Zapalenie płuc u dorosłych i dzieci

Pulmonolodzy przypisują zapalenie płuc śródmiąższowym chorobom płuc, których charakterystyczną cechą jest uszkodzenie tkanek, które wspierają część wewnątrzzrazową płuc i tworzą jej najważniejsze struktury - pęcherzyki płucne.

Epidemiologia

Prawdziwe statystyki dotyczące zapalenia płuc są nieznane. Według niektórych doniesień częstość występowania idiopatycznego śródmiąższowego zapalenia płuc (określanego przez wielu jako idiopatyczne zapalenie płuc) na 100 tys. Populacji kontynentu europejskiego i Ameryki Północnej szacuje się na 7-50 przypadków z tendencją do stałego wzrostu. [1]

Przewlekłą postać zapalenia płuc obserwuje się u prawie 5% pacjentów z tą chorobą.

Aż do 10% pacjentów z SLE cierpi na ostre zapalenie płuc tocznia. U trzech na dziesięciu pacjentów po radioterapii z powodu zaawansowanego raka płuc występuje popromienne lub popromienne zapalenie płuc. [2]

Według WHO zapalenie płuc jest jedną z trzech głównych przyczyn zgonów osób starszych z powodu niewydolności oddechowej. [3]

Przyczyny zapalenie płuc

Ze względu na brak jednoznaczności terminologicznej niektórzy lekarze nadal interpretują nazwę „zapalenie płuc” jako ogólne określenie procesów zapalnych w płucach, jednak należy od razu wyjaśnić, jaka jest różnica między zapaleniem płuc a zapaleniem płuc. Przede wszystkim są to różnice etiologiczne: jeśli stan zapalny w zapaleniu płuc jest spowodowany infekcją - bakteryjną, wirusową lub grzybiczą, to w zapaleniu płuc przyczyny nie są związane z tymi infekcjami, a stan zapalny ma charakter immunologiczny. Tak więc rozpoznanie wirusowego zapalenia płuc zaprzecza patogenetycznej istocie choroby zidentyfikowanej przez badaczy, a publikacje na temat zapalenia płuc wywołanego infekcją wirusami (RSV, Varicella Zoster, HSV czy Cytomegalovirus) dotyczą lat 70. I 90. Ubiegłego wieku.

Konieczne jest również uwzględnienie specyfiki zmiany tkanki płucnej: stan zapalny w przypadkach zapalenia płuc ma charakter wysiękowy z naciekiem miąższu, a zapalenie płuc charakteryzuje się włóknistymi zmianami w tkankach wyrostka zębodołowego i śródmiąższowego.

W zależności od etiologii istnieją typy lub typy tej choroby płuc, w tym zapalenie płuc u dzieci, które rozwijają się z tych samych powodów.

Zapalenie tkanki śródmiąższowej wywołane odpowiedzią immunologiczną na długotrwałe wdychane substancje w powietrzu (alergeny aeroalergiczne) definiuje się jako nadwrażliwe zapalenie płuc lub nadwrażliwe zapalenie płuc; prostszą definicją jest alergiczne zapalenie płuc, często nazywane  egzogennym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych . Pył zawierający białka zwierzęce lub roślinne (wdychany podczas prac rolniczych i innych) może wyzwalać odpowiedź immunologiczną prowadzącą do uszkodzenia śródmiąższu płucnego. Do tego typu zalicza się tak zwane „płuca miłośnika ptaków” - wynik odpowiedzi immunologicznej na białka ptasich piór i ich suchych odchodów. [4]

Jeśli badanie serologiczne krwi obwodowej wykaże zwiększony poziom eozynofilów biorących udział w reakcji nadwrażliwości  , specjaliści mogą określić eozynofilowe zapalenie płuc (zwane również zespołem Loefflera lub  ostrym eozynofilowym zapaleniem płuc ) lub nadwrażliwością reaktywne zapalenie płuc. Wdychanie drobnocząsteczkowych substancji chemicznych obecnych w powietrzu - gazowych lub w postaci wodnych dyspersji - powoduje rozpoznanie chemicznego zapalenia płuc. A wraz ze  zmianami w płucach spowodowanymi wdychaniem substancji toksycznych może rozwinąć się toksyczne zapalenie płuc. [5]

Czym jest lekowe zapalenie płuc, bardziej szczegółowo w publikacji -  Polekowe uszkodzenia płuc . Na przykład zapalenie płuc jest jednym ze skutków ubocznych leków przeciwnowotworowych, takich jak azatiopryna, niwolumab, cyklofosfamid, tocilizumab, prokarbazyna itp. Ponadto zagraniczni eksperci izolują immunologiczne zapalenie płuc, efekt uboczny immunoterapii raka, za pomocą tzw. Inhibitorów immunologicznego punktu kontrolnego. : leki Ipilimumab i Tremelimumab.

