na przetokę tętniczo-żylną nerkową.

Występowanie bólu w projekcji nerki i krwiomoczu u pacjenta z ciężkim zespołem nerczycowym, erytremią lub niewyrównaną niewydolnością krążenia, oprócz najczęstszej przyczyny - kolki nerkowej - wymaga wykluczenia zakrzepicy żył nerkowych. Prawdopodobieństwo zakrzepicy żył nerkowych wzrasta na tle już rozwiniętej zakrzepicy żył innej lokalizacji. Warto zwrócić uwagę na białkomocz: znaczna białkomocz nie jest charakterystyczna dla kolki nerkowej, ale jest naturalna w zakrzepicy żył nerkowych.

Obecność i nasilenie żylaków powrózka nasiennego można łatwo ocenić palpacyjnie.

Ocenia się wzrokowo nasilenie krwiomoczu oraz obecność i kształt skrzepów krwi w moczu.

Formularze

Nadciśnienie żylne nerkowe dzieli się na cztery grupy w zależności od cech patogenezy.

• Zastoinowe nadciśnienie żylne nerkowe związane z upośledzonym odpływem krwi przez żyłę nerkową z powodu zmniejszenia jej światła w następujących schorzeniach:
  • anomalie rozwoju naczyń krwionośnych – aortomeseteria „pęseta” (najczęstsza anomalia), żyła nerkowa pierścieniowata lewa, żyła nerkowa zaaortalna lewa, wrodzony brak części okołożylnej żyły nerkowej, wrodzone zwężenie żyły nerkowej itp.;
  • ucisk żyły nerkowej przez guz, blizny lub zorganizowany krwiak;
  • opadanie nerki;
  • zakrzepica żył nerkowych.
• Nadciśnienie żylne nerkowe o charakterze przetokowym, będące wynikiem tworzenia się przetok tętniczo-żylnych w następujących schorzeniach:
• anomalie rozwojowe układu naczyniowego (najczęstsza przyczyna);
• guzy nerek;
• urazy nerek.
• w nadciśnieniu tętniczym pozanerkowym (obustronnym);
• w nadciśnieniu tętniczym nerkowym wywołanym jednostronnym uszkodzeniem drugiej nerki.
• Wtórne nadciśnienie żylne nerkowe o podłożu tętniczym:
• Mieszana postać nadciśnienia żylno-nerkowego.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka nerkowe nadciśnienie żylne

Diagnostyka laboratoryjna nadciśnienia żylno-nerkowego

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ogólna analiza moczu

Typowa jest proteinuria od 300 do 600 mg/l, może pojawić się niewielka liczba cylindrów. Krwiomocz może mieć dowolny stopień nasilenia - od niewielkiej erytrocyturii do obfitego krwawienia.

Erytrocyty nie przechodzą przez filtr kłębuszkowy, więc są opisywane jako niezmienione. W przypadku nadciśnienia żylnego nerkowego resorpcja zwrotna jest niewielka.

Oznaczanie dziennej białkomoczu

Bardziej pouczająca w ocenie wydalania białka niż ogólna analiza moczu. Typowa proteinuria nie przekracza 1000 mg/dzień, wzrastając przy intensywnej aktywności fizycznej. W zakrzepicy żył nerkowych proteinuria może mieć dowolny stopień nasilenia, w tym poziom nerczycowy.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Testy prowokacyjne

W przypadku diagnostyki nadciśnienia żylnego nerkowego oznaczenie białkomoczu jest bardziej czułą metodą diagnostyczną niż oznaczenie erytrocyturii. Wynika to z faktu, że jednym z głównych mechanizmów białkomoczu w nadciśnieniu żylnym nerkowym jest wzrost ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego, podczas gdy do powstania wyraźnej hematurii potrzebny jest defekt naczyniowy. Oczywiste jest, że nie będzie białkomoczu, jeśli nadciśnienie żylne nerkowe zostanie całkowicie skompensowane w momencie analizy, na przykład poprzez wypływ krwi do żyły jądra. Wymaga to przeprowadzenia testów prowokacyjnych, które stwarzają warunki

W celu dekompensacji krążenia nerkowego.

• Test marszowy. Ogólna analiza moczu jest wykonywana przed i po aktywności fizycznej. Pojawienie się lub nasilenie białkomoczu lub krwiomoczu wskazuje na nadciśnienie żylne nerkowe. Test jest łatwy do wykonania, ale jego wyniki są dość trudne do zinterpretowania, ponieważ aktywność fizyczna jest w większości przypadków dozowana formalnie lub wcale, a jej tolerancja w dużym stopniu zależy od sprawności organizmu.
• Test dopaminy wykonuje się w przypadkach kontrowersyjnych. Lek podaje się w postaci stałego wlewu w tempie 1,5 mcg/(kg x min) przez 2 godziny. Tak mała dawka dopaminy nie zmienia hemodynamiki układowej, ale zwiększa przepływ krwi przez nerki i zwiększa SCF o 10-15% (normalnie). Jeśli odpływ krwi przez żyłę nerkową jest upośledzony, zwiększony przepływ krwi przez nerki może prowadzić do pojawienia się lub zwiększenia białkomoczu, a nawet krwiomoczu. Koagulogram jest konieczny tak szybko, jak to możliwe, aby ocenić układ krzepnięcia krwi. Bez koagulogramu podawanie leków przeciwzakrzepowych lub hemostatycznych jest wysoce niepożądane.

