Melioidoza

Melioidoza (lub choroba Whitmore'a) jest ostrą chorobą zakaźną o etiologii bakteryjnej; często objawia się jako pozaszpitalne zapalenie płuc lub sepsa; ma wysoki wskaźnik śmiertelności. Bakterie są szeroko rozpowszechnione w glebie i wodzie w tropikach. Dostają się do organizmu człowieka poprzez bezpośredni kontakt ze źródłem skażenia, szczególnie w porze deszczowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Cechy dystrybucji lub epidemiologia melioidozy są dobrze zbadane: infekcja jest endemiczna w Azji Południowo-Wschodniej. Na przykład w Tajlandii na 100 000 osób przypada 36 przypadków melioidozy. W Australii bakteria ta jest przenoszona w strefach klimatu tropikalnego – na północy kontynentu. W wielu krajach azjatyckich bakteria B. pseudomallei jest tak rozpowszechniona, że wykrywa się ją nawet w hodowlach laboratoryjnych. Około 75% zarejestrowanych przypadków melioidozy wykrywa się w tropikalnych porach deszczowych.

Obecnie melioidozę coraz częściej diagnozuje się w krajach Ameryki Łacińskiej, a pojedyncze przypadki (wśród turystów i imigrantów) odnotowuje się w USA, Afryce i na Bliskim Wschodzie.

Drogi zakażenia B. pseudomallei obejmują bezpośredni kontakt z wodą i glebą oraz zakażenie poprzez uszkodzenia skóry (otarcia, skaleczenia itp.), picie skażonej wody i wdychanie pyłu. Sezonowe deszcze monsunowe znacznie zwiększają aerozolizację bakterii, co również powoduje ich przedostanie się przez górne drogi oddechowe. Zgłoszono kilka przypadków przenoszenia z człowieka na człowieka.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny melioidoza

Przyczyną melioidozy jest zakażenie człowieka bakterią Burkholderia pseudomallei, należącą do typu Proteobacteria, klasy Betaproteobacteria.

Czynnikiem wywołującym melioidozę jest patogenna, tlenowa bakteria Gram-ujemna w kształcie pałeczki. Bakteria ta jest wewnątrzkomórkowa i jest dość ruchliwa ze względu na obecność włókna (nitkowatej wici).

Burkholderia pseudomallei jest saprotrofem, co oznacza, że żyje w podmokłej glebie i wodzie, gdzie czerpie składniki odżywcze z gnijącej materii organicznej. Bakterie te mogą zarażać wiele zwierząt (w tym hodowlanych i domowych) i ptaków, a ich odchody dodatkowo zanieczyszczają glebę i wodę. Niedawno te proteobakterie odkryto u delfinów i lwów morskich w akwarium Hong Kong Ocean Park.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Czynniki ryzyka

Choroba rozwija się zazwyczaj w czwartej i piątej dekadzie życia, zwłaszcza u osób z przewlekłymi chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca, alkoholizm, immunosupresja i niewydolność nerek.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Patogeneza tej choroby zakaźnej wiąże się z pokonaniem makrofagów tkankowych przez bakterie B. pseudomallei i tłumieniem odpornościowych białek C wytwarzanych przez fagocyty, w szczególności betaglobuliny C3b. W ten sposób bakterie potrafią zneutralizować kompleks atakujący błonę (lizujący), a ponadto zniszczyć błony endocytarnych fagolizosomów, które powstają w celu neutralizacji antygenów.

Ponadto B. pseudomallei jest w stanie polimeryzować białko strukturalne aktynę i rozprzestrzeniać się z komórki do komórki, tworząc olbrzymie komórki wielojądrowe. Patogen melioidozy wnika do różnych narządów drogą krwiotwórczą i limfogenną, co prowadzi do rozwoju stanu zapalnego i martwicy.

Mikrobiolodzy zauważają, że bakteria Burkholderia pseudomallei jest „przypadkowym patogenem”, ponieważ nie potrzebuje innych organizmów do rozmnażania się i replikacji RNA, a dla tej bakterii zarażanie ludzi jest „ewolucyjnym ślepym zaułkiem”.

Lekarze ustalili, że głównymi czynnikami ryzyka rozwoju melioidozy są: cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, nadmierne spożycie alkoholu, patologie wątroby (marskość), talasemia, przewlekłe choroby płuc, HIV i inne schorzenia immunosupresyjne.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Objawy melioidoza

Okres inkubacji melioidozy różni się w zależności od liczby bakterii, które dostały się do organizmu i drogi zakażenia i może wynosić od kilku godzin do 14-28 dni. Pierwsze objawy choroby pojawiają się znacznie szybciej w obecności czynników ryzyka (wymienionych powyżej).

Choroba ma niezwykle zróżnicowaną listę objawów klinicznych, wśród których znajdują się takie objawy melioidozy jak: gorączka, dreszcze, kaszel, trudności w oddychaniu, ból głowy, senność, ból w klatce piersiowej i brzuchu,utrata masy ciała, drgawki, powiększenie śledziony i wątroby, zapalenie pęcherza moczowego, gruczołu krokowego, stawów, tkanek miękkich, regionalnych węzłów chłonnych itp.

Formularze

Infekcjoniści wyróżniają następujące typy meliodoz (czy raczej postacie kliniczne jej manifestacji): miejscowe, płucne, septyczne. Istnieją również postacie ostre, podostre, przewlekłe, nawrotowe i utajone (ukryte) tej choroby.

