Nadciśnienie płucne

Nadciśnienie płucne (nadciśnienie płucne) to wzrost ciśnienia w układzie tętnicy płucnej, który może być spowodowany wzrostem oporności w krwioobiegu płuc lub znacznym wzrostem przepływu krwi w płucach. Ta patologia jest w większości przypadków wtórna; gdy przyczyna jest nieznana, nazywa się ją pierwotną. W pierwotnym nadciśnieniu płucnym naczynia płucne zwężają się, przerost i zwłóknienie.

Nadciśnienie płucne prowadzi do przeciążenia i niewydolności prawej komory. Objawami nadciśnienia płucnego są zmęczenie, duszność przy wysiłku, a czasami dyskomfort w klatce piersiowej i omdlenia. Diagnoza jest dokonywana przez pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej. Leczenie nadciśnienia płucnego przeprowadza się za pomocą środków rozszerzających naczynia, aw niektórych ciężkich przypadkach za pomocą przeszczepu płuc. Rokowanie jest na ogół niekorzystne, jeśli nie ma możliwej do wyleczenia przyczyny.

Normalne ciśnienie w tętnicy płucnej wynosi:

• skurczowy - 23-26 mm Hg.
• rozkurczowy - 7-9 mm Hg
• średnio -12-15 mm Hg

Zgodnie z zaleceniami WHO górna granica normy ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej wynosi 30 mm Hg, ciśnienie rozkurczowe - 15 mm Hg.

[1], [2], [3],

Przyczyny nadciśnienie płucne

Nadciśnienie płucne występuje, gdy średnie ciśnienie tętnicze w płucach wynosi> 25 mmHg. Art. Sam lub> 35 mmHg. Art. Podczas ładowania. Wiele stanów i leków powoduje nadciśnienie płucne. Pierwotne nadciśnienie płucne - nadciśnienie płucne przy braku takich przyczyn. Jednak wynik może być podobny. Pierwotne nadciśnienie płucne występuje rzadko, częstość występowania wynosi 1-2 osoby na milion.

Pierwotne nadciśnienie płucne dotyka kobiety 2 razy częściej niż mężczyzn. Średni wiek diagnozy wynosi 35 lat. Choroba może być rodzinna lub sporadyczna; sporadyczne przypadki występują około 10 razy częściej. Większość przypadków rodzinnych ma mutacje w genie białka morfogenetycznego kości typu 2 (BMPR2) z rodziny receptorów dla transformującego czynnika wzrostu (TGF) -beta. Około 20% sporadycznych przypadków ma również mutacje BMPR2. Wiele osób z pierwotnym nadciśnieniem płucnym ma podwyższony poziom angioproteiny-1; Angioproteina-1 może zmniejszać BMPR1A, związane z BMPR2, i może stymulować produkcję serotoniny i proliferację komórek śródbłonka mięśni gładkich. Inne możliwe czynniki towarzyszące obejmują zaburzenia transportu serotoniny i zakażenie ludzkim wirusem opryszczki 8.

Pierwotne nadciśnienie płucne charakteryzuje się zmiennym zwężeniem naczyń, przerostem mięśni gładkich i przebudową ściany naczynia. Zwężenie naczyń uważa się za konsekwencję wzrostu aktywności tromboksanu i endoteliny 1 (zwężających naczynia) z jednej strony i zmniejszenia aktywności prostacykliny i tlenku azotu (środków rozszerzających naczynia) z drugiej strony. Zwiększone ciśnienie w naczyniach płucnych, spowodowane przez niedrożność naczyń, nasila uszkodzenia śródbłonka. Uszkodzenie aktywuje krzepnięcie na powierzchni błony wewnętrznej, co może pogorszyć nadciśnienie. Może to być również promowane przez koagulopatię zakrzepową spowodowaną wzrostem zawartości inhibitora aktywatora plazmogenu typu 1 i fibrynopeptydu A oraz spadkiem aktywności aktywatora plazmogenu tkankowego. Koagulacji ogniskowej na powierzchni śródbłonka nie należy mylić z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym tętniczym nadciśnieniem płucnym, które jest spowodowane zorganizowaną chorobą zakrzepowo-zatorową płuc.

