Złamanie podstawy czaszki

Złamanie podstawy czaszki obejmuje złamanie kości tworzących podstawę jej powierzchni zewnętrznej (basis cranii externa), a także struktur powierzchni wewnętrznej podstawy czaszki (basis cranii interna). [ 1 ]

Według ICD-10 złamanie podstawy czaszki ma kod S02.1 i obejmuje złamania kości skroniowej, klinowej i potylicznej; doły czaszkowe utworzone przez części różnych kości, górną ścianę oczodołu (płytkę oczodołową kości czołowej); zatoki kości sitowej i kości czołowej. [ 2 ]

Epidemiologia

Statystyki wskazują, że w przypadkach ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych częstość występowania złamań podstawy czaszki waha się od 3,5 do 24% i stanowią one około 20% złamań kości czaszki. 70% złamań występuje w przednim dole czaszki, a 20% w środkowym.

Według niektórych danych częstość występowania złamań podstawy czaszki u dzieci po urazach głowy wynosi 11%. [ 3 ]

W przypadku izolowanych urazów struktur zewnętrznej i/lub wewnętrznej powierzchni podstawy czaszki śmiertelność sięga 29%, u 55-60% chorych obserwuje się niepełnosprawność pourazową różnego stopnia. Jednoczesne złamanie kości sklepienia i podstawy czaszki w prawie 45% przypadków prowadzi do śmierci ofiar. [ 4 ]

Przyczyny złamanie podstawy czaszki

Przyczynami złamań podstawy czaszki, a także czynnikami ryzyka uszkodzenia integralności struktur kostnych jej zewnętrznych lub wewnętrznych powierzchni, są znaczne urazy czaszkowo-mózgowe oraz urazy głowy/szyi. Mogą ich doznać kierowcy, pasażerowie i piesi w wypadkach drogowych; w wypadkach w pracy i w wielu sportach (głównie tych związanych z prędkością i ekstremalnymi obciążeniami), a także w wyniku upadków, poważnych siniaków i bezpośrednich uderzeń w głowę. [ 5 ]

Złamanie podstawy czaszki u niemowląt jest etiologicznie związane z urazem głowy na skutek upadku, a u noworodków takie złamanie może być spowodowane urazem czaszki w czasie porodu (jeśli głowa nie została prawidłowo wydobyta).

Jak pokazuje doświadczenie kliniczne, złamania te najczęściej dotyczą części skalistej (piramidy), grzebienia i wyrostków (wyrostka rylcowatego i sutkowatego) kości skroniowej; dołów czaszkowych; okolic zatoki klinowej, otworu wielkiego i kłykci potylicznych. Takie złamania mogą być izolowane, ale często w przypadku TBI dochodzi również do uszkodzenia sklepienia czaszki, czyli złamania kości sklepienia i podstawy czaszki. Zobacz – Budowa czaszki [ 6 ]

Prawie 10% złamań podstawy czaszki (szczególnie kłykcia potylicznego) jest związanych ze złamaniem kręgosłupa szyjnego (dwóch górnych kręgów strefy czaszkowo-kręgowej).

W przypadku zamkniętego urazu mózgu rozróżnia się zamknięte złamanie podstawy czaszki, kiedy skóra pokrywająca miejsce złamania nie jest uszkodzona, oraz otwarte złamanie podstawy czaszki, kiedy dochodzi do pęknięcia skóry i odsłonięcia kości.

Złamanie kości podstawy czaszki może być rozdrobnione - jeśli kość jest zmiażdżona na oddzielne fragmenty, a złamane segmenty są przemieszczone do wewnątrz (w kierunku opon mózgowych i mózgu), złamanie nazywa się wklęsłym. Pęknięcie kości, w którym nie ma przemieszczenia, jest definiowane jako liniowe złamanie podstawy czaszki.

Złamanie czaszki z przejściem do podstawy występuje, gdy pęknięcie sklepienia czaszki przechodzi na kości jej podstawy.

Złamanie podstawy czaszki kości skroniowej często występuje, ponieważ jej dolna część jest wliczona w podstawę czaszki, część łuskowata jest ścianą boczną sklepienia czaszki, a przednia i tylna powierzchnia (wraz z częściami innych kości) tworzą środkowy i tylny dół czaszkowy wewnętrznej podstawy czaszki. Ponadto kość skroniowa jest kością powietrzną, jest cieńsza od innych kości czaszki (kość czołowa jest 1,4 razy cieńsza, a kość potyliczna jest 1,8 razy cieńsza), ma dwa wyrostki (rylcowaty i suteczkowaty), a także jest przebita przez kilka kanałów, kanałów, bruzd i szczelin. Czytaj więcej - Złamanie kości skroniowej [ 7 ]

Patogeneza

Jak wiadomo, patogeneza wszelkich złamań kości jest wywołana przez znaczne oddziaływanie mechaniczne (wysokoenergetyczne), w wyniku którego kość ulega odkształceniu i zniszczeniu na skutek przekroczenia granicy właściwości biomechanicznych tkanki kostnej (mającej warstwowo-krystaliczną strukturę blaszkową) - odporności na przyłożoną siłę (sprężystości) i wytrzymałości.

