Uszczypnął nerw łokciowy

Kiedy zaciśnięty jest nerw łokciowy - jeden z trzech głównych nerwów ręki, wówczas jego uszkodzenie kompresyjne rozwija się w postaci mononeuropatii kończyny górnej; jego kod dla ICD-10 to G56.2. Neuropatia kompresyjna jest jednym z najciekawszych, ale jednocześnie najtrudniejszych aspektów chirurgii ręki. Neuropatia uciskowa lub wychwytowa powstaje w wyniku ucisku lub uszczypnięcia nerwu w pewnym momencie jego przebiegu w kończynie górnej. Może to prowadzić do zmiany funkcji, a jeśli nie jest leczona, prowadzi do znacznego ograniczenia funkcji ręki. Dlatego konieczne jest zdiagnozowanie i leczenie tych stanów na wczesnym etapie. [1] 

Epidemiologia

Uszczypnięcie nerwu łokciowego w stawie łokciowym jest drugą najczęstszą neuropatią uciskową w ramieniu. Choroba może poważnie zakłócać codzienne życie i pracę. Jednak badania epidemiologiczne oparte na ryzyku są rzadkie. [2]

Dokładne statystyki przypadków uszczypnięcia nerwu łokciowego nie są jednak znane, jak pokazuje doświadczenie kliniczne, jego ucisk w stawie łokciowym jest drugą najczęstszą przyczyną  neuropatii kończyn górnych . Jednak Mondelli przeprowadził badanie retrospektywne w oparciu o elektromiografię i oszacował standardową roczną częstotliwość ściskania łokciowego w stawie łokciowym na 20,9 na 100  [3] 000. Szacuje się, że częstość występowania ucisku łokciowego wynosi 1% w Stanach Zjednoczonych. [4]

Eksperci zauważają, że wśród mononeuropatii obwodowych przede wszystkim pod względem rozpowszechnienia występuje zespół cieśni nadgarstka lub cieśni nadgarstka, który występuje, gdy nerw środkowy ręki jest ściśnięty; w drugim zespole tunelu łokciowego, gdy nerw łokciowy jest ściśnięty w stawie łokciowym.

Przyczyny uszczypnięty nerw łokciowy

Podkreślając główne przyczyny ściskania nerwu łokciowego (nervus ulnaris), neuropatolodzy podkreślają w przeważającej mierze jego traumatyczne pochodzenie z powodu uszkodzenia na poziomie przedramienia (kod S54.0 według ICD-10), który przypisuje się  uszkodzeniom nerwów obwodowych . Uszczypnięcie może również wynikać z urazu obręczy barkowej; złamanie kłykcia lub kości ramiennej kości ramiennej; silny siniak łokcia (szczególnie bezpośrednie uderzenie w jego wnętrze); zwichnięcie lub złamanie stawu łokciowego; urazy nadgarstka.

Często po urazach powstają lokalne blizny, z powodu niewłaściwego zespolenia złamania, struktury kości są zdeformowane, pourazowe przykurcze tkanek miękkich występują wzdłuż nerwu.

Częstymi przyczynami ucisku są przedłużone zgięcie stawu łokciowego i nadmierne naprężenie mechaniczne - wielokrotne zginanie łokcia lub nadgarstka (intensywne powtarzalne ruchy); poleganie na łokciu (ucisk na kości łokciowe) przez długi czas.

Jeśli nerw zaciska się w stawie łokciowym - w tunelu za wewnętrzną częścią łokcia rozpoznaje się zespół kanału łokciowego  . [5]

Specjaliści biorą pod uwagę obecność wrodzonych i nabytych deformacji stawu łokciowego - koślawego lub łokciowego stawu łokciowego, predysponujących do uszczypnięcia nerwu łokciowego. Cubitus valgus to deformacja, w której przedramię wydłużone wzdłuż ciała odbiega od niego (o 5-29 °). Wrodzony paluch koślawy obserwuje się w zespole Turnera lub Noonana, a nabyte może być powikłaniem złamania bocznego kłykcia kości ramiennej. Odkształcenie łokcia wyraża się w odchyleniu części wydłużonego przedramienia do linii środkowej ciała.

