Osłuchiwanie serca

Osłuchiwanie jest jedną z najważniejszych metod badania serca. Najlepiej jest użyć stetoskopu, który musi mieć membranę dla najlepszego odbioru dźwięków o wysokiej częstotliwości (fonendoskop). W tym przypadku membrana nakładana jest na klatkę piersiową dość mocno. Wartość informacyjna osłuchiwania jest najwyższa w wykrywaniu wad serca. W tym przypadku ostateczna diagnoza często opiera się na słuchaniu serca. Aby opanować tę metodę wymaga codziennej praktyki, w której trzeba najpierw nauczyć się poprawnie postrzegać normalny obraz osłuchowy serca.

Dzwonek fonendoskopu jest wystarczająco ciasno przyłożony do powierzchni klatki piersiowej w obszarze projekcji serca. U niektórych pacjentów nadmierny wzrost włosów zakłóca słuch, który czasami musi zostać zgolony lub zwilżony wodą z mydłem w związku z tym. Osłuchiwanie powinna być przede wszystkim w pozycji pacjenta leżącego na wznak, w niektórych przypadkach (zob. Poniżej) uzupełniając osłuchiwanie w lewej pozycji bocznej, w żołądku, w pozycji stojącej lub siedzącej, przy wdechu opóźnienie oddychania lub wydechu po wysiłku fizycznym.

Wszystkie te techniki pozwalają nam odkryć wiele symptomów, które mają wielkie znaczenie diagnostyczne i często determinują taktykę zarządzania pacjentami.

Dźwięki serca

U zdrowych ludzi na całym obszarze serca słychać dwa tony:

1. Ton, który pojawia się na początku skurczu komór i nazywa się skurczowe, i
2. Ton II, pojawiający się na początku rozkurczu i nazywany rozkurczowym.

Pochodzenie tonów serca jest przede wszystkim związane z fluktuacjami, które pojawiają się w jego zastawkach w procesie skurczów mięśnia sercowego.

Tonu I występuje na początku skurczu komory już wówczas, gdy klapka lewego przedsionkowo-komorowego (mitralną) i prawej (trójdzielnej) Zamknij zawór, t. E. Podczas skurczu izometrycznego komór. Największe znaczenie w jej wystąpieniu ma przywiązanie do napięcia lewego i prawego zastawki przedsionkowo-komorowej, składającego się z elastycznej tkanki. Ponadto, podczas formowania pierwszego tonu, ruchy wibracyjne mięśnia sercowego obu komór odgrywają rolę w procesie ich skurczowego stresu. Inne składniki mają minimalną wartość tonu I: naczyniowe związane z wahaniami początkowych odcinków aorty i pnia płucnego rozciągania ich krwi, wraz z ich skurczu przedsionków.

Sygnał II pojawia się na początku rozkurczu serca w wyniku zatrzaśnięcia zastawek aorty i zastawek tętnicy płucnej.

W normalnych warunkach stosunkowo łatwo odróżnić ton I od tonu II, ponieważ między nimi jest określana stosunkowo krótka skurczowa pauza. Między tonu I i II w okresie rozkurczu przerwa będzie znacznie dłuższa. Wraz ze wzrostem rytmu mogą pojawić się trudności w identyfikacji tonów. Należy pamiętać, że ton odpowiada tonowi serca lub łatwo wykrywalnej pulsacji tętnicy szyjnej.

Punkty osłuchiwania serca

Pojawienie się tonów, jak również innych dźwięków w sercu, jak wspomniano powyżej, jest przede wszystkim spowodowane fluktuacjami zaworów zastawkowych, które znajdują się pomiędzy przedsionkami i komorami oraz między komorami i dużymi naczyniami. Każdy otwór zaworu odpowiada konkretnemu punktowi do odsłuchu. Punkty te nie pokrywają się dokładnie z projekcją zaworów na przedniej ścianie klatki piersiowej. Dźwięki, które występują w otworach zaworu, są przeprowadzane zgodnie z prądem krwi.

Następujące punkty dla najlepszego słuchania zaworów serca są ustalone:

1. zastawka mitralna - czubek serca;
2. zastawka trójdzielna - dolna część mostka;
3. zastawka aortalna - druga przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie na brzegu mostka;
4. zastawka tętnicy płucnej - druga przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie blisko brzegu mostka;
5. tak zwany punkt V - trzecia przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie mostka; Osłuchiwanie tego obszaru pozwala lepiej słyszeć rozkurczowy hałas, który występuje, gdy zastawka aortalna jest niedostateczna.