Osobno izoluje się zachłystowe zapalenie płuc, wywołane przedostaniem się treści żołądkowej do dolnych dróg oddechowych (zespół Mendelssohna lub kwasowo-aspiracyjne zapalenie płuc wywołane pokarmem, które często towarzyszy miastenii gardła), a także powstające po intubacji nosowo-żołądkowej lub podczas znieczulenie ogólne powodujące wymioty. [6]

Obturacyjne zapalenie płuc jest najczęściej związane z niedrożnością dróg oddechowych przez guz, na przykład u pacjentów z płaskonabłonkowym rakiem płuc.

Ze względu na działanie promieniowania jonizującego na płuca - przy radioterapii nowotworów złośliwych w okolicy śródpiersia - występuje popromienne zapalenie płuc; inne definicje to popromienne lub popromienne zapalenie płuc.

Złuszczające lub niszczące zapalenie płuc - z naruszeniem struktury śródmiąższowej - może mieć dowolną etiologię, w tym długotrwałe palenie. [7]

Pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi mają niespecyficzne zapalenie płuc. Tak więc, w przypadku rozlanej autoimmunologicznej choroby tkanki łącznej - tocznia rumieniowatego układowego - w prawie połowie przypadków obserwuje się ostre lub przewlekłe zapalenie płuc toczniowe lub toczniowe zapalenie płuc. [8]

Takie powikłanie końcowego stadium postępującej niewydolności nerek, takie jak mocznicowe zapalenie płuc, wiąże się z rozproszonymi naruszeniami przepuszczalności błon pęcherzykowo-włośniczkowych, a także obrzękiem śródmiąższowym i wewnątrz pęcherzykowym na tle spadku czynników krzepnięcia krwi z powodu wysokiego zawartość produktów przemiany materii aminokwasów i białek - azot mocznikowy.

Dość często nie można wyjaśnić przyczyn zapalenia płuc, a następnie rozpoznaje się idiopatyczne zapalenie płuc, które można nazwać  idiopatycznym włóknieniem pęcherzykowym .

Czynniki ryzyka

Główne czynniki ryzyka rozwoju zapalenia płuc obejmują:

• palenie;
• zawody związane z rolnictwem (zbiory zbóż, siano, drobiarstwo);
• skłonność do reakcji alergicznych;
• narażenie na różne substancje w powietrzu (w miejscu pracy lub w środowisku);
• długotrwałe stosowanie niektórych leków;
• chemioterapia, immunoterapia i radioterapia raka;
• obecność ogólnoustrojowych chorób autoimmunologicznych.

Ryzyko aspiracji z żołądka do płuc i rozwoju zachłystowego zapalenia płuc jest zwiększone w przypadku urazów, napadów padaczkowych, zaburzeń motoryki przełyku i ciężkiego refluksu żołądkowo-przełykowego. [9]

Patogeneza

W zapaleniu płuc patogeneza uszkodzeń tkanki łącznej śródmiąższowej, elastycznych ścian pęcherzyków płucnych i przegród między pęcherzykowych jest spowodowana naruszeniem ich struktury na poziomie komórkowym i postępującym zwłóknieniem.

Tkanka śródmiąższowa składa się z włókien (elastycznych i kolagenowych), fibroblastów, makrofagów tkanki łącznej (histiocytów), neutrofili i niektórych innych składników komórkowych.

Reakcja przeciwciał autoimmunologicznych na antygen prowadzi do zwiększonego podziału efektorowych limfocytów T - limfoidalnych komórek pomocniczych T drugiego typu (Th2), które stymulują komórkową odpowiedź immunologiczną na obce substancje niebędące drobnoustrojami będące alergenami.

Odpowiedź tkwi w stymulacji cytokin prozapalnych, chemokin, limfocytów NK i B w tkankach śródmiąższu pęcherzyka płucnego oraz zwiększeniu aktywności transformującego czynnika wzrostu (TGF-β) i wzrostu fibroblastów (FGFR1-3). Powoduje to intensywną proliferację zwykłych fibroblastów, a także wielokrotny wzrost liczby miofibroblastów (fibroblastów mięśni gładkich) obecnych w tkankach płuc, które wytwarzają białka i proteazy macierzy zewnątrzkomórkowej. [10]

Objawy zapalenie płuc

Na podstawie objawów i danych diagnostyki instrumentalnej klasyfikuje się ostre, podostre i przewlekłe zapalenie płuc.

Z reguły pierwszymi objawami zapalenia płuc są duszność (zadyszka) i suchy kaszel.

Zapalenie płuc może rozwijać się różnie u różnych pacjentów, ale najczęstsze objawy to:

• trudności w oddychaniu;
• dyskomfort w okolicy śródpiersia;
• ogólne osłabienie i zwiększone zmęczenie;
• utrata apetytu i niewyjaśniona utrata masy ciała;
• krwawienie z płuc.

W ostrym śródmiąższowym zapaleniu płuc kaszel może przebiegać z wydzielaniem gęstej śluzowej flegmy, a trudności w oddychaniu w wielu przypadkach postępują szybko, prowadząc do ciężkiej niewydolności oddechowej na późniejszym etapie.

Obustronne lub obustronne zapalenie płuc rozwija się, gdy śródmiąższowy śródmiąższ obu płuc jest uszkodzony.

Oprócz duszności i kaszlu objawami popromiennego zapalenia płuc są gorączka, uczucie ciężkości w bólu w klatce piersiowej.

W toczniowym zapaleniu płuc występuje nieproduktywny kaszel z krwawieniem.

Zapalenie płuc w raku płuc objawia się przedłużającym się kaszlem z dusznością i chrypką głosu, a także bólem w klatce piersiowej (szczególnie ciężkim przy głębokim oddechu). A przy pewnej lokalizacji guza pierwotnego lub jego wzrostu obturacyjne zapalenie płuc może rozwinąć się w raku płuc ze zmniejszeniem jego objętości -  niedodma płuc , co prowadzi do rozwoju zespołu niewydolności oddechowej. [11]

Komplikacje i konsekwencje

Dlaczego zapalenie płuc jest niebezpieczne? W przypadku braku leczenia lub jego późnego początku zapalenie płuc może powodować takie powikłania i konsekwencje, jak:

• nieodwracalne uszkodzenie pęcherzyków płucnych w postaci zwłóknienia płuc, a także  pneumosklerozy ;
• nadciśnienie płucne;
• prawokomorowa niewydolność serca (serce płucne);
• niewydolność oddechowa, niewydolność płuc i śmierć.

Diagnostyka zapalenie płuc

Rozpoznanie kliniczne zapalenia płuc obejmuje pełny wywiad i szczegółowe  badanie układu oddechowego .

Niezbędne testy obejmują ogólne i biochemiczne badanie krwi; immunologiczne badanie krwi - na obecność swoistych dla antygenu przeciwciał IgG i innych  krążących kompleksów immunologicznych we krwi .

Przeprowadzone  diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe  (płukanie) oraz badanie laboratoryjne odzyskanego płynu.

Diagnostyka instrumentalna wykorzystuje czynnościowe testy płucne (spirometria i oksymetria), zdjęcia rentgenowskie oraz  tomografię komputerową klatki piersiowej  (TK). W wątpliwych przypadkach konieczna jest bronchoskopia endoskopowa z biopsją płuc. [12]

Tomografia komputerowa dostarcza znacznie bardziej szczegółowych informacji o zmianach w płucach niż konwencjonalna radiografia, a zapalenie płuc w TK płuc jest wizualizowane w postaci różnego stopnia wzrostu grubości ścianek pęcherzyków płucnych i przegrody między nimi. Jednocześnie zmętnienie i zagęszczenie śródmiąższu przypomina matowe szkło, a wzór płuc przypomina komórki plastra miodu (z powodu małych ognisk zwłóknienia).

Diagnostyka różnicowa

Zapalenie płuc z nadwrażliwości może być podobne do niektórych chorób zakaźnych i zwłóknieniowych płuc. Dlatego diagnostyka różnicowa zapalenia płuc jest przeprowadzana z zatarciem zapalenia oskrzelików, astmy oskrzelowej i  rozstrzeni oskrzeli ; zakaźne śródmiąższowe zapalenie płuc i  pylica płuc ; idiopatyczne zwłóknienie, hemosyderoza i proteinoza pęcherzyków płucnych; ziarniniakowe choroby płuc (sarkoidoza, choroba berylu, infekcje mykobakteryjne), zespół Churge-Straussa; rakotwórcze zapalenie naczyń chłonnych i sarkoidoza. [13], [14]

W wielu przypadkach zapalenie płuc i zapalenie pęcherzyków płucnych są uważane za synonimy, na przykład alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych i nadwrażliwości (alergiczne) zapalenie płuc pod każdym względem to jedna i ta sama choroba. [15]

Zapalenie płuc lub zapalenie płuc wywołane przez koronawirusa?

Przyczyną COVID-19 jest infekcja spowodowana wirusem SARS-CoV-2. Najczęstszym powikłaniem jest wirusowe śródmiąższowe zapalenie płuc, z dużym prawdopodobieństwem zespołu ostrej niewydolności oddechowej i późniejszej niewydolności oddechowej.

Jednocześnie zapalenie płuc u koronawirusa ma podobne objawy i wyniki tomografii komputerowej płuc z ostrym nadwrażliwym zapaleniem płuc i immunologicznym zapaleniem płuc (związanym z leczeniem raka inhibitorami immunologicznego punktu kontrolnego), co bez dokładnych badań w kierunku CoV-2 wirus komplikuje diagnozę.

Zapalenie płuc w  COVID-19  objawia się gorączką i kaszlem, a zespół niewydolności oddechowej rozwija się później. W przypadku zapalenia płuc natychmiast pojawia się duszność i kaszel, ale gorączka występuje niezwykle rzadko.

Więcej informacji w materiale -  Zakażenie koronawirusem (atypowe zapalenie płuc): przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Leczenie zapalenie płuc

Najczęstszym sposobem leczenia zapalenia płuc jest stosowanie ogólnoustrojowych kortykosteroidów, które sprzyjają immunosupresji. Doustne kortykosteroidy są przepisywane prednizolon lub metyloprednizolon (standardowa dawka - 0,5 mg / kg masy ciała przez dwa do czterech tygodni. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów zwiększa ryzyko infekcji i może prowadzić do osteoporozy.

Zmniejszyć tworzenie przeciwciał immunosupresyjnych Mycophenolate mofetil (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kinneret), Pirfenidon (Esbriet). Skutki uboczne Anakinry objawiają się bólem głowy, leukopenią i małopłytkowością. Pirfenidon, środek obniżający odporność, jest przeciwwskazany w niewydolności wątroby i nerek. Wśród skutków ubocznych instrukcje wskazują na bóle głowy i zawroty głowy; nudności, wymioty i biegunka / zaparcie; zmniejszony apetyt i masa ciała; ból w podżebrzu, stawach i mięśniach; przekrwienie skóry z wysypką i swędzeniem. [16]

Stosowane są również inne leki, w szczególności inhibitor receptorów czynnika wzrostu fibroblastów i transformujący czynnik wzrostu Nintedanib (Vargatef, Ofev) w kapsułkach do podawania doustnego. Ten środek może powodować nudności, wymioty, biegunkę, bóle brzucha, zaburzenia apetytu, podwyższony poziom transaminaz wątrobowych. 

Leczenie popromiennego zapalenia płuc przeprowadza się za pomocą GCS, leków zmniejszających przekrwienie i leków rozszerzających oskrzela.

Problemy z oddychaniem wymagają tlenoterapii, aw ciężkich przypadkach sztucznej wentylacji. [17]

Pacjentom z postępującym, nadwrażliwym zapaleniem płuc z nieskutecznością leczenia zachowawczego i zagrożeniem śmiertelną niewydolnością oddechową stosuje się leczenie chirurgiczne -  przeszczep płuc .

Zapobieganie

Zapaleniu płuc z nadwrażliwości można zapobiegać unikając znanych czynników drażniących - chroniąc drogi oddechowe przed pyłem podczas pracy z respiratorem.

Ale w wielu przypadkach, jeśli antygen nie zostanie wykryty, zapobieganie kontaktowi oddechowemu jest problematyczne.

Prognoza

Stopień i ciężkość zapalenia płuc determinują jego rokowanie. W łagodnym, ostrym zapaleniu płuc z nadwrażliwości, czynność płuc najczęściej zostaje przywrócona po leczeniu. A przewlekła postać choroby prowadzi do zwłóknienia, którego końcowy etap może zakończyć się ciężką niewydolnością oddechową, a w rezultacie śmiercią (w prawie 60% przypadków).