Sucha gangrena

Miejscowe obumieranie lub martwica tkanek związane z niedostatecznym dopływem krwi powoduje stan określany jako sucha zgorzel, a w większości przypadków jest to sucha zgorzel kończyn dolnych. [1]

Epidemiologia

Według CDC (Centrum Kontroli Chorób, USA) zgorzel niedokrwienna/sucha występuje najczęściej w zaawansowanej chorobie tętnic obwodowych, która występuje u 1% Amerykanów powyżej 50. roku życia i 2,5% osób powyżej 70. roku życia.

Zgorzel sucha i mokra stopy u chorych na cukrzycę prowadzi w ponad 80% przypadków do amputacji części kończyny. Przykładowo od 2010 do 2019 roku roczna liczba amputacji u chorych na cukrzycę w Polsce wzrosła półtorakrotnie do prawie 7,8 tys. przypadków.

Przyczyny sucha gangrena

Głównymi przyczynami prowadzącymi do zgorzeli niedokrwiennej/suchej są choroby naczyniowe, w których tkanki miękkie są pozbawione tlenu z powodu niedrożności dystalnych naczyń obwodowych i słabego krążenia krwi. Specjaliści obejmują przewlekłą chorobę tętnic obwodowych:

• Miażdżyca naczyń kończyn dolnych;
• angiopatia cukrzycowa;
• Choroby zarostowe kończyn dolnych, takie jak zapalenie zakrzepowe -zarostowe zapalenie wsierdzia lub choroba Buergera;
• Ogólnoustrojowe zapalenie naczyń w postaciguzkowe zapalenie wielotętnicze;
• choroba zakrzepowo-zatorowa polegająca na zablokowaniu małych naczyń obwodowych przez odłączony skrzeplinę.

Również sucha zgorzel palców stóp, pięty, palców dłoni może być wynikiem odmrożenia 3-4 stopnia.

Oprócz suchej gangreny istnieją rodzajegangrena, takie jak zgorzel mokra i gazowa, której rozwój wiąże się głównie z zakażonymi ranami. [2]

Zobacz też -Gangrena nogi

Czynniki ryzyka

Największe ryzyko wystąpienia zgorzeli suchej występuje w przypadku cukrzycy i miażdżycy wpływającej na naczynia krwionośne nóg. U pacjentów z cukrzycą hiperglikemia (wysoki poziom cukru we krwi), która uszkadza naczynia krwionośne, powoduje spowolnienie lub zablokowanie przepływu krwi do kończyn dolnych. A sucha zgorzel w miażdżycy jest wywoływana przez zwężenie ich światła przez złogi cholesterolu z pogorszeniem krążenia obwodowego.

Inne czynniki ryzyka obejmują palenie, które może prowadzić dozarostowe zapalenie skrzeplin (z powstawaniem skrzepów krwi w małych i średnich naczyniach oraz postępującym niedokrwieniem) i otyłością, w której dość często dochodzi doupośledzają krążenie w nogach.

Patogeneza

Jeśli na gazie imokra gangrena mechanizm śmierci tkanek jest spowodowany działaniem infekcji bakteryjnej z szybkim rozwojem procesu zapalnego, patogeneza suchej zgorzeli jest inna.

Sucha gangrena imartwica w nim mają podłoże niedokrwienne, związane z miejscowym ustaniem krążenia krwi i niedotlenieniem tkanek – brakiem tlenu. A zniszczenie tkanki pozbawionej tlenu następuje nie w wyniku proteolizy (rozszczepienia białek) uszkodzonych komórek, ale w wyniku nieodwracalnej denaturacji białek i enzymów lizosomalnych tkanki. Oznacza to, że tkanki martwicze w zgorzeli suchej powstają w wyniku miejscowego odwodnienia tkanek miękkich i koagulacji cząsteczek białka tworzących ich komórki.

Ponieważ miejscowe krążenie krwi w stopie lub palcach jest zablokowane i nie ma dopływu tlenu do krwi, bakterie chorobotwórcze nie mogą przetrwać i wywołany przez nie proces gnicia nie następuje. Z tego powodu sucha zgorzel jest najczęściej aseptyczna. Praktyczny brak rozkładu martwej tkanki i wchłaniania jej toksycznych produktów wyjaśnia również, że z reguły nie obserwuje się zatrucia suchą gangreną.

Objawy sucha gangrena

W przypadku zgorzeli niedokrwiennej pierwszymi objawami może być zlokalizowany intensywny ból. Ponadto w pierwszym etapie suchej gangreny dotknięty obszar staje się blady, a skóra staje się zimna i drętwa.

Z biegiem czasu na skórze pojawia się zaczerwienienie i zsinienie, które w miejscu martwicy więdnie i więdnie, a objętość tkanki podskórnej ulega znacznemu zmniejszeniu.

W tym przypadku obszar zgorzelowy rozprzestrzenia się powoli, pokryty zielonkawo-brązowym lub czarnym parchem. Docierając do obszarów, w których krew może jeszcze przepływać przez zespolenia, tworzy się linia demarkacyjna pomiędzy tkanką uszkodzoną a tkanką zdrową – linia demarkacyjna w zgorzeli suchej.