W przewlekłym szczypaniu nerwu łokciowego, gdy przechodzi on przez nadgarstek, rozwija się zespół tunelu łokciowego, zespół kanału Guillona lub  zespół nadgarstka łokciowego .

Nawiasem mówiąc, oba zespoły mogą być idiopatyczne. Czytaj więcej:

• Rodzaje neuropatii nerwu łokciowego
• Zespoły tunelowe

Czynniki ryzyka

Niektóre czynniki ryzyka ściskania nerwu łokciowego obejmują:

• reumatoidalne zapalenie stawów;
• łokciowe zapalenie stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów lub deformująca artroza;
• obrzęk stawu łokciowego;
• zapalenie ścięgien (zapalenie ścięgien);
• chondromatoza maziowa;
• torbiel maziowa (hygroma lub ganglion) w nadgarstku;
• obecność osteopitów supracondylar;
• kostniak, hiperostoza korowa, tłuszczak i inne wady rozwojowe;
• obecność nieprawidłowości mięśni kończyn górnych, na przykład 12-15% ludzi ma wyjątkowo krótki odcinek mięśniowy stożka ścięgna przechodzący przez nerw łokciowy, przecinający nerw łokciowy tylny do tunelu łokciowego.
• płeć męska i złamanie stawu łokciowego predysponują do rozwoju ucisku nerwu łokciowego w stawie łokciowym. [6], [7]
• stwierdzono, że palenie jest czynnikiem ryzyka kompresji łokciowej. [8]

Patogeneza

Anatomiczne i topograficzne cechy  nerwu łokciowego , który jest jedną z pięciu końcowych gałęzi splotu ramiennego (splotu ramiennego) - środkowego pakietu części podobojczykowej, w dużej mierze wyjaśniają patogenezę jego szczypania, ponieważ istnieją miejsca potencjalnej kompresji wzdłuż nerwu.

Od punktu początkowego ścieżka nervus ulnaris leży wzdłuż środkowej powierzchni kości ramiennej (kości ramiennej); pośrodku ramienia nerw przechodzi przez przyśrodkową przegrodę międzymięśniową (zwaną arkadą Struthersa) i podąża za triceps brachii (musculus triceps brachii). Czasami może wystąpić ściskanie nerwu łokciowego, ponieważ w dolnej części ramienia jest przymocowany triceps.

W obszarze stawu łokciowego nerw może zostać ściśnięty podczas przechodzenia przez bruzę suprakondylar (sulcus nervi ulnaris). I bardzo często szczypanie występuje w kanale łokciowym (canalis ulnaris) lub tunelu łokciowym: po łacinie łokieć to łokieć, a łokieć to łokieć.

Tunel ten znajduje się pomiędzy środkowym śródpiersiem (przyśrodkowym stawem środkowym) ramienia a procesem kości łokciowej (olecranon) i ma elastyczny „dach” łuku ścięgien - więzadło trójdzielne mięśniowo-powięziowe (powięź kanału łokciowego lub więzadło osborne). Podczas zginania ramienia w łokciu zmienia się kształt kanału i zwęża się o połowę, co prowadzi do dynamicznej kompresji nerwu łokciowego.

Schodząc w dół przedramienia przez mięśnie zginacza ręki i pronatory przedramienia, nervus ulnaris wchodzi do ręki przez tunel włóknisto-kostny nadgarstka o długości do 4 cm - kanał Guillona, i jest to również typowa lokalizacja ściskania nerwu łokciowego. Uszczypnięcie w tym kanale jest wynikiem jego nadmiernego ściskania z zewnątrz zgiętym nadgarstkiem. Jednak mechanizm ściskania nerwu łokciowego w nadgarstku jest inny w przypadku nieprawidłowego długiego mięśnia dłoni (musculus aberrant palmmaris longus).

Objawy uszczypnięty nerw łokciowy

Nerw łokciowy zapewnia unerwienie małego palca, połowy palca serdecznego i unerwienie czuciowe skóry w okolicy podwzgórza - uniesienie mięśni w dłoni (w dół od małego palca) i grzbietowej części dłoni. Kontroluje również większość małych mięśni dłoni (zaangażowanych w zgięcie i wyprost środkowych i dystalnych paliczków palców) oraz dwa duże mięśnie przedniego przedramienia, które wyginają i rozciągają rękę w nadgarstku i wspierają ekscytujące wysiłki kończyn górnych.