Diagnostyka instrumentalna nadciśnienia żylnego nerkowego

Cystoskopia

Krwiomocz o niejasnej etiologii jest wskazaniem do cystoskopii. Wypływ moczu zabarwionego krwią przez jeden z moczowodów pozwala określić stronę zmiany, a także jednoznacznie wykluczyć kłębuszkowe zapalenie nerek.

[ 34 ]

Badanie ultrasonograficzne nerek z dopplerografią

Pozwala ocenić stan nerek i głównych naczyń nerkowych. Badanie jest szczególnie wskazane, jeśli podejrzewa się zakrzepicę naczyń nerkowych. Czasami dopplerografia może wykryć przetokę tętniczo-żylną.

Renografia radioizotopowa i dynamiczna nefroscyntygrafia

Badania te są przeprowadzane w celu oceny symetrii nefropatii. Nadciśnienie żylne nerkowe charakteryzuje się asymetrycznym uszkodzeniem, podczas gdy w nefropatiach immunologicznych jest ono zawsze symetryczne.

Selektywna flebografia nerkowa

Podstawowa metoda diagnostyczna pozwalająca na wiarygodne określenie rodzaju i rozległości uszkodzenia żył nerkowych.

Flebotonometria

Badanie wykonuje się podczas angiografii. Metoda pozwala na ocenę istotności hemodynamicznej wykrytych zmian.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Wszystkim osobom z podejrzeniem nadciśnienia żylnego nerkowego zaleca się konsultację z urologiem (jeśli jest niedostępny, z chirurgiem naczyniowym) i radiologiem – specjalistą angiografii. Jeśli pacjent ma białkomocz i jeśli konieczne jest wykluczenie kłębuszkowego zapalenia nerek, zaleca się konsultację z nefrologiem.

Diagnostyka różnicowa

Nadciśnienie żylne nerkowe należy odróżnić od wszystkich chorób, którym naturalnie towarzyszy bezbolesny krwiomocz, ale bez wyraźnego zatrucia.

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek (szczególnie mezangioproliferacyjne) może występować z izolowaną bezbolesną hematurią. Podstawową różnicą między wszystkimi nefropatiami immunologicznymi jest symetria uszkodzenia nerek. Czasami obserwuje się wyraźny związek między nawrotami zapalenia nerek a ostrą infekcją wirusową dróg oddechowych, zapaleniem migdałków i innymi podobnymi ostrymi chorobami. Jednak ani hematuria, ani białkomocz nie są nigdy wywoływane przez wysiłek fizyczny. Bardzo wysoka białkomocz, prowadząca do zespołu nerczycowego, może stać się czynnikiem predysponującym do rozwoju zakrzepicy żył nerkowych.

Guzy nerki i dróg moczowych. Guzy nerki częściej obserwuje się u osób starszych lub odwrotnie, we wczesnym dzieciństwie. Charakterystyczna jest obecność wyczuwalnego guza w projekcji nerki, zwiększona krwiomocz przy opukiwaniu okolicy lędźwiowej po stronie zmiany, możliwe są objawy zatrucia nowotworowego - osłabienie, utrata masy ciała, zmniejszony lub zaburzony apetyt. Niedokrwistość spowodowana zatruciem jest hipoplastyczna (hiporegeneratywna), podczas gdy klasyczna niedokrwistość pokrwotoczna występuje przy wysokiej retikulocytozie, czyli jest hiperregeneratywna. W większości przypadków guz nerki można wykluczyć za pomocą USG. W przypadku guzów dróg moczowych jest trudniej - konieczne jest pełne badanie rentgenowskie, TK, czasami uretrocystoskopia i ureteropyeloskopia z biopsją podejrzanych obszarów.