Ostatecznie u większości pacjentów pierwotne nadciśnienie płucne prowadzi do przerostu prawej komory z rozszerzeniem i niewydolnością prawej komory.

Przyczyny nadciśnienia płucnego przedstawiono w klasyfikacji.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Etiologiczna klasyfikacja nadciśnienia płucnego

Niewydolność lewej komory

1. Choroba niedokrwienna serca.
2. Nadciśnienie.
3. Wady rozwojowe zastawki aortalnej, koarktacja aorty.
4. Niedomykalność mitralna.
5. Kardiomiopatia.
6. Zapalenie mięśnia sercowego.

Zwiększone ciśnienie w lewym przedsionku

1. Zwężenie zastawki mitralnej.
2. Guz lub zakrzepica lewego przedsionka.
3. Serce przedsionkowe, pierścień mitralny nad zastawką.

Niedrożność żył płucnych

1. Zwłóknienie śródpiersia.
2. Zakrzepica żył płucnych.

Miąższowa choroba płuc

1. Przewlekła obturacyjna choroba płuc.
2. Śródmiąższowe choroby płuc (rozsiane procesy w płucach).
3. Ostre ciężkie uszkodzenie płuc:
   • zespół niewydolności oddechowej dorosłych;
   • ciężkie rozlane zapalenie płuc.

Choroba tętnicy płucnej

1. Pierwotne nadciśnienie płucne.
2. Powtarzająca się lub masywna zatorowość płucna.
3. Zakrzepica „in situ” tętnicy płucnej.
4. Układowe zapalenie naczyń.
5. Dystalne zwężenie tętnicy płucnej.
6. Zwiększony przepływ krwi w płucach:
   • wrodzona choroba serca z krwawieniem od lewej do prawej (ubytek przegrody międzykomorowej, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej);
   • otwarty przewód tętniczy.
7. Nadciśnienie płucne spowodowane przez leki i żywność.

Nadciśnienie płucne u noworodków

1. Trwałe krążenie płodu.
2. Choroba błony hialinowej.
3. Przepuklina przeponowa.
4. Zasysanie smółki.

Niedotlenienie i / lub hiperkapnia

1. Zakwaterowanie w obszarach górskich.
2. Niedrożność górnych dróg oddechowych:
   • powiększone migdałki;
   • zespół bezdechu sennego.
3. Zespół hipowentylacji u otyłych (zespół Pickwicka).
4. Pierwotna hipowentylacja pęcherzykowa.

Wielu autorów uważa za właściwe zaklasyfikowanie nadciśnienia płucnego, w zależności od czasu jego rozwoju, i przydzielenie form ostrych i przewlekłych.

Przyczyny ostrego nadciśnienia płucnego

1. Zatorowość płucna lub zakrzepica „in situ” w tętnicy płucnej.
2. Ostra niewydolność lewej komory dowolnego pochodzenia.
3. Stan astmatyczny.
4. Zespół zaburzeń oddechowych.

Przyczyny przewlekłego nadciśnienia płucnego

1. Zwiększony przepływ krwi w płucach.
   1. Defekt przegrody międzykomorowej.
   2. Defekt przegrody międzyprzedsionkowej.
   3. Otwarty przewód tętniczy.
2. Zwiększone ciśnienie w lewym przedsionku.
   1. Wady zastawki mitralnej.
   2. Śluzak lub skrzeplina lewego przedsionka.
   3. Przewlekła niewydolność lewej komory dowolnego pochodzenia.
3. Zwiększona odporność w układzie tętnicy płucnej.
   1. Geneza niedotlenienia (przewlekła obturacyjna choroba płuc, niedotlenienie wysokości, zespół hipowentylacji).
   2. Geneza obturacyjna (nawracająca zatorowość płucna, wpływ środków farmakologicznych, pierwotne nadciśnienie płucne, rozlane choroby tkanki łącznej, układowe zapalenie naczyń, choroba żylno-okluzyjna).

