Choroby zapalne płuc narządów miednicy

Choroby zapalne płuc narządów miednicy - zakażenie narządów rozrodczych kobiety. Narządy rozrodcze obejmują macicę, jajowody, jajniki i szyjkę macicy. Zakażenia mogą być spowodowane różnymi rodzajami bakterii. Typowe objawy to ból w podbrzuszu, wydzielina z pochwy, gorączka, pieczenie i ból podczas oddawania moczu lub zakłócania cyklu miesiączkowego.

[1], [2]

Przyczyny choroby zapalne płucne narządów miednicy

W sercu rozwoju i powstawania ropnych PID jest zbiorem wzajemnie powiązanych procesów, począwszy od ostrego zapalenia złożonych destrukcyjnych zmian w tkankach. Głównym mechanizmem wyzwalającym rozwój zapalenia jest inwazja bakteryjna. A jeśli w patogenezie niepowikłanym ostrym zapaleniem ropnym (ostre endomyometritis, zapalenie jajowodu) odgrywa ważną rolę bakterii inwazji „infekcji seksualne nowego typu” (gonococcus, Chlamydia, Mycoplasma, wirusów, oportunistyczne szczepów tlenowych i beztlenowych), kiedy skomplikowane formy zapalenia ropne i bardziej agresywne mikroflora obejmuje związki następujące patogeny gram-ujemne bakterie beztlenowe asporogennne (strongacteroides fragilis, Prevotella SPR, Prevotella bivius, disiens Prevotella i Prevotella melaninogenica.), gram olozhitelnye beztlenowej paciorkowce (PEP tostreptococcus spp.), tlenowych bakterii Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae (E. Coli, Proteus) aerobowych Gram-dodatnich ziarniaków (entero, gronkowce i paciorkowce).

Obecnie główną przyczyną destrukcyjne, skomplikowanych form zapalenia ropne, w tym uogólnione, należy rozważyć dalsze stosowanie wkładki, co prowadzi do powstania tubo-jajników, aw niektórych przypadkach - Wiele extragenital ropni ze skrajnie niekorzystnej septycznym przebiegu klinicznego, spowodowane przez promieniowce izraelski i beztlenowców.

Co więcej, w kolejności malejącej (częstości) trwają ciężkie ropne choroby poporodowe, następnie ropiejące powikłania na tle zaostrzenia przewlekłych chorób długotrwałych, a następnie - powikłania pooperacyjne. Rzadsze przyczyny: ropienie krwiaków i jaj płodowych z ciążą ektopową, ropniami guzów, pierwotnie destrukcyjnym zapaleniem wyrostka robaczkowego z zastawkami miednicznymi i innymi.

[3],

Czynniki ryzyka

Oprócz inwazji bakterii, tak zwane czynniki prowokujące odgrywają ważną rolę w etiologii procesu ropnego. Pojęcie to obejmuje fizjologiczne (miesiączki, porodu) lub jatrogennego (poronienie, wkładka wewnątrzmaciczna, histeroskopii, histerosalpingografia operacje) rozluźnienie lub uszkodzenie mechanizmu barierowych przyczyniają się do powstawania w bramie dla patogennych flory bakteryjnej i jej dalszego rozprzestrzeniania.

Główne czynniki przyczyniające się do postępu choroby i powstawania skomplikowanych postaci ropnego zapalenia:

• nierozsądnie przedłużone leczenie zachowawcze u ropnych pacjentów ginekologicznych;
• stosować w leczeniu interwencji paliatywnych, które nie eliminują ostrości destrukcji (przebicie, drenaż).

[4], [5], [6], [7]

Objawy choroby zapalne płucne narządów miednicy

Osobliwości ropnego prądu PID w chwili obecnej:

• Zwiększona wirulencja i oporność mikroflory, głównie asocjacyjna, w której mikroorganizmy beztlenowe i gram ujemne są uważane za główne patogeny. Jednocześnie, gonococcus jako czynnik sprawczy ropnego procesu nie tylko nie stracił na znaczeniu, ale także zwiększył swoją agresję kosztem współistniejącej mikroflory, w szczególności STI.
• Zmiany w przebiegu klinicznym ropnych chorób narządów wewnętrznych narządów płciowych: na obecnym etapie początkowo postępują jako pierwotne przewlekłe i charakteryzują się przedłużonym, nawracającym przebiegiem z ekstremalną nieskutecznością terapii lekowej. Na przykład u większości kobiet stosujących wkładkę wewnątrzmaciczną manifestacja choroby występuje wtedy, gdy występuje już ciężka naciekowa zmiana na narządach płciowych.

Najczęściej ropne zapalenie jajowodu ostro zaczyna się wraz ze wzrostem temperatury (czasami towarzyszą dreszcze), pojawienie się ból podbrzusza (typowej lokalizacji bólu - lewy i prawy obszar podbrzuszu, w obecności jednoczesnego endomyometritis oglądając tzw „mediana” ból), obfite ropne leucorrhea i rezey w oddawanie moczu. Wkrótce pacjentów odnotowano objawów zatrucia ropnej (osłabienie, tachykardia, ból mięśni, uczucia suchości w ustach), połączyć zaburzeń niestrawności, neurotycznych i emocjonalnych i funkcjonalnych. Łamanie funkcji odbytnicy występują często w postaci „objawy nadwrażliwości” Gut (luźne stolce). Powszechną skargą jest występowanie ciężkiej dyspareunii.

Podczas badania ujawniają pochwy ruch kruchość szyjki macicy, lub obecność wyczuwalny tworzenia pastoznost małych rozmiarach z niejasnych konturów przydatków, a także wrażliwość na stronie dotykiem i tylne łuki.

Testy laboratoryjne: pacjentów z łagodną leukocytoza zidentyfikować zmiany leukocytów w lewo (na kłucie leukocyty 6-9%), szybkości sedymentacji erytrocytów podwyższone (20-40 mm / h), w obecności ostrego pozytywnego białka C-reaktywnego, hyperfibrinogenemia.

Ultrasonograficznych oznaki ostrej ropne zapalenie jajowodów: obecność „Extended zagęszczonego podłużnych jajowodów, charakteryzujących się podwyższonym poziomem przewodzenia, co drugi pacjent punktu woreczek akumulacji odbytniczo-maciczne wolnej cieczy”.

