Zespół Fanconiego

Zespół Fanconiego (de Tony-Debreux-Fanconi) jest uważany za „dużą” dysfunkcję kanalikową charakteryzującą się upośledzoną reabsorpcją większości substancji i jonów (aminoaciduria, glukozuria, hiperfosfatia, zwiększenie wydalania wodorowęglanów) i ogólnoustrojowymi zmianami metabolicznymi.

Zespół Fanconiego obejmuje wiele defektów wchłaniania zwrotnego w proksymalnych kanalikach nerkowych, co prowadzi do glikozurii, fosfaturii, uogólnionej aminoacidurii i zmniejszenia stężenia wodorowęglanów. Objawy u dzieci to hipotrofia, opóźnienie fizyczne i krzywica, objawy u dorosłych - osteomalacja i osłabienie mięśni. Rozpoznanie opiera się na wykryciu glukozurii, fosfaturii i aminoacidurii. Leczenie obejmuje odzyskanie niedoboru wodorowęglanów, a także leczenie niewydolności nerek.

[1],

Epidemiologia

Zespół Fanconiego występuje w różnych regionach świata. Częstość występowania choroby wynosi, według aktualnych danych, 1 na 350 000 noworodków. Najwyraźniej biorą pod uwagę nie tylko zespół Fanconiego, ale i zespół Fanconiego, który rozwinął się w okresie noworodkowym.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Przyczyny zespół Fanconiego

Zespół Fanconiego - wrodzony lub rozwijający się w ramach chorób nabytych.

Charakter defektu genetycznego i pierwotnego produktu biochemicznego pozostaje słabo poznany. Uważa się, że podstawą jest albo nieprawidłowość białek transportujących kanaliki nerkowe, albo mutacja genu zapewniająca niższość enzymów, które determinują reabsorpcję glukozy, aminokwasów i fosforu. Istnieją dowody na pierwotne zaburzenia mitochondrialne w zespole Fanconiego. Wada genetyczna określa nasilenie choroby. Rozróżnij kompletny i niekompletny zespół Fanconiego, czyli mogą występować wszystkie 3 główne defekty biochemiczne lub tylko 2 z nich.

[8], [9], [10], [11], [12]

Czynniki ryzyka

Zespół Fancona, aminoglikozydy, przeterminowane tetracykliny, metale ciężkie) lub rozwijające się w związku z takimi nabytymi chorobami jak amyloidoza, niedobór um i witamina D i in. Jednakże, zgodnie z kilku autorów, zespół Fanconiego może być niezależnym choroby związane z najpoważniejszych chorób rahitopodobnyh.

[13], [14], [15]

Patogeneza

Określenie „zespół Fanconiego” lub „zespół Debre-de-Tony-Fanconiego” jest częściej stosowane w literaturze domowej, terminy „cukrzyca glukoaminofosforanowa”, „cukrzyca gluko- fosfaminowa”, „nanomania nerki z krzywicą oporną na witaminę D”, „idiopatyczny zespół nerkowy” są również powszechne. Fanconi ”,„ Dziedziczny zespół Fanconiego ”. W literaturze zagranicznej najczęstsze określenia to: „Zespół nerki Fanconiego”, „zespół Fanconiego”, „pierwotny zespół de-Tbni-Debre-Fanconiego”, „Zespół dziedziczony Fanconiego”, itp.

Dane kliniczne i eksperymentalne potwierdzają transbłonowe upośledzenie transportu w proksymalnej skręconej kanaliku nefronowym. Nadal nie jest jasne, czy choroba ma podłoże strukturalne czy biochemiczne. Zmiany podobne do Rachitusa rozwijają się albo z powodu połączonego efektu kwasicy i hipofosfatemii, albo tylko hipofosfatemii. Według wielu naukowców podstawą patologii jest zmniejszenie wewnątrzkomórkowych zasobów ATP.

Dziedziczny zespół Fanconiego zwykle towarzyszy innym chorobom wrodzonym, zwłaszcza cystynozie. Zespół Fanconiego można także łączyć z chorobą Wilsona, dziedziczną nietolerancją fruktozy, galaktozemią, chorobami akumulacji glikogenu, zespołem Low i tyrozynemią. Rodzaj dziedziczenia różni się w zależności od powiązanej choroby.

Nabyty zespół Fanconiego może być spowodowany przez różne leki, w tym niektóre leki stosowane w chemioterapii przeciwnowotworowej (na przykład ifosfamid, streptozocyna), leki przeciwretrowirusowe (na przykład didanozyna, cydofowir) i przeterminowana tetracyklina. Wszystkie te leki są nefrotoksyczne. Ponadto zespół Fanconiego może rozwinąć się po przeszczepie nerki, szpiczaku mnogim, amyloidozie, zatruciu metalami ciężkimi lub innymi czynnikami chemicznymi lub niedoborem witaminy D.

[16], [17], [18], [19], [20]

Objawy zespół Fanconiego

Objawy zespołu Fanconiego są zróżnicowane. U dzieci objawy częściej przypominają cukrzycy fosforanowej. U dorosłych obserwuje się wielomocz, hipostenurię, osłabienie mięśni, ból kości. Nadciśnienie tętnicze jest możliwe przy braku leczenia - powstawanie przewlekłej niewydolności nerek.

Z reguły pierwsze objawy choroby manifestują się w pierwszym roku życia dziecka. Jednak u 10 dzieci z chorobą pre-Toni-Debre-Fanconiego zaobserwowaliśmy, że pierwsze objawy pojawiły się po półtora roku życia. Początkowo zwraca się uwagę na wielomocz i polidypsję, stan podgorączkowy, wymioty i uporczywe zaparcia. Dziecko zaczyna opóźniać się w rozwoju fizycznym, deformacje kości pojawiają się głównie w kończynach dolnych typu koślawego lub szpotawego. Rozwija się niedociśnienie, a u 5-6 lat dzieci nie mogą chodzić samodzielnie. Wraz z postępem zaburzeń kanalikowych do 10-12 lat, rozwój przewlekłej niewydolności nerek. Oprócz powyższych objawów, zmiany patologiczne są wykrywane przez inne narządy. Spośród 10 dzieci wymienionych powyżej, które były pod naszym nadzorem, 7 miało nieprawidłowości oczne, 6 miało patologię OUN, 5 miało patologię układu sercowo-naczyniowego i anomalie anatomiczne układu moczowego, 4 miało patologię górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, pojedyncze przypadki - zaburzenia endokrynologiczne i stany niedoboru odporności.

Formularze

Idiopatyczne (pierwotne):

• dziedziczny (autosomalny dominujący, autosomalny recesywny, połączony z chromosomem X);
• sporadisch;
• Zespół Downa.

Wtórny:

• W przypadku wrodzonych zaburzeń metabolicznych lub transportu:
  • cystynoza;
  • tyrozynemia typu I;
  • glikogenoza, typ XI;
  • galaktozemia;
  • wrodzona nietolerancja fruktozy;
  • Choroba Wilsona-Konovalova.
• Z nabytymi chorobami:
  • paraproteinemia (szpiczak mnogi, choroba łańcucha lekkiego);
  • tubulointerstitielle Nephropathie;
  • zespół nerczycowy;
  • nefropatia przeszczepu nerki;
  • nowotwory złośliwe (zespół paraneoplastyczny).
• Z upojeniem:
  • metale ciężkie (rtęć, ołów, kadm, uran);
  • materia organiczna (toluen, kwas maleinowy, lizol);
  • leki (leki platynowe, przeterminowana tetracyklina, gentamycyna).
• Poważne oparzenia.

[21], [22], [23], [24], [25],

Diagnostyka zespół Fanconiego

Aby potwierdzić diagnozę, konieczne są badania kości radiograficznych i obszerne badania laboratoryjne krwi i moczu.