Ton II i związane z nią elementy zatrzaskując półksiężycowatych zaworów aorty i tętnicy płucnej zawór jest zawsze lepiej słychać i oceniane przez obraz Osłuchiwanie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej lub prawej na brzegu mostka. Sygnał związany przede wszystkim ze zmianą klapek zastawki mitralnej ocenia się osłuchiwaniem na wierzchołku serca, a także na dolnej krawędzi mostka. Tak więc mówimy o wzmacnianiu lub osłabianiu drugiego tonu, gdy słuchamy na bazie serca (druga przestrzeń międzyżebrowa), ale o wzmocnieniu lub osłabieniu tonu I - podczas słuchania u góry. Jeśli drugi ton składa się z dwóch komponentów podczas słuchania w oparciu o serce, możemy mówić o jego bifurkacji. Jeśli słuchamy dalszy składnik II po tonu w górę, musimy powiedzieć, nie na rozszczepienie lub rozwidlenia Tone II i dodatkowymi tonami wyglądu, obok następnie w tonie i II związana najwyraźniej z wibracjami zaworów.

Objętość dźwięków serca może się zmieniać przede wszystkim pod wpływem czynników innych niż kardiologiczne. Mogą być gorsze do słuchania, gdy zwiększa się grubość klatki piersiowej, w szczególności z powodu większej masy mięśniowej, gdy płyn gromadzi się w jamie osierdziowej. Odwrotnie, z cieńszą klatką piersiową na chudych twarzach, a zwłaszcza z częstszym rytmem (szybszy ruch zaworów), dźwięki serca mogą być głośniejsze.

Dzieci i astenicy czasami słyszą dźwięki III i IV.

Trzeci dźwięk słychać wkrótce (po 0,15 s) po drugim tonu. Jest to spowodowane zmianami w mięśniu komór z szybkim pasywnym wypełnianiem ich krwią (z przedsionków) na początku rozkurczu.

Ton IV pojawia się przed sygnałem I na końcu rozkurczu komór i jest związany z ich szybkim wypełnieniem z powodu skurczów przedsionków.

Zmiany patologiczne w tonach serca

Tłumienie obu tonów można zaobserwować z wyraźnym rozlanym uszkodzeniem mięśnia sercowego komorowego i zmniejszeniem ich kurczliwości.

Osłabienie tonu I mieć wierzchołek serca obserwuje się również w zastawkowej choroby serca głównie z zastawki mitralnej i trójdzielnej, co prowadzi do braku tzw zamkniętym okresie zaworu i zmniejszenie I tonu komponentów zaworu. Ton głosu osłabia się również w przypadku wyrażonej niewydolności serca, kosztem zmniejszenia komponentu mięśniowego.

Wzmocnienie I ton można obserwować wraz ze spadkiem napełnienia komór do początku skurczu ze względu na jego składową mięśniową, w której ton jest często definiowany jako "klaskanie".

Znaczące fluktuacje intensywności I są obserwowane w przypadku migotania przedsionków z powodu różnic w rozkurczowych przerwach, a więc w wypełnianiu lewej komory.

Tłumienie tonu II występuje przy niskim ciśnieniu w dużych naczyniach, zmniejszeniu ich napełniania krwią. Tłumienie drugiego tonu może wystąpić z uszkodzeniem zastawek aorty i tętnicy płucnej, co prowadzi do naruszenia ich załamania.

Ton II wzrasta wraz ze wzrostem ciśnienia w dużych naczyniach - aorcie lub tętnicy płucnej; podczas gdy mówimy o akcentie tonu II, odpowiednio, na tym lub tym statku. W tym przypadku ton II, na przykład po prawej stronie mostka, jest słyszalny jako znacznie bardziej intensywny niż po lewej stronie i na odwrót. Akcent drugiego tonu tłumaczy się szybszym zamykaniem odpowiednich zaworów i głośniejszym dźwiękiem, który jest odbierany podczas osłuchiwania. Akcent ton II na aortę określa się z nadciśnieniem tętniczym, a także z wyraźnymi zmianami sklerotycznymi aorty ze spadkiem elastyczności jej ścian. Akcent drugiego tonu na tętnicy płucnej określa się poprzez zwiększenie ciśnienia w nim u pacjentów z wadami mitralnymi i sercem płucnym.

Rozbicie tonów jest powiedziane w przypadku, gdy ich główne komponenty są wychwytywane osobno. Zwykle ustalana jest bifurkacja drugiego tonu. Może to być z powodu braku jednoczesnego trzaskanie zastawki aorty oraz arterii płucnej, co jest związane z różnymi długościami w lewej i prawej komory serca w odpowiedzi na zmiany w odpowiednio dużym i małym obiegu. Przy wzroście ciśnienia, na przykład w tętnicy płucnej, drugi składnik tonu II jest związany z późniejszym zapadnięciem się tętnicy płucnej. Ponadto bifurkacja drugiego tonu jest związana ze zwiększonym napełnianiem krwi w małym lub dużym okręgu krążenia krwi.

Nieznaczne podzielonego tonu, II, jak zwykle, na bazie serca jest auscultated t. E. W drugiej przestrzeni międzyżebrowej, i może wystąpić w warunkach fizjologicznych. Podczas głębokiego inspiracji powodu zwiększonego dopływu krwi z prawej komory serca skurczu trwania prawo może być nieco większa niż w lewo, w wyniku czego w tętnicy płucnej auscultated sygnał rozszczepienia II, przy czym drugi element jest połączony z zaworem trzaskanie tętnicy płucnej. To fizjologiczne rozszczepienie drugiego tonu jest lepiej słyszalne u młodych ludzi.

