Proteinoza pęcherzyków płucnych

Proteinoza pęcherzykowa płuc jest chorobą płuc o nieznanej etiologii, charakteryzującą się gromadzeniem się substancji białkowo-lipidowych w pęcherzykach płucnych i umiarkowanie postępującą dusznością.

Proteinoza pęcherzykowa płuc to gromadzenie się surfaktantu w pęcherzykach płucnych. Przyczyna proteinozy pęcherzykowej płuc jest prawie zawsze nieznana. Objawia się dusznością, złym samopoczuciem i zmęczeniem. Rozpoznanie proteinozy pęcherzykowej płuc opiera się na wynikach badania wód popłucznych płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, chociaż występują charakterystyczne zmiany radiologiczne i laboratoryjne. W leczeniu stosuje się również płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Rokowanie, zależnie od leczenia, jest na ogół korzystne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Proteinoza pęcherzykowa płuc została opisana po raz pierwszy w 1958 roku. Występuje głównie u osób w wieku 30-50 lat, częściej u mężczyzn.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny proteinozy pęcherzykowej płuc

Przyczyna i patogeneza proteinozy pęcherzykowej płuc nie zostały ostatecznie ustalone. Przedstawiono następujące założenia dotyczące etiologii: infekcja wirusowa, genetyczne zaburzenia metaboliczne, zagrożenia zawodowe (produkcja tworzyw sztucznych itp.).

Płucna proteinoza pęcherzykowa jest najczęściej idiopatyczna i występuje u pozornie zdrowych mężczyzn i kobiet w wieku od 30 do 50 lat. Rzadkie wtórne formy występują u pacjentów z ostrą krzemicą; w zakażeniu Pneumocystis jiroveci (dawniej P. carinii); w nowotworach hematologicznych lub immunosupresji; oraz u osób ze znaczną ekspozycją wziewną na aluminium, tytan, cement lub pył celulozowy. Występują również rzadkie wrodzone formy powodujące noworodkową niewydolność oddechową. Nie ma danych na temat podobieństw lub różnic w mechanizmach patofizjologicznych przypadków idiopatycznych i wtórnych. Uważa się, że upośledzona produkcja surfaktantu przez makrofagi pęcherzykowe z powodu nieprawidłowej aktywności czynnika stymulującego kolonie granulocytów i makrofagów (GM-CSF) przyczynia się do choroby i może być związana ze zmniejszoną lub zahamowaną funkcją wspólnego łańcucha beta receptora komórek jednojądrowych GM-CSF/IL-13/IL-5 (co występuje u niektórych dzieci, ale nie u dorosłych z tą chorobą). Przeciwciała anty-GM-CSF wykryto również u większości pacjentów. Podejrzewa się, ale nie udowodniono toksycznego uszkodzenia płuc w przypadku wtórnej wziewnej proteinozy pęcherzykowej.

Badanie histologiczne ujawnia wypełnienie pęcherzyków bezkomórkowym, dodatnim pod względem PAS surfaktantem lipoproteinowym. Komórki pęcherzykowe i śródmiąższowe pozostają prawidłowe. Najczęściej dotknięte są tylno-podstawne segmenty płuca. Opłucna i śródpiersie są zazwyczaj oszczędzone.

Obraz patomorfologiczny proteinozy pęcherzykowej charakteryzują następujące cechy:

• przeważnie uszkodzenie podstawnej i tylnej części płuc; uszkodzenie przednich segmentów jest rzadkie; opłucna i śródpiersie są nienaruszone;
• obecność na powierzchni jasnoszarych, białawych grudek w formie ziaren;
• obecność dużych ilości substancji białkowo-lipidowych w pęcherzykach płucnych i oskrzelikach;
• hiperplazja i przerost komórek pęcherzykowych typu II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy proteinozy pęcherzykowej płuc

Głównymi objawami proteinozy pęcherzykowej płuc są stopniowo narastająca duszność i kaszel. Duszność początkowo dokucza głównie podczas wysiłku fizycznego, a następnie w spoczynku. Kaszel jest nieproduktywny lub towarzyszy mu wydzielanie niewielkiej ilości żółtawej plwociny, krwioplucie występuje bardzo rzadko. Pacjenci skarżą się również na pocenie się, utratę wagi, ogólne osłabienie, zmniejszoną wydolność, ból w klatce piersiowej (rzadki objaw). Temperatura ciała często wzrasta (zwykle do 38°C), najczęściej z powodu dodania niebakteryjnego nadkażenia (np. Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). W przypadku braku wtórnego zakażenia, uporczywa gorączka nie jest typowa.

Podczas badania pacjentów zwraca się uwagę na duszność, głównie wdechową. W miarę postępu choroby i nasilenia niewydolności oddechowej pojawia się sinica, objaw „pałeczek” i „szkła zegarkowego” (palców Hipokratesa).

Badanie fizykalne płuc ujawnia skrócony dźwięk perkusyjny, głównie w dolnych partiach płuc. Osłuchiwanie ujawnia osłabione oddychanie pęcherzykowe, delikatne trzeszczenie nad dotkniętymi obszarami płuc i, rzadziej, drobne bulgoczące rzężenia.

Podczas badania układu sercowo-naczyniowego wykrywa się tachykardię i stłumione tony serca. Przewlekła choroba serca płucnego rozwija się, gdy choroba utrzymuje się przez długi czas. Badanie narządów jamy brzusznej nie ujawnia żadnych istotnych zmian.

Diagnostyka proteinozy pęcherzykowej płuc

Diagnoza wymaga zbadania płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, ewentualnie w połączeniu z biopsją przezoskrzelową. Płyny są zazwyczaj mleczne lub mętne, są PAS-pozytywne i wykazują makrofagi obciążone surfaktantem, zwiększoną liczbę limfocytów T i wysokie poziomy surfaktantu apoproteiny-A. Torakoskopowa lub otwarta biopsja płuc jest wykonywana, gdy bronchoskopia jest przeciwwskazana lub gdy badanie płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego nie dostarcza informacji. Przed leczeniem zwykle wykonuje się tomografię komputerową o wysokiej rozdzielczości (HRCT), testy czynnościowe płuc, gazometrię krwi tętniczej i standardowe badania laboratoryjne.

HRCT ujawnia matowość szkła, pogrubienie struktur wewnątrzpłatowych i przegrody międzypłatowe o typowym wielokątnym kształcie. Zmiany te nie są specyficzne i można je również znaleźć u pacjentów z lipoidowym zapaleniem płuc, rakiem oskrzelowo-pęcherzykowym i zapaleniem płuc wywołanym przez Pneumocystis jiroveci.

Badania czynnościowe płuc wykazują powolny spadek pojemności dyfuzyjnej tlenku węgla (DLCO), często nieproporcjonalnie duży w stosunku do spadku pojemności życiowej, objętości zalegającej, czynnościowej objętości zalegającej i całkowitej pojemności płuc.

Wyniki badań laboratoryjnych obejmują policytemię, hipergammaglobulinemię, zwiększoną aktywność LDH w surowicy i zwiększone stężenie białek surfaktantowych A i D w surowicy. Wszystkie te wyniki są sugestywne, ale nie specyficzne. Badania gazów we krwi tętniczej mogą wykazać hipoksemię przy umiarkowanym lub łagodnym wysiłku fizycznym lub w spoczynku, jeśli choroba jest bardziej zaawansowana.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka laboratoryjna proteinozy pęcherzykowej płuc

1. Pełna morfologia krwi. Nie stwierdzono istotnych zmian. Możliwe jest umiarkowane zmniejszenie hemoglobiny i erytrocytów, wzrost OB. Leukocytoza pojawia się, gdy dochodzi do nadkażenia dolnych dróg oddechowych.
2. Ogólna analiza moczu. Z reguły nie stwierdza się zmian patologicznych.
3. Biochemiczne badanie krwi. Możliwe jest nieznaczne obniżenie poziomu albumin, wzrost poziomu gammaglobulin i wzrost poziomu całkowitej dehydrogenazy mleczanowej (charakterystyczny objaw).
4. Badania immunologiczne. Zawartość limfocytów B i T oraz immunoglobulin jest zazwyczaj prawidłowa. Nie wykryto krążących kompleksów immunologicznych.
5. Oznaczanie składu gazów we krwi. Większość pacjentów ma niedotlenienie tętnicze nawet w spoczynku. Przy krótkim czasie trwania choroby i jej łagodnej postaci, niedotlenienie określa się po wysiłku fizycznym.
6. Badanie płynu z płukania oskrzeli. Charakterystycznym objawem jest wzrost zawartości białka w płynie z płukania oskrzeli 10-50 razy w porównaniu do normy. Pozytywna reakcja płynu z płukania oskrzeli z immunoperoksydazą ma duże znaczenie diagnostyczne. U pacjentów z wtórną proteinozą płucną reakcja ta jest ujemna. Ważnym objawem diagnostycznym jest również bardzo niska zawartość makrofagów pęcherzykowych, w których określa się eozynofilowe ziarniste inkluzje. W osadzie płynu z płukania „ziarna eozynofilowe” znajdują się swobodnie, bez połączenia z komórkami.
7. Analiza plwociny. W plwocinie wykrywa się dużą liczbę substancji PAS-dodatnich.

Diagnostyka instrumentalna proteinozy pęcherzykowej płuc

1. Badanie rentgenowskie płuc. Objawy rentgenowskie proteinozy pęcherzykowej to:
   • obustronne, małe ogniskowe przyciemnienia, zlokalizowane głównie w dolnych i środkowych partiach, mające tendencję do zlewania się;
   • symetryczne lub asymetryczne zaciemnienie w okolicy korzeni płuc (naciek o wzorze „motyla”, podobny do wzoru widocznego w obrzęku płuc);
   • zmiany włókniste śródmiąższowe (mogą być wykryte w końcowym stadium choroby);
   • brak zmian w węzłach chłonnych klatki piersiowej, opłucnej i sercu.
2. Badanie funkcji wentylacyjnej płuc. Typowy jest rozwój niewydolności oddechowej typu restrykcyjnego, która objawia się postępującym spadkiem pojemności życiowej. Objawy niedrożności oskrzeli zwykle nie są wykrywane.
3. EKG. Możliwe jest zmniejszenie amplitudy fali T, głównie w odprowadzeniach lewej klatki piersiowej, jako odzwierciedlenie dystrofii mięśnia sercowego rozwijającej się w wyniku niedotlenienia tętniczego.
4. Badanie biopsji tkanki płucnej. Biopsja tkanki płucnej (przezoskrzelowa, otwarta, torakoskopowa) jest wykonywana w celu potwierdzenia rozpoznania. Wysięk białkowo-lipidowy w pęcherzykach płucnych jest oznaczany za pomocą histochemicznej reakcji PAS. Ta metoda ujawnia glikogen, glikolipidy, neutralne mukoproteiny, glikoproteiny, sialomukoproteiny. Po zabarwieniu odczynnikiem Schiffa substancje białkowo-lipidowe dają kolor fioletowy lub liliowo-czerwony. Wykonuje się również reakcję z immunoperoksydazą: jest ona dodatnia w pierwotnej proteinozie pęcherzykowej i ujemna we wtórnych postaciach choroby.

Badanie biochemiczne tkanki płucnej pod mikroskopem elektronowym ujawnia obecność surfaktantu w postaci płytek w pęcherzykach płucnych i makrofagach pęcherzykowych.

W diagnostyce różnicowej pierwotnej i wtórnej proteinozy pęcherzykowej (w białaczce, zakażeniu pneumocystozowym) należy brać pod uwagę charakter lokalizacji substancji PAS-dodatnich. W pierwotnej proteinozie pęcherzykowej substancje PAS-dodatnie barwią się równomiernie w pęcherzykach, we wtórnej – ogniskowo (ziarniście).

Program badań w kierunku proteinozy pęcherzykowej płuc

1. Ogólne badania krwi i moczu.
2. Badanie plwociny na zawartość substancji PAS-dodatnich.
3. Badanie biochemiczne krwi: określenie zawartości białka całkowitego, frakcji białkowych i całkowitego LDH we krwi.
4. Zdjęcie rentgenowskie płuc w trzech projekcjach.
5. Spirometria.
6. EKG.
7. Badanie popłuczyn oskrzelowych (oznaczanie zawartości białka, liczby makrofagów pęcherzykowych, przeprowadzanie reakcji PAS, a także reakcji z immunoperoksydazą)
8. Badanie wycinków tkanki płucnej (określenie wysięku białkowo-lipidowego w pęcherzykach płucnych, wykonanie reakcji z immunoperoksydazą i reakcji PAS).

Leczenie proteinozy pęcherzykowej płuc

Leczenie proteinozy pęcherzykowej płuc nie jest wymagane, jeśli nie ma objawów choroby lub są one nieznaczne. Lecznicze płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe wykonuje się u pacjentów cierpiących na ciężką duszność, w znieczuleniu ogólnym i na tle sztucznej wentylacji płuc przez dwuświatłową rurkę intubacyjną. Jedno płuco przemywa się do 15 razy; objętość roztworu chlorku sodu wynosi od 1 do 2 litrów, podczas gdy drugie płuco jest wentylowane. Następnie podobny zabieg wykonuje się po drugiej stronie. Przeszczep płuc jest nieodpowiedni, ponieważ choroba nawraca w przeszczepie.

Glikokortykoidy systemowe nie mają działania terapeutycznego i mogą zwiększać ryzyko wtórnej infekcji. Rola GM-CSF (dożylnie lub podskórnie) w leczeniu choroby wymaga wyjaśnienia. Otwarte badania wykazały kliniczną poprawę u 57% pacjentów w nich uwzględnionych.

Jakie są rokowania w przypadku proteinozy pęcherzyków płucnych?

Rokowanie w przypadku proteinozy pęcherzykowej jest uważane za stosunkowo korzystne. Proteinoza pęcherzykowa płuc jest chorobą przewlekłą, charakteryzującą się powoli postępującym przebiegiem. Samoistne wyzdrowienie jest możliwe u 25% pacjentów. Pozostali pacjenci mogą doświadczyć znacznej poprawy, gdy jako główną metodę leczenia stosuje się płukanie oskrzelikowe. W przypadku niekorzystnego przebiegu może nastąpić zgon z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej lub zdekompensowanej choroby serca płucnego.

Bez leczenia, proteinoza pęcherzyków płucnych ustępuje samoistnie u 10% pacjentów. Pojedyncza procedura płukania oskrzelowo-pęcherzykowego jest lecznicza u 40% pacjentów; inni pacjenci wymagają płukania co 6 do 12 miesięcy przez wiele lat. Pięcioletnie przeżycie wynosi około 80%; najczęstszą przyczyną zgonu jest niewydolność oddechowa, występująca zazwyczaj w pierwszym roku po diagnozie. Wtórne zakażenia płuc Mycobacteria, Nocardia) i innymi organizmami (Aspergillus, Cryptococcus i innymi grzybami oportunistycznymi) czasami występują w wyniku zmniejszonej funkcji makrofagów; te zakażenia wymagają leczenia.