Wysoce informacyjny zabieg i procedura diagnostyczna ropnego zapalenia trzustki (szczególnie gdy nie można wykonać laparoskopii) nadal uważa się za nakłucie tylnego pochwy. Manipulacja umożliwia pobranie ropnego wysięku do badania mikrobiologicznego i przeprowadzenie diagnostyki różnicowej w innej pilnej sytuacji, takiej jak ciąża pozamaciczna, apopleksja jajników.

. Według G. Strongalbi wsp klasyczne objawy ostre ropne zapalenie jajowodów: obecność ból brzucha, ból podczas ruchu szyjki i czułości w obszarze wypustek, w połączeniu z co najmniej jednego z następujących dodatkowych funkcji (temperatura> 38 ° C leukocytoza> 10,5 ⁹ / li obecność ropy z punkcji tylnego pochwy).

Objawy powikłań u pacjentów z ropnym zapaleniem trzustki

• Zwiększone objawy ropnego zatrucia (pojawienie gorączka, mdłości, wymioty, ciągłe uczucie suchości w jamie ustnej, ostre osłabienie mięśni).
• Wygląd głównie w podbrzuszu objawów podrażnienia jamy otrzewnej (zapalenie zatokowo-żuchwowych). Badanie pochwy u pacjentów z zapaleniem otrzewnej miednicy jest słabo pouczające z powodu silnego bólu podczas badania palpacyjnego. Określ umiarkowany wysięg i ostrą bolesność łuków, szczególnie tylny, ostro narastający przy najmniejszym ruchu za szyjką macicy. Zwykle nie można dotykać małych objętościowych formacji w małej miednicy.
• Pojawienie się „w znaczeniu nadmiernego ciśnienia w odbytnicy” i częstotliwość wypróżnień (pokazuje powstających na tle pelvioperitonita ropnia maciczno-odbytniczego zagłębienie). Badanie ginekologiczne w odpowiednim obszarze anatomicznym wykryte tworzenie nienormalnego nierównomiernego konsystencję, bez wyraźnych zarysów, wypadnięć przez sklepienia tylnej i przedniej ścianki odbytnicy ostro bolesne palpację (tak zwany „Douglasa cry”).

Przewlekłe (skomplikowane) ropne choroby zapalne narządów miednicy

Obejmuje wszystkie otorbione guza pridatkovye zapalny - piosalpinks, piovar, tworzenie ropa jajowodowo-jajnika i dalsze komplikacje ze względu na szereg czynników: czasu trwania choroby, stopień zaawansowania stanu zapalnego, głębokość procesu destrukcyjnego oraz rodzaj chorej i narządów. Głównym objawem klinicznym w tym przypadku pacjentów, z wyjątkiem bólu i temperatury, jest obecność początkowo ciężkiego ropnego endogennego zatrucia. Ropne miesiączkowanie obserwuje się w okresie poporodowym, po pokoleniu pacjentów i pacjentów z wkładką wewnątrzmaciczną (ropne zapalenie endomii miażdżycowej). Konieczne jest, aby pamiętać, że obecność pacjentów wyrażona zaburzeń nerwicowych, jadąc wraz z objawami (drażliwość) na tle zatrucia pojawiają się, a depresja OUN Objawy: osłabienie, zmęczenie, zaburzenia snu i apetytu.

[8]

Osobliwości ropnego procesu u pacjentów z różnymi czynnikami etiologicznymi

Przebieg procesu ropnego na tle noszenia wkładki jest szczególnie ciężki, podczas gdy leczenie zachowawcze, nawet intensywne, jest nieskuteczne. Ekstrakcja wkładki wewnątrzmacicznej nawet w najwcześniejszych stadiach ropnego zapalenia macicy nie przyczynia się do zmniejszenia stanu zapalnego, skrobanie jamy macicy po usunięciu wkładki znacznie zwiększa intensywność procesu.

W przypadku pacjentów z ropnymi powikłaniami pooperacyjnymi charakterystyczna jest obecność przejściowego niedowładu jelit, zachowanie lub rozwój głównych objawów zatrucia na tle intensywnej terapii, a także ich wznowienie po krótkiej "lekkiej" szczelinie.

Dla pacjentów, położniczych głównym objawem klinicznym - istnienia postępującej ropne (martwiczej) endomyometritis nie przycięta nawet gdy leczenie odpowiednie: macicy wielkość nie jest zgodna z warunkami normalnego poporodowej inwolucji, nie ma tendencji do tworzenia się szyjki: szyi swobodnie jako „żagla” wisi pochwy swobodnie przechodzi jeden lub dwa palce. Obecność krwiaka (infiltracja) w parametrach i / lub retrovesical tkanek - niekorzystne objawy kliniczne, radykalnie zmniejszając szanse na korzystny wynik leczenia zachowawczego u tych pacjentów.

Jedną z charakterystycznych cech przebiegu klinicznego przewlekłego ropnego PID jest falowanie tego procesu. W fazie remisji procesu zapalnego objawy kliniczne nie są wyrażane ostro, od wszystkich objawów zatrucia o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym. W ostrym stadium pojawiają się główne oznaki ostrego ropnego zapalenia i często pojawiają się nowe komplikacje.

Najczęściej towarzyszy zaostrzenia zapalenie miednicy, który charakteryzuje się pogorszenia stanu zdrowia i stanu ogólnego pacjenta, hipertermię, zwiększenie zatrucia pojawieniem ból podbrzusza i niskich pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej. Ostre zapalenie miednicy u pacjentów z ropnej Tubo-jajnika formacji może w dowolnym czasie prowadzić dalsze poważne komplikacje, takie jak perforacja ropnia do sąsiadujących narządów, wstrząs bakteryjny, rozproszonego ropnego zapalenia otrzewnej.

Rozproszony ropne zapalenie otrzewnej rozwija rzadko (3,1%) w przewlekły proces ropne jest zwykle ograniczona do miednicy z powodu licznych gęstych zrosty otrzewnowe i miednicy więzadeł, sieci większej i sąsiadujących narządów, tj dominujący ropny naciekowy, "konglomeracyjny" typ zapalenia.