Objawy miejscowej meliodizy: owrzodzenia, zapalenia guzkowe lub ropnie skóry z owrzodzeniem tkanki podskórnej, węzłów chłonnych, a czasami gruczołów ślinowych. Pierwszymi objawami są gorączka i ból mięśni w dotkniętym obszarze. W tym przypadku podostra infekcja (zwykle ogniskowa) może dotyczyć niemal każdego układu narządów i być źródłem późniejszej bakteriemii.

Objawy melioidozy, najczęstszej postaci płucnej, to wszystkie objawy ropnego zapalenia oskrzelików, w tym ropnie płuc i ropny wysięk opłucnowy. Charakterystyczne objawy to wysoka temperatura z gorączką, ból głowy i ból w klatce piersiowej, kaszel (bezproduktywny lub z plwociną), utrata apetytu, ból mięśni.

W postaci septycznej – układowej infekcji krwi – rozwija się zagrażający życiu obraz kliniczny sepsy i posocznicy, często powodujący współistniejące zapalenie płuc i ropnie wątroby i śledziony. Zakażenie może rozprzestrzeniać się na kości, stawy, skórę i tkanki miękkie. W tej postaci choroby zakażenie szczególnie szybko prowadzi do stadium terminalnego, które w ciągu 7-10 dni od wystąpienia objawów kończy się wstrząsem septycznym i śmiercią.

Chociaż ostre formy są najbardziej typowe dla tej choroby, istnieje wiele przypadków utajonej infekcji, która jest bezobjawowa i reaktywuje się w ciągu roku. A w przypadku utajonej melioidozy objawy mogą pojawić się kilka lat po zakażeniu, zwykle w połączeniu ze zmianą statusu odpornościowego. Naukowcy uważają, że bakterie B. pseudomallei mogą pozostać nieaktywne w makrofagach przez długi czas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje i powikłania melioidozy różnią się w zależności od ciężkości zmiany, a także terminowego leczenia. W przypadku ostrej ciężkiej melioidozy śmiertelność wynosi od 30 do 47%; w przypadkach opóźnionego leczenia posocznicy śmiertelność przekracza 90% (we wstrząsie septycznym - około 95%). Według Nature Reviews Microbiology, przy odpowiedniej opiece medycznej śmiertelność jest znacznie niższa, na przykład śmiertelność pacjentów z B. pseudomallei w Australii wynosi 19%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostyka melioidoza

W praktyce krajowej rozpoznanie septycznych postaci melioidozy uważa się za „bezproblemowe”, jeśli okaże się, że pacjent przebywał w rejonach endemicznych.

Według zagranicznych epidemiologów diagnoza meliodizy jest trudna ze względu na niespecyficzne objawy i wymaga badań laboratoryjnych na obecność Burkholderia pseudomallei w organizmie. W tym celu pobiera się od pacjentów próbki krwi, plwociny, moczu lub ropy.

W tym przypadku badanie krwi na ostre formy melioidozy może być ujemne, ale nie wyklucza to choroby. Częstą przyczyną trudności w postawieniu prawidłowej diagnozy jest praktycznie brak zatwierdzonych odczynników diagnostycznych do testów immunologicznych lub molekularnych na obecność B. pseudomallei.

Jak podaje Journal of Medical Microbiology, nawet na obszarach, na których melioidoza jest chorobą endemiczną, pojawiają się trudności w diagnostyce laboratoryjnej i patogen może zostać błędnie zidentyfikowany jako Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia lub Pseudomonas aeruginosa.

Diagnostyka instrumentalna nie pozwala na identyfikację bakterii, służy natomiast ocenie stanu zajętych narządów: wykonuje się zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, USG lub tomografię komputerową narządów wewnętrznych.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa postaci płucnej melioidozy jest bardzo ważna, ponieważ może ona przypominać łagodne zapalenie oskrzeli lub ciężkie zapalenie płuc.

Leczenie melioidoza

Obecnie jedynym skutecznym leczeniem melioidozy jest długa kuracja antybiotykowa. Początkowe leczenie polega na dożylnym podawaniu antybiotyków przez 14 dni.

Czynnik wywołujący melioidozę jest oporny na wiele antybiotyków, szczególnie na makrolidy i leki z grupy aminoglikozydów, tetracyklin i fluorochinolonów.

W początkowym stadium choroby lekami z wyboru są antybiotyk cefalosporynowy Ceftazydym (Zacef, Orzid, Kefadim, Sudocef i inne nazwy handlowe) i antybiotyk beta-laktamowy Meropenem (Meronem, Imipenem).

Bez antybiotyków septyczna postać melioidozy jest śmiertelna w 9 przypadkach na 10. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmniejsza liczbę zgonów w przypadkach niepowikłanych 9-krotnie, a w przypadkach bakteriemii lub ciężkiej sepsy - tylko o 10%.

Z reguły organizm reaguje na odpowiednią terapię przeciwbakteryjną dość powoli: średnio gorączka może utrzymywać się do 6-8 dni.

Jak zauważają epidemiolodzy, nawroty choroby (spowodowane nawracającymi zakażeniami lub początkowo wieloogniskową postacią choroby) występują u 10–20% chorych w rejonach endemicznych, dlatego leczenie melioidozy musi koniecznie obejmować terapię eradykacyjną, której celem jest całkowite zniszczenie B. pseudomallei w organizmie.

W tym celu Trimetoprim i Sulfametoksazol (lub ich kombinacja – