Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego może rozwinąć się na dowolnym poziomie od jamy ustnej do odbytu i może być oczywiste lub ukryte. Istnieje wiele możliwych przyczyn, które dzielą krwawienie z krwawienia z górnego (powyżej połączenia Threitza) i dolnego odcinka przewodu żołądkowo-jelitowego.

[1], [2], [3], [4]

Co powoduje krwawienie z przewodu pokarmowego?

Krwawienie z jakiegokolwiek powodu jest bardziej prawdopodobne, i potencjalnie niebezpieczne u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby lub dziedzicznymi zaburzeniami krzepnięcia, jak również u pacjentów mających potencjalnie toksycznych substancji. Leki, które mogą powodować krwawienie z przewodu pokarmowego obejmują antykoagulanty (heparyna, warfaryna), wpływające na funkcję płytek (np. Aspiryna, niektóre niesterydowe leki przeciwzapalne, klopidogrel, selektywne inhibitory receptorów serotoniny) i wpływu na funkcję ochronną śluzówki (np. Niesteroidowe leki przeciwzapalne).

Najczęstsze przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego

Górny GIT

• Wrzód dwunastnicy (20-30%)
• Erody żołądka lub dwunastnicy (20-30%)
• Żylaki przełyku (15-20%)
• Wrzód żołądka (10-20%)
• Zespół Mallory'ego-Weissa (5-10%)
• Erozjowe zapalenie przełyku (5-10%)
• Przepuklina przeponowa
• Angioma (5-10%)
• Malformacje tętniczo-żylne (<5%)

Niższy GIT

• Anal szczeliny
• Angiodysplazja (ektopaza naczyniowa)
• Zapalenie okrężnicy: promieniowanie, niedokrwienie
• Rak jelita grubego
• Polipozy jelita grubego
• Choroba uchyłkowa (uchyłkowatość)
• Zapalne choroby jelit: wrzodziejące zapalenie odbytu / zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, zakaźne zapalenie okrężnicy

Choroby jelita cienkiego (rzadko)

• Angiomas
• Malformacje tętniczo-żylne
• Divertikul Mekkelya
• Guzy

[5], [6], [7], [8]

Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego

Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego zależą od lokalizacji źródła i stopnia krwawienia.

Hematomes to wymioty świeżej krwi i wskazują na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zwykle ze źródła tętniczego lub żylaków. Wymioty typu "fusów kawy" wskazują na zatrzymane lub opóźnione krwawienie i są związane z konwersją hemoglobiny do hematyny kwasu chlorowodorowego o brązowym zabarwieniu pod wpływem kwasu chlorowodorowego.

Krwawego stolca oznacza wybór „brudnych” krew z odbytnicy i zwykle wskazuje krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, ale może być wynikiem ogromnej krwawienia z górnej części przewodu pokarmowego krwi szybkie przejście przez jelita.

Melena to czarny, smolisty stolec i zdecydowanie wskazuje na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale źródło krwawienia może również znajdować się w cienkiej lub prawej połowie jelita grubego. Około 100-200 ml krwi z górnego odcinka przewodu żołądkowo-jelitowego powoduje melenę, która może utrzymywać się przez kilka dni po krwawieniu. Czarne stolce, które nie zawierają krwi utajonej, mogą być wynikiem przyjmowania preparatów żelaza lub bizmutu lub mogą mieć wpływ na zawartość jelit w jedzeniu i powinny być różnicowane z meleną.

Przewlekłe krwawienie utajone może rozwinąć się w dowolnej części przewodu żołądkowo-jelitowego i objawia się w badaniu chemicznym stolca.

U pacjentów z objawami wstrząsu może wystąpić ciężkie krwawienie (np. Tachykardia, przyspieszony oddech, bladość, pocenie się, skąpomocz, zamęt). Pacjenci z współistniejącą chorobą niedokrwienną serca mogą rozwinąć dusznicę bolesną lub zawał mięśnia sercowego z powodu hipoperfuzji.

Pacjenci z mniej ciężkim krwawieniem mogą doświadczyć jedynie umiarkowanego częstoskurczu (HR> 100). Zmiany ortostatyczne w tętnie (wzrost> 10 uderzeń / min) lub ciśnienie krwi (spadek ciśnienia o 10 mm Hg) często rozwijają się po ostrej utracie 2 jednostek krwi. Jednak pomiar wskaźników ortostatycznych jest niepraktyczny u pacjentów z ciężkim krwawieniem (prawdopodobnie przyczyną omdlenia) i nie jest wiarygodny jako metoda określania objętości wewnątrznaczyniowej u pacjentów z umiarkowanym krwawieniem, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.