Częściej wraz z postępem choroby występują powikłania procesu ropnego, takie jak zapalenie jądra, ropnie jelitowe, ropna przetoka. Obecność parametris u pacjentów z ropnymi formacjami tubowo-klatkowymi może być wskazana przez objawy kliniczne:

• ból podczas oddawania moczu, ropomocz (parametr przedni);
• zaparcia, trudności w defekacji (parametr tylny);
• zaburzona czynność nerek: pojawienie się zespołu moczowego, obrzęk, zmniejszona diureza (parametry boczne);
• pojawienie się infiltracji i zaczerwienienia skóry przez więzadło puarth (przedni operatywizm);
• zjawiska okołowialnego żyły zewnętrznej żyły biodrowej (obrzęk i sinica skóry w stawie biodrowym, rozszerzenie bólu w nogach) - parametr górnego boku;
• manifestacje parainfritis (wczesne objawy manifestacji psoyta: wymuszona pozycja pacjenta ze zredukowaną nogą) - górny lateryt.

Pojawienie się bólem brzucha śródbrzusza obejmującej zjawiska przejściowe niedowład jelit lub częściowego niedrożność jelit (nudności, wymioty, opóźnione kału) może wskazywać na powstawanie wrzodów interintestinal.

Pojawienie się na stronie zmiany bólu w klatce piersiowej, bolesność w łuku żebrowym i szyi przy projekcji
Nerwu przeponowego może pośrednio wskazywać na tworzenie poddzielno-ropnego ropnia.

Perforacja ropnia miednicy (ropne tworzenie jajowodów, przestrzeń ropniowo-odbytnicza ropnia) w narządach drążonych obserwuje się u pacjentów z przedłużonym i nawracającym przebiegiem procesu ropnego. Poprzedza je tak zwany stan "wstępnej perforacji":

• pogorszenie stanu ogólnego na tle remisji istniejącego ropnego procesu zapalnego;
• wzrost temperatury do 38-39 ° C, dreszcze;
• pojawienie się bólu w podbrzuszu o charakterze "pulsującym", "ciągnącym";
• pojawienie się naprężenia ścięgien, płynnego stolca (zagrożenie perforacją do dalszych części jelita, a rzadko do jelita cienkiego przylegającego do ropnia);
• pojawienie się szybkiego oddawania moczu, mikrohematurii lub ropomoczu (zagrożenie perforacją w pęcherzu);
• pojawienie się infiltracji i bólu w obszarze szwu pooperacyjnego.

Wielokrotna perforacja w sąsiadującym przewodzie jelitowym prowadzi do powstawania przetok narządów płciowych. Najczęstsza przetoka powstaje w różnych częściach okrężnicy, częściej w górnym wydziale ampułkowym lub rogu prostokątnym, rzadziej w ślepej i esicy okrężnicy. Pridatkowsko-torbielskie przetoki spotyka się znacznie rzadziej, ponieważ otrzewna pęcherzykowo-macicznego fałdu i wstępna bańka rozpuszczają się znacznie wolniej. Przetoki są częściej diagnozowane na etapie ich powstawania w klinice tzw. Groźby perforacji w pęcherzu.

Podczas przeprowadzania badania dopochwowego ropne formacje tubowo-jajnikowe w stadium zaostrzenia charakteryzują się rozmytymi konturami, nierówną konsystencją, całkowitym unieruchomieniem i wyraźną bolesnością. W tym przypadku są one zawsze w jednym konglomeracie z macicą, palpacyjnie i których definicja jest niezwykle trudna. Wymiary ropnych struktur ropnych przydatków są bardzo zmienne, ale w ostrej fazie zapalenia są zawsze nieco większe niż te prawdziwe. W fazie remisji konglomerat ma wyraźniejsze kontury, chociaż zachowuje nierówność konsystencji i całkowite unieruchomienie.

Gdy parametry pomocnicze określone u pacjentów infiltruje różne (w zależności od stadium zapalnym zdarzeniem) spójności - od zdrewniałych etapu infiltracji gęstości do nieregularnych, o obszarach zmiękczania ropienie. Nacieki zapalne mogą mieć różne rozmiary. W ciężkich przypadkach docierają do kości miednicy (boczne części miednicy, kości krzyżowej, piersi) i mogą rozciągać się do przedniej ściany brzucha, a nawet do włókna paranalnego. Pokonanie parametrach, zwłaszcza z tyłu jej służb, szczególnie wykrywa odbytniczo badań, stopień uszkodzenia pośrednio ocenić Naciek zapalny w odbytnicy (śluzówki komórkowego, ograniczonej mobilności, stacjonarna).

Formularze

Za granicą klasyfikacja G. Monifa (1982), która obejmuje ostre procesy zapalne narządów wewnętrznych narządów płciowych, jest stosowana głównie:

• ostre zapalenie błony śluzowej macicy i jajowodów bez objawów zapalenia otrzewnej miednicy;
• ostre zapalenie błony śluzowej macicy i jajowodów z objawami zapalenia otrzewnej;
• ostre zapalenie jajowodów z zamknięciem jajowodów i rozwój formacji tubowo-jajnikowych;
• załamanie tworzenia jajowodów.

Międzynarodowa klasyfikacja statystyczna chorób, urazów i przyczyn zgonów w Genewie (WHO, 1980) ma następujące formy nozologiczne chorób zapalnych wewnętrznych narządów płciowych.

• Ostre zapalenie trzustki i zapalenie jajnika:
  • ropień: jajowód, jajnik, tubo-jajnika;
  • reumatoidalny;
  • piosalpinki;
  • salpinit;
  • stany zapalne macicy (adnecstumor).
• Ostre zapalenie mnogie i phlegmon miednicy.
• Parametry przewlekłe lub nieokreślone i phlegmon miednicy:
  • ropień: szerokie więzadło macicy, jama doodbytniczo-maciczna, parametr, flegma miednicy.
• Ostre lub nieokreślone zapalenie otrzewnej miednicy .

Z praktycznego punktu widzenia klasyfikacja zaproponowana przez V.I. Krasnopolsky i wsp., Zezwolenie na określenie taktyki zarządzania oraz prognozy rozwoju i wyniku choroby. Zgodnie z przebiegiem klinicznym choroby oraz na podstawie badań patomorfologicznych, autorzy rozróżniają dwie kliniczne postaci ropnych chorób zapalnych narządów płciowych: nieskomplikowane i skomplikowane.