[11], [12], [13], [14], [15]

Objawy nadciśnienie płucne

Pierwsze kliniczne objawy nadciśnienia płucnego pojawiają się wraz ze wzrostem ciśnienia krwi w tętnicy płucnej o 2 razy lub więcej w porównaniu z normą.

Główne subiektywne objawy nadciśnienia płucnego są prawie takie same dla wszystkich etiologicznych form tego zespołu. Pacjenci zaniepokojeni:

• zadyszka (najwcześniejsza i najczęstsza skarga pacjentów) początkowo z wysiłkiem fizycznym, a później w spoczynku;
• słabość, zmęczenie ;
• omdlenia (z powodu niedotlenienia mózgu, najbardziej charakterystyczne dla pierwotnego nadciśnienia płucnego);
• ból w okolicy serca o stałym charakterze (u 10-50% pacjentów, niezależnie od etiologii nadciśnienia płucnego); z powodu względnej niewydolności wieńcowej z powodu ciężkiego przerostu mięśnia sercowego prawej komory;
• krwioplucie - częsty objaw nadciśnienia płucnego, zwłaszcza ze znacznym wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej;
• chrypka (notowana u 6-8% pacjentów i spowodowana uciskiem lewego nerwu nawrotowego przez znacznie rozszerzoną tętnicę płucną);
• ból wątroby i obrzęk stóp i nóg (objawy te pojawiają się podczas rozwoju choroby płuc serca u pacjentów z nadciśnieniem płucnym).

Postępująca duszność z wysiłkiem i łatwa męczliwość występują niemal we wszystkich przypadkach. Duszności może towarzyszyć nietypowy dyskomfort w klatce piersiowej i zawroty głowy lub omdlenia podczas ćwiczeń. Objawy nadciśnienia płucnego są głównie spowodowane niedostateczną pojemnością serca. Zjawisko Raynauda występuje u około 10% pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym, z których 99% to kobiety. Krwioplucie jest rzadkie, ale może być śmiertelne; dysfonia spowodowana uciskiem nawracającego nerwu krtaniowego przez powiększoną tętnicę płucną (zespół Ortnera) jest również rzadka.

W zaawansowanych przypadkach objawy nadciśnienia płucnego mogą obejmować wybrzuszenie prawej komory, rozlany drugi ton (S2) z podkreślonym składnikiem płucnym S (P), kliknięcie wydalenia z płuc, trzeci ton prawej komory (S3) i obrzęk żył szyjnych. W późniejszych etapach często obserwuje się przekrwienie wątroby i obrzęki obwodowe.

[16], [17], [18]

Nadciśnienie płucno-płucne

Nadciśnienie płucno-płucne - ciężkie nadciśnienie płucne z nadciśnieniem wrotnym u pacjentów bez przyczyn wtórnych.

Nadciśnienie płucne występuje u pacjentów z różnymi stanami prowadzącymi do nadciśnienia wrotnego z marskością wątroby lub bez niej. Nadciśnienie płucne jest rzadsze niż zespół wątrobowo-płucny u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby (3,5-12%).

Pierwszymi objawami są duszność i zmęczenie, mogą też występować bóle w klatce piersiowej i krwioplucie. Pacjenci mają fizyczne objawy i zmiany w EKG charakterystyczne dla nadciśnienia płucnego; mogą wystąpić objawy tętna płucnego (pulsacja żył szyjnych, obrzęk). Częstość cofania się zastawki trójdzielnej jest częsta. Diagnoza jest podejrzewana na podstawie danych z echokardiografii i potwierdzana przez cewnikowanie prawego serca.

