Zapalenie płuc u dorosłych i dzieci

Pulmonolodzy klasyfikują zapalenie płuc jako śródmiąższową chorobę płuc, której charakterystyczną cechą jest uszkodzenie tkanek podtrzymujących wewnątrzzrazikową część płuc odpowiadającą za wymianę powietrza i tworzących jej najważniejsze struktury – pęcherzyki płucne.

Epidemiologia

Rzeczywiste statystyki dotyczące zapalenia płuc nie są znane. Według niektórych danych częstość występowania idiopatycznego śródmiąższowego zapalenia płuc (które wielu definiuje jako idiopatyczne zapalenie płuc) na 100 tysięcy osób na kontynencie europejskim i w Ameryce Północnej szacuje się na 7-50 przypadków z tendencją do stałego wzrostu. [ 1 ]

Przewlekłe zapalenie płuc obserwuje się u około 5% chorych na tę chorobę.

Ostre zapalenie płuc toczniowe dotyczy do 10% pacjentów z SLE. A zapalenie płuc popromienne po radioterapii zaawansowanego raka płuc obserwuje się u trzech na dziesięciu pacjentów. [ 2 ]

Według WHO zapalenie płuc jest jedną z trzech głównych przyczyn zgonów u osób starszych z powodu niewydolności oddechowej. [ 3 ]

Przyczyny zapalenie płuc

Z powodu braku jasności terminologicznej niektórzy lekarze nadal interpretują nazwę „zapalenie płuc” jako ogólne określenie procesów zapalnych w płucach, ale należy od razu wyjaśnić, jaka jest różnica między zapaleniem płuc a zapaleniem płuc. Przede wszystkim są to różnice etiologiczne: jeśli zapalenie w zapaleniu płuc jest spowodowane infekcją – bakteryjną, wirusową lub grzybiczą, to przyczyny zapalenia płuc nie są związane z tymi infekcjami, a zapalenie jest immunologicznie pośredniczone. Tak więc wirusowe zapalenie płuc jako diagnoza przeczy patogenetycznej istocie choroby zidentyfikowanej przez badaczy, a publikacje na temat zapalenia płuc wywołanego przez wirusy (RSV, Varicella Zoster, HSV lub cytomegalovirus) sięgają lat 70-90 ubiegłego wieku.

Należy również wziąć pod uwagę specyfikę zmian tkanki płucnej: zapalenie w przypadkach zapalenia płuc ma charakter wysiękowy z naciekaniem miąższu, a zapalenie płuc charakteryzuje się włóknistymi zmianami w tkankach śródmiąższu pęcherzykowego i wewnątrzzrazikowego.

W zależności od etiologii istnieją różne typy lub odmiany tej choroby płuc, w tym zapalenie płuc u dzieci, które rozwija się z tych samych przyczyn.

Zapalenie śródmiąższu wywołane reakcją immunologiczną na długotrwałe wdychanie substancji unoszących się w powietrzu (aeroalergeny) jest definiowane jako zapalenie płuc z nadwrażliwości lub zapalenie płuc z nadwrażliwości; prostszą definicją jest alergiczne zapalenie płuc, które jest często nazywane egzogennym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych. Czynnikami wyzwalającymi reakcję immunologiczną prowadzącą do uszkodzenia śródmiąższu płucnego może być pył zawierający białka zwierzęce lub roślinne (wdychany podczas prac rolniczych i innych). Do tego typu należy tzw. „płuco hodowcy ptaków” - wynik reakcji immunologicznej na białka w piórach ptaków i ich suchych odchodach. [ 4 ]

Jeśli badanie serologiczne krwi obwodowej wykaże podwyższony poziom eozynofilów zaangażowanych w reakcje nadwrażliwości, specjaliści mogą zdiagnozować eozynofilowe zapalenie płuc (nazywane również zespołem Löfflera lub ostrym eozynofilowym zapaleniem płuc ) lub nadwrażliwe zapalenie płuc. Gdy wdychane są substancje chemiczne o małej masie cząsteczkowej obecne w powietrzu, zarówno w postaci gazów, jak i wodnych dyspersji, diagnozuje się chemiczne zapalenie płuc. A gdy uszkodzenie płuc jest spowodowane wdychaniem substancji toksycznych, może rozwinąć się toksyczne zapalenie płuc. [ 5 ]

Czym jest polekowe zapalenie płuc, więcej szczegółów w publikacji - Polekowe zmiany w płucach. Na przykład, zapalenie płuc jest jednym z efektów ubocznych takich leków przeciwnowotworowych jak Azatiopryna, Niwolumab, Cyklofosfamid, Tocilizumab, Prokarbazyna itp. Ponadto zagraniczni specjaliści podkreślają immunologiczne zapalenie płuc - efekt uboczny immunoterapii nowotworów przy użyciu tzw. inhibitorów punktów kontrolnych układu odpornościowego: leków Ipilimumab i Tremelimumab.