Więcej informacji w materiale - Struktura i skład chemiczny kości

Objawy złamanie podstawy czaszki

Pierwsze objawy złamania podstawy czaszki zależą od jego lokalizacji i charakteru uszkodzenia struktur kostnych. Jednak w każdym przypadku ofiara odczuwa silny ból, zawroty głowy i traci przytomność; mogą wystąpić wymioty, a także zauważa się niestabilność ciśnienia krwi i rytmu serca (tachykardia lub bradykardia).

Jeżeli złamanie obejmuje część skalistą kości skroniowej, krew gromadzi się w jamie bębenkowej ucha (hemotympanum) i może dojść do krwawienia z przewodów słuchowych zewnętrznych.

Pęknięcie części błony mózgowej podczas złamań podstawy czaszki wiąże się z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub uszu – płynotok, który w większości przypadków obserwuje się już po kilku godzinach od urazu. [ 8 ]

Ponadto do charakterystycznych objawów takiego złamania zalicza się wybroczyny zauszne - śródskórne krwotoki za uszami - w okolicy wyrostka sutkowatego kości skroniowej (objaw lub znak Battle'a), a także wokół oczu - wybroczyny okołooczodołowe (nazywane „okiem szopa”). Wybroczyny w okolicy zausznej i otoliquorrhea (wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z uszu) obserwuje się przy złamaniu środkowego dołu czaszki (fossa cranii media), czyli części kości klinowej i skroniowej, które go tworzą, a innymi jego objawami są utrata czucia środkowej części twarzy, upośledzony odruch wymiotny, szum w uszach i głuchota przewodzeniowa.

U chorych ze złamaniem zlokalizowanym w tylnym dole czaszki (fossa cranii posterior) i otworze potylicznym wielkim znajdującym się w kości potylicznej obserwuje się wymioty, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa, krwawienie z nosa i uszu, objaw Battle'a oraz wybroczyny w okolicy oczodołu.

Wylewy krwawe w okolicy oka mogą świadczyć o złamaniu kości wewnętrznej powierzchni podstawy czaszki, tworzących przedni dół czaszki (fossa cranii anterior), któremu towarzyszy także anosmia (utrata węchu), krwawienia z nosa, krwotoki pod spojówką i obrzęk rogówki, ciężka oftalmoplegia (zaburzenia ruchu gałek ocznych) i opadanie górnej powieki – ptoza. [ 9 ]

Komplikacje i konsekwencje

W przypadku złamań podstawy czaszki (izolowanych lub połączonych ze złamaniem kości sklepienia) mogą wystąpić poważne powikłania i rozwinąć się nieodwracalne skutki.

Złamania podstawy czaszki mogą być powikłane zapaleniem opon mózgowych ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo przedostania się bakterii z zatok przynosowych, nosogardła i przewodu słuchowego (ponieważ złamanie w wielu przypadkach dotyczy piramidy kości skroniowej, błony bębenkowej i przewodu słuchowego).

Często dochodzi do przerwania ciągłości tętnicy szyjnej wewnętrznej w części jamistej tego naczynia, co skutkuje utworzeniem przetoki tętniczo-żylnej – bezpośredniego zespolenia szyjno-jamistego między tętnicą a zatoką jamistą opony twardej.

Konsekwencje obejmują:

• odma mózgowa (gromadzenie się powietrza wewnątrzczaszkowego);
• obrzęk mózgu z rozwojem nadciśnienia wewnątrzczaszkowego;
• ucisk mózgu przez odłamki kości lub krwiak podtwardówkowy (powstaje w wyniku krwawienia podpajęczynówkowego);
• rozwarstwienie, tętniak rzekomy lub zakrzepica tętnicy szyjnej;
• uszkodzenie nerwów czaszkowych (okoruchowego, twarzowego, przedsionkowo-ślimakowego), powodujące objawy neurologiczne w postaci niedowładów i porażeń;
• śpiączka mózgowa.