Leczenie - leczenie pierwotnego nadciśnienia płucnego, z wyłączeniem leków hepatotoksycznych. U niektórych pacjentów skuteczna jest terapia rozszerzająca naczynia. Wynik określa leżącą u podstaw patologię wątroby. Nadciśnienie płucno-płucne jest względnym przeciwwskazaniem do przeszczepienia wątroby ze względu na zwiększone ryzyko powikłań i śmiertelności. Po transplantacji u niektórych pacjentów z umiarkowanym nadciśnieniem płucnym rozwija się patologia odwrotna.

[19], [20], [21], [22],

Diagnostyka nadciśnienie płucne

Obiektywne badanie ujawnia sinicę, a przy długotrwałym istnieniu nadciśnienia płucnego dystalne paliczki palców mają postać „pałeczek”, a paznokcie wyglądają jak „okulary do zegarków”.

Podczas osłuchiwania serca ujawniają się charakterystyczne objawy nadciśnienia płucnego - podkreślenie (często rozszczepienie) II tonu nad a.pulmonalis; szmer skurczowy nad procesem wyrostka mieczykowego, nasilony przez wdech (objaw Rivero-Corvallo) jest oznaką względnej niewydolności zastawki trójdzielnej, która powstaje w wyniku ciężkiego przerostu mięśnia sercowego prawej komory; w późniejszych stadiach nadciśnienia płucnego można określić szmer rozkurczowy w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie (ponad a.pulmonalis) z powodu względnej niewydolności zastawki płucnej z jej znacznym rozszerzeniem (hałas Grahama-Stilla).

Przy uderzeniach serca zwykle nie wykrywa się objawów patognomonicznych dla nadciśnienia płucnego. Rzadko można wykryć ekspansję granicy stępienia naczyń w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie (ze względu na ekspansję tętnicy płucnej) i przesunięcie prawej granicy serca na zewnątrz od prawej linii przymostkowej z powodu przerostu mięśnia sercowego prawej komory.

Patognomoniczne dla nadciśnienia płucnego są: przerost prawej komory i prawego przedsionka, jak również objawy wskazujące na zwiększone ciśnienie w tętnicy płucnej.

Do identyfikacji tych objawów stosuje się: radiografię komórek klatki piersiowej, EKG, echokardiografię, cewnikowanie prawego serca z pomiarem ciśnienia w prawym przedsionku, prawej komorze, a także w pniu tętnicy płucnej. Podczas przeprowadzania cewnikowania prawego serca wskazane jest również określenie ciśnienia w kapilarach płucnych lub ciśnienia klinowego tętnicy płucnej, odzwierciedlającego poziom ciśnienia w lewym przedsionku. U pacjentów z chorobami serca i niewydolnością lewej komory zwiększa się ciśnienie klinowe tętnicy płucnej.

Aby zidentyfikować przyczyny nadciśnienia płucnego, często konieczne jest zastosowanie innych metod badania, takich jak zdjęcia rentgenowskie i tomografia komputerowa płuc, wentylacja i scyntygrafia płuca radionuklidów perfuzyjnych oraz angiopulmonografia. Zastosowanie tych metod pozwala określić patologię miąższu i układu naczyniowego płuc. W niektórych przypadkach konieczne jest odwoływanie się do biopsji płuc (w celu rozpoznania rozlanych śródmiąższowych chorób płuc, zarostu żył płucnych, ziarniniakowatości naczyń włosowatych płuc itp.).

W obrazie klinicznym serca płucnego można zaobserwować kryzysy nadciśnieniowe w układzie tętnicy płucnej. Główne objawy kliniczne kryzysu:

• ostre uduszenie (najczęściej pojawia się wieczorem lub w nocy);
• ciężki kaszel, czasami z plwociną zmieszaną z krwią;
• ortopedia;
• wyraźna ogólna sinica;
• emocje są możliwe;
• częste tętno, słabe;
• wyraźna pulsacja a.pulmonalis w drugiej przestrzeni międzyżebrowej;
• wybrzuszenie stożka a.pulmonalis (z udarem, objawia się ekspansją otępienia naczyniowego w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie);
• pulsacja prawej komory w nadbrzuszu;
• ton akcentu II na a.pulmonalis;
• obrzęk i pulsacja żył szyi;
• pojawienie się reakcji wegetatywnych w postaci uriny spastica (uwolnienie dużej ilości lekkiego moczu o niskiej gęstości), mimowolne wypróżnienie po zakończeniu kryzysu;
• pojawienie się odruchu Plescha (wątrobowy odruch szyjny).

