Szmery serca

Oprócz tonów, dodatkowe dźwięki o dłuższym czasie trwania, zwane szmerami, są często słyszalne podczas osłuchiwania serca. Szmery serca to drgania dźwiękowe, które najczęściej występują w sercu, gdy krew przepływa przez zwężone otwory. Obecność węższego niż normalnie otworu można wyjaśnić następującymi przyczynami:

1. następuje zrośnięcie się płatów zastawki, czego skutkiem jest jej niepełne otwarcie, czyli stenoza - zwężenie otworu zastawki;
2. zmniejszenie powierzchni płatów zastawki lub powiększenie otworu zastawki, co prowadzi do niepełnego zamknięcia odpowiadającego mu otworu i cofania się krwi przez zwężoną przestrzeń.

Ponadto mogą występować nieprawidłowe otwory w sercu, takie jak między komorami. We wszystkich tych przypadkach występuje szybki przepływ krwi przez wąską przestrzeń.

W tym przypadku powstają prądy wirowe krwi i drgania zastawek, które rozprzestrzeniają się i są słyszalne na powierzchni klatki piersiowej. Oprócz tych tzw. szmerów wewnątrzsercowych, niekiedy określa się szmery pozasercowe, związane ze zmianami w osierdziu i stykającej się z nim opłucnej - tzw. szmery pozasercowe.

Z natury (barwy) dźwięki mogą być: dmuchaniem, skrobaniem, piłowaniem, itp. Ponadto należy mieć na uwadze dźwięki o wyższej częstotliwości - muzyczne.

Szmery serca zawsze odnoszą się do pewnej fazy cyklu serca. W tym względzie rozróżnia się szmery skurczowe i rozkurczowe.

Szmery skurczowe serca

Szmery skurczowe są słyszalne po pierwszym tonie (pomiędzy pierwszym a drugim tonem) i powstają w wyniku tego, że podczas skurczu komory krew jest z niej wyrzucana przez zwężony otwór, przy czym zwężenie światła otworu może być sprzeczne z naturalnym przepływem krwi (na przykład zwężenie aorty lub tętnicy płucnej) lub gdy krew przemieszcza się w kierunku przeciwnym do głównego przepływu krwi (cofanie się krwi), co ma miejsce przy niedomykalności zastawki mitralnej.

Szmery skurczowe są zazwyczaj bardziej intensywne na początku, a następnie stają się słabsze.

Szmery rozkurczowe są słyszalne po drugim tonie (pomiędzy drugim a pierwszym tonem) i są określane, gdy podczas rozkurczu krew dostaje się do komór przez zwężone otwory zastawek. Najbardziej typowym przykładem jest zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Szmery rozkurczowe są również słyszalne w przypadku niedomykalności zastawki aortalnej, gdy krew powraca do lewej komory przez niecałkowicie zamknięty otwór ujścia aorty.

Jak widać z podanych przykładów, lokalizacja szumu ma ogromne znaczenie dla określenia charakteru wady zaworu.

W tym przypadku dźwięki są szczególnie dobrze słyszalne w tych samych punktach, w których słychać tony powstające w odpowiednich zastawkach lub częściach serca.

Osłuchiwanie szmerów powstających w okolicy zastawki mitralnej, zarówno w przypadku jej niedomykalności (szum skurczowy), jak i zwężenia ujścia przedsionkowo-komorowego (szum rozkurczowy), wykonuje się na szczycie serca.

Osłuchiwanie dźwięków powstających w okolicy zastawki trójdzielnej wykonuje się przez dolny koniec mostka.

Osłuchiwanie dźwięków zależnych od zmian w zastawce aortalnej wykonuje się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie na krawędzi mostka. Zazwyczaj wykrywa się tu szorstki dźwięk skurczowy związany ze zwężeniem ujścia aorty i dźwięk rozkurczowy z niewydolnością zastawki aortalnej.

Słuchanie dźwięków związanych z drganiami zastawki płucnej przeprowadza się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie na brzegu mostka. Dźwięki te są podobne do dźwięków aorty.

Szmery serca są słyszalne nie tylko w określonych obszarach, ale także na większym obszarze okolicy serca. Zazwyczaj są dobrze przewodzone wzdłuż przepływu krwi. Tak więc przy zwężeniu ujścia aorty szmer skurczowy rozprzestrzenia się również do dużych naczyń, na przykład szyi. Przy niedomykalności zastawki aortalnej szmer rozkurczowy określa się nie tylko w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, ale także po lewej stronie w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej na brzegu mostka, w tzw. punkcie V; przy niedomykalności zastawki mitralnej szmer skurczowy może być przewodzony do lewej okolicy pachowej.