Później, w porównaniu z zastawki aortalnej trzaskanie wykazują zastawki płucnej podczas rozszerzania prawej komory, takich jak zwężenia otworu tętnicy płucnej lub naruszenia pobudzenia z prawej nodze nawrotnym wiązki (wiązka His), co prowadzi również do późnego załamania klapy zaworu.

Gdy wady przegrody międzyprzedsionkowej wzrost objętości krwi w prawym przedsionku, po czym do prawej komory prowadzi do szerokiego rozszczepienie sygnały II, ale od prawego i lewego przedsionka, gdy taka wada jest w stałym kontakcie, objętość krwi z lewej i prawej komory zmienia się w związku z tym jeden kierunek i pokrywa się z cyklem oddechowym. Prowadzi to do stałego rozszczepienia tonu II na tętnicy płucnej, który jest patognomiczny dla ubytku przegrody międzyprzedsionkowej.

Gdy nadciśnienie płucne u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc skoku rozszczepienia II jest mniej wyraźne i charakterystyczny znak, ponieważ prawej komory (mimo, że pracuje na wysokie ciśnienia w płucach) zwykle przerośnięte, a zatem nie rozszerza się skurczu.

Dodatkowe dźwięki serca powstają z wielu powodów. Otwarcie zastawki mitralnej występuje zwykle w ciszy na początku rozkurczu. Podczas stwardnienia zastawek zastawki mitralnej u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej ich otwarcie na początku rozkurczu jest ograniczone, więc przepływ krwi powoduje oscylacje tych zaworów, postrzegane jako dodatkowy ton. Ton ten słychać wkrótce po II tonie, ale tylko na wierzchołku serca, co wskazuje na jego związek z wibracjami zastawki mitralnej. Podobny ton otwierania zastawki trójdzielnej słyszy się u dołu mostka, jednak rzadko.

Dźwięki skurczowe wyrzutowej słychać dźwięku wkrótce po I serca, które występują w wyniku zmiany zastawki aortalnej lub płucnej, więc można go usłyszeć w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej lub prawej na brzegu mostka. Ich pojawienie się wiąże się również z pojawieniem się drgań ścian dużych naczyń, zwłaszcza gdy się rozszerzają. Aortalny ton wygnania najlepiej słyszeć w punkcie aorty. Najczęściej wiąże się z wrodzonym zwężeniem zastawki aortalnej. Dzieląc ton I można zaobserwować z naruszeniem przewodnictwa śródkomorowego w nogach wiązki przedsionkowo-komorowej, co prowadzi do opóźnienia w skurczu jednej z komór.

Przeszczepienie zastawki aortalnej lub mitralnej jest obecnie wykonywane dość często. Użyj sztucznego zaworu kulowego lub protezy biologicznej. Zawory mechaniczne powodują powstawanie dwóch tonów w każdym cyklu serca, ton otwarcia i ton zamknięcia. Dzięki protezie mitralnej po I dźwięku serca słychać głośny dźwięk zamknięcia. Ton otwierający następuje po drugim tonu, tak jak w przypadku zwężenia zastawki mitralnej.

Galop - trójstronny rytm serca, który słuchał tle tachykardii, czyli rytmu tachykardia i punktów do ciężkiej klęski w miokardium komór ... Wtórny pod tonem rytmu galop można auscultated na koniec rozkurczu (przed tonu I) - presystolic galop i wczesnego rozkurczu (po tonie II) - protodiastolic galop. Rytm galopu określa się na wierzchołku serca lub na trzeciej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka.

Pochodzenie tych dodatkowych tonów związanych z szybkiego napełniania komory w rozkurczu (ton początku rozszerzenia III) i w czasie skurczu (rozszerzenie ton IV) w warunkach drastycznie zmieniona właściwości mięśnia naruszenie jego wydłużenia. Kiedy pojawiają się na tle tachykardii, słychać dźwięki, których rytm przypomina galopujący galopujący galop. Co więcej, często te dźwięki serca III i IV są słyszalne niemal jednocześnie, powodując powstawanie rytmu trzypokoleniowego. W odróżnieniu od zwykłych III i IV dźwięków serca, które występują u młodych ludzi poniżej normalnego rytmu serca, rytm galop występuje, gdy poważne uszkodzenie mięśnia sercowego z rozstrzeni lewej komory i objawami niewydolności serca.

Dodatkowy ton poprzedzający pierwszy ton w stosunku do stosunkowo rzadkiego rytmu serca można usłyszeć czasami u osób starszych z nieznacznie zmienionym sercem. Tony III i IV, w tym odpowiadające rytmowi galopu, są lepiej słyszalne w pozycji pacjenta po lewej stronie.