adenotomia

Usunięcie przerośniętej tkanki limfatycznej nosogardła - adenotomia lub adenoidektomia - należy do częstych operacji w chirurgii laryngologicznej i jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych u dzieci.

Anatomia

Migdałek gardłowy to przerost tkanki limfatycznej wyściełający tylną ścianę nosogardła, tworzący górną część pierścienia limfatycznego Waldeyera. [ 1 ] Identyfikowany od 6. tygodnia ciąży, dopływ krwi pochodzi z gałęzi tętnic twarzowych i szczękowych, a także z pnia tarczycy-szyi. Migdałki gardłowe szybko zwiększają swój rozmiar we wczesnym dzieciństwie i osiągają maksymalny rozmiar w wieku siedmiu lat, a następnie zanikają. [ 2 ] Względna niezgodność między powiększoną podkładką migdałka gardłowego a małą nosogardłem w populacji pediatrycznej może prowadzić do niedrożności nozdrzy tylnych, powodując przewlekłe oddychanie przez usta, zaburzenia oddychania podczas snu i obturacyjny bezdech senny. Uważa się, że nieleczone, przewlekłe oddychanie przez usta wpływa na wzrost środkowej części twarzy i okluzję zębów, co prowadzi do twarzy migdałkowej. Objawia się to przewlekle otwartymi ustami, wystającymi zębami, wysoko wysklepionym podniebieniem, zadartymi górnymi wargami i utratą bruzdy nosowo-wargowej. [ 3 ] Uważa się, że zablokowanie ujścia trąbki słuchowej w połączeniu ze zwiększonym obciążeniem bakteryjnym w migdałku gardłowym prowadzi do tworzenia się biofilmu biorącego udział w patogenezie wysiękowego zapalenia ucha środkowego. [ 4 ], [ 5 ]

Wskazania do zabiegu

Przerost nosogardła (nosogardła) - migdałki gardłowe - jest typowy dla małych dzieci (z częstością występowania do 3% populacji ogólnej), kiedy to wegetacje migdałków odgrywają ważną rolę w zwalczaniu infekcji. Jednak w miarę wzrostu dzieci tkanka limfatyczna nosogardła staje się mniej ważna: organizm tworzy inne mechanizmy obronne.

Ale przerost tkanki lub przerost migdałka gardłowego (migdałkowego) ma negatywne konsekwencje dla dzieci: od przewlekłego zapalenia zatok przynosowych i zatkania nosa po utratę słuchu i deformację kości szczękowo-twarzowych - z powstawaniem wad zgryzu. Ponadto przerost tego gruczołu nie zawsze poddaje się leczeniu zachowawczemu.

Wskazania do zabiegu usunięcia migdałka gardłowego obejmują:

• Migdałki gardłowe II stopnia u dzieci;
• Migdałki gardłowe III stopnia u dziecka;
• Nawracające zapalenie migdałków gardłowych u dzieci.

Adenotomia u dzieci przy migdałkach gardłowych 1 stopnia wskazana jest w przypadkach braku efektu leczenia farmakologicznego i fizjoterapii - przy obecności częstych chorób układu oddechowego z postępującą niedrożnością dróg oddechowych, zapaleniem ucha środkowego i/lub zatok przynosowych (oznaczającym, że migdałki gardłowe stały się rezerwuarem bakterii chorobotwórczych wywołujących zakażenia ucha).

Z powodu inwolucji wegetacje migdałków gardłowych są zazwyczaj niewykrywalne po 30. roku życia, ale usunięcie migdałków gardłowych u dorosłych może być przeprowadzone w przypadku uporczywego (niezwiązanego z ostrymi infekcjami wirusowymi dróg oddechowych) zatkanego nosa, przewlekłego zapalenia zatok lub zapalenia ucha środkowego, a także w celu pozbycia się chrapania i bezdechu nocnego spowodowanego zwężeniem górnych dróg oddechowych z powodu przerostu migdałków gardłowych. [ 6 ]

Do rzadszych wskazań do adenoidektomii należą złożone leczenie zapalenia zatok przynosowych, niedoczulicy lub anosmii oraz podejrzenia nowotworu złośliwego.