Rozpoznanie „pierwotnego nadciśnienia płucnego” podejrzewa się u pacjentów ze znaczną dusznością z wysiłkiem przy braku innych chorób w historii, zdolnych do wywołania nadciśnienia płucnego.

Pacjenci początkowo wykonują radiografię klatki piersiowej, spirometrię i EKG w celu zidentyfikowania częstszych przyczyn duszności, a następnie wykonuje się echokardiografię dopplerowską w celu zmierzenia ciśnienia w prawej komorze i tętnicach płucnych oraz w celu zidentyfikowania ewentualnych anomalii anatomicznych powodujących wtórne nadciśnienie płucne.

Najczęstszymi objawami RTG w pierwotnym nadciśnieniu płucnym są ekspansja korzeni płuc z wyraźnym zwężeniem na obwodzie („odcięte”). Spirometria i objętość płuc mogą być normalne lub wykazywać umiarkowane ograniczenie, ale pojemność dyfuzyjna tlenku węgla (DL) zwykle spada. Ogólne zmiany EKG obejmują odchylenie osi elektrycznej w prawo, R> S do V; SQ T i zęby szczytowe P.

Przeprowadzane są dodatkowe badania w celu zdiagnozowania przyczyn wtórnych, które nie są klinicznie widoczne. Należą do nich badanie wentylacji perfuzyjnej w kierunku choroby zakrzepowo-zatorowej; testy czynnościowe płuc w celu identyfikacji obturacyjnych lub restrykcyjnych chorób płuc i testów serologicznych w celu potwierdzenia lub wykluczenia chorób reumatycznych. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe tętnicze nadciśnienie płucne sugeruje się za pomocą tomografii komputerowej lub skanu płuc i diagnozuje się za pomocą arteriografii. Inne badania, takie jak test na HIV, testy czynności wątroby i polisomnografia, są wykonywane w odpowiednich sytuacjach klinicznych.

Jeśli wstępne badanie nie ujawnia żadnych stanów związanych z wtórnym nadciśnieniem płucnym, wymagane jest cewnikowanie tętnicy płucnej, które jest konieczne do pomiaru ciśnienia w prawym sercu i tętnicach płucnych, ciśnienia klinowego w naczyniach włosowatych płuc i pojemności minutowej serca. Aby wyeliminować wadę przegrody międzyprzedsionkowej, konieczne jest zmierzenie nasycenia krwi O ₂ we właściwych sekcjach. Pierwotne nadciśnienie płucne definiuje się jako średnie ciśnienie w tętnicy płucnej powyżej 25 mmHg. Art. Przy braku możliwych powodów. Jednak większość pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym ma znacznie wyższe ciśnienie (na przykład 60 mmHg). Podczas zabiegu często stosuje się leki rozszerzające naczynia (np. Wziewny tlenek azotu, dożylny epoprostenol, adenozyna); zmniejszenie ciśnienia we właściwych sekcjach w odpowiedzi na te leki pomaga w doborze leków do leczenia. Wcześniej szeroko stosowana biopsja, ale z powodu wysokiej częstości powikłań i śmiertelności, nie jest obecnie zalecana.

Jeśli u pacjenta rozpoznano pierwotne nadciśnienie płucne, jego historia rodzinna jest badana w celu identyfikacji możliwej transmisji genetycznej, wskazanej przez przypadki przedwczesnej śmierci względnie zdrowych osób w rodzinie. W przypadkach rodzinnego pierwotnego nadciśnienia płucnego konieczne jest poradnictwo genetyczne, aby poinformować członków rodziny o ryzyku choroby (około 20%) i zalecić ich zbadanie (echokardiografia). W przyszłości ważny może być test mutacji BMPR2 w rodzinnym pierwotnym nadciśnieniu płucnym.

[23], [24], [25]

Leczenie nadciśnienie płucne

Leczenie wtórnego nadciśnienia płucnego ma na celu leczenie podstawowej patologii. Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem płucnym z powodu przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej powinni poddać się tromboendarteriektomii płucnej. Jest to bardziej skomplikowana operacja niż awaryjna embolektomia chirurgiczna. W krążeniu pozapłucnym zorganizowana skrzeplina naczyniowa jest wycinana wzdłuż pnia płucnego. Zabieg ten leczy tętnicze nadciśnienie płucne w znacznym odsetku przypadków i przywraca funkcję pozapłucną; w wyspecjalizowanych ośrodkach śmiertelność operacyjna wynosi mniej niż 10%.

Szybko rozwija się leczenie pierwotnego nadciśnienia płucnego. Zaczyna się od doustnych blokerów kanału wapniowego, a kiedy są stosowane, ciśnienie w tętnicy płucnej lub opór płucny naczyń może być zmniejszone u około 10-15% pacjentów. Nie ma różnic w skuteczności między różnymi typami blokerów kanału wapniowego, chociaż większość ekspertów unika werapamilu ze względu na jego negatywne działanie inotropowe. Odpowiedź na tę terapię jest korzystnym znakiem prognostycznym, a pacjenci powinni kontynuować to leczenie. Jeśli nie ma odpowiedzi na leczenie, przepisywane są inne leki.

Dożylne epoprostenol (analog prostacykliny) poprawia czynność i zwiększa przeżywalność nawet u pacjentów opornych na leki rozszerzające naczynia podczas cewnikowania. Wady leczenia obejmują potrzebę stałego cewnika centralnego i znaczące działania niepożądane, w tym uderzenia gorąca, biegunkę i bakteriemię z powodu przedłużonego położenia centralnego cewnika. Badane są alternatywne leki - inhalacyjne (iloprost), doustne (beraprost) i podskórne (treprostinil) analogi prostacykliny.

Doustny antagonista receptora bosentanu endoteliny jest również skuteczny u niektórych pacjentów, zwykle z łagodniejszą chorobą i nie jest wrażliwy na środki rozszerzające naczynia. Sildenafil doustnie i L-arginina są również w fazie badań.

Prognoza

Przeszczep płuc  stanowi jedyną nadzieję na wyleczenie, ale niesie ze sobą wysokie ryzyko powikłań z powodu problemów z odrzuceniem i zakażeniem. Wskaźnik przeżycia pięcioletniego wynosi 60% z powodu zarostowych zapaleń oskrzelików. Przeszczep płuc jest przepisywany pacjentom z IV stopniem niewydolności serca zgodnie z klasyfikacją New York Heart Association (definiowaną jako duszność przy minimalnej aktywności, prowadzącej do mimowolnego przebywania na łóżku lub krześle), której analogi prostacykliny nie pomagają.

Wielu pacjentów wymaga dodatkowych leków w leczeniu niewydolności serca, w tym leków moczopędnych, i muszą oni również otrzymywać warfarynę w celu zapobiegania chorobie zakrzepowo-zatorowej.

Mediana przeżycia pacjentów bez leczenia wynosi 2,5 roku. Przyczyną jest zwykle nagła śmierć z powodu niewydolności prawej komory. Pięcioletni wskaźnik przeżycia dla leczenia epoprostenolem wynosi 54%, podczas gdy mniejszość pacjentów, którzy reagują na blokery kanału wapniowego, przekracza 90%.

Nadciśnienie płucne ma niekorzystne rokowanie, jeśli występują takie objawy, jak mała pojemność minutowa serca, wyższe ciśnienie w tętnicy płucnej i prawym przedsionku, brak odpowiedzi na leki rozszerzające naczynia, niewydolność serca, niedotlenienie i pogorszenie ogólnego stanu funkcjonalnego.

[26], [27], [28]