• Nieskomplikowane formy obejmują ostre ropne zapalenie jajowodów. Dzięki szybkiemu rozpoznaniu i ukierunkowanej terapii, proces może być ograniczony do zmiany endosalpinx, a następnie regresji zmian zapalnych i powrotu do zdrowia. W przypadku opóźnionego lub niedostatecznego leczenia osi Ostra ropne zapalenie jajowodu komplikuje wyznaczenie pelvioperitonitom częściowego wysięk ropny w macicy i odbytu wgłębienie (Douglas ropnia) lub staje się przewlekłym lub skomplikowanym kształcie, - piosalpinks lub tworzenia jajowodowo-ropne jajnika. W tych przypadkach, zmiany we wszystkich segmentach jajowód i zrębu jajnika są nieodwracalne, co potwierdza wyniki badania morfologicznego z.
• Powikłania obejmują wszystkie formy pridatkovye zapalnych otorbione nowotworu: piosalpinks, piovar, ropne jajowodowo-jajnika edukację w perspektywie kolejnego porodu znacznie zmniejszone lub problematyczne i zdrowienia pacjenta może nastąpić tylko po zabiegu chirurgicznym. Gdy spóźnione interwencja chirurgiczna i dalszego postępu procesu rozwijania poważnych komplikacji septycznych zagrażających życiu pacjenta: proste i złożone narządów przetoki, kuchenka perforacji ropnia w jamie brzusznej, tworząc interintestinal subdiaphragmatic ropnie, ropne-naciekający omentit. Ostatecznym wynikiem procesu ropnego jest sepsa.

[9]

Diagnostyka choroby zapalne płucne narządów miednicy

Nawet z możliwością korzystania z najnowocześniejszych metod badań Główną metodą diagnozy, definiowania umiejętności i kliniczna lekarza kliniczne. Wszystkie ropne choroby mają określone objawy, odzwierciedlone w subiektywnych skargach lub obiektywnych danych badawczych. Rozwój powikłań również „przechodzi” kolejne etapy i jasno odzwierciedla wszystkich pacjentów w zbieraniu informacji na temat historii choroby, przewidziane wiedzy lekarzy na choroby i inscenizacja skierowane pytania. Nawet jeśli choroba w pewnym stopniu podobny obrazu klinicznego (na przykład, ropne zapalenie jajowodów i tworzenie ropa Tubo-jajników w ostrej fazie) zawsze występują objawy kliniczne (rozpoczęciu choroby, czasu jej trwania i stopnia objawów zatrucia) pozwalające określić podstawową diagnozę kliniczną.

U pacjentów z ropnymi chorobami zapalnymi narządów wewnętrznych narządów płciowych zaleca się 3-etapowy system badania.

• W nieskomplikowanych formach:
  • pierwszy etap - badanie kliniczne, w tym badanie bimanualne, diagnostyka bakteriologiczna i laboratoryjna;
  • drugi etap - echografia przezpochwowa narządów miednicy;
  • Trzeci etap to laparoskopia dla pacjentów ginekologicznych (histeroskopia dla pacjentów po porodzie).
•  W skomplikowanych formach:
  • pierwszy etap - badanie kliniczne, w tym badanie oboczne i odbytniczo-pochwowe, diagnostyka bakteriologiczna i laboratoryjna;
  • drugi etap - echografia przezbrzuszna i przezpochwowa narządów miednicy, jamy brzusznej, nerek, wątroby i śledziony, echokardiografia, echografia z dodatkowym kontrastem odbytnicy;
  • etap trzeci - badanie radiologiczne płuc, dodatkowe inwazyjne metody badania: cysto- i kolonoskopia, fistulografia.

Diagnostyka laboratoryjna

Obecnie, nawet w obecności ciężkich postaci ropnego zapalenia, często obserwuje się "zużytą" symptomatologię laboratoryjną, między innymi ze względu na masywną terapię przeciwbakteryjną i miejscowe warunki sanitarne. Dlatego niewłaściwe jest koncentrowanie się na leukocytozie jako głównym markerze procesu ropnego (obserwowanego tylko u 1/3 pacjentów). Ponadto, u 11,4% pacjentów z ciężkimi postaciami ropnej postaci PID u kobiet obserwuje się leukopenię. Związane jest to z utrzymywaniem się we krwi patologicznych autoprzeciwciał na błonach neutrofilowych.

Ogólnie rzecz biorąc, dla tych pacjentów, najbardziej typowy wzrost ESR, obecność limfopenii i anemii. Niedokrwistość uważa się za odurzającą, a jej stopień koreluje z ciężkością stanu pacjentów.

Parametry krwi obwodowej odzwierciedlają etap procesu ropnego. W fazie zaostrzenia leukocytozy, wzrost ESR (do 60-70 mm / h), częściej wykrywa się białko C-reaktywne. Po remisji procesu ropnego obserwuje się zmniejszenie liczby erytrocytów i hemoglobiny, limfopenii i zwiększonego ESR.

Długotrwały proces ropnego procesu towarzyszy naruszeniu białek (niedoczynność i dezerubinemia), metabolizmu minerałów, lipidów i enzymatycznej czynności wątroby.

Wyrażane zaburzenia układu hemostazy (z przewagą procesów nadkrzepliwości) stwierdzono w 35,7% pacjentów z skomplikowanych form ropne zapalenie, choroby układu krążenia, - w 69,4% (hipokinetyczne typu krążenia krwi u 22% pacjentów, obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego u 13% do naruszenia częstość przepływu krwi w mózgu u 52% pacjentów).

Główną dodatkową metodą diagnostyczną jest echografia. Dla ropnych formacji tubowo-jajnikowych charakteryzuje się:

• ich forma jest często błędna, ale wciąż zbliża się do jaj;
• struktura wewnętrzna różni się polimorfizmem: jest niejednolita i z reguły jest reprezentowana przez średnią rozproszoną zawiesinę echopozytywną na tle podwyższonego poziomu przewodnictwa dźwięku;
• ropne Tubo-jajnika kształtowanie konturów może być reprezentowany przez: Echo dodatnie grubości kapsułki z czystych kształtów, części kapsułek o nierównomiernej grubości i części Rozcieńczanie ostre i wyraźne bez tworzenia pętli; jednocześnie ujawniając brak sieci naczyniowej w edukacji.

[10], [11]

Diagnostyka różnicowa

Ostre zapalenie jajowodów jest zróżnicowane.

• Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Niepowiązane połączenie choroby z wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka; Choroba pojawia się nagle, wczesnym objawem - napadowy ból, początkowo zlokalizowaną w pępka lub w nadbrzuszu, a następnie w kątnicy. Zasadnicze znaczenie w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego - identyfikację objawów Sitkovskiy (wzrost bólu w prawym obszarze biodrowym gdy położenie pacjenta po lewej stronie) i Rovsinga (wzrost bólu w obszarze jelita ślepego z dławiący naciśnięcie w lewym obszarze biodrowym). Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego również charakteryzuje się godzinnym wzrostem liczby leukocytów w teście krwi podczas testowania w dynamice.
• Ciąża pozamaciczna, szczególnie w przypadku powstawania i ropienia zatykających się krwiaków, gdy wtórne wtórne zmiany zapalne maskują podstawową chorobę. Dla ciąży pozamacicznej charakteryzuje się: nieprawidłowości miesiączkowania (zwykle utraty okres, a następnie ciągłej krwawy wylotowego rozsmarowywania znaku), obecność ból promieniujący do odbytnicy, krótkie okresy w świadomości Rushen (zawroty głowy, omdlenie, etc.). Diagnostyka różnicowa jest wspomagana przez oznaczanie CGT we krwi i moczu (w laboratorium lub przez szybkie testy). W trudnych przypadkach wykonanie punkcji tylnego fornixu lub laparoskopii rozwiązuje problem diagnostyczny.

Należy rozróżnić ropne formacje tubowo-jajnikowe:

• z prawostronną lokalizacją - z naciekiem wyrostka robaczkowego;
• z przeważnie lewostronną lokalizacją procesu - z zapaleniem uchyłków;
• z pierwotnym rakiem;
• z rakiem jajnika;
• z naciekowymi postaciami endometriozy.

Konsultacja specjalistów

W niektórych przypadkach istnieją wskazania do konsultacji z chirurgiem, urologiem, nefrologiem, chirurgiem naczyniowym (patrz III etap badania ze skomplikowanymi formularzami).

[12],

Leczenie choroby zapalne płucne narządów miednicy

Celem leczenia chorób zapalnych narządów miednicy - likwidacja procesu ropnej (paleniska) w jamie brzusznej, takich jak zachowanie życia i zdrowia, o ile to możliwe - płodności menstruacyjnego hormonalnych określonych funkcji kobiet. Brak leczenia u wszystkich pacjentów z ropnym PID prowadzi do ciężkich powikłań (ropne zapalenie otrzewnej, sepsa) i letalności.

Wskazania do hospitalizacji

Absolutny. Wszyscy pacjenci z ropnym PID lub podejrzeniem o występowanie tych chorób (patrz grupy ryzyka i klinika) powinni być hospitalizowani. Opóźnienie z hospitalizacją, leczenie ambulatoryjne, brak szybkiej interwencji chirurgicznej tylko pogarsza stan pacjentów i ogranicza dalsze leczenie oszczędzające narządy.

Leczenie nielekowe

U tych pacjentów ze względu na nasilenie patologii nie ma znaczenia krytycznego.

Leczenie medyczne i chirurgiczne

Ze względu na wagę ogólnych i lokalnych zmian u pacjentów z chorobami ropnych narządów miednicy i skrajnego ryzyka procesu generalizacji Rozważmy następujący ważnej sytuacji taktycznej: leczenie może być włączone tylko z jakiejkolwiek formy zapalenia ropne, konserwatywnego chirurgii, składający się z:

• patogenetycznie ukierunkowane przygotowanie przedoperacyjne;
• terminowa i odpowiednia objętość interwencji chirurgicznej mającej na celu usunięcie ogniska destrukcji;
• intensywne i racjonalne zarządzanie okresem pooperacyjnym, a wcześniej przeprowadzona sanacja chirurgiczna ostrości, tym lepszy wynik choroby.

Taktyka postępowania z pacjentami z nieskomplikowanymi postaciami ropnego zapalenia

Przygotowanie przedoperacyjne u pacjentów z ropnym zapaleniem trzustki ma na celu zatrzymanie ostrych objawów stanu zapalnego i hamowanie agresji drobnoustrojowego patogenu. W leczeniu pacjentów z ostrą ropne zapalenie jajowodów celowe użycie antybiotyków (lub ich kombinację), z wiązaniem śródoperacyjnie (w laparoskopii) podawania dożylnego leczenia antybiotykami i kontynuowano przez 5-7 dni po operacji.

• Penicyliny chronione inhibitorami, na przykład amoksycylina + kwas klawulanowy (klawulan). Pojedyncza dawka 1,2 g dożylnie, dzienna dawka 4,8 g, dawka oczywiście 24 g przy śródoperacyjnym (z laparoskopią) dożylnym wstrzyknięciu 1,2 g leku.
• Fluorochinolony (chinolony II generacji), w połączeniu z nitroimidazolu (metronidazol), na przykład, cyprofloksacyna i ofloksacyna jednej dawce 0,2 g / szalki (0,4 g dziennej dawce Oczywiście dawki 2,4 g) śródoperacyjnej dożylnym wstrzyknięciu 0, 2 g leku.
• Cefalosporyny III generacji w połączeniu z nitroimidazolami (metronidazol).

Pokazano także:

• przeprowadzanie terapii infuzyjnej (krystaloidy, korektory wymiany elektrolitów, substytut plazmy i preparaty białkowe) w objętości transfuzji 1000-1500 ml / dobę. Czas trwania terapii jest indywidualny (średnio 3-5 dni);
• mianowanie desensytyzujących i przeciwhistaminowych;
• stosowanie NLPZ o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i antyagregacyjnym (leki są przepisywane po odstawieniu antybiotyków);
• użyj odczynnika immunokompatybilnego od pierwszego dnia leczenia. W tym celu wskazane jest stosowanie aminodihydroftalazynodionu sodu zgodnie z następującym schematem: w 1. Dniu 0,2 g IM, następnie 3 dni dziennie 0,1 g IM, od 5 dni leczenia 0,1 g 5 zastrzyki co drugi dzień (w przypadku 10 wstrzyknięć leku). Wszystkim pacjentom, którzy nie otrzymali leczenia immunoregulacyjnego w szpitalu, należy zalecić wypisanie go w warunkach ambulatoryjnych, aby zapobiec nawrotowi procesu ropnego.

Przeciwko leczeniu zachowawczemu przez pierwsze 2-3 dni konieczne jest usunięcie ropnego wysięku (chirurgicznego składnika leczenia). Najskuteczniejszą metodą chirurgicznego leczenia ropnego zapalenia jajowodu na obecnym etapie jest laparoskopia, szczególnie u młodych, nieródkowych pacjentów.

