Epifizjoliza kości ramiennej u dzieci

W przypadku złamania kości ramiennej kończyny górnej z uszkodzeniem okolicy jej nasady, powodującym przemieszczenie cienkiej warstwy chrząstki szklistej – płytki nasadowej (chrząstkowej płytki wzrostowej), u dzieci rozpoznaje się epifizolizę kości ramiennej. [ 1 ]

Epidemiologia

Urazy nasady bliższej kości ramiennej stanowią przyczynę około 5% wszystkich złamań u dzieci, natomiast epifizoliza kości ramiennej występuje w 24% złamań górnego końca kości.

Urazy górnej części kości ramiennej zdarzają się najczęściej przed ukończeniem 10 roku życia, rzadziej występują w wieku 11–14 lat.

Izolowane oddzielenie nasady kości jest rzadkie i występuje zwykle u noworodków i małych dzieci

Przyczyny epifizjoliza kości ramiennej u dzieci.

W dzieciństwie wszystkie długie kości rurkowate rosną od swoich końców, a co najmniej 80% wzrostu kości ramiennej jest spowodowane przez bliższą (górną) chrząstkę metaepifizalną. Chrząstka wzrostowa jest również obecna w głowie kości ramiennej, małych i dużych wyrostkach (guzkach), głowie kłykcia i nadkłykciach dalszej (dolnej) nasady.

Urazy kości i stawów u dzieci, w szczególności naruszenie ich integralności, są główną przyczyną epifizeolizy kości rurkowatych niedojrzałego szkieletu. Złamanie płytki wzrostowej kości ramiennej następuje zazwyczaj w wyniku upadku na wyprostowaną lub cofniętą rękę (z rotacją na zewnątrz), upadku na ramię lub uderzenia w ramię lub bark.

W ten sposób bliższa nasada kości ramiennej oraz rotacyjne złamanie zmęczeniowe jej górnej płytki nasadowej skutkują bliższą epifizeolizą kości ramiennej, a w przypadkach dostawowych złamań jej głowy (caput humeri) – epifizeolizą głowy kości ramiennej u dzieci.

Złamania dalszego końca kości ramiennej w okolicy nasady kości i połączenia z kością łokciową mogą skutkować epifizolizą wyniosłości głowowej kości ramiennej u dzieci.

Natomiast epifizoliza kłykcia kości ramiennej u dzieci związana jest ze złamaniami kości ramiennej w miejscu wytworzenia stawu łokciowego, a także ze złamaniami wewnątrzstawowymi kłykcia kości ramiennej (condylus humeri) w obrębie nasady dalszej.

Jednak w niektórych przypadkach może dojść do odwarstwienia kości ramiennej na skutek długotrwałego nadmiernego użytkowania stawu (barku lub łokcia) - z powtarzającymi się mikrourazami chrząstki powodującymi jej uszkodzenie.

Czynniki ryzyka

Czynniki predysponujące do urazów barku skutkujących uszkodzeniem chrząstki wzrostowej obejmują:

• Osłabiona stabilność kości ramiennej w panewce stawowej łopatki spowodowana osłabieniem lub rozerwaniem stożka rotatorów barku;
• Nawykowe zwichnięcie barku;
• Nadmierna ruchomość stawów;
• Uprawianie sportów powodujących zwiększone obciążenie stawów barkowych, barkowych i łokciowych;
• Złamania nadkłykcia u noworodków w wyniku urazu w czasie porodu.

Chociaż złamania w dzieciństwie zdarzają się często, niektóre dzieci są na nie bardziej podatne. Należy wziąć pod uwagę zwiększone prawdopodobieństwo złamań cewkowych kości u dzieci z niewystarczającą gęstością kości, np. u dzieci z hipokalcemią, nadmierną produkcją hormonów tarczycy i przytarczyc, w przypadku hiperkortyzacji u dzieci lub niedoboru somatotropiny (hormonu wzrostu) związanego z niedokrwistością przysadkową oraz przewlekłą niewydolnością nerek.

Patogeneza

W przypadku uszkodzeń metafizycznych kości ramiennej u dzieci i młodzieży - złamania przez strefę wzrostu - patogeneza wynika z faktu, że płytki nasadowe długich kości rurkowatych w tym wieku są w istocie tymczasowymi chrząstkami (połączeniami chrzęstnymi) między rozszerzoną częścią trzonu kości (metaphysis) a końcem kości (epiphysis). Płytki te ulegają kostnieniu śródchrzęstnemu (zaczynają być zastępowane przez tkankę kostną) u dziewczynek w wieku 13-15 lat, a u chłopców w wieku 15-17 lat.

Dlatego płytka wzrostowa chrząstki każdej kości cewkowej u dzieci jest słabym punktem, gdy złamania i/lub nadmierne obciążenia powodują szczelinę lub pęknięcie chrząstki, co prowadzi do uszkodzenia struktury chrząstki i jej przemieszczenia.

