Złamanie podstawy czaszki

Złamanie podstawy czaszki obejmuje złamanie kości, które stanowią podstawę jej zewnętrznej powierzchni (basis cranii externa), a także struktury wewnętrznej powierzchni podstawy czaszki (basis cranii interna). [1]

Według ICD-10 złamanie podstawy czaszki ma kod S02.1 i obejmuje złamania: kości skroniowej, klinowej i potylicznej; utworzone przez części różnych kości dołu czaszki, górnej ściany orbity (płytki oczodołu kości czołowej); zatoki (zatoki) kości sitowej i czołowej. [2]

Epidemiologia

Według statystyk w przypadkach ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego częstość złamań podstawy czaszki waha się od 3,5-24% i stanowią one około 20% złamań czaszki. 70% złamań występuje w przednim dole czaszki, a 20% pośrodku.

Według niektórych doniesień częstość złamań podstawy czaszki u dzieci po urazach głowy wynosi 11%. [3]

Przy izolowanym uszkodzeniu struktur zewnętrznej i / lub wewnętrznej powierzchni podstawy czaszki śmiertelność sięga 29%; niepełnosprawność pourazową różnego stopnia obserwuje się u 55-60% pacjentów. Jednoczesne złamanie kości sklepienia i podstawy czaszki w prawie 45% przypadków prowadzi do śmierci poszkodowanego. [4]

Przyczyny złamanie podstawy czaszki

Przyczynami złamań podstawy czaszki, a także czynnikami ryzyka naruszenia integralności struktur kostnych jej powierzchni zewnętrznych lub wewnętrznych, są znaczne   urazy czaszkowo - mózgowe i głowy / szyi. Mogą je otrzymać kierowcy, pasażerowie i piesi w wypadku; w wypadkach przy pracy oraz w wielu dyscyplinach sportowych (przede wszystkim związanych z szybkością i ekstremalnymi obciążeniami), a także w wyniku upadków, silnych stłuczeń i bezpośrednich uderzeń w głowę.[5]

Złamanie podstawy czaszki u niemowląt jest również etiologicznie związane z urazem głowy podczas upadków, au noworodka takie złamanie może być spowodowane urazem czaszki podczas porodu (z nieprawidłowym usunięciem głowy).

Jak wynika z doświadczenia klinicznego, szczególnie często te złamania dotyczą części kamienistej (piramidy), grzebienia i wyrostków (styloidu i wyrostka sutkowatego) kości skroniowej; dół czaszki; obszary zatoki  klinowej , otworu magnum i kłykci potylicznej. Takie złamania można wyizolować, ale często w przypadku TBI cierpi również sklepienie czaszki, to znaczy złamanie kości sklepienia i podstawy czaszki jest połączone. Zobacz -  Struktura czaszki [6]

Prawie 10% złamań podstawy czaszki (w szczególności kłykcia potylicznego) wiąże się ze złamaniem odcinka szyjnego kręgosłupa (dwa górne kręgi strefy czaszkowo-kręgowej).

Rozróżnij zamknięte złamanie podstawy czaszki z zamkniętym urazem głowy, gdy skóra pokrywająca obszar złamania nie jest uszkodzona, a także otwarte złamanie podstawy czaszki - z otwartym urazem głowy z pęknięciem skóry i odsłonięciem kości.

Złamanie kości podstawy czaszki można rozdrobnić - jeśli kość zostanie zmiażdżona na oddzielne fragmenty, a gdy złamane segmenty zostaną przesunięte do wewnątrz (w kierunku opon mózgowych i mózgu), złamanie nazywa się przygnębionym. Złamanie kości, które nie przesuwa się, definiuje się jako liniowe złamanie podstawy czaszki.

Pęknięcie czaszki z przejściami do podstawy odnotowuje się, gdy pęknięcie sklepienia czaszki kontynuuje się na kościach jego podstawy.

Często dochodzi do złamania podstawy czaszki kości skroniowej, ponieważ jej dolna część wchodzi w podstawę czaszki, łuskowata część to boczna ściana sklepienia czaszki, a przednia i tylna powierzchnia (wraz z częściami innych kości) tworzą środkowy i tylny dół czaszki wewnętrznej podstawy czaszki. Ponadto  kość skroniowa  należy do dróg oddechowych, jest cieńsza niż inne kości czaszki (czołowa - 1,4 razy i potyliczna - 1,8 razy), ma dwa procesy (styloid i wyrostek sutkowaty), a także jest penetrowana kilkoma kanałami, kanaliki, bruzdy i szczeliny. Czytaj więcej -  Złamanie kości skroniowej  [7] 

 

Patogeneza

Jak wiadomo, patogeneza wszelkich złamań kości wynika ze znacznego efektu mechanicznego (wysokoenergetycznego), w którym kość ulega deformacji i zniszczeniu na skutek przekroczenia granicy właściwości biomechanicznych tkanki kostnej (posiadająca warstwową, krystaliczną strukturę płytkową). ) - odporność na przyłożoną siłę (sprężystość) i wytrzymałość.