Przygotowanie

Przed planowaną operacją wykonuje się standardową przednią rinoskopię, prześwietlenie nosogardła, jamy nosowej i zatok przynosowych. Jeśli planowana jest operacja w znieczuleniu ogólnym, wymagane jest EKG.

Lista badań wykonywanych w celu wykonania adenotomii obejmuje: ogólne i biochemiczne badania krwi; koagulogram; badania krwi w kierunku RW, zapalenia wątroby i HIV; wymaz z nosogardła.

Ponieważ do adenotomii wymagane jest znieczulenie, anestezjolog decyduje o metodzie znieczulenia (znieczulenie miejscowe, znieczulenie ogólne maskowe lub intubacyjne). Więcej szczegółów w materiale - usuwanie migdałków gardłowych u dzieci: które znieczulenie jest lepsze?

Przed zabiegiem usunięcia migdałka gardłowego należy zaprzestać przyjmowania pokarmów na 10–12 godzin przed zabiegiem.

Technika adenotomie

Istnieje szeroki zakres technik adenoidektomii, w tym ablacja laserowa, koblacja, wycięcie endoskopowe i wycięcie mechaniczne (mikrodebrider). Ostatecznie decyzja należy do chirurga wykonującego zabieg, ponieważ podobne, pomyślne wyniki zostały dobrze udokumentowane w przypadku wszystkich tych technik. [ 7 ]

Chirurg laryngolog wybiera najlepszą metodę (typ) tej interwencji chirurgicznej dla każdego konkretnego przypadku. Różne metody mają różne techniki przeprowadzania, a czas trwania operacji adenotomii zależy od sposobu ich usunięcia.

W przypadku klasycznej adenotomii wykonuje się znieczulenie miejscowe, a do zabiegu używa się tradycyjnych narzędzi do adenotomii (rozszerzacza obrotowego, adenotomii pętlowej Beckmana, kleszczyków nosowych i nosowo-gardłowych, łyżeczki do wycięcia migdałka gardłowego).

Resekcja migdałka gardłowego pod kontrolą wzrokową endoskopu - endoskopowa adenotomia (z przeznosowym lub przezgardłowym wprowadzeniem endoskopu) - wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Zabieg może być wykonany nożem pierścieniowym, koagulatorem elektrochirurgicznym (nożem elektronowym) lub specjalnym instrumentem, takim jak shaver rinoskopowy lub microdebrider. Dysza tnąca shavera rinoskopowego (końcówka umieszczona w pustej rurce) podczas obrotu rozdrabnia przerośnięte tkanki, które są odsysane z nosogardła przez wewnętrzny wylot końcówki. I to jest adenotomia shaverowa.

Migdałki gardłowe usuwa się za pomocą fal o wysokiej częstotliwości (3,5-4,0 MHz) za pomocą skalpela radiowego (elektrody adenotomii) chirurgicznego urządzenia Surgitron (Surgitron). Jest to metoda koagulacji częstotliwości radiowej - adenotomii częstotliwości radiowej.

W znieczuleniu ogólnym przez dostęp endoskopowy wykonuje się również koblację migdałków gardłowych zimną plazmą - adenotomię zimną plazmą lub adenotomię koblacyjną przy użyciu generatora plazmy o częstotliwości radiowej. Generowany przez niego prąd elektryczny w zakresie częstotliwości radiowej, przechodząc przez roztwór fizjologiczny, wytwarza pole plazmy (o temperaturze nie wyższej niż +45-60˚C) wokół elektrod koblatora. W tym przypadku zniszczenie tkanki przerostowej następuje na skutek rozerwania wiązań cząsteczkowych przez kationy wodorowe (H+) i aniony wodorotlenkowe (OH-). Zaletami tej metody są bezkrwawość i bezbolesność, natomiast głównymi wadami są blizny.