Łagodna rodzinna hematuria jest rzadką łagodną, niepostępującą, dziedziczną chorobą nerek, która nie reaguje na specyficzne leczenie. Podstawą patologii jest wrodzone ścieńczenie błon podstawnych kłębuszków nerkowych. Często u takich pacjentów po licznych badaniach wykonuje się angiografię, która nie wykazuje żadnych zmian w łożysku naczyniowym nerek lub biopsję nerki, która nie wykazuje zmian podobnych do zapalenia nerek. Aby potwierdzić rozpoznanie, konieczna jest mikroskopia elektronowa z pomiarem grubości błony podstawnej kłębuszków nerkowych. Badanie to wykonuje się tylko w największych klinikach nefrologicznych.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Leczenie nerkowe nadciśnienie żylne

Cele leczenia nadciśnienia żylnego nerkowego

Cel leczenia nadciśnienia żylnego nerkowego zależy od postaci choroby - od zapobiegania niepłodności w żylakach powrózka nasiennego po ratowanie życia pacjentki z obfitym krwawieniem pozamacicznym.

Wskazania do hospitalizacji

Jeśli podejrzewa się nadciśnienie żylne nerkowe, wstępny etap badania można przeprowadzić ambulatoryjnie. Pacjent musi zostać hospitalizowany w celu wykonania badania angiograficznego i późniejszego leczenia operacyjnego.

W przypadku krwawienia pozamacicznego i krwiomoczu o nieznanej etiologii konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja.

Leczenie nadciśnienia żylno-nerkowego bez leków

Ograniczenie aktywności fizycznej jest konieczne, jeśli wywołuje ona krwiomocz. W przypadku ciężkiej krwiomoczu wskazany jest ścisły odpoczynek w łóżku.

Leczenie farmakologiczne nadciśnienia żylnego nerkowego

Rola leczenia farmakologicznego nadciśnienia żylnego nerkowego jest niewielka. W przypadku krwawienia fornicznego wskazana jest terapia hemostatyczna. Zazwyczaj leczenie rozpoczyna się od domięśniowego lub dożylnego podania etamzilatu w dawce 250 mg 3-4 razy na dobę. Jeśli krwawienie nie zostanie zatrzymane, można przepisać leki o działaniu antyfibrynolitycznym - aprotyninę (contrycal, gordox), kwas aminometylobenzoesowy (amben) itp. Stosowanie leków antyfibrynolitycznych jest ryzykowne, szczególnie przy intensywnym krwiomoczu, ze względu na fakt, że jeśli nie uda się szybko zatrzymać krwawienia, lek przejdzie przez ubytek naczynia wraz z krwią - u pacjenta rozwinie się tamponada miedniczki nerkowej, niedrożność moczowodu skrzepami krwi, czasami nawet tamponada pęcherza moczowego.

W przypadku potwierdzonej zakrzepicy żył nerkowych całkiem logiczne jest przepisanie bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych - heparyny lub heparyny drobnocząsteczkowej, np. enoksaparyny sodowej (Clexane) w dawce dobowej 1-1,5 mg/kg.

Ważne jest prawidłowe postępowanie z pacjentem po rekonstrukcji żył w nadciśnieniu żylnym nerkowym. Aby zapobiec zakrzepicy zespoleniowej, codziennie przepisuje się bezpośrednie leki przeciwzakrzepowe w dawkach profilaktycznych (np. enoksaparynę sodową dożylnie 20 mg/dobę śródskórnie) od czasu operacji do wypisu ze szpitala. Po wypisie stosuje się leki przeciwpłytkowe przez 1 miesiąc lub dłużej - kwas acetylosalicylowy w dawce 50-100 mg/dobę po posiłkach.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Leczenie operacyjne nadciśnienia żylnego nerkowego

Podstawową metodą leczenia nadciśnienia żylnego nerkowego jest leczenie chirurgiczne.

Celem leczenia operacyjnego nadciśnienia żylnego nerkowego

W zależności od konkretnej sytuacji mogą być stawiane różne cele - normalizacja hemodynamiki nerek i zapobieganie postępowi stwardnienia nerkowego po stronie zajętej, profilaktyka i leczenie niepłodności, tamowanie krwawienia.

Rodzaje leczenia operacyjnego nadciśnienia żylnego nerkowego

• Zabiegi rekonstrukcyjne mające na celu utworzenie zespolenia omijającego tętnicę nerkową i żyłę główną dolną: zespolenia jąderkowo-biodrowego, jąderkowo-oskrzelowego lub jąderkowo-nadbrzusznego.
• Resekcja nerki z powodu pojedynczej przetoki tętniczo-żylnej.
• Nefrektomia w przypadku licznych przetok tętniczo-żylnych i krwawienia pozamacicznego opornego na wszystkie inne metody leczenia.
• Trombektomia w przypadku zakrzepicy żył nerkowych i nieskuteczności leczenia zachowawczego.