Pacjenci z przewlekłym krwawieniem mogą mieć objawy anemii (np. Osłabienie, łagodne zmęczenie, bladość, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy). Krwawienie z przewodu pokarmowego może przyspieszyć rozwój encefalopatii wątrobowej lub zespołu wątrobowo-nerkowego (wtórna niewydolność nerek w niewydolności wątroby).

Rozpoznanie krwawienia z przewodu pokarmowego

Stabilizacja stanu pacjenta poprzez dożylne przetoczenie płynów, krwi i innej terapii jest konieczna przed i w trakcie diagnozy. Oprócz wywiadu i badania fizykalnego konieczne jest badanie laboratoryjne i instrumentalne.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Anamneza

Anamneza pozwala na rozpoznanie u około 50% pacjentów, ale wymaga potwierdzenia w badaniach. Ból w okolicy nadbrzusza, który zmniejsza się po spożyciu lub leki zobojętniające, zakłada wrzód trawienny. Jednak u wielu pacjentów z krwawiącymi owrzodzeniami nie stwierdza się zespołu bólowego w wywiadzie. Utrata masy ciała i anoreksja sugerują przewód pokarmowy. Marskość wątroby lub przewlekłe zapalenie wątroby w wywiadzie jest związane z żylakami przełyku. Dysfagia obejmuje raka lub zwężenie przełyku. Nudności i wymioty przed wystąpieniem krwawienia sugerują zespół Mallory'ego-Weissa, chociaż około 50% pacjentów z zespołem Mallory'ego-Weissa nie ma historii tych objawów.

Krwawienie w wywiadzie (np. Plamica, wybroczyny, krwiomocz) może wskazywać na skazę krwotoczną (np. Hemofilia, niewydolność wątroby). Krwawa biegunka, gorączka i bóle brzucha sugerują chorobę zapalną jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna) lub zapalenie okrężnicy zakaźnych (np., Shigella, Salmonella, Campylobacter, pełzakowica). Krwawe stolce sugerują uchyłkowatość lub angiodysplazję. Świeża krew tylko na papierze toaletowym lub na powierzchni udekorowanego stolca sugeruje hemoroidy wewnętrzne, podczas gdy krew wymieszana z kałem wskazuje na bardziej proksymalne źródło krwawienia.

Analiza informacji na temat stosowania leków może ustalić stosowanie leków, które łamią barierę ochronną i uszkadzają błonę śluzową żołądka (np. Aspirynę, niesteroidowe leki przeciwzapalne, alkohol).

[16], [17]

Badanie fizyczne

Krew w jamie nosowej lub spływająca do gardła sugeruje źródło zlokalizowane w nosogardzieli. Naczyniowe gwiazdki, hepatosplenomegalia lub puchlina brzuszna są związane z przewlekłymi chorobami wątroby, w związku z czym źródłem mogą być żylaki przełyku. Wady tętniczo-żylne, szczególnie błony śluzowe, sugerują dziedziczną krwotoczną teleangiektazję (zespół Rendu-Oslera-Webera). Teleangiektazja łożyska paznokcia i krwawienia z przewodu pokarmowego mogą wskazywać na twardzinę układową lub mieszaną chorobę tkanki łącznej.

Badanie doodbytnicze palców jest konieczne do oceny koloru stolca, ujawniając objętościowe zmiany odbytnicy, pęknięcia i hemoroidy. Badanie stolca w poszukiwaniu ukrytej krwi kończy badanie. Ukryta krew w stolcu może być pierwszą oznaką raka okrężnicy lub polipowatości, szczególnie u pacjentów w wieku powyżej 45 lat.

Badania

Pacjenci z pozytywnym wynikiem analizy krwi utajonej w kale muszą wykonać ogólne badanie krwi. W badaniach krwawienia wymagają koagulacji (liczba płytek, czas protrombinowy, aktywowany częściowy czas tromboplastyny ) i testy funkcji wątroby ( bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, albumina, ACT, ALT ). Jeśli występują oznaki ciągłego krwawienia, należy określić grupę krwi, czynnik Rh. U pacjentów z ciężkim krwawieniem hemoglobinę i hematokryt należy oznaczać co 6 godzin. Ponadto należy wykonać niezbędny zestaw testów diagnostycznych.