Jak wykonuje się adenotomię laserowo (przez koagulację laserową lub waloryzację przerośniętej tkanki limfoidalnej) – przeczytaj w publikacji - operacja usunięcia migdałków gardłowych laserowo

Przeciwwskazania do zabiegu

Chociaż nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do adenoidektomii, należy dokładnie rozważyć niewydolność podniebienia. Osoby z rozpoznanym rozszczepem podniebienia lub ukrytym podśluzówkowym rozszczepem podniebienia są znacznie bardziej narażone na rozwój niewydolności podniebienno-gardłowej po adenoidektomii, co może skutkować utrzymującą się mową hipernazalną i cofaniem się śluzówki nosa. U takich osób zaproponowano częściową adenoidektomię ograniczoną do dolnej jednej trzeciej nozdrzy tylnych. [ 8 ] Inne względne przeciwwskazania do adenoidektomii obejmują znaczną skazę krwotoczną i aktywną infekcję. [ 9 ]

Przeciwwskazania do wykonania zabiegu:

• Wiek dziecka poniżej dwóch lat (w przypadku braku pilnych wskazań do leczenia niedrożności dróg oddechowych nosa);
• Ostre choroby zakaźne (w tym gorączka i kaszel) oraz zaostrzenie chorób przewlekłych;
• Wrodzone anomalie kości twarzoczaszki oraz obecność rozszczepu podniebienia;
• Choroby krwotoczne przebiegające z niedostatecznym krzepnięciem krwi;
• Ciężkie patologie serca;
• Obecność raka.

Konsekwencje po procedurze

Po adenotomii/adenotomii zawsze występuje ból gardła (głównie podczas połykania) i ból w okolicy nosogardła o różnym nasileniu. Wiele osób odczuwa ból głowy po adenotomii, a dziecko może odczuwać otalgię (ból w uszach), która nasila się w nocy; są to bóle rzutowane, które zwykle ustępują samoistnie. Ból ustępuje samoistnie, a zazwyczaj wystarcza krótka seria prostych środków przeciwbólowych, takich jak paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Ponadto mogą wystąpić następujące konsekwencje:

• Wydzielina z nosa (przezroczysta, żółta lub zielona) - katar po adenotomii (przez kilka dni). Ta wydzielina może spływać do gardła i powodować kaszel;
• Zmiana głosu w ciągu dwóch do sześciu tygodni – spowodowana zanikiem istniejącej wcześniej mowy hiponosowej;
• Nieprzyjemny zapach z ust po adenotomii z powodu strupa;
• Po adenotomii występuje zatkany nos, trudności z oddychaniem przez nos, a dziecko chrapie.

Według otolaryngologów katar, zatkany nos, nieświeży oddech i chrapanie po adenotomii mogą trwać około dwóch tygodni. Zasadniczo jest to normalne, a efekty te są tymczasowe i ustąpią w trakcie procesu gojenia.

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego po adenotomii z podgorączkową temperaturą może być wynikiem zaostrzenia przewlekłego zapalenia ucha środkowego przy obecności wysięku lub w przypadku wtórnej infekcji. A gdy rozwija się stan zapalny, po adenotomii odnotowuje się wyższą temperaturę.

Zobacz także - skutki po usunięciu migdałka gardłowego u dzieci

Jak w przypadku każdego rodzaju interwencji chirurgicznej, po zabiegu usunięcia migdałka gardłowego możliwe są następujące powikłania:

• Krwawienie po adenotomii, a także krwawienie występujące w trakcie zabiegu, które może wymagać tamponady tylnej ściany gardła, a nawet embolizacji naczyniowej za pomocą diatermii lub elektrokoagulacji pod bezpośrednią lub endoskopową kontrolą wzroku; krwawienie pooperacyjne jest rzadkie, a wraz z upowszechnieniem się diatermii i technik bezpośredniej kontroli wzroku jego częstość występowania zmniejszyła się do 0,07%. [ 10 ]
• Wymioty krwią i odwodnienie;
• Obrzęk tkanek miękkich nosogardła (w tym alergiczny);
• Pooperacyjne bliznowaciejące zwężenie gardła;
• Podwichnięcie szczytowo-osiowe (kręgów szyjnych C1-C2);
• Uszkodzenie trąbki słuchowej (słuchowej).