[26], [27], [28],

Diagnostyka laboratoryjna zespołu Fanconiego

W analizie biochemicznej krwi charakterystyczne objawy to zmniejszenie stężenia wapnia (<2,1 mmol / l), fosforu (<0,9 mmol / l), zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej, kwasica metaboliczna (BE = 10-12 mmol / l). Wykryto glukozurię, fosfaturię, uogólnioną hiperaminocydurię (do 2-2,5 g / 24 h). Jednocześnie odnotowuje się utratę glicyny, alaniny, proliny, kwasu glutaminowego, to znaczy przerwanie wszystkich systemów transportowych transferu błon w kanalikach. Charakterystyczną cechą białkomoczu typu rurkowego jest obecność w moczu lekkich łańcuchów immunoglobulin, lizozymu, beta _2- mikroglobulin. Zwracają uwagę na spadek stężenia sodu i potasu we krwi, zwiększenie klirensu kwasu moczowego wraz ze zmniejszeniem jego zawartości we krwi. Nadmierna utrata wodorowęglanów w moczu prowadzi do wyraźnego obrazu kwasicy metabolicznej. Naruszenie bioenergii ujawniło się w postaci zmniejszenia aktywności enzymów metabolizmu energetycznego: dehydrogenazy glicerofosforanowej, dehydrogenazy glutaminianowej, dehydrogenazy bursztynianowej. Jednocześnie prawie wszyscy pacjenci mieli zaburzenie peroksydacji w postaci wzrostu poziomu kwasu mlekowego i pirogronowego we krwi.

Badania laboratoryjne

• Uogólniona aminoaciduria.
• Proksymalna kwasica kanalików nerkowych z wodorowęglanem.
• Fosfaturia, hipofosfatemia, cukrzyca fosforanowa.
• Hipostenuria, wielomocz.
• Białkomocz kanalikowy (beta _2- mikroglobulina, łańcuchy lekkie immunoglobulin, białka o niskiej masie cząsteczkowej).
• Zawroty głowy.
• Hipokalcemia.
• Gyoponatremia.
• Giperuricosuria.

[29], [30]

Instrumentalna diagnoza zespołu Fanconiego

Jako obowiązkowe badania instrumentalne w diagnostyce zespołu Fanconiego, radiografia kości szkieletowych jest szeroko stosowana do wykrywania deformacji kończyn i zaburzeń struktury kości - osteoporozy (zwykle układowej) i opóźniających tempo wzrostu kości od wieku kalendarzowego dziecka. W przypadku tkanki kostnej charakteryzuje się gruboziarnistą strukturą, często stwierdza się epifiziolizę. W dystalnych kościach udowych i proksymalnych kości piszczelowej znaleziono strukturę komórkową tkanki kostnej i struktur podobnych do ostrogi. W późniejszych stadiach choroby wykrywa się osteoporozę, możliwe są złamania kości rurkowych. Określenie ciężkości osteoporozy za pomocą densytometrii rentgenowskiej.

Badanie radioizotopowe ujawnia akumulację radioizotopu w strefach kostnych intensywnego wzrostu pacjenta.

Podczas badania morfologicznego próbek biopsyjnych tkanki kostnej, struktura wiązek kości jest łamana, wykrywane są luki i słaba mineralizacja kości.

Nephrobiopsy zauważa szczególny obraz kanalików proksymalnych (w formie przypominającej „łabędzia szyja”), ujawnia zanik nabłonka, zwłóknienie śródmiąższowe. Kłębuszki biorą udział w procesie na samym końcu choroby. Badanie mikroskopowe elektronowe nabłonka ujawnia dużą liczbę mitochindrii.

[31], [32]

Przykłady brzmienia diagnozy

Zespół Fanconiego. OMIM-134 600. Przewlekła niewydolność nerek, stadium końcowe. Wtórna nadczynność przytarczyc. Osteoporoza układowa. Zniekształcenie szpotawe kończyn.

Glikogenoza typu I. Zespół Fanconiego. Przewlekła niewydolność nerek I stopień.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana ze wszystkimi chorobami, w których rozwija się zespół Fanconiego. Należą do nich następujące choroby dziedziczne:

• galaktozemia;
• glikogenoza typu I;
• tyrozyna;
• zapalenie pęcherza;
• osteogeneza imperfecta;
• Choroba Konovalova-Wilsona;
• talasemia;
• wrodzony zespół nerczycowy;
• kwasica kanalikowa nerki.

Oprócz chorób dziedzicznych, diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana z nabytymi stanami patologicznymi:

• zatrucie metalami ciężkimi, chemikalia i narkotyki, zwłaszcza z datą wygaśnięcia;
• wtórna nadczynność przytarczyc;
• poważne oparzenia;
• szpiczak mnogi;
• cukrzyca.