Więcej informacji w materiale -  Budowa i skład chemiczny kości

Objawy złamanie podstawy czaszki

Pierwsze oznaki złamania podstawy czaszki wynikają z jego lokalizacji i charakteru uszkodzenia struktur kostnych. Ale w każdym razie ofiara odczuwa silny ból, zawroty głowy i traci przytomność; mogą wystąpić wymioty, obserwuje się niestabilność ciśnienia krwi i częstości akcji serca (tachy- lub bradykardia).

Jeśli złamanie dotyczy części skalnej (pars petrosa) kości skroniowej, krew gromadzi się w jamie bębenkowej uszu (hemotympanum) i możliwe jest krwawienie z zewnętrznych kanałów słuchowych.

Z pęknięciem części wyściółki mózgu ze złamaniami podstawy czaszki, związany jest wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub uszu -  wylew , który w większości przypadków obserwuje się kilka godzin po urazie. [8]

Ponadto charakterystycznymi objawami takiego złamania są wybroczyny zauszne - krwotok śródskórny za uszami - w wyrostku sutkowym kości skroniowej (objaw lub oznaka bitwy) oraz wokół oczu - wybroczyny na oczodołach (tzw. Oko szopa pracza) ). Wybroczyny w okolicy zausznej i otolikvorrea (wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z uszu) obserwuje się przy złamaniu środkowego dołu czaszki (fossa cranii media), czyli tworzących go części klinowej i skroniowej, a inne jej objawy to utrata wrażliwości środkowej części twarzy, naruszenie odruchu wymiotnego, szum w uszach i przewodząca głuchota.

U pacjentów ze złamaniem zlokalizowanym w okolicy tylnego dołu czaszki (fossa cranii posterior) i zlokalizowanym w kości potylicznej otworu potylicznego wielkiego, wymiotami, wyciekiem z nosa i krwawieniem z nosa i uszu, objawem Buttle'a i wybroczynami obserwuje się obszar okołooczodołowy.

Krwotoki w okolicy oczu mogą wskazywać na złamanie kości wewnętrznej powierzchni podstawy czaszki, tworzące przedni dół czaszki (fossa cranii anterior), w którym anosmia (utrata węchu), krwawienie z nosa, krwotok pod spojówką i Obserwuje się również obrzęk rogówki, wyraźną  oftalmoplegię  (upośledzenie ruchu gałek ocznych) i opadanie powieki górnej -  opadanie powieki . [9]

Komplikacje i konsekwencje

W przypadku złamań podstawy czaszki (izolowanych lub ze złamaniem kości sklepienia) mogą wystąpić poważne komplikacje i mogą rozwinąć się konsekwencje, które mogą być nieodwracalne.

Złamanie podstawy czaszki może być powikłane zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo bakterii z zatok przynosowych, nosogardła i przewodu słuchowego (ponieważ złamanie w wielu przypadkach obejmuje piramidę kości skroniowej, błonę bębenkową i słuch kanał).

Dość często dochodzi do naruszenia integralności tętnicy szyjnej wewnętrznej w części jamistej (jamistej) tego naczynia z utworzeniem przetoki tętniczo-żylnej - bezpośredniej przetoki  szyjno-jamistej  między tętnicą a zatoką jamistą opony twardej.

Konsekwencje obejmują:

• odma (śródczaszkowa akumulacja powietrza);
• obrzęk mózgu  z rozwojem nadciśnienia śródczaszkowego;
• ucisk mózgu  fragmentami kości lub  krwiakiem podtwardówkowym  (wynikającym z krwawienia podpajęczynówkowego);
• rozwarstwienie, tętniak rzekomy lub zakrzepica tętnicy szyjnej;
• uszkodzenie  nerwów czaszkowych  (ślimak okoruchowy, twarzowy, przedsionkowy), prowadzące do objawów neurologicznych w postaci niedowładu i porażenia;
• śpiączka mózgowa .

