Focal-segmentalne stwardnienie kłębków nerkowych

Ogniskowej segmentowe stwardnienie kłębków - bardzo rzadką odmianą kłębuszkowe zapalenie nerek występuje w 5-10% dorosłych pacjentów z przewlekłym zapaleniem kłębuszków nerkowych (na przestrzeni ostatnich 20 lat - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Przyczyny ogniskowa-segmentalna stwardnienie kłębków nerkowych

Jak z minimalnymi zmianami w kłębuszkach, z centralnym segmentowe stwardnienie kłębków głównych patologii jest utrata komórek nabłonkowych (Podocyty) wykrywalny za pomocą mikroskopii elektronowej i omówiono potencjalną rolę tych samych czynników odpowiedzialnych za i przepuszczalności naczyń oraz „podotsitoz”. Jednak, gdy segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych ogniskowej zmienia podocytów, które nie są zdolne do replikacji, stopniowo prowadząc do rozwoju stwardnienia rozsianego. Potwierdzenie możliwej roli krążące czynniki patologiczne mogą służyć jako opis kobiety z steroidrezistentnym ogniskowego stwardnienia kłębuszków odcinkowym, która urodziła dwoje dzieci z białkomoczem i hipoalbuminemią: zarówno dzieci, białkomoczu i zespołu nerczycowego zniknęły odpowiednio w 2 i 3 tygodnie po porodzie.

Pomimo umiarkowanych zmian morfologicznych przebieg choroby postępuje, całkowite remisje są rzadkie. Rokowanie jest poważne, zwłaszcza w przypadku zespołu nerczycowego; jest to jedna z najbardziej niekorzystnych odmian kłębuszkowego zapalenia nerek, która rzadko reaguje na aktywną terapię immunosupresyjną. Spontaniczne remisje są niezwykle rzadkie. U dorosłych 5-letnie przeżycie wynosi 70-73%.

Jeśli na ogół u dorosłych jest bardzo rzadkim wariantem zapalenia nerek, to u pacjentów z terminalną niewydolnością nerek jego odsetek wzrasta znacząco. Tak więc, według danych USRDS (przypadek pacjentów z krańcową niewydolnością nerek, w Stanach Zjednoczonych), opublikowane w 1998 roku na 12,970 u pacjentów ze stwierdzoną morfologiczne formy zapalenia kłębuszków nerkowych, nerek, który otrzymał terapię zastępczą w 1992/96., W 6497 (50%) ogniskowa segmentowa stwardnienie kłębków nerkowych.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Objawy ogniskowa-segmentalna stwardnienie kłębków nerkowych

Objawy ogniskowej segmentowej kłębuszków nerkowych charakteryzujące zespół nerczycowy (67%) lub uporczywego białkomoczu u większości pacjentów połączone z krwiomocz (krwiomoczu, chociaż rzadko), połowę - z  nadciśnieniem.

Jest obserwowany u 15-20% pacjentów z zespołem nerczycowym, częściej u dzieci, u których ogniskowa segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych jest najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego opornego na steroidy.

Morfologicznie charakteryzuje się segmentową stwardnieniem kłębuszków nerkowych (niektóre segmenty kłębuszków nerkowych są skleralizowane) części kłębuszków nerkowych (zmiany ogniskowe); pozostałe kłębuszki na początku choroby są nietknięte.

Badanie immunohistochemiczne wykazało IgM. Często ten morfologiczny typ zmian trudno odróżnić od "minimalnych zmian" w kłębuszku; rozważa się możliwość przejścia "minimalnych zmian" w ogniskową segmentową stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSSS). Istnieje opinia podzielana nie przez wszystkich autorów, że jest - różne warianty dotkliwości lub różne stadia tej samej choroby, połączone przez określenie "idiopatyczny zespół nerczycowy".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Leczenie ogniskowa-segmentalna stwardnienie kłębków nerkowych

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych pacjentów bez zespołu nerczycowego z opóźnieniami klinicznym lub hipertoniczny nerek stosunkowo rokowanie (10 lat przeżycia nerek> 80%). Pacjenci ci są zazwyczaj aktywne leczenie immunosupresyjne nie jest wskazane (z wyjątkiem przypadków, w których aktywność jest zwiększona pokazano inne objawy - syndrom ostronefriticheskim). Gdy centralny segmentowe stwardnienie kłębków bez ekranów zespołem nerczycowym leki przeciwnadciśnieniowe, głównie inhibitory ACE, które wykazują działanie białkomocz i spowalniają rozwój i progresję niewydolności nerek, w którym ciśnienie krwi cel powinna wynosić 120 do 125/80 mmHg

U pacjentów z centralnym segmentowej kłębuszków nerkowych z zespołem nerczycowym, poważna prognoza końcowe stadium choroby nerek (ESRD) występuje w ciągu 6-8 lat, białkomoczu w> 14 g / 24 godziny - w 2-3 lata.

Rozwój remisji zespołu nerczycowego znacznie poprawia rokowanie. Tak więc wśród pacjentów, którzy zareagowali na leczenie z pełną lub częściową remisją, częstość występowania terminalnej niewydolności nerek w 5,5 roku obserwacji wynosiła 28% w porównaniu z 60% u opornych pacjentów. Rokowanie zależy również od stabilności remisji: nawrót zespołu nerczycowego powoduje, że rokowanie jest tak samo złe jak u pacjentów z pierwotną opornością. Jednak na początku choroby nie ma wiarygodnych objawów klinicznych lub morfologicznych, które byłyby w stanie przewidzieć wyniki leczenia ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych. Najlepszym wskaźnikiem rokowaniem u pacjentów z ogniskowym odcinkowym kłębuszków nerkowych z zespołem nerczycowym jest fakt, odpowiedzi na leczenie ogniskowego stwardnienia kłębuszków segmentowej - rozwój remisji zespołu nerczycowego.

Przez długi czas uważano, że leczenie ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych z immunosupresantami zespołu nerczycowego jest daremne. Obecnie wykazano, że u niektórych pacjentów z długotrwałym leczeniem może dojść do całkowitej lub częściowej remisji. Zwiększenie częstości remisji wiąże się ze wzrostem czasu trwania początkowej terapii glikokortykosteroidami. W badaniach, w których uzyskano wysoką stopę remisji, początkową dawkę prednizolonu [zwykle 1 mg / kg hsut), do 80 mg / dobę] utrzymywano przez 2-3 miesiące, a następnie stopniowo zmniejszano podczas kolejnego leczenia.

Wśród dorosłych pacjentów odpowiadających na leczenie ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębków glikokortykoidów mniej niż 1/3 pełnej remisji opracowano w ciągu 2 miesięcy, a większość - po 6 miesiącach leczenia. Czas wymagany do rozwoju całkowitej remisji wynosi średnio 3-4 miesiące. Na tej podstawie jest obecnie oferuje się określić steroidowej oporności u dorosłych pacjentów z pierwotnym ogniskowej segmentowej kłębuszków nerkowych, ponieważ utrzymanie zespołu nerczycowego po 4 miesiącach leczenia prednizolonem w dawce 1 mg / kghsut).

Kortykosteroidowe leczenie ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych z pierwotną ogniskową segmentową stwardnieniem kłębków nerkowych wskazano w obecności zespołu nerczycowego; w stosunku do zachowanej funkcji nerek (kreatynina nie więcej niż 3 mg%); Brak bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia kortykosteroidami.

Wraz z pojawieniem się pierwszego zespołu nerczycowego należy:

• prednizolon w dawce 1-1,2 mg / kg / godzinę) przez 3-4 miesiące;
• na rozwój całkowitej lub częściowej remisji dawkę zmniejszono do 0,5 mg / kghsut) (lub 60 mg co drugi dzień) i traktowanie ogniskowej segmentowej kłębuszków nerkowych prowadzono jeszcze przez 2 miesiące, po czym prednizolonem stopniowo (w ciągu 2 miesięcy) anulowania;
• u pacjentów, którzy nie zareagowali na początkowy przebieg, dawkę prednizolonu można zmniejszyć szybciej - w ciągu 4-6 tygodni;
• Pacjenci w wieku powyżej 60 lat prednizolonu podaje się co drugi dzień (1-2 mg / kg przez 48 godzin, do 120 mg co 48 godzin) - wyniki są porównywalne z działaniem młodszych pacjentów otrzymujących prednizon codziennie. Można to wytłumaczyć związanym z wiekiem zmniejszeniem klirensu  kortykosteroidów, co przedłuża ich działanie immunosupresyjne;
• leki cytostatyczne w połączeniu z glikokortykosteroidami jako terapią początkową nie zwiększają częstości remisji w porównaniu do samych glikokortykoidów. Jednak w przyszłości pacjenci, którzy otrzymywali leki cytotoksyczne mają mniej nawrotów niż ci, którzy otrzymali tylko kortykosteroidy (18% w porównaniu do 55%), tj. Remisje są bardziej stabilne. Jeśli remisja utrzymuje się przez ponad 10 lat, prawdopodobieństwo nawrotu jest niewielkie.