Odrębnie wyróżnia się zapalenie płuc wywołane zachłystowym przedostaniem się treści żołądkowej do dolnych dróg oddechowych (zespół Mendelsona lub zapalenie płuc wywołane zachłyśnięciem kwasem pokarmowym, często towarzyszące miastenii), a także to, które występuje po intubacji nosowo-żołądkowej lub w znieczuleniu ogólnym, powodując wymioty. [ 6 ]

Zapalenie płuc obturacyjne najczęściej jest związane z niedrożnością dróg oddechowych spowodowaną przez guz, np. u pacjentów z płaskonabłonkowym rakiem płuc.

W wyniku narażenia płuc na działanie promieniowania jonizującego - podczas radioterapii nowotworów złośliwych śródpiersia - dochodzi do zapalenia płuc popromiennego, zwanego także zapaleniem płuc popromiennym.

Zapalenie płuc złuszczające lub niszczące – z zaburzeniem struktury śródmiąższowej – może mieć dowolną etiologię, w tym długotrwałe palenie tytoniu. [ 7 ]

U pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi obserwuje się nieswoiste zapalenie płuc. Tak więc w rozlanej chorobie autoimmunologicznej tkanki łącznej – toczniu rumieniowatym układowym – ostre lub przewlekłe zapalenie płuc toczniowe lub zapalenie płuc toczniowe obserwuje się w prawie połowie przypadków. [ 8 ]

Takie powikłanie terminalnego stadium postępującej niewydolności nerek jak zapalenie płuc mocznicowe wiąże się z rozproszonymi zaburzeniami przepuszczalności błon naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych, a także obrzękiem śródmiąższowym i wewnątrzpęcherzykowym na tle spadku czynników krzepnięcia krwi z powodu dużej zawartości w niej aminokwasów i produktów przemiany białek - azotu mocznikowego.

Bardzo często nie udaje się ustalić przyczyny zapalenia płuc i wówczas diagnozuje się idiopatyczne zapalenie płuc, które może być nazywane idiopatycznym włókniejącym zapaleniem pęcherzyków płucnych.

Czynniki ryzyka

Do głównych czynników ryzyka wystąpienia zapalenia płuc zalicza się:

• palenie;
• zawody związane z rolnictwem (zbiór zbóż, sianokosy, hodowla drobiu);
• skłonność do reakcji alergicznych;
• narażenie na działanie różnych substancji znajdujących się w powietrzu (w miejscu pracy lub w środowisku);
• długotrwałe stosowanie niektórych leków;
• chemioterapia, immunoterapia i radioterapia w leczeniu raka;
• obecność układowych chorób autoimmunologicznych.

Ryzyko zachłyśnięcia się treścią żołądkową do płuc i rozwoju zapalenia płuc spowodowanego zachłyśnięciem wzrasta w przypadku urazów, napadów padaczkowych, zaburzeń motoryki przełyku i ciężkiego refluksu żołądkowo-przełykowego. [ 9 ]

Patogeneza

W zapaleniu płuc patogeneza uszkodzenia śródmiąższu tkanki łącznej, elastycznych ścian pęcherzyków płucnych i przegród międzypęcherzykowych następuje na skutek zaburzenia ich struktury na poziomie komórkowym i postępującego włóknienia.

Tkankę śródmiąższową tworzą włókna (elastyczne i kolagenowe), fibroblasty, makrofagi tkanki łącznej (histocyty), neutrofile i inne składniki komórkowe.

Reakcja przeciwciał autoimmunologicznych na antygen prowadzi do zwiększonego podziału komórek T efektorowych – komórek limfoidalnych T pomocniczych drugiego typu (Th2), które stymulują komórkową odpowiedź immunologiczną na niedrobnoustrojowe substancje obce, będące alergenami.