Ropne zapalenie jajowodu, gdy odpowiednia ilość interwencji - adhezjolizy, szczotkowania i przezpochwowa (kolpotomnoe przez otwór) odwadnianie miednicy. W przypadkach ropnej salpingoophoritis i pelvioperitonita do tworzenia otorbionymi ropień w woreczku odbytniczo-maciczne jest uważane za odpowiednie narzędzie do mobilizowania macicy, opróżniając ropień, usługi sanitarne i aktywnego ssania drenażu poprzez kolpotomnoe dziury. Przy uformowaniu pyosalpinex konieczne jest usunięcie jajowodów lub rur. Gdy piovare mały rozmiar (aż do 6-8 cm średnicy) i zachowanie nieuszkodzonej tkance jajnika celowe, aby tworzenie łuskanie ropą. W ropniach jajników jajnik jest usuwany. Wskazaniem do usunięcia macicy jest obecność w nich nieodwracalnych zmian martwiczych. Wszystkie czynności muszą być powtarzane, aby zakończyć gruntowne mycie miednicy i rewizji nadnerczy przestrzeni w celu uniknięcia przenikaniu ropą i krwią. W celu wytworzenia korzystnych warunków dla naprawy i odprowadzania aktywnego wysięku korzystnie prowadzi się przy użyciu aktywnego zasysającego OP-1 urządzenie [19]. Jest to szczególnie ważne dla chorych z ostrymi zmian ropnych, martwicze, gdy po odłączeniu zrostów utworzone duże powierzchnie ran, w wyniku której wytwarzanie znacznych ilości wydzieliny rany i promuje tworzenie ropne lub surowiczych jam, to znaczy przewlekły przebieg choroby i jej nawroty.

W celu wykonania odpływu aspiracji zmywania (ADF) jeden lub dwa podwójne prześwitem wykonany z gumy silikonowej, o średnicy 11 mm, wprowadza się do strefy największego rozkładu w obrębie małej miednicy i wyprowadzany na zewnątrz poprzez otwór kolpotomnoe (lub, w przypadku braku warunków colpotomy przez dodatkowe counteropening w działach podbrzusznego) , Połączyć ssanie chirurgiczne (OP-O1). ADF przeprowadza się przez wprowadzanie roztworu furatsilina (1: 5000) na wąskich prześwit rurki z szybkością 20 kropli na minutę, a ciśnienie zasysania 30 cm słupa wody przez 2-3 dni, w zależności od stopnia procesie z okresowym przewodów wylotowych mycie w obecności ropnej „przez formowaniem wstępnym”.

Ta metoda jest metodą terapii patogenetycznej, która wpływa na główny cel. W takim przypadku:

1. aktywna erozja i mechaniczne usuwanie zainfekowanych i toksycznych treści jamy brzusznej;
2. hipotermii efekt schłodzone furatsilina wstrzymuje dalszy wzrost inwazji drobnoustrojów, pomaga złagodzić obrzęk narządu i otaczających tkanek, zapobiega dostarczanie toksyn i drobnoustrojów we krwi i układu limfatycznego;
3. niezawodny odpływ cieczy myjącej podciśnieniu eliminuje możliwość gromadzenia się w roztworze w jamie otrzewnej, pozwala na czyszczenie otrzewną fibryny i martwicze szczątków zmniejszenia obrzęku i naciekanie tkanki;

Alternatywą jest metoda dynamicznej laparoskopii, zaczynając od 2 dni okresu pooperacyjnego z częstotliwością 2 dni. Technika pozwala monitorować dynamikę procesu zapalnego, dzielić uformowane kolce, wprowadzać leki bezpośrednio do ogniska infekcji, prowadzić zaprogramowaną sanitację jamy brzusznej.

W okresie pooperacyjnym (do 7 dni) zaleca się terapię przeciwbakteryjną, infuzję i resorpcję. Należy podkreślić, że pacjenci z ropnym zapaleniem trzustki po ostrym złagodzeniu stanu zapalnego wymagają długofalowej rehabilitacji mającej na celu zapobieganie nawrotowi choroby i przywrócenie płodności.

Taktyka postępowania z pacjentami ze skomplikowanymi postaciami chorób ropnych

Podstawowym składnikiem jest leczenie chirurgiczne. "Punkty zastosowania" terapii przeciwbakteryjnej u pacjentów ze skomplikowanymi postaciami ropnego PID są określane przez specjalne przedziały czasowe o złożonym i przedłużonym przebiegu choroby. Stosowanie antybiotyków jest wskazane w następujących sytuacjach klinicznych:

• u wszystkich pacjentów z ostrą infekcją ropną (objawem choroby);
• z klinicznymi objawami aktywacji podostrej lub przewlekłej infekcji ropnej i pojawieniem się zagrożenia perforacją ropnia lub uogólnieniem infekcji;
• śródoperacyjnie u wszystkich pacjentów w celu okołooperacyjnej ochrony i zapobiegania wstrząsowi septycznemu (lek podaje się w maksymalnej pojedynczej dawce);
• w okresie pooperacyjnym u wszystkich pacjentów.

W uogólnionych postaciach zakażenia (zapalenie otrzewnej, sepsa) terapia przeciwbakteryjna jest zalecana natychmiast, czas trwania śródoperacyjnie (zapobieganie wstrząsowi bakteryjnemu i powikłania pooperacyjne) oraz w okresie pooperacyjnym.

Pomimo znaczącego przełomu w diagnostyce mikrobiologicznej w ciągu ostatnich 10-15 lat, początkowy wybór antybiotykoterapii pozostaje empiryczny. W zależności od ciężkości choroby leki są przepisywane w średniej lub maksymalnej dawce pojedynczej i dziennej. W leczeniu tych pacjentów zaleca się stosowanie następujących leków.