Dlatego w wyniku uszczypnięcia, motorycznego, czuciowego lub mieszanego - występują objawy motoryczno-sensoryczne. W tym przypadku pierwsze objawy są czuciowe, objawiające się utratą wrażliwości palca serdecznego i małego palca oraz parestezją, czyli drętwieniem lub mrowieniem (szczególnie wyraźnym, gdy łokieć jest zgięty).

Objawy motoryczne wyrażają się w osłabieniu mięśni (osłabienie uchwytu) i trudnościach w koordynowaniu palców unerwionych przez nerw łokciowy. Po ściśnięciu w stawie łokciowym pojawia się ból nerwowy  w okolicy łokcia o różnej intensywności i czasie trwania , często rozciągający się na ramię. Kompresja w kanale Guyona prowadzi do osłabienia mięśni i utraty wrażliwości zewnętrznej strony i tylnej części dłoni.

Kategorie [9]zaburzeń nerwowych (McGowan i Dellon [10])

• Łagodne zaburzenia nerwowe obejmują okresowe parestezje i subiektywne osłabienie.
• Umiarkowanej dysfunkcji towarzyszą przerywane parestezje i mierzalne osłabienie.
• Ciężka dysfunkcja charakteryzuje się uporczywymi parestezjami i mierzalnym osłabieniem.

Więcej informacji w materiale:  Objawy uszkodzenia nerwu łokciowego i jego gałęzi .

Komplikacje i konsekwencje

Bez względu na lokalizację zaciśniętego nerwu łokciowego konsekwencje mogą mieć postać częściowego zamkniętego uszkodzenia włókien jego pnia (aksonotmesis) lub poważniejszego otwartego uszkodzenia całego pnia, krocza i epineurii (neurotmesis). W zależności od tego powikłania, takie jak:

• neuropatia łokciowa ;
• niedokrwienie i zwłóknienie nerwu łokciowego;
• uszkodzenie osłonki mielinowej aksonów, co prowadzi do zaprzestania przekazywania impulsów nerwowych.

Możliwe jest również późne porażenie nerwu łokciowego (i porażenie kończyny) oraz nieodwracalne zanik mięśni -  zanik mięśni (zanik mięśni) ręki .

Diagnostyka uszczypnięty nerw łokciowy

Rozpoznanie tego uszkodzenia rozpoczyna się od wywiadu, badania fizykalnego pacjenta i analizy objawów. Szereg specjalnych testów neurodynamicznych stosuje się do oceny stopnia upośledzenia ruchliwości różnych części kończyny i poziomu niedoboru czuciowego.

Testy prowokacyjne: [11]

• Test Tinela wzdłuż nerwu łokciowego
• Test zginania łokcia.
• Prowokująca próba ciśnieniowa (gdy przez 60 s stosuje się bezpośrednie ciśnienie w tunelu kolankowym) i
• Połączony test zginania łokcia.

Pozytywny test Tinela jest tylko 70% wrażliwy, podczas gdy test zgięcia łokcia jest 75% wrażliwy po 60 sekundach. Jednak po 60 sekundach próba ciśnieniowa jest wrażliwa na 89%, a łączony test kolanka i zginania ciśnieniowego jest czułością 98%. Te wyniki testu można stosować łącznie, aby lepiej zdiagnozować zespół kanału łokciowego.

Powody predysponujące:

• Złamanie kości nadkręgowej u dzieci (późny paraliż łokciowy)
• Chroniczny paluch koślawy
• Złamania stawu łokciowego leczone bez przeszczepu nerwu łokciowego (złamania procesu łokciowego, złamania dalszej części kości ramiennej, złamania przyśrodkowe nadkręgowców).

Przeprowadzana jest diagnostyka instrumentalna: prześwietlenie łokcia lub nadgarstka (w celu wykrycia nieprawidłowości struktur kostnych); USG nerwów ; elektromiografia (badanie przewodnictwa nerwowego). [12]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa powinna uwzględniać obecność podobnych objawów neurologicznych w: zespole cieśni nadgarstka związanym z uciskiem nerwu pośrodkowego ręki; szczypanie nerwu promieniowego (wraz z rozwojem zespołu podparcia łuku lub zespołu zamarznięcia); Zespół Kilo-Nevina; przyśrodkowa epicondylalgia (łokieć golfisty); radikulopatia i spondyloza odcinka szyjnego kręgosłupa; pleksopatia ramienna; obwodowa polineuropatia; zespół wyjścia z klatki piersiowej (zespół skalenu); stwardnienie zanikowe boczne; Zespół Pancost-Tobias w raku płuc, pierwotne guzy kostne.

Leczenie uszczypnięty nerw łokciowy

Zespół łagodnego kanału łokciowego często można leczyć zachowawczo. U pacjentów z łagodnymi i / lub przejściowymi objawami występuje tendencja do spontanicznego powrotu do zdrowia, jeśli można uniknąć przyczyn prowokacyjnych i zapewnić odpowiedni odpoczynek.

Według Cochrane Database Syst Review (2016) leczenie szczypiec nerwu łokciowego wymaga przede wszystkim usunięcia wysiłku fizycznego z dotkniętej kończyny i unieruchomienia go za pomocą ortezy. Ograniczenie aktywności zawodowej może być wymagane, jeśli podczas pracy nasilą się objawy zespołów tunelowych. [13]

Leki stosowane w uciskaniu nerwu łokciowego są stosowane w celu łagodzenia bólu i obrzęku, i zwykle są to niesteroidowe leki przeciwzapalne. Wszystkie szczegóły w materiałach:

• Tabletki na nerwobóle
• Leczenie neuropatii kończyny górnej
• Leczenie bólu neuropatycznego

Chociaż kortykosteroidy są bardzo skuteczne, ich zastrzyki na ogół nie są stosowane ze względu na wysokie ryzyko uszkodzenia nerwów.

Masaż po ściśnięciu nerwu łokciowego ma na celu jego dekompresję i skutecznie łagodzi objawy. W szczególności pomaga złagodzić kompresję nerwów poprzez masaż napiętych i skróconych mięśni, a następnie ich rozciąganie w celu ich wydłużenia.

Zapobieganie sztywności stawu łokciowego i nadgarstka jest gimnastyką terapeutyczną, gdy nerw łokciowy jest ściśnięty, to znaczy specjalne ćwiczenia w celu utrzymania napięcia mięśniowego i rozszerzenia zakresu ruchów, które pacjenci poddają się fizjoterapii. Aby przywrócić funkcję motoryczną i stopniowo odbudowywać utraconą siłę mięśni, ważny jest cały kompleks fizjoterapii. Bardziej szczegółowo w publikacji -  Fizjoterapia zapalenia nerwów i nerwobólów nerwów obwodowych .

W ciężkich przypadkach - w ostateczności - uciekają się do interwencji chirurgicznej (rozszerzenie tunelu łokciowego, dekompresja z transpozycją nerwu, epikondektomia itp.). [14]

Alternatywne metody leczenia obejmują nakładanie lodu na łokieć lub nadgarstek (w celu uśmierzenia bólu i obrzęków), a także przyjmowanie naparów wodnych lub ekstraktów alkoholowych z roślin o działaniu przeciwutleniającym i neuroprotekcyjnym, takich jak Ginkgo biloba, Salvia officinalis i bazylia (Ocimum basilīicum).

Zapobieganie

Zapobieganie ściskaniu nerwu łokciowego można uznać za wykluczenie długich obciążeń stawów łokciowych i nadgarstków, okresowe przerywanie monotonnych ruchów z udziałem tych struktur anatomicznych (prostowanie ramion), sen z prostymi łokciami, odpowiedni wysiłek fizyczny (w celu zwiększenia siły mięśni) i terminowa pomoc medyczna - w przypadku pojawienia się co najmniej jednego z wyżej wymienionych objawów.

Prognoza

Zależność prognozy od stopnia wpływu kompresji na nerw i terminowej wizyty u neuropatologa jest bezwarunkowa. Tak więc, jeśli objawy uszczypnięcia są łagodne, prawie 90% pacjentów rozpoczęło leczenie zachowawcze na czas, prowadząc do ich usunięcia i przywrócenia wszystkich funkcji nerwu łokciowego. Przy poważniejszych objawach i opóźnieniu w szukaniu pomocy medycznej leczenie przynosi pozytywny wynik tylko w 38% przypadków.