Diagnostyka złamanie podstawy czaszki

Diagnostyka złamania kości podstawy i sklepienia czaszki ma charakter głównie kliniczny i odbywa się według takiego samego algorytmu jak diagnostyka urazowego uszkodzenia mózgu, z obowiązkową oceną ciężkości urazu.

Do przeprowadzenia terapii przeciwbakteryjnej konieczne jest wykonanie badań krwi (ogólnych, poziomu elektrolitów i natlenienia), a także analizy płynu mózgowo-rdzeniowego i posiewu bakteriologicznego.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje zdjęcia rentgenowskie czaszki i kręgosłupa szyjnego, tomografię komputerową czaszki, obrazowanie mózgu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) oraz elektroencefalografię.

Diagnostyka różnicowa

U noworodków diagnostyka różnicowa obejmuje wrodzone niedorozwój kości czaszki, krwotok wewnątrzczaszkowy (który może wystąpić z powodu urazów okołoporodowych) oraz przepuklinę mózgową, której może towarzyszyć wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.

Leczenie złamanie podstawy czaszki

W publikacji Pomoc w przypadku urazowego uszkodzenia mózgu [ 10 ] szczegółowo opisano, w jaki sposób udzielana jest pierwsza pomoc (przedszpitalna) na miejscu urazu przed przybyciem zespołu medycznego oraz co należy zrobić.

Po hospitalizacji poszkodowanego leczenie prowadzone jest na oddziale intensywnej terapii i polega na podawaniu środków przeciwwstrząsowych, tamowaniu krwawienia, podtrzymywaniu czynności oddechowych, stabilizowaniu ciśnienia tętniczego i rytmu serca (stosując odpowiednie leki). [ 11 ]

Aby złagodzić obrzęk mózgu, odwodnienie wykonuje się za pomocą zastrzyków diuretycznych. Aby zapobiec rozwojowi zapalenia opon mózgowych, gdy infekcja wniknie do błon mózgowych, profilaktycznie stosuje się leki przeciwbakteryjne (choć skuteczność stosowania antybiotyków w celach profilaktycznych jest od dawna kwestionowana). Przeczytaj także - Leczenie urazowego uszkodzenia mózgu

W przypadkach uporczywego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, a także w przypadkach powikłanych uszkodzeniem naczyń i krwawieniem wewnątrzczaszkowym, wciskaniem się złamanych segmentów do czaszki, uciskiem mózgu, znacznym uszkodzeniem nerwów czaszkowych konieczne jest leczenie operacyjne – interwencja neurochirurgiczna z kraniotomią. [ 12 ]

Jak długo trwa gojenie się złamania podstawy czaszki? Proces gojenia może trwać kilka miesięcy (złamanie liniowe goi się znacznie szybciej). Jednocześnie szybkość regeneracji naprawczej, dzięki której goją się złamania kości, może zależeć od indywidualnych cech pacjentów i ich wzrostu. Dotyczy to metabolizmu kości, aktywności regeneracyjnej osteoblastów warstwy kambialnej okostnej, a także intensywności niszczenia tkanki kostnej przez osteoklasty. [ 13 ]

Rehabilitacja po złamaniu podstawy czaszki, podobnie jak rehabilitacja po urazowym uszkodzeniu mózgu, odbywa się według indywidualnego planu - w zależności od charakteru zaburzeń neurologicznych, okulistycznych i innych, na które cierpi dany pacjent. W celu przywrócenia utraconych funkcji i poprawy stanu stosuje się fizjoterapię, terapię ruchową, masaż, terapię mowy itp. [ 14 ]

Zapobieganie

Tylko profilaktyka urazów mózgu wśród wszystkich uczestników ruchu drogowego, podczas uprawiania sportu, w przemyśle i w domu może zapobiec złamaniu podstawy czaszki.

Prognoza

W przypadku pacjentów ze złamaniami podstawy czaszki rokowanie zależy od tego, czy złamanie jest przemieszczone. Izolowane, nieprzemieszczone złamania mają korzystny wynik. Jednak ogólnie rzecz biorąc, większość pacjentów z tymi złamaniami będzie miała problemy funkcjonalne lub neurologiczne.

Większość wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego ustępuje samoistnie w ciągu 5 do 10 dni, ale niektóre mogą utrzymywać się przez miesiące. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może wystąpić u mniej niż 5% pacjentów, ale ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Przewodzeniowa utrata słuchu zwykle ustępuje w ciągu 7 do 21 dni.[ 15 ],[ 16 ]

Po złamaniu podstawy czaszki (biorąc pod uwagę jego ciężkość) wskaźnik przeżycia wynosi 48-71%, po złamaniu kości sklepienia i podstawy czaszki – nie więcej niż 55%.