Leczenie nawrotów u pacjentów reagujących na leczenie glikokortykosteroidami

• U dorosłych pacjentów z ogniskowymi segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych nawrotów steroidchuvstvitelnym występują rzadziej niż dzieci, a w większości przypadków (> 75%) podczas drugiego zabiegu można odzyskać remisji zespołu nerczycowego. 
• W późnych nawrotach (po 6 miesiącach i więcej po zniesieniu kortykosteroidów) powtarzalny cykl glikokortykoidów jest wystarczający do uzyskania remisji.
• Częste zaostrzenia (2 nawrotu lub w ciągu 6 miesięcy lub 3-4 nawrotu w ciągu 1 roku), oraz w zależności od sterydów lub niechęć do wysokich dawek glikokortykosteroidów przedstawia cytotoksyczne leków i cyklosporyny A.
• Leczenie cytostatykami pozwala na wielokrotne otrzymywanie remisji u 70% pacjentów wrażliwych na steroidy. Cyklofosfamid (2 mg / kg) lub chlorbutynę (0,1-0,2 mg / kg) przez 8-12 tygodni często łączy się z krótkim przebiegiem prednizolonu [1 mg / kg / godzinę) przez 1 miesiąc z późniejszym anulowaniem].
• Cyklosporyna [5-6 mg / (kghsut) w 2 dawkach] jest również wysoce skuteczna u pacjentów wrażliwych na steroidy: większość remisji występuje w ciągu 1 miesiąca. Jednak zazwyczaj w celu utrzymania remisji konieczne jest stałe przyjmowanie leku: zmniejszenie dawki lub zniesienie w 75% przypadków kończy się nawrotem.

Leczenie ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych, opornych na steroidy

To jest najtrudniejszy problem. Zastosuj 2 podejścia - leczenie cytostatykami lub cyklosporyną A.

• Cyklofosfamid lub chlorbutyl, niezależnie od czasu trwania (od 2 do 3 miesięcy do 18 miesięcy), powoduje remisję u mniej niż 20% pacjentów opornych na steroidy. W naszych obserwacjach 25% z nich rozwinęło remisję po 8-12 kursach terapii pulsacyjnej za pomocą cyklofosfamidu.
• Cyklosporyna, szczególnie w połączeniu z niskimi dawkami prednizolonu, powoduje remisje z niemal taką samą częstotliwością (25% pacjentów); jeśli remisja nie nastąpi w ciągu 4-6 miesięcy, dalsze leczenie ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębków nerkowych cyklosporyną jest mało obiecujące. W naszych obserwacjach cyklosporyna spowodowała remisję u 7 na 10 pacjentów z ogniskową segmentową stwardnieniem kłębuszków nerkowych z zależnym od steroidów lub opornym zespołem nerczycowym.

S. Ponticelli i in. (1993) zgłosili 50% remisji (pełne i częściowe 21%) w leczeniu dorosłych opornych na steroidy z zespołem nerczycowym i ogniskową segmentową stwardnieniem kłębuszków nerkowych z cyklosporyną. Jednak autorzy zdecydowany opór sterydów jako brak odpowiedzi po 6 tygodniach leczenia prednizonem w dawce 1 mg / (kghsut), który nie spełnia współczesnych standardów (4 miesiącach niepowodzeń leczenia segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych ogniskowej). Po wycofaniu leków częstość nawrotów była wysoka, ale liczba przypadków krańcowej niewydolności nerek była 3 razy mniejsza niż u pacjentów otrzymujących placebo. Część pacjentów, u których remisja była wspomagana przez cyklosporynę przez długi czas (co najmniej rok), stało się możliwe powolne anulowanie leku bez rozwoju nawrotu.