Nosowo intubacji aspiracja i mycia zawartości żołądka do wykonania wszystkich pacjentów z podejrzeniem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (np. Gematomezis, wymioty „fusów”, smołowate stolce, masywne krwawienia z odbytnicy). Aspiracji krwi żołądka wskazuje aktywne krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale około 10% chorych z krwawieniem z górnej części przewodu pokarmowego aspiracji krwi w sondzie nosowo-żołądkowej, nie może być uzyskany. Treść taka jak "fusy z kawy" wskazuje na powolne lub zatrzymane krwawienie. Jeżeli nie występują objawy wskazujące na krwawienie, a zawartość z domieszką żółci, zgłębnik nosowo-żołądkowy jest usuwany; Sondę można pozostawić w żołądku, aby monitorować trwające krwawienie lub jego nawrót.

Podczas krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy wykonać endoskopię z badaniem przełyku, żołądka i dwunastnicy. Ponieważ endoskopia może być zarówno diagnostyczna, jak i terapeutyczna, badanie należy wykonać szybko ze znacznym krwawieniem, ale może być opóźnione o 24 godziny, jeśli krwawienie ustało lub jest nieznaczne. Badanie rentgenowskie z barem górnego odcinka przewodu pokarmowego nie ma wartości diagnostycznej w ostrym krwawieniu. Angiografii ma ograniczone znaczenie w diagnostyce krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (szczególnie w diagnostyce wątroby i dróg żółciowych krwawienie z przetoki), mimo że może to w niektórych przypadkach wykonać pewne manipulacje terapeutycznych (np. Embolizację, podawanie skurcz naczyń).

Sigmoskopię z elastycznym endoskopem i sztywnym anoskopem można przeprowadzić u wszystkich pacjentów z ostrymi objawami wskazującymi na krwawienie hemoroidalne. Wszyscy inni pacjenci z krwawiącym stolcem muszą wykonać kolonoskopię, co można zrobić, zgodnie ze wskazaniami, po zwykłym treningu, w przypadku braku ciągłego krwawienia. U takich pacjentów szybkie przygotowanie jelita (5-10 L roztworu glikolu polietylenowego przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub doustnie przez 3-4 godziny) często umożliwia odpowiednie badanie. Jeżeli źródło nie zostanie znalezione podczas kolonoskopii i intensywne krwawienie trwa (> 0,5-1 ml / min), źródło można wykryć za pomocą angiografii. Niektórzy angiolodzy początkowo przeprowadzają skanowanie radionuklidów w celu wstępnej oceny źródła, ale skuteczność tego podejścia nie została udowodniona.

Diagnozy latentnego krwawienie może być trudne, ponieważ dodatni wynik testu na krew utajoną może wynikać z krwawieniem z dowolnego GI. Endoskopii jest sposób najbardziej znaczące na obecność objawów określenia potrzeby priorytetu badania górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeśli nie można wykonać kolonoskopię w diagnostyce krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, mogą być one wykorzystane baru lewatywa z podwójnym kontrastem i sigmoidoskopii. Jeżeli wyniki endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego i kolonoskopia są negatywne, a w kale zatrzymane utajonej krwi, należy zbadać przejścia przez jelito cienkie, wykonać endoskopia jelita cienkiego (enteroskopia), skanowanie radioizotopu koloidu lub „znakowany” radioizotopu „znacznika” erytrocyty pomocą technetu i wykonać angiurafia.

Leczenie krwawienia z przewodu pokarmowego

Hematomozę, krwawe stolce lub melenę należy uznać za stan krytyczny. Wszyscy pacjenci z ciężkim krwawieniem z przewodu pokarmowego powinni skonsultować się z gastroenterologiem i chirurgiem i zostać przyjęci do szpitala. Ogólne leczenie ma na celu utrzymanie drożności dróg oddechowych i przywrócenie objętości krążącej krwi. Leczenie hemostatyczne i inne metody leczenia krwawienia z przewodu pokarmowego zależą od przyczyny krwawienia.