Żylaki powrózka nasiennego są objawem anomalii lub choroby żyły głównej dolnej lub jednej z żył nerkowych, dlatego operacje, które nie zapewniają odpływu krwi żylnej z nerki, nie są uzasadnione patogenetycznie. Przyczyniają się do nadciśnienia żylnego i mogą wywołać wystąpienie krwawienia z nerki, pogorszenie funkcji nerek itp. Dlatego też, jeśli u pacjenta stwierdzono nadciśnienie żylne nerkowe i żylaki powrózka nasiennego, operacja Iwanissewicza i rentgenowska wewnątrznaczyniowa okluzja żyły jąder są przeciwwskazane, ponieważ niszczą one naturalne zespolenie omijające nerkowo-żylne. W wyniku wymienionych interwencji hemodynamika nerek ulega gwałtownej dekompensacji. Możliwe są powikłania. W najlepszym przypadku rozwija się nawrót żylaków powrózka nasiennego, w najgorszym przypadku długotrwałe nadciśnienie żylne może prowadzić do postępującej stwardnienia nerek lub nawracającej krwiomoczu z nerki.

Najbardziej fizjologiczne interwencje chirurgiczne w przypadku żylaków powrózka nasiennego to te, których celem jest utworzenie zespoleń naczyniowych (proksymalnych zespoleń jąderkowo-biodrowych i jąderkowo-odpiszczelowych), zachowujących zespolenie żyły nerkowej w nadciśnieniu nerkowym żylnym. Zaproponowano różne warianty zespoleń naczyniowych między dystalnym końcem żyły jąderkowej a proksymalną częścią żyły głębokiej okrążającej kość biodrową (proksymalne zespolenie jąderkowo-nadbrzuszne).

Aby poprawić wyniki operacji naczyniowych, sugeruje się zastosowanie metody mikrochirurgicznej. Poprzez nacięcie skóry równoległe do więzadła pachwinowego, odsuwając się od niego o 1,5-2 cm w górę, izoluje się powrózek nasienny. Następnie izoluje się proksymalny odcinek żyły głębokiej okrążający kość biodrową oraz żyłę nadbrzuszną dolną na 2-3 cm. Określa się położenie i adekwatność zastawek w ujściach żył, naczynia krzyżuje się 10-12 cm dystalnie od położenia zastawek. Krzyżuje się żyłę jądrową i zakłada się zespolenia między jej dystalnym odcinkiem a proksymalnym odcinkiem żyły głębokiej okrążającej kość biodrową, a także między proksymalnymi odcinkami żyły jądrowej i żyły nadbrzusznej dolnej. Żyła powinna mieć odpowiednią średnicę i zawierać adekwatność zastawek. Wykonuje się dokładną rewizję i podwiązanie dodatkowych żył, które mogą być przyczyną żylaków powrózka nasiennego. Mikrochirurgiczna korekcja odpływu krwi w żylakach powrózka nasiennego pozwala na oddzielenie odpływu krwi z żył obocznych jądra i zmniejszenie wpływu wstecznego przepływu krwi wzdłuż głównego pnia żyły jądrowej.

Dalsze zarządzanie

Pacjentowi, który przeszedł zabieg rekonstrukcyjny żył, zaleca się przyjmowanie leków przeciwpłytkowych przez co najmniej 1 miesiąc po wypisaniu ze szpitala (kwas acetylosalicylowy w dawce 50-100 mg/dobę) w celu zapobiegania zakrzepicy zespolenia.

Zapobieganie

Badania przesiewowe nie są wykonywane, ponieważ nie istnieją tanie i nieinwazyjne metody diagnostyczne, które pozwalałyby na wyciągnięcie wniosków o występowaniu lub braku nadciśnienia żylnego nerkowego z akceptowalną wiarygodnością.

Nadciśnieniu żylnemu nerkowemu zapobiega się poprzez profilaktykę zakrzepicy żył nerkowych. Polega ona na odpowiednim leczeniu chorób, które naturalnie są powikłane zakrzepicą (zespół nerczycowy, zespół antyfosfolipidowy, dekompensacja niewydolności krążenia, erytremia itp.).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Prognoza

Przy odpowiednim leczeniu nadciśnienia żylnego nerkowego rokowanie jest korzystne. Choroba nie ma tendencji do nawrotów. Długotrwałe występowanie łagodnego nadciśnienia żylnego nerkowego bez leczenia prowadzi do powolnego, ale stałego postępu stwardnienia nerkowego po stronie dotkniętej chorobą. Przy odpowiednim leczeniu chirurgicznym przetok tętniczo-żylnych rokowanie jest korzystne. Jeśli leczenie chirurgiczne jest technicznie niemożliwe (np. w przypadku przetok mnogich), rokowanie jest znacznie gorsze. Jest ono determinowane przez częstość i nasilenie epizodów krwiomoczu. W zakrzepicy żył nerkowych rokowanie jest zwykle determinowane przez chorobę podstawową, która doprowadziła do takiego powikłania. Warto zauważyć, że zakrzepica żył nerkowych rozwija się tylko przy ciężkim, skrajnie niekorzystnym przebiegu choroby podstawowej.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]