• Inhibitory chronione penicylinami, na przykład tikarcylina + kwas klawulanowy (timentin), piperacylina + tazobaktam (tazocina). Zaletą tych leków jest ich wysoka aktywność przeciw bakteriom tlenowym i bakteriom beztlenowym, w tym enterokoki i mikroorganizmy wytwarzające β-laktamazę.
• Cefalosporyny III generacji w połączeniu z nitroimidazolami (metronidazol). Mają wysoką aktywność wobec bakterii Gram-ujemnych, jak również gronkowców, ale mają niską aktywność przeciwlakowatą, co wymaga ich połączenia z lekami przeciwnowotworowymi.
• Cefalosporyny chronione inhibitorami trzeciej generacji (cefoperazon + sulbactam). Lek o szerokim spektrum działania, między innymi o wysokiej aktywności przeciwtlenowej.
• Połączenie aminoglikozydy oraz linkozamidy, na przykład klindamycyna + połączeniu aminoglikozydów. Linkozamidy wysoce aktywne przeciw beztlenowych Gram-dodatnich ziarniaków i flory, aminoglikozydy - wobec bakterii Gram-ujemnych bakterii, w „terapii impulsowym” aminoglikozydy (podawanie dziennych dawkach jednorazowo) ma tę zaletę w stosunku do tradycyjnych układów przeznaczenia (2-3 razy dziennie), zarówno pod względem skuteczność kliniczna i niższy nefrotoksyczne i ototoksyczność.
• Karbapenemy: imipenem cilastin + (tienyl) i meropenemu (Meroń) - leków o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego, w tym wobec szczepów bakterii Gram-ujemnych, opornych na cefalosporyny. Terapia detoksykacyjna i detoksykacyjna ma ogromne znaczenie w prowadzeniu przedoperacyjnego przygotowania. Efekt detoksykacji i przygotowania pacjentów do operacji jest znacznie zwiększony, gdy ropny wysięk jest usuwany.

Wskazania do drenażu operacji paliatywnych (punkcja lub kolpotomia) u pacjentów ze skomplikowanymi postaciami ropnego zapalenia:

• zagrożenie perforacją ropnia w jamie brzusznej lub narządu pustego (w celu zapobiegania zapaleniu otrzewnej lub tworzeniu się przetok);
• obecność ostrego zapalenia narządu rodnego, w przypadku którego leczenie chirurgiczne jest najmniej korzystne;
• poważny stopień zatrucia.

Po osiągnięciu remisji pacjenci powinni być operowani. Przeprowadzanie wielokrotnych nakłuć tylnego wyrostka robaczkowego i kolpotomii jest niewskazane, ponieważ ułatwia to tworzenie przetoki dożylnej i pochwowej. Czas przygotowania przedoperacyjnego ustalany jest indywidualnie. Optymalny dla operacji jest etap remisji procesu ropnego.

Intensywne leczenie zachowawcze powinno trwać nie dłużej niż 5 dni, a wraz z rozwojem objawów klinicznych zagrożenia perforacją - nie więcej niż 12-24 godzin, jeżeli nie jest możliwe przeprowadzenie interwencji paliatywnej w celu wyeliminowania zagrożenia perforacją.

W przypadku wskazań nagłych operacji wykonywanych przez 1,5-2 godziny przed operacją preparatu zawierającego cewnikowania żyły podobojczykowej transfuzji pod kontrolą CVP w minimalnej objętości 1200 ml koloidu i krystaloidów białek w objętości 1: 1: 1.

Wskazania do interwencji w nagłych wypadkach:

• perforacja ropnia do jamy brzusznej wraz z rozwojem rozproszonego ropnego zapalenia otrzewnej;
• perforacja ropnia pęcherza lub jego zagrożenie;
• wstrząs septyczny.

Charakter leczenia chirurgicznego różni się od taktyki postępowania z pacjentami o nieskomplikowanych formach. Wskazani są tylko pacjenci z laparotomią.

Zabieg chirurgiczny jest indywidualna i zależy od następujących głównych punktach: naturę procesu genitaliów choroby współistniejące i wiek pacjenta. Reprezentacje operacji ekran powinien być złożone przed operacją po otrzymaniu danych kontrolnych oraz określenie stopnia zmiany macicy, przydatków, określający rodzaj i Komplikacje extragenital septyczny kursora. Wskazania do chirurgii rekonstrukcyjnej z ochroną macicy w pierwszej kolejności - przy braku ropnej lub panmetrita endomyometritis, stwardnienie extragenital septyczny foci w miednicy i brzucha, a także jednoczesnego ciężkiej patologii narządów (adenomyosis, włókniaki). W obecności dwustronnej ropne jajowodowo-jajnika ropnia powikłanej płciowych przetok wyrażone rozległe ropne niszczące w miednicy z wieloma ropnie i przenika do tkanki w obrębie miednicy i parametrial, potwierdzenie endomyometritis ropne lub panmetrita należy wykonać usunięcie macicy z zachowaniem, jeśli jest to możliwe, przynajmniej część niezmienionego jajnik.

Główną zasadą drenażu jest tworzenie drenów wzdłuż głównych dróg migracji płynów w jamie brzusznej i miednicy, tj. Główna część drenażu powinna znajdować się w kanałach bocznych i przedniej przestrzeni, co zapewnia całkowite usunięcie patologicznego podłoża. Zaleca się stosowanie drenażu spłukującego z zastosowaniem drenaży podwójnych:

• przezwycięŜoną przez otwartą kopułę pochwy po wytrząśnięciu macicy (drenuje 11 mm średnicy);
• poprzez tylną kolpotomię z zachowaną macicą (wskazane jest zastosowanie drenażu o średnicy 11 mm lub dwóch drenów o średnicy 8 mm);
• przezbrzuszne (dodatkowo przez pochwowe) przez odpowiedniki w obszarach mezo- lub nadbrzusza w obecności ropnie podwzgórza lub między rdzenia - odpływ 8 mm średnicy.

Optymalny sposób rozładowania w urządzeniu do spuszczania jamy brzusznej wynosi 30-40 cm wody. Średni czas drenażu wynosi 3 dni. Kryteriami do zaprzestania drenażu są: poprawa stanu pacjenta, przywrócenie funkcji jelitowej, złagodzenie procesu zapalnego w jamie brzusznej, tendencja do normalizacji klinicznej analizy krwi i temperatury ciała.