W zależności od intensywności hałasy dzielimy na 6 poziomów głośności:

• 1. - ledwo słyszalny hałas, który czasami może zanikać;
• 2. głośniejszy dźwięk, stale słyszalny w sercu;
• 3. - jeszcze głośniejszy hałas, ale bez drżenia klatki piersiowej;
• 4. - głośny dźwięk, zwykle z towarzyszącym drżeniem klatki piersiowej, słyszalny także poprzez dłoń przyłożoną do klatki piersiowej w odpowiednim miejscu;
• 5. - bardzo głośny dźwięk, słyszalny nie tylko w okolicy serca, ale w dowolnym miejscu klatki piersiowej;
• 6. Bardzo głośny hałas słyszalny z powierzchni ciała poza klatką piersiową, na przykład z ramienia.

Wśród szmerów skurczowych wyróżnia się szmery: wyrzutowe, pansystoliczne i późnoskurczowe.

Szmery wyrzutowe skurczowe są spowodowane przepływem krwi przez zwężony otwór aorty lub płuc, a także przyspieszeniem przepływu krwi przez te same niezmienione otwory. Szmer zwykle zwiększa intensywność w kierunku połowy skurczu, a następnie zmniejsza się i ustaje na krótko przed drugim dźwiękiem. Szmerowi może poprzedzać dźwięk skurczowy. Jeśli zwężenie aorty jest poważne, a funkcja skurczowa lewej komory jest zachowana, szmer jest zwykle szorstki w barwie, głośny i towarzyszy mu drżenie skurczowe. Jest on przenoszony do tętnic szyjnych. W przypadku niewydolności serca szmer może znacznie się zmniejszyć i stać się łagodniejszy w barwie. Czasami jest wyraźnie słyszalny na szczycie serca, gdzie może być nawet głośniejszy niż u podstawy serca.

W przypadku zwężenia tętnicy płucnej szmer wyrzutowy skurczowy jest podobny do tego w zwężeniu aorty, ale jest lepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie. Szmer jest przenoszony do lewego ramienia.

W przypadku ubytku przegrody międzyprzedsionkowej zwiększony przepływ krwi spowodowany przepełnieniem prawej strony serca może spowodować skurczowy szmer wyrzutowy na tętnicy płucnej, jednak nie głośniejszy niż stopień 3. Jednocześnie przepływ krwi przez sam ubytek zwykle nie powoduje szmeru.

Szmery pansystoliczne są tak nazywane ze względu na ich długi czas trwania w całym skurczu. Szmer ten ma zwykle niewielki wzrost w środku lub w pierwszej połowie skurczu. Zwykle zaczyna się równocześnie z pierwszym tonem. Przykładem takiego szmeru jest obraz osłuchowy w niedomykalności zastawki mitralnej. W tym przypadku szmer pansystoliczny jest słyszalny na szczycie serca, przewodzony do okolicy pachowej, osiągając 5 stopień głośności.

W przypadku niedomykalności zastawki trójdzielnej słyszalny jest zwykle szmer pansystoliczny, najlepiej słyszalny nad prawą komorą serca na lewym brzegu mostka, w czwartej przestrzeni międzyżebrowej.

W przypadku ubytku przegrody międzykomorowej, długotrwały szmer skurczowy pojawia się na lewej krawędzi mostka z powodu przepływu krwi z lewej do prawej. Zazwyczaj ma bardzo szorstką barwę i towarzyszy mu drżenie skurczowe.

Późne szmery skurczowe występują w drugiej połowie skurczu. Takie szmery obserwuje się przede wszystkim w wypadaniu płatka zastawki mitralnej. W tym stanie dochodzi do wydłużenia lub pęknięcia strun głosowych, co prowadzi do rozwoju wypadania płatków zastawki mitralnej i niedomykalności zastawki mitralnej z powrotem krwi do lewego przedsionka. Samo wypadanie objawia się tonem skurczowym w środku skurczu i niedomykalnością zastawki mitralnej z szmerem skurczowym po tym tonie.

Szmery rozkurczowe serca

Szmery rozkurczowe mogą być wczesne, występujące po drugim tonie; śródrozkurczowe i późnorozkurczowe, czyli przedskurczowe.

W przypadku niewydolności aorty, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie i w punkcie V występuje wirujący wczesnorozkurczowy szmer o różnym natężeniu. Przy słabym rozkurczowym szmerze, czasami można go usłyszeć tylko podczas wstrzymywania oddechu podczas wydechu, gdy pacjent pochyla się do przodu.

W przypadku niewydolności zastawki płucnej, która występuje, gdy zastawka jest znacznie poszerzona wskutek nadciśnienia płucnego, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie słychać szmer rozkurczowy, nazywany szmerem Steele'a.

Zwężenie zastawki mitralnej zwykle objawia się jako szmer rozkurczowy, najlepiej słyszalny w okolicy wierzchołka. Charakterystycznym objawem tej wady jest szmer presystoliczny w okolicy wierzchołka, powstający w wyniku skurczu lewego przedsionka.

Przedłużone szmery występują przy przetoce tętniczo-żylnej i są słyszalne zarówno w skurczu, jak i rozkurczu. Takie szmery występują przy niezamknięciu przewodu tętniczego (Botalla). Są najbardziej wyraźne w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie i zwykle towarzyszą im drżenia. Szmery tarcia osierdziowego są słyszalne przy zmianach zapalnych w jego płatkach. Szmer ten jest definiowany jako głośniejszy, nie odpowiada ściśle określonej fazie czynności serca i charakteryzuje się zmiennością. Szmer czasami narasta pod wpływem nacisku stetoskopu i gdy ciało jest pochylone do przodu.

Dość powszechne są wady serca mieszane (dwie lub więcej zastawek), a także połączenie dwóch wad jednej zastawki. Prowadzi to do pojawienia się kilku szumów, których dokładna identyfikacja sprawia trudności. W takim przypadku należy zwrócić uwagę zarówno na barwę szumu, jak i na obszar jego słyszenia, a także na obecność innych oznak wady jednej lub drugiej zastawki, w szczególności zmian tonów serca.

Jeśli nad tym samym otworem jednocześnie występują dwa szumy (skurczowy i rozkurczowy), co zdarza się dość często, istnieje przypuszczenie podwójnego uszkodzenia, zwężenia otworu i niewydolności zastawki. Jednak w praktyce to przypuszczenie nie zawsze się potwierdza. Wynika to z faktu, że drugi szum jest często funkcjonalny.

Szmery wewnątrzsercowe mogą być organiczne, tj. związane ze zmianami anatomicznymi w budowie zastawek, lub czynnościowe, tj. pojawiające się przy niezmienionych zastawkach serca. W tym drugim przypadku szmer jest związany z drganiami powstającymi na skutek szybszego przepływu krwi, zwłaszcza krwi płynnej, tj. zawierającej mniejszą liczbę elementów uformowanych. Tak szybki przepływ krwi, nawet przy braku zwężonych otworów, powoduje zawirowania i drgania w strukturach wewnątrzsercowych, do których zaliczają się mięśnie brodawkowate i struny głosowe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Szmery czynnościowe serca

Hałasy funkcjonalne różnią się od hałasów organicznych wieloma cechami. Są bardziej zmienne w brzmieniu, szczególnie podczas zmiany pozycji i oddychania. Są zazwyczaj łagodniejsze i cichsze, nie więcej niż 2-3 stopnie głośności. Drapanie i inne szorstkie dźwięki nie są funkcjonalne.

Czynnościowy szmer skurczowy jest dość powszechny u dzieci i młodzieży. Wśród przyczyn czynnościowych szmerów skurczowych związanych ze zwiększonym przepływem krwi znajdują się stany gorączkowe i anemia, które prowadzą do zmniejszenia lepkości krwi i zwiększenia przepływu krwi.

Szmery rozkurczowe są stosunkowo rzadko czynnościowe; występują w szczególności u pacjentów z niedokrwistością i niewydolnością nerek. Najczęściej można je usłyszeć u podstawy serca, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, na brzegu mostka.

Szereg efektów fizjologicznych i farmakologicznych prowadzi do zmian w obrazie osłuchowym serca, które mogą mieć wartość diagnostyczną. Tak więc przy głębokim wdechu wzrasta powrót krwi żylnej do prawej komory serca, zwykle nasilają się szmery powstające w prawej połowie serca, często z rozdwojeniem drugiego tonu serca. Przy manewrze Valsalvy (wysiłek przy zamkniętej głośni) spada ciśnienie tętnicze, zmniejsza się dopływ żylny do serca, co może prowadzić do wzrostu szmeru w kardiomiopatii obturacyjnej (mięśniowe zwężenie podaortalne) i zmniejszenia szmeru związanego ze zwężeniem aorty i niedomykalnością zastawki mitralnej. Przy przejściu z pozycji leżącej do stojącej zmniejsza się dopływ żylny do serca, co prowadzi do opisanych właśnie zmian w obrazie osłuchowym w ubytkach lewej połowy serca. Po podaniu azotynu amylu ciśnienie krwi spada, a rzut serca wzrasta, co powoduje nasilenie szmerów w zwężeniu aorty i kardiomiopatii obturacyjnej.

Czynniki zmieniające obraz osłuchowy serca

1. Głęboki oddech – Zwiększony powrót żylny krwi do serca i silniejsze szmery w przypadku wad prawej komory serca.
2. Pozycja stojąca (szybkie wstanie) – zmniejsza powrót krwi do serca i osłabia szmery w zwężeniu aorty i tętnicy płucnej.
3. Manewr Valsalvy (wysiłek przy zamkniętej głośni) – wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i zmniejszony przepływ żylny do serca.
4. Wdychanie azotynu amylu lub spożycie nitrogliceryny - rozszerzenie naczyń krwionośnych - nasilenie szmerów wyrzutowych z powodu zwężenia aorty lub tętnicy płucnej.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]