Podwichnięcie atlantowo-osiowe (zespół Grisella) jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem po adenoidektomii. Istniejące wcześniej osłabienie więzadła rdzeniowego przedniego (związane z zespołem Downa) i nadmierne stosowanie diatermii są uznanymi czynnikami ryzyka. Leczenie obejmuje analgezję, unieruchomienie i interwencję neurochirurgiczną w przypadkach opornych. [ 11 ]

Długotrwała niewydolność podniebienno-gardłowa jest rzadka, występuje w 1 na 1500 do 1 na 10 000 przypadków. Prowadzi do mowy hipernosowej i cofania się śluzówki nosa. Czynniki ryzyka obejmują znany rozszczep podniebienia lub ukryty podśluzówkowy rozszczep podniebienia. W takich przypadkach należy rozważyć częściową adenotomię z zachowaniem tkanki na połączeniu podniebienno-gardłowym, aby zminimalizować ryzyko. W rzadkich przypadkach konieczna jest operacja rekonstrukcyjna w celu poprawy poważnych zaburzeń mowy i połykania. [ 12 ]

W niektórych przypadkach obserwuje się odrost migdałków gardłowych wymagający rewizji adenoidektomii. [ 13 ] Możliwy jest również przerost innych tkanek limfatycznych pierścienia Waldeyera (do którego należy migdałek nosowo-gardłowy).

Opieka po zabiegu

Sukces i szybkość rehabilitacji po adenotomii w dużej mierze zależą od właściwej opieki.

Większość rodziców dzieci poddanych operacji jest zainteresowana tym, czy konieczne jest przyjmowanie antybiotyków po adenotomii? W indywidualnych przypadkach - przy wysokiej gorączce i gęstszej wydzielinie z nosa - lekarz może przepisać leki przeciwbakteryjne. Krople Protargol po adenotomii stosuje się miejscowo; zawierają one proteinian srebra, który ma działanie antyseptyczne, przeciwbakteryjne, przeciwzapalne i ściągające.

Jednak nie wszystkie środki miejscowe w postaci kropli lub sprayów o działaniu przeciwdrobnoustrojowym są odpowiednie. W szczególności spray do nosa Polydex po adenotomii (zawierający kortykosteroid deksametazon, środek zwężający naczynia krwionośne fenylefrynę oraz antybiotyki neomycynę i polimyksynę B) może być stosowany wyłącznie u dzieci powyżej 15. roku życia w celu zapobiegania stanom zapalnym i zmniejszenia przekrwienia nosa.

Również może zmniejszyć przekrwienie nosa przeciwzapalny spray do nosa Mometasone lub Nazonex po adenotomii, i jest dozwolony do przyjmowania dzieci powyżej trzech lat. Ale ten lek odnosi się do kortykosteroidów i mogą one spowolnić gojenie po operacji laryngologicznej.

Główne zalecenia po adenotomii obejmują zapobieganie krwawieniom z nosa poprzez stosowanie kropli przeciwobrzękowych i napotnych po adenotomii przez trzy do pięciu dni: naftyzyny lub sanorinu, a także kropli i sprayów na przekrwienie nosa z oksymetazoliną, na przykład nazivinu, Nazolu lub Rinazolinu.

Odpowiadając na pytanie, czy można chodzić po adenotomii, lekarze nie zalecają wychodzenia z dzieckiem na spacer w pierwszych 7-8 dniach po zabiegu. Dziecko musi odpoczywać w domu (mama lub tata przez 10-12 dni otrzymują zwolnienie lekarskie po adenotomii u dziecka), a w ciągu tygodnia należy wykluczyć aktywność fizyczną, kąpiele w gorącej wodzie i przebywanie na słońcu.

Dodatkowo należy kontrolować temperaturę ciała i zapewnić dziecku delikatną dietę, czyli dieta niezbędna jest po adenotomii, więcej informacji - co jeść po usunięciu migdałków gardłowych u dzieci?

Rodzice często pytają lekarzy: „Czy dziecko po adenotomii będzie chorować na ostre wirusy układu oddechowego?” Należy wziąć pod uwagę, że usunięcie migdałków gardłowych nie wiąże się ze zmniejszeniem prawdopodobieństwa zakażenia wirusami układu oddechowego, ale rozwiązuje ważniejsze problemy związane z patologicznym przerostem wegetacji migdałków gardłowych.

Przydatne informacje w artykule - Migdałki gardłowe u dziecka: leczyć czy usuwać?