[41], [42], [43], [44]

Leczenie zespół Fanconiego

Leczenie zespołu Fanconiego ma na celu skorygowanie hipokaliemii, kwasicy kanalików bliższych nerek i innych zaburzeń elektrolitowych. Terapia cukrzycy fosforanowej prowadzona jest zgodnie z ogólnymi zasadami. Pacjentom z zespołem Fanconiego należy zalecić picie dużej ilości płynów.

W przypadku wtórnego zespołu Fanconiego jego objawy zmniejszają się lub znikają wraz ze skutecznym leczeniem choroby podstawowej.

Cele leczenia

Nielekowe i farmakologiczne leczenie pacjentów z chorobą Fanconiego jest bardzo bliskie, ponieważ zapewnia korektę zaburzeń elektrolitowych (eliminacja niedoboru potasu i wodorowęglanów), zmiany równowagi kwasowo-zasadowej. Konieczne jest spotkanie i leczenie objawowe.

Terapia dietetyczna

Ponieważ konieczne jest ograniczenie wydalania aminokwasów zawierających siarkę, produkty z ziemniaków i kapusty są odpowiednie jako produkty dietetyczne. Zaleca się leczenie aktywnymi preparatami witaminy D w diecie z ograniczeniem soli, w tym produktów o działaniu alkalizującym: mleko, soki owocowe. Należy szeroko stosować preparaty zawierające potas, należy stosować śliwki, suszone morele, rodzynki. Przy wyraźnym niedoborze potasu wskazane jest dodanie pananginy lub asparkamu. Jeśli kwasica jest wyraźna, wówczas jedna dieta nie wystarcza, należy stosować wodorowęglan sodu i mieszaniny cytrynianu.

[45], [46], [47], [48], [49]

Leczenie farmakologiczne zespołu Fanconiego

W celu wyeliminowania zaburzeń metabolizmu fosforu i wapnia powszechnie stosuje się aktywne preparaty witaminy D: 1, 25 (OH) D ₃ lub l (OH) D ₃. Początkowa dawka witaminy D ₃ wynosi 10 000-15 000 ME dziennie, a następnie dawkę stopniowo zwiększa się do maksimum - 100 000 ME dziennie. Wzrastające dawki witaminy D ₃ odbywa się pod kontrolą poziomu we krwi wapnia i fosforu i zatrzymano, gdy normalizacja tych parametrów. Pamiętaj, aby przepisać wapń, fitynę. Leczenie to powtarzane kursy, aby zapobiec nawrotom. Wraz z normalizacją metabolizmu fosforu i wapnia oraz zanikiem objawów kwasicy, pokazano masaż i kąpiele solankowe.

[50]

Leczenie chirurgiczne zespołu Fanconiego

Przy wyraźnych deformacjach kości wskazana jest korekcja chirurgiczna, która jest przeprowadzana z utrzymującą się remisją kliniczną i laboratoryjną trwającą co najmniej 1,5 roku.

[51], [52]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W przypadku wyraźnych zmian w nerkach: pokazano wysoki białkomocz, nadciśnienie, anomalie anatomiczne - konsultacje nefrologa i urologa. W przypadku nadczynności przytarczyc obowiązkowa jest konsultacja z endokrynologiem. W przypadku zaburzeń okulistycznych okulista.

[53], [54], [55], [56],

Wskazania do hospitalizacji

Wskazania do hospitalizacji: wyraźne zaburzenia metaboliczne i deformacje szkieletu.

[57], [58]

Zapobieganie

Zapobieganie pierwotnej tubulopatii dziedzicznej - zespół Fanconiego - terminowe poradnictwo medyczne i genetyczne w obecności podobnej choroby w rodzinie. Ryzyko genetyczne dla rodzeństwa (braci i sióstr) wynosi 25%.

[59], [60], [61]

Prognoza

Rokowanie choroby jest zwykle związane z ciężkimi zmianami w miąższu nerek: odmiedniczkowe zapalenie nerek, cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, przewlekła niewydolność nerek. Rozwój przewlekłej niewydolności nerek wymaga terapii zastępczej.

[62], [63], [64], [65]