Sucha zgorzel

Miejscowe obumieranie tkanek lub martwica związana z niedostatecznym dopływem krwi powoduje stan określany jako sucha gangrena, a w większości przypadków jest to sucha gangrena kończyn dolnych. [ 1 ]

Epidemiologia

Według CDC (Centra Kontroli i Prewencji Chorób, USA) gangrena niedokrwienna/sucha najczęściej występuje w zaawansowanej chorobie tętnic obwodowych, która występuje u 1% Amerykanów powyżej 50. roku życia i 2,5% osób powyżej 70. roku życia.

Sucha i mokra gangrena stopy u chorych na cukrzycę prowadzi do amputacji części kończyny w ponad 80% przypadków. Przykładowo od 2010 do 2019 r. roczna liczba amputacji u diabetyków w Polsce wzrosła półtorakrotnie do prawie 7,8 tys. przypadków.

Przyczyny sucha zgorzel

Głównymi przyczynami prowadzącymi do niedokrwiennej/suchej gangreny są choroby naczyniowe, w których tkanki miękkie są pozbawione tlenu z powodu niedrożności dystalnych naczyń obwodowych i słabego krążenia krwi. Specjaliści obejmują przewlekłą chorobę tętnic obwodowych:

• Miażdżyca naczyń kończyn dolnych;
• angiopatia cukrzycowa;
• Choroby zarostowe kończyn dolnych, takie jak zakrzepowe zapalenie naczyń, zarostowe zapalenie tętnic lub choroba Bürgera;
• Zapalenie naczyń o charakterze układowym w postaci guzkowego zapalenia tętnic;
• Choroba zakrzepowo-zatorowa powodująca zablokowanie małych naczyń obwodowych przez oderwany skrzep.

Również sucha gangrena palców stóp, pięty, palców rąk może być skutkiem odmrożeń III-IV stopnia.

Oprócz gangreny suchej wyróżnia się odmiany gangreny, takie jak gangrena mokra i gazowa, których rozwój związany jest głównie z zakażeniem ran. [ 2 ]

Zobacz także - gangrena nogi

Czynniki ryzyka

Największe ryzyko wystąpienia suchej gangreny występuje w przypadku cukrzycy i miażdżycy naczyń krwionośnych w nogach. U pacjentów z cukrzycą hiperglikemia (wysoki poziom cukru we krwi), która uszkadza naczynia krwionośne, powoduje spowolnienie lub zablokowanie przepływu krwi do kończyn dolnych. Natomiast sucha gangrena w miażdżycy jest wywoływana przez zwężenie ich światła przez złogi cholesterolu z pogorszeniem krążenia obwodowego.

Do innych czynników ryzyka zalicza się palenie tytoniu, które może prowadzić do zakrzepowego zapalenia naczyń (z tworzeniem się skrzepów krwi w małych i średnich naczyniach i postępującym niedokrwieniem) oraz otyłość, która dość często powoduje zaburzenia krążenia w nogach.

Patogeneza

Jeśli w przypadku gangreny gazowej i mokrej mechanizm obumierania tkanek spowodowany jest działaniem zakażenia bakteryjnego z szybkim rozwojem procesu zapalnego, to patogeneza gangreny suchej jest inna.

Sucha gangrena i martwica w niej mają pochodzenie niedokrwienne, związane z miejscowym zatrzymaniem krążenia krwi i niedotlenieniem tkanek - niedotlenieniem. A niszczenie pozbawionej tlenu tkanki następuje nie przez proteolizę (rozszczepienie białek) uszkodzonych komórek, ale przez nieodwracalną denaturację białek i tkankowych enzymów lizosomalnych. Czyli martwicze tkanki w suchej gangrenie są wynikiem miejscowego odwodnienia tkanek miękkich i koagulacji cząsteczek białek tworzących ich komórki.

Ponieważ miejscowe krążenie krwi w stopie lub palcach jest zablokowane i nie ma dopływu tlenu do krwi, bakterie chorobotwórcze nie mogą przetrwać, a wywołany przez nie proces gnilny nie występuje. Z tego powodu sucha gangrena jest najczęściej aseptyczna. Praktyczny brak rozkładu martwej tkanki i wchłaniania jej toksycznych produktów wyjaśnia również, że zatrucia w suchej gangrenie z reguły nie obserwuje się.

Objawy sucha zgorzel

W przypadku gangreny niedokrwiennej pierwszymi objawami mogą być miejscowe, intensywne, bolesne bóle. Ponadto w pierwszym stadium suchej gangreny dotknięty obszar jest blady, a skóra staje się zimna i zdrętwiała.

Z czasem dochodzi do zaczerwienienia i zasinienia skóry, która w miejscu martwicy kurczy się i wiotczeje, a objętość tkanki podskórnej ulega znacznemu zmniejszeniu.

W tym przypadku obszar gangrenowy rozprzestrzenia się powoli, pokrywając się zielonobrązowym lub czarnym strupem. Docierając do obszarów, w których krew może nadal przepływać przez zespolenia, tworzy się linia demarkacyjna między uszkodzoną tkanką a zdrową tkanką - linia demarkacyjna w przypadku suchej gangreny.

Ponadto kończyna traci czucie, ale ból w przypadku gangreny suchej może utrzymywać się dłużej, ponieważ zakończenia nerwów obwodowych w uszkodzonych tkankach nie obumierają natychmiast.

W późniejszych stadiach może dojść do złuszczania się martwej tkanki, w przypadku gangreny suchej mogą pojawić się niegojące się owrzodzenia, a jeśli nie usunie się chorej tkanki, w końcu dochodzi do spontanicznego odrzucenia martwej tkanki od żywej tkanki w wyniku tzw. autoamputacji. [ 3 ]

Sucha gangrena w cukrzycy rozwija się i objawia w ten sam sposób, więcej szczegółów w publikacji - Sucha i mokra gangrena palców u stóp w cukrzycy.

Komplikacje i konsekwencje

Jeśli gangrena niedokrwienna/sucha nie jest leczona, może postępować, powodując negatywne skutki, jednak nie są one tak zagrażające życiu, jak w innych typach tej patologii.

Główne powikłanie dotyczy transformacji suchej gangreny, a głównym pytaniem (na które lekarze odpowiadają twierdząco) jest, czy sucha gangrena może przekształcić się w mokrą gangrenę? Rzeczywiście, takie powikłanie jest możliwe, gdy obszar martwicy jest uszkodzony, dochodzi do jego bakteryjnego skażenia - zakażenia.

Natomiast sepsa w przypadku gangreny suchej możliwa jest jedynie w przypadku jej zakażenia w czasie przekształcania się w gangrenę mokrą.

Diagnostyka sucha zgorzel

Jak diagnozuje się suchą gangrenę? Zbierz wywiad i badanie fizykalne dotkniętej części; dane z badania i opis stanu tkanki są formalizowane na piśmie, określając lokalny status suchej gangreny.

Badania laboratoryjne obejmują badania krwi: ogólne, biochemiczne, badanie poziomu glukozy i cholesterolu, białka C-reaktywnego, czynników krzepnięcia i dimeru D.

Wykonuje się także diagnostykę instrumentalną: angiografię i USG naczyń, scyntygrafię radioizotopową, laserowy przepływomierz Dopplera oraz ultradźwiękową sfigmomanometrię Dopplera (dającą pogląd na stan przepływu krwi w naczyniach kończyn). [ 4 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa pozwala wykluczyć inne rodzaje gangreny, zgorzelinowe zapalenie skóry i zespół przedziałów powięziowych.

Leczenie sucha zgorzel

Tkanek uszkodzonych przez gangrenę nie da się uratować. Jednak leczenie powinno pomóc zapobiec jej powikłaniom i złagodzić stan pacjentów.

Aby poprawić jakość życia chorych, należy zdecydować się na wczesną interwencję chirurgiczną – operację gangreny suchej.

Wskazania do leczenia operacyjnego suchej gangreny – jej rodzaj i objętość – zależą od stanu przepływu krwi i ukrwienia żywych tkanek wokół ogniska martwicy, obecności niedrożności lub zakrzepu w naczyniach krwionośnych, a także od poziomu ciśnienia perfuzyjnego i oporu naczyniowego skóry.

Jeżeli główny przepływ krwi w dystalnych częściach kończyny jest zachowany, możliwe jest leczenie bez amputacji: nekrektomia, czyli wycięcie całej martwej tkanki z następową rekonstrukcją chirurgiczną (przeszczep skóry) z przywróceniem przepływu krwi za pomocą pomostowania aortalno-wieńcowego lub angioplastyki (wszczepienie stentu balonowego).

Jednakże w przypadkach rozległej i głęboko penetrującej martwicy z niemożnością przywrócenia przepływu krwi z nieodwracalnym niedokrwieniem kończyny, amputacja suchej gangreny jest nieunikniona. Poziom amputacji jest określany na podstawie badania i ustaleń klinicznych, a wcześniejsza rewaskularyzacja i reperfuzja dotkniętej kończyny może być wymagana w celu zminimalizowania jej zasięgu i poprawy gojenia.

Więcej szczegółów na temat technik leczenia operacyjnego w publikacji - gangrena stopy

Sesje hiperbarycznego natleniania. Mogą pomóc zwiększyć poziom tlenu we krwi i przyspieszyć gojenie.

W przypadku gangreny suchej można stosować antybiotyki (cyprofloksacyna, amoksycylina, doksycyklina, meropenem, wankomycyna) – aby zapobiec zakażeniu pozostałej żywej tkanki; leki przeciwbólowe – analgetyki; leki przeciwzakrzepowe (heparyna, fenindion); leki przeciwagregacyjne (aspiryna, klopidogrel, pentoksyfilina). [ 5 ]

Zapobieganie

Gangrena sucha rozwija się zwykle w dystalnych częściach kończyn w przypadku źle kontrolowanej cukrzycy i choroby tętnic obwodowych, dlatego środki zapobiegawcze powinny skupiać się na normalizacji poziomu cukru we krwi i kontrolowaniu poziomu cholesterolu.

Powinieneś również rzucić palenie i pozbyć się nadmiaru wagi. [ 6 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku niedokrwiennej/suchej gangreny zależy od rozległości martwicy, przyczyny leżącej u jej podłoża i odpowiedniego leczenia. Jeśli utrata tkanki spowodowana nekrektomią jest nieznaczna, pacjenci wracają do zdrowia z minimalną utratą funkcji kończyny.