Ponadto kończyna traci czucie, ale ból w suchej gangrenie może być dłuższy, ponieważ zakończenia nerwów obwodowych w uszkodzonych tkankach nie obumierają natychmiast.

W późniejszych stadiach martwa tkanka może się złuszczać, w przebiegu suchej gangreny mogą pojawić się niegojące się owrzodzenia, a jeśli zajęta tkanka nie zostanie usunięta, ostatecznie dochodzi do samoistnego odrzucenia tkanki nieżywotnej od tkanki żywej w wyniku tzw. autoamputacji . [3]

Zgorzel sucha w cukrzycy rozwija się i objawia w ten sam sposób, więcej szczegółów w publikacji -Sucha i mokra zgorzel palców u nóg w cukrzycy.

Komplikacje i konsekwencje

Jeśli zgorzel niedokrwienna/sucha nie jest leczona, może postępować, powodując negatywne skutki, ale nie są one tak zagrażające życiu, jak w przypadku innych typów tej patologii.

Główne powikłanie dotyczy przemiany zgorzeli suchej, a główne pytanie (na które lekarze udzielają odpowiedzi twierdzącej) brzmi: czy zgorzel sucha może przekształcić się w zgorzel mokrą? Rzeczywiście, takie powikłanie jest możliwe, gdy obszar martwicy jest uszkodzony, następuje jego zanieczyszczenie bakteryjne - infekcja.

A sepsa w przypadku zgorzeli suchej jest możliwa tylko w przypadku jej zakażenia podczas przemiany w zgorzel mokrą.

Diagnostyka sucha gangrena

Jak diagnozuje się suchą gangrenę? Zbierz wywiad i badanie fizykalne dotkniętej części; dane z badania i opis stanu tkanek są sformalizowane na piśmie, określając lokalny stan zgorzeli suchej.

Do badań laboratoryjnych zalicza się badania krwi: ogólne, biochemiczne, na poziom glukozy i cholesterolu, białka C-reaktywnego, czynników krzepnięcia i dimeru D.

Wykonuje się również diagnostykę instrumentalną:angiografiai USG naczyń, scyntygrafię radioizotopową, przepływometrię laserową Dopplera i ultradźwiękową sfigmomanometrię Dopplera (dającą obraz stanu przepływu krwi w naczyniach kończyn). [4]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa wyklucza inne typy zgorzeli, ropne zapalenie skóry zgorzelinowej i zespół ciasnoty.

Leczenie sucha gangrena

Tkanek uszkodzonych przez gangrenę nie da się uratować. Ale leczenie powinno pomóc zapobiec powikłaniom i złagodzić stan pacjentów.

Aby poprawić jakość życia pacjentów, należy wybrać wczesną interwencję chirurgiczną – operację zgorzeli suchej.

Wskazania do operacji w przypadku zgorzeli suchej – jej rodzaj i objętość – zależą od stanu ukrwienia i ukrwienia żywych tkanek wokół ogniska martwicy, obecności okluzji lub skrzepliny w naczyniach krwionośnych, a także poziomu ciśnienia perfuzyjnego i opór naczyniowy skóry.

Jeśli zachowany jest główny przepływ krwi w dystalnych częściach kończyny, można ją leczyć bez amputacji: nekrektomię, czyli wycięcie całej martwej tkanki, a następnie operację rekonstrukcyjną (przeszczep skóry) z przywróceniem przepływu krwi przez bajpas lub angioplastykę (stentowanie balonowe). ).

Jednakże w przypadku rozległej i głęboko penetrującej martwicy, uniemożliwiającej przywrócenie przepływu krwi i nieodwracalnego niedokrwienia kończyny, nieunikniona jest amputacja suchej zgorzeli. Stopień amputacji określa się na podstawie badania i wyników klinicznych. Może być konieczna wcześniejsza rewaskularyzacja i reperfuzja dotkniętej kończyny, aby zminimalizować jej zasięg i poprawić gojenie.

Więcej szczegółów na temat technik leczenia operacyjnego w publikacji -Gangrena stopy

Sesjenatlenienie hiperbaryczne. może pomóc zwiększyć poziom tlenu we krwi i przyspieszyć gojenie.

W przypadku zgorzeli suchej można zastosować antybiotyki (Ciprofloksacyna, Amoksycylina, Doksycyklina, Meropenem, Wankomycyna) – aby zapobiec zakażeniu pozostałych żywych tkanek; środki przeciwbólowe -leki przeciwbólowe; antykoagulanty (heparyna, fenindion); leki przeciwagregacyjne (aspiryna, klopidogrel, pentoksyfilina). [5]

Zapobieganie

W przypadku źle kontrolowanej cukrzycy i choroby tętnic obwodowych zgorzel sucha rozwija się zwykle w dystalnych częściach kończyn, dlatego działania zapobiegawcze powinny skupiać się na normalizacji poziomu cukru we krwi i kontrolowaniu poziomu cholesterolu.

Należy także rzucić palenie i pozbyć się zbędnych kilogramów. [6]

Prognoza

Rokowanie w przypadku zgorzeli niedokrwiennej/suchej zależy od stopnia martwicy, przyczyny i odpowiedniego leczenia. Jeśli utrata tkanki w wyniku nekrektomii jest nieistotna, pacjenci wracają do zdrowia przy minimalnej utracie funkcji kończyny.