Zasady prowadzenia okresu pooperacyjnego

• Zastosowanie odpowiedniej analgezji. Optymalną metodą jest stosowanie długotrwałego znieczulenia zewnątrzoponowego. Jeżeli z jakichkolwiek przyczyn niezwiązanych z występowaniem przeciwwskazań nie doszło do łącznego znieczulenia podczas zabiegu, wówczas ta metoda znieczulenia i leczenia powinna być stosowana w okresie pooperacyjnym. Jeżeli istnieją przeciwwskazania do stosowania metody DEA przez pierwsze 3 dni, znieczulenie powinno odbywać się za pomocą narkotycznych środków przeciwbólowych. Aby wzmocnić działanie, należy je połączyć z lekami przeciwhistaminowymi i uspokajającymi.
• Terapia infuzyjna. Aby skorygować naruszenia w okresie pooperacyjnym, ważna jest zarówno jakość infuzji, jak i objętość infuzji. Wyświetlanie koloidy podawanie (400-800 ml / dzień) preparatów opartych na białku natywne białko 1-1,5 g na 1 kg wagi ciała (w ciężkiej dawki białka proces może być zwiększona do 150-200 g / dzień); Pozostałą objętość zastępuje się krystaloidami. Ilość podawanej cieczy, pod warunkiem zachowania funkcji nerek, wynosi 35-40 ml / kg / dzień. W ciężkich postaciach powikłań (zapalenie otrzewnej, sepsa) ilość wstrzykniętego płynu można zwiększyć do 4-6 l (hiperwolemia) z regulacją oddawania moczu (wymuszona diureza). W wstrząsie septycznym ilość podawanego płynu nie powinna przekraczać ilości moczu wydalanego przez ponad 800-1000 ml.
• stymulację jelitowego. Odpowiednie „miękkie”, fizjologiczny stymulacji jelita poprzez zastosowanie głównie zewnątrzoponowe bloku, drugi - odpowiednie objętości resuscytacji płynem w normo- lub nieznacznego nadmiaru płynu, trzeci - ze względu na preferencyjne stosowania metoklopramidu lek ma wpływ regulacyjny na ruchliwość przewodu żołądkowo-jelitowego. W leczeniu niedowładu jelit ważną rolę odgrywa także korekty hipokaliemii. Podawane preparaty potasu musi być pod kontrolą jego zawartości w surowicy krwi powoli w postaci rozcieńczonej, to jest lepiej oddzielić żyły. Średnia dzienna podawana 6-8 g potasu ze względu na swoją treść w innych rozwiązaniach (świeżego mrożonego osocza, gemodez i inne).
• Wskazane jest stosowanie inhibitorów proteazy.
• Wszyscy pacjenci nie ma przeciwwskazań zaleca się stosowanie heparyny o niskiej masie cząsteczkowej - nadroparyna w dawce 0,3 ml (ME 285 anty-Xa, odpowiednio) pod skórę brzucha w ciągu 5-7 dni i środki poprawiające właściwości reologiczne krwi. Konieczne jest stosowanie pończoch uciskowych (bandaże elastyczne), a także pneumatyczna kompresja mankietu od pierwszego dnia pooperacyjnego.
• Leczenie glikokortykosteroidami. Zaleca się stosowanie prednizolonu w dawce dziennej 90-120 mg / dobę (w zależności od masy ciała) ze stopniowym spadkiem i anulowaniem leku po 5-7 dniach.
• Wskazane jest stosowanie NLPZ (przepisać po zniesieniu antybiotyków).
• Oznaczenia wykonywane za leczenie zaburzeń narządów hepatotropowe [fosfolipidy + witamin (Essentiale)], oraz środki używane serca, środki spazmolityczne, pozaustrojowe sposobów detoksyfikacji (plazmaferezy).
• Immunokorekcja. Wskazane jest stosowanie preparatu soli aminodihydroftalazionu sodu, który ma również wyraźne działanie przeciwzapalne i przeciwutleniające. Lek stosuje się zgodnie z następującym schematem: w pierwszym dniu 0,2 g IM, następnie 3 dni dziennie na 0,1 g IM, następnie dzień później 5 iniekcji; następnie 2 razy w tygodniu na 0,1 g IM (kurs leczenia - 20 zastrzyków).

Dalsze zarządzanie

Wszyscy pacjenci, którzy przeszli ropne i zapalne choroby narządów miednicy, potrzebują długotrwałej rehabilitacji.

Zapobieganie

• Wyjątek lub ostre ograniczenie użycia wkładki, wyciąganie wkładki bez zeskrobywania jamy macicy na tle terapii przeciwbakteryjnej.
• Rozszerzenie stosowania barierowych metod antykoncepcji.
• Terminowe hospitalizacji pacjentów z ostrym zapalna choroba miednicy, wyjątek praktyce ambulatoryjnych pacjentów z porodzie, postabortion komplikacji pooperacyjnych, zakaźnych, jak również pacjentów z powikłaniami wkładki (z wyjątkiem etapu naprawcze).
• Teoretyczne szkolenie personelu, etapowe szkolenie w zakresie technik chirurgicznych.
• Zastosowanie optymalnej techniki chirurgicznej i odpowiedniego materiału do szycia, przeprowadzanie interwencji chirurgicznych przy minimalnym urazie operacyjnym i utracie krwi.
• Zastosowanie racjonalnej profilaktyki antybiotykowej i antybiotykoterapii u pacjentów ginekologicznych.
• Terminowe zastosowanie kompleksu aktywnych środków medycznych i diagnostycznych u pacjentów ze skomplikowanym przebiegiem poporodowym lub pooperacyjnym.
• Aktywna taktyka postępowania z ropnymi chorobami zapalnymi narządów wewnętrznych narządów płciowych, a przede wszystkim - szybkie leczenie operacyjne.

[13], [14], [15], [16]

Prognoza

Kiedy prawidłowo przeprowadzić rehabilitację wyniku nieskomplikowanych form zapalenia ropne - Clinical odzysku, które nie wykluczają problemy reprodukcyjne u kobiet. Konsekwencje są poważne, ropne zapalenie jajowodu: progresji choroby (20%), nawrotu procesu ropnej (20-43%), niepłodność (18-40%), zespół przewlekłego bólu miednicy (24%), ciążą pozamaciczną (33-56%).

U pacjentów ze skomplikowanymi formami ropne zapalenie nieobecności śmierci i niepełnosprawności jako priorytet w wyniku tej choroby w przyszłości (w przypadku narządów-operation) możliwe jest zastosowanie technik wspomaganego rozrodu, zachowując jedynie funkcję hormonalną - macierzyństwa zastępczego.

Należy zauważyć, że w krótkim okresie czasu nie należy spodziewać się zmniejszenia liczby ropnych chorób narządów płciowych i pooperacyjnych powikłań ropnych. Jest to spowodowane nie tylko do wzrostu liczby pacjentów z chorobami immunologicznymi i extragenital (otyłość, niedokrwistość, cukrzyca), ale ze znacznym wzrostem aktywności operacyjnej w położnictwie i ginekologii. Jest to w szczególności znaczny wzrost liczby porodów brzusznych, operacji endoskopowych i ogólnych operacji chirurgicznych.