Więcej informacji znajdziesz w artykule - Rozwój kości kończyn górnych i dolnych

Objawy epifizjoliza kości ramiennej u dzieci.

Ortopedzi definiują złamania płytki wzrostowej jako złamania metafizyczne, klasyfikując ich typy zgodnie z systemem Saltera-Harrisa.

U dzieci poniżej 5. roku życia częstsze jest złamanie typu I kości ramiennej (gdzie linia złamania poziomo przecina płytkę nasadową, powodując jej rozszczepienie), natomiast złamanie typu II — gdzie linia złamania przechodzi przez boczną część płytki wzrostowej i wznosi się do przynasady — występuje częściej u dzieci powyżej 12. roku życia.

Na podstawie stopnia początkowego przemieszczenia chrząstki metafizycznej określa się stadia lub stopnie epifizeolizy (łagodne, umiarkowane i ciężkie).

Pierwszymi objawami złamania bliższej strefy wzrostu kości ramiennej są nagły ból barku z towarzyszącym szybkim obrzękiem w okolicy barku. Zauważa się również ograniczenie ruchomości kończyny, a jeśli uszkodzona jest głowa kości ramiennej, staw barkowy może wydawać się zdeformowany.

Objawy bliższej nasady kości ramiennej, związane z mikrourazami chrząstki metanasadowej podczas zwiększonych obciążeń fizycznych (sportowych), mogą objawiać się bólem przy palpacji bocznej powierzchni kości ramiennej, osłabieniem mięśni i ograniczeniem zakresu ruchu.

Komplikacje i konsekwencje

Po urazie bliższej części kości ramiennej, jej głowy lub kłykci z przemieszczeniem płytki wzrostowej możliwe są następujące powikłania i konsekwencje:

• Skrzywienie kończyny uszkodzonej w postaci deformacji kątowej;
• Przedwczesne zamknięcie chrząstki metaepifizyalnej i zahamowanie wzrostu kości ramiennej w kierunku podłużnym;
• Entezopatia stawów barkowych i łokciowych;
• Martwica głowy kości ramiennej.

Diagnostyka epifizjoliza kości ramiennej u dzieci.

Do wykrycia epifizolizy kości ramiennej nie wystarczy wywiad ani badanie fizykalne, konieczna jest diagnostyka instrumentalna z wykorzystaniem zdjęć rentgenowskich kości ramiennej w dwóch projekcjach, tomografii komputerowej kończyny górnej i USG stawu barkowego.

Diagnostyka różnicowa

Aby wykluczyć rozwarstwiające zapalenie kości i chrząstki stawowej, zrost kości ramiennej, włóknistą dysplazję kości, martwicę kości i mięsaka Ewinga, przeprowadza się diagnostykę różnicową.

U sportowców w okresie dojrzewania diagnostyka różnicowa obejmuje: uszkodzenie stożka rotatorów barku, zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, pęknięcie pierścienia chrzęstnego stawu barkowego, zapalenie kaletki podnaramiennej, zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej oraz osteochondropatię kości ramiennej.

Leczenie epifizjoliza kości ramiennej u dzieci.

Leczenie epifizolizy kości ramiennej u dzieci i młodzieży - rekonstrukcja złamanej kości metodą otwartej lub zamkniętej repozycji.

Leczenie konserwatywne zazwyczaj polega na założeniu gipsu lub szyny, aby unieruchomić ramię na pierwsze dwa tygodnie. Następnie stosuje się bandaż koaptacyjny (funkcjonalny) i rozpoczyna się rehabilitację, z zaleconymi przez lekarza ćwiczeniami, aby stopniowo zwiększać zakres ruchu. Zdjęcia rentgenowskie są powtarzane co dwa tygodnie, aby upewnić się, że złamanie goi się prawidłowo.

Jeśli fragmenty kości ulegną przemieszczeniu, a u starszych dzieci wystąpi znaczne przemieszczenie chrząstki metanasadowej (przy minimalnym pozostałym okresie wzrostu kości), konieczne może być leczenie chirurgiczne.

Zabieg chirurgiczny zazwyczaj obejmuje przezskórną osteosyntezę lub wewnętrzną fiksację fragmentów złamania za pomocą płytek, śrub lub kołków. Całkowite wyleczenie może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Zapobieganie

Zapobieganie złamaniom u dzieci można uważać za zapobieganie oddzieleniu się nasady kości.

Prognoza

Rokowanie w przypadku epifizolizy kości ramiennej u dzieci można uzyskać poprzez właściwe leczenie jej złamań, niewłaściwe ich leczenie może skutkować nieodwracalnym ograniczeniem ruchomości kończyny górnej u dziecka.