Tak więc, chociaż u pacjentów z opornością na steroidy żadne z podejść nie jest wystarczająco skuteczne, wydaje się, że cyklosporyna ma pewną przewagę nad lekami cytotoksycznymi.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania cyklosporyny u pacjentów z ogniskową segmentową stwardnieniem kłębuszków nerkowych z już istniejącą niewydolnością nerek i zmianami cewkowo-śródmiąższowymi. Pacjenci, którzy muszą kontynuować leczenie cyklosporyną dłużej niż 12 miesięcy, wymagają powtórnej biopsji nerki w celu oceny stopnia nefrotoksyczności (nasilenia stwardnienia śródmiąższowego).

Nieodporne metody leczenia ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych

W przypadku ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębków nerkowych inhibitory ACE są najbardziej skuteczne; można osiągnąć pewien sukces i terapię obniżającą poziom lipidów.

Dlatego w przypadku leczenia pacjentów z ogniskową segmentową stwardnieniem kłębuszków nerkowych należy przestrzegać następujących wytycznych:

• wniosek dotyczący oporności sterydów u pacjentów z ogniskową segmentową stwardnieniem kłębuszków nerkowych i zespołem nerczycowym można wykonać dopiero po 3-4 miesiącach leczenia kortykosteroidami;
• cytostatyki i cyklosporyna A jest bardziej skuteczne u pacjentów z zespołem nerczycowym steroidchuvstvitelnym (pokazane częstego ponownego lub steroidów zależności), ale może prowadzić do remisji, w 20-25% przypadków steroidrezistentnyh;
• z nieskutecznością lub niemożnością przeprowadzenia terapii immunosupresyjnej wskazane są inhibitory ACE i leki hipolipidemiczne.

Prognoza

Następujące czynniki pogarszają rokowanie ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych:

• obecność zespołu nerczycowego;
• wyraźny krwiomocz;
• nadciśnienie tętnicze;
• ciężka hipercholesterolemia;
• brak reakcji na leczenie.

10-letnie przeżycie pacjentów z ogniskową segmentową stwardnieniem kłębuszków nerkowych z zespołem nerczycowym (91) wynosiło 50%, a bez zespołu nerczycowego (44) 90%. Zgodnie z literaturą ustalono, że terminalna niewydolność nerek rozwija się w ciągu 5 lat u 55% pacjentów, którzy nie zareagowali na leczenie przy pierwszym przyjęciu i tylko 3% z tych, którzy odpowiedzieli. Wśród objawów morfologicznych dla złego rokowania jest rozwój stwardnienia w obszarze kłębuszków nerkowych, ciężkie zmiany w kanalikach, śródmiąższu i naczyniach, a także przerost kłębuszków nerkowych. Wielkość studni kłębuszkowej prognozuje przeżycie nerki i odpowiedź na steroidy.

Izolowane i szczególną postać morfologiczna ogniskowej segmentowej kłębuszków nerkowych o bardzo złym rokowaniu - zgniatania glomerulopatii, przy której spadenie (załamanie) kłębuszkowych kapilar i oznaczone przerost i rozrost komórek nabłonkowych kanalików mikrotorbieli dystrofia nabłonka kanalików obrzęk tkankowy. Ten sam obraz opisano w przypadku zakażenia HIV i nadużywania heroiny. W klinice charakteryzuje ciężkiego zespołu nerczycowego, na początku wzrostu poziomu kreatyniny w surowicy.

Czasami obserwuje się złe samopoczucie i gorączkę, w związku z czym dyskutuje się o możliwości etiologii wirusowej.

Ogniskowa segmentowa stwardnienie kłębków nerkowych dość często powtarza się w przeszczepie - w przybliżeniu u 1/4 pacjentów, częściej u dzieci. Opisano przypadki rodzinne ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych, u których charakterystyczny jest postępujący przebieg, oporność na leczenie steroidowe i nawroty ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych po transplantacji.

Ogniskowej problemem segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych jest skomplikowana przez fakt, że te same morfologiczne zmiany są możliwe w innych stanach patologicznych - refluksowego nefropatii, zmniejszenie masy miąższu nerek (na przykład, nerki remnantnoy - po usunięciu eksperymentu 5/6 działa miąższu), otyłości, genetycznych czynniki działanie metabolizm (lipidy, glukoza) naruszenia hemodynamiczne (nadciśnienie, niedokrwienie, hiperfiltracji) i inne.

[17], [18]