Układ oddechowy

Ważną przyczyną powikłań i zgonów u pacjentów z czynnym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest aspiracja krwi z następującymi zaburzeniami oddechowymi. W celu zapobiegania aspiracji u pacjentów z zaburzeniami odruch wymiotny, zbite ma świadomości pokazano intubacji, zwłaszcza w przypadku konieczności wykonywania endoskopii lub postoju sondy Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

Odzyskiwanie BCC

Płyny dożylne pokazuje, że u wszystkich pacjentów z hipowolemii lub wstrząs krwotoczny: dorośli wylano soli fizjologicznej dożylnie z 500-1000 ml do maksymalnie 2 litrów, aby zakończyć znaki kompensacji hipowolemii (dzieci w 20 ml / kg ponownego transfuzji). Pacjenci wymagający dalszej intensywnej terapii wymagają transfuzji masy erytrocytów. Transfuzje należy kontynuować do momentu przywrócenia objętości wewnątrznaczyniowej i, jeśli to konieczne, przeprowadzić terapię zastępczą. Transfuzje można zatrzymać w przypadku stabilnego hematokrytu (30) i jeśli pacjent nie wymaga leczenia objawowego. Pacjenci z przewlekłym krwawieniem zazwyczaj nie otrzymują transfuzji krwi, jeśli hematokryt jest nie mniejszy niż 21 lub jeśli obserwowane są objawy duszności lub niedokrwienia wieńcowego.

Konieczna jest stała kontrola liczby płytek krwi; podczas ciężkiego krwawienia może wystąpić konieczność przetoczenia płytek krwi. Pacjenci przyjmujący leki przeciwpłytkowe (np. Klopidogrel, aspiryna) mają dysfunkcję płytek, często prowadzącą do zwiększonego krwawienia. Transfuzja płytek krwi jest wskazana w przypadku ciężkiego utrzymującego się krwawienia u pacjentów przyjmujących takie leki, chociaż pozostająca krew w krążeniu (zwłaszcza klopidogrel) może inaktywować transfuzję płytek krwi.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostaza

Krwawienie z przewodu pokarmowego samoistnie zatrzymuje się u około 80% pacjentów. Pozostali pacjenci wymagają określonych rodzajów interwencji. Specyficzne leczenie krwawienia z przewodu pokarmowego zależy od źródła krwawienia. Wczesna interwencja mająca na celu zatrzymanie krwawienia ma na celu zmniejszenie śmiertelności, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.

Ciągłe krwawienie z wrzodu trawiennego lub nawrót krwawienia jest wskazaniem do endoskopowej koagulacji (elektrokoagulacja bipolarna, skleroterapia iniekcyjna, diatermia lub laser). Poddaje się również obróbce naczynia, które wizualizowane są w kraterze owrzodzenia. W przypadku nieefektywności hemostazy endoskopowej interwencja chirurgiczna ma na celu zszycie źródła krwawienia. W takich sytuacjach niektórzy chirurdzy wykonują zabiegi mające na celu zmniejszenie kwasowości.

Aktywne krwawienie z żylaków wymaga szwów endoskopowych, skleroterapii iniekcyjnej lub przezsercowego przeciekania stawowego (TIPS).

W przypadku ciężkiego, ciągłego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, krwawienia z uchyłków lub naczyniaków, można zastosować kolonoskopowy elektryczny kauter, koagulację z diatermią lub roztwór epinefryny. Polipy można usunąć za pomocą pętli lub kauteryzacji. Jeśli metody te są nieskuteczne lub nieosiągalne, angiografia z embolizacją lub podawaniem wazopresyny może być skuteczna. Jednak ze względu na ograniczony przepływ krwi w jelitach metody angiograficzne mają znaczące ryzyko wystąpienia niedokrwienia jelit lub zawału. Podawanie wazopresyny jest skuteczne w około 80% przypadków, ale u 50% pacjentów krwawienie powraca. Ponadto istnieje ryzyko nadciśnienia i niedokrwienia wieńcowego. Interwencję chirurgiczną można stosować u pacjentów z ciągłym krwawieniem (wymagającym przetoczenia więcej niż 4 dawek krwi / 24 godziny), ale lokalizacja źródła krwawienia jest bardzo ważna. Selektywna hemikolektomia (bez przedoperacyjnej identyfikacji źródła krwawienia) wiąże się ze znacznie większym ryzykiem zgonu niż docelowa resekcja odcinka. Dlatego badania powinny być tak szybkie, jak to możliwe, tak aby można było uniknąć intensywnej interwencji chirurgicznej.

Ostre lub przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego z wewnętrznymi hemoroidami w większości przypadków zatrzymuje się samoistnie. Pacjenci z niestabilnym krwawieniem wymagają anoskopii z podwiązaniem węzłów za pomocą pierścieni lateksowych, terapii iniekcyjnej, koagulacji lub hemoroidektomii.