Diagnostyka złamanie podstawy czaszki

Diagnoza złamania kości podstawy i kości czaszki ma głównie charakter kliniczny i jest przeprowadzana według tego samego algorytmu, co  diagnoza urazowego uszkodzenia mózgu , z obowiązkową oceną ciężkości urazu.

Wymagane są badania krwi (ogólne, na poziom elektrolitów i natlenienia), a także  analiza płynu mózgowo-rdzeniowego  i jego hodowli bakteriologicznej - do antybiotykoterapii.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje prześwietlenia czaszki i kręgosłupa szyjnego, tomografię komputerową czaszki,  rezonans magnetyczny mózgu (MRI) oraz  elektroencefalografię .

Diagnostyka różnicowa

U noworodków diagnostyki różnicowej wykonuje się z wrodzonym niedorozwoju kości czaszki, krwotoku śródczaszkowego (co może nastąpić w wyniku urazu urodzeń), a także  mózgowa , co może towarzyszyć liquorrhea. 

Leczenie złamanie podstawy czaszki

Jak przeprowadzana jest pierwsza pomoc (pierwsza pomoc), która jest udzielana w miejscu urazu przed przybyciem zespołu medycznego i co należy zrobić, szczegółowo w publikacji -  Pomoc w urazowym uszkodzeniu mózgu e [10]

Po hospitalizacji poszkodowanych leczenie odbywa się na oddziale intensywnej terapii i obejmuje zabiegi przeciwwstrząsowe, ustanie krwawienia, wspomaganie funkcji oddechowej, stabilizację ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca (przy użyciu odpowiednich leków). [11]

Aby złagodzić obrzęk mózgu, odwodnienie wykonuje się za pomocą zastrzyków moczopędnych. Aby zapobiec rozwojowi zapalenia opon mózgowych, gdy infekcja dostanie się do wyściółki mózgu, zapobiegawczo stosuje się leki przeciwbakteryjne (chociaż skuteczność stosowania antybiotyków w profilaktyce od dawna jest kwestionowana). Przeczytaj także -  Leczenie urazowego uszkodzenia mózgu

W przypadku uporczywego wycieku, a także w przypadkach powikłanych uszkodzeniem naczyń i krwawieniem śródczaszkowym, wciskaniem złamanych segmentów do czaszki, uciskiem mózgu, znacznym uszkodzeniem nerwów czaszkowych, konieczne jest leczenie chirurgiczne - interwencja neurochirurgiczna z kraniotomią. [12]

Jak długo trwa gojenie złamania podstawy czaszki? Proces gojenia może potrwać kilka miesięcy (złamanie liniowe goi się znacznie szybciej). Jednocześnie tempo regeneracji naprawczej, dzięki której goją się złamania kości, może zależeć od indywidualnych cech pacjentów i ich narastania. Dotyczy to metabolizmu kości, aktywności regeneracyjnej osteoblastów w warstwie kambium okostnej, a także tempa niszczenia tkanki kostnej przez osteoklasty. [13]

Rehabilitacja po złamaniu podstawy czaszki, a także  rehabilitacja po urazowym urazie mózgu , prowadzona jest według indywidualnego planu - w zależności od charakteru schorzeń neurologicznych, okulistycznych i innych, z jakimi ma do czynienia każdy pacjent. Aby przywrócić utraconą funkcję i poprawić stan, stosuje się fizjoterapię, ćwiczenia fizjoterapeutyczne, masaż, logopedię itp. [14]

Zapobieganie

Złamaniu podstawy czaszki można zapobiec jedynie poprzez zapobieganie urazom czaszkowo-mózgowym u wszystkich użytkowników dróg, podczas uprawiania sportu, w sferze przemysłowej i w życiu codziennym.

Prognoza

W przypadku pacjentów ze złamaniami podstawy czaszki rokowanie zależy od tego, czy złamanie jest przemieszczone. W przypadku izolowanych złamań bez przemieszczenia wynik jest pomyślny. Ogólnie jednak większość pacjentów z tymi złamaniami pozostaje funkcjonalna lub neurologiczna. 

Większość wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego ustępuje samoistnie w ciągu 5-10 dni, ale niektóre mogą utrzymywać się miesiącami. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może wystąpić u mniej niż 5% pacjentów, ale ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Przewodzeniowy ubytek słuchu zwykle ustępuje w ciągu 7 do 21 dni. [15], [16]

Po złamaniu podstawy czaszki (biorąc pod uwagę jego ciężkość) przeżywalność wynosi 48-71%, po złamaniu kości sklepienia i podstawy czaszki - nie więcej niż 55%.