Odpowiedź leży w stymulacji cytokin prozapalnych, chemokin, limfocytów NK i B tkanek śródmiąższowych pęcherzyków płucnych oraz wzroście aktywności transformującego czynnika wzrostu (TGF-β) i czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR1-3). Powoduje to intensywną proliferację normalnych fibroblastów, a także wielokrotny wzrost liczby miofibroblastów (fibroblastów mięśni gładkich) obecnych w tkankach płucnych, produkujących białka i proteazy macierzy zewnątrzkomórkowej. [ 10 ]

Objawy zapalenie płuc

Na podstawie objawów oraz danych diagnostycznych rozróżnia się zapalenie płuc ostre, podostre i przewlekłe.

Zazwyczaj pierwszymi objawami zapalenia płuc są duszność i suchy, męczący kaszel.

Zapalenie płuc może przebiegać różnie u różnych pacjentów. Do najczęstszych objawów należą:

• trudności w oddychaniu;
• dyskomfort w okolicy śródpiersia;
• ogólne osłabienie i zwiększone zmęczenie;
• utrata apetytu i niewyjaśniona utrata masy ciała;
• krwotok płucny.

W przypadku ostrego śródmiąższowego zapalenia płuc kaszel może powodować odkrztuszanie gęstej, śluzowej plwociny, a trudności w oddychaniu w wielu przypadkach postępują szybko, prowadząc w późniejszym stadium do ciężkiej niewydolności oddechowej.

Obustronne zapalenie płuc rozwija się, gdy uszkodzeniu ulega śródmiąższ pęcherzyków płucnych obu płuc.

Oprócz duszności i kaszlu, objawami zapalenia płuc popromiennego są gorączka, uczucie ciężkości i ból w klatce piersiowej.

W zapaleniu płuc wywołanym toczniem występuje nieproduktywny kaszel z krwawieniem.

Zapalenie płuc w raku płuc objawia się długotrwałym kaszlem z dusznością i chrypką, a także bólem w klatce piersiowej (szczególnie silnym przy głębokim oddechu). A przy określonej lokalizacji guza pierwotnego lub jego rozroście może rozwinąć się obturacyjne zapalenie płuc w raku płuc ze zmniejszeniem jego objętości - atelektaza płuca, co prowadzi do rozwoju zespołu niewydolności oddechowej. [ 11 ]

Komplikacje i konsekwencje

Jakie jest niebezpieczeństwo zapalenia płuc? Jeśli nie zostanie leczone lub leczenie zostanie rozpoczęte późno, zapalenie płuc może powodować powikłania i konsekwencje, takie jak:

• nieodwracalne uszkodzenie pęcherzyków płucnych w postaci zwłóknienia płuc, a także stwardnienia płuc;
• nadciśnienie płucne;
• niewydolność prawej komory serca (choroba serca płucnego);
• niewydolność oddechowa, niewydolność płuc i śmierć.

Diagnostyka zapalenie płuc

Kliniczna diagnoza zapalenia płuc opiera się na przeprowadzeniu dokładnego wywiadu lekarskiego i szczegółowym badaniu narządów oddechowych.

Do niezbędnych badań zalicza się ogólne i biochemiczne badanie krwi, immunologiczne badanie krwi – w celu wykrycia przeciwciał IgG swoistych dla antygenów i innych krążących we krwi kompleksów immunologicznych.

Przeprowadza się diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe i badanie laboratoryjne powstałego płynu.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje badania czynnościowe płuc (spirometria i oksymetria), zdjęcia rentgenowskie i tomografię komputerową klatki piersiowej (TK). W przypadkach wątpliwych konieczna jest endoskopowa bronchoskopia z biopsją tkanki płucnej. [ 12 ]

Tomografia komputerowa dostarcza znacznie bardziej szczegółowych informacji o zmianach w płucach niż konwencjonalna radiografia, a zapalenie płuc na TK płuc jest uwidocznione jako różny stopień zwiększenia grubości ścian pęcherzyków płucnych i przegród między nimi. Jednocześnie zmętnienie i zagęszczenie śródmiąższu przypominają szkło matowe, a wzór płuc przypomina komórki plastra miodu (z powodu małych ognisk włóknienia).

Diagnostyka różnicowa

Zapalenie płuc z nadwrażliwości może przypominać niektóre zakaźne i włókniejące choroby płuc. Dlatego różnicowanie zapalenia płuc przeprowadza się z obliteracyjnym zapaleniem oskrzelików, astmą oskrzelową i rozstrzeniami oskrzeli; zakaźnym śródmiąższowym zapaleniem płuc i pylicą płuc; idiopatycznym włóknieniem, hemosyderozą i proteinozą pęcherzykową płuc; ziarniniakowymi chorobami płuc (sarkoidozą, berylem, zakażeniami mykobakteryjnymi), zespołem Churga-Straussa; rakowym zapaleniem naczyń chłonnych i sarkoidozą. [ 13 ], [ 14 ]

W wielu przypadkach zapalenie płuc i zapalenie pęcherzyków płucnych są uważane za synonimy, na przykład alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych i zapalenie płuc z nadwrażliwości (alergiczne) są, według wszystkich parametrów, tą samą chorobą. [ 15 ]

Zapalenie płuc czy zapalenie płuc w przypadku koronawirusa covid?

Przyczyną COVID-19 jest choroba zakaźna, wywoływana przez wirus SARS-CoV-2. Najczęstszym powikłaniem jest wirusowe śródmiąższowe zapalenie płuc z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia zespołu ostrej niewydolności oddechowej i późniejszej niewydolności oddechowej.

Jednocześnie zapalenie płuc wywołane koronawirusem COVID-19 ma podobne objawy i wyniki tomografii komputerowej płuc jak ostre zapalenie płuc z nadwrażliwości i zapalenie płuc o podłożu immunologicznym (związane z leczeniem raka inhibitorami punktów kontrolnych układu odpornościowego), co utrudnia diagnozę bez dokładnego wykonania testu na obecność wirusa CoV-2.

Zapalenie płuc w COVID-19 charakteryzuje się gorączką i kaszlem, a zespół zaburzeń oddechowych rozwija się później. W zapaleniu płuc duszność i kaszel pojawiają się natychmiast, ale gorączka jest niezwykle rzadka.

Więcej informacji w materiale - Zakażenie koronawirusem (atypowe zapalenie płuc): przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Leczenie zapalenie płuc

Najczęściej leczenie zapalenia płuc obejmuje stosowanie ogólnoustrojowych kortykosteroidów, które wspomagają immunosupresję. Doustne GCS Prednizolon lub Methylprednizolon są przepisywane (standardowa dawka to 0,5 mg/kg masy ciała przez dwa do czterech tygodni). Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów zwiększa ryzyko infekcji i może prowadzić do osteoporozy.

Leki immunosupresyjne Mycophenolate mofetil (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kineret), Pirfenidon (Esbriet) zmniejszają powstawanie przeciwciał. Skutki uboczne Anakinry obejmują ból głowy, leukopenię i trombocytopenię. Lek immunosupresyjny Pirfenidon jest przeciwwskazany w przypadku niewydolności wątroby i nerek. A wśród jego skutków ubocznych instrukcje wskazują na ból głowy i zawroty głowy; nudności, wymioty i biegunkę/zaparcia; utratę apetytu i masy ciała; ból w podbrzuszu, stawach i mięśniach; przekrwienie skóry z wysypką i świądem. [ 16 ]

Stosowane są również inne leki, w tym receptor czynnika wzrostu fibroblastów i inhibitor receptora transformującego czynnika wzrostu Nintedanib (Vargatef, Ofev) w kapsułkach do podawania doustnego. Lek ten może powodować nudności, wymioty, biegunkę, bóle brzucha, zmniejszony apetyt i zwiększone poziomy transaminaz wątrobowych.

Leczenie zapalenia płuc popromiennego polega na podawaniu kortykosteroidów, leków obkurczających błonę śluzową nosa i leków rozszerzających oskrzela.

Problemy z oddychaniem wymagają tlenoterapii, a w ciężkich przypadkach sztucznej wentylacji. [ 17 ]

U chorych z postępującym alergicznym zapaleniem płuc, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne i istnieje ryzyko śmiertelnej niewydolności oddechowej, wskazane jest leczenie operacyjne - przeszczep płuc.

Zapobieganie

Zapaleniu płuc z nadwrażliwości można zapobiegać, unikając znanych czynników drażniących – chroniąc drogi oddechowe przed pyłem w trakcie pracy, stosując respirator.

Jednak w wielu przypadkach, jeśli antygen nie zostanie zidentyfikowany, zapobieganie narażeniu układu oddechowego staje się problematyczne.

Prognoza

Stadium i ciężkość zapalenia płuc determinują jego rokowanie. W łagodnej postaci ostrego zapalenia płuc z nadwrażliwości, czynność płuc najczęściej powraca po leczeniu. Natomiast przewlekła postać choroby prowadzi do włóknienia, którego stadium końcowe może zakończyć się ciężką niewydolnością oddechową i ostatecznie śmiercią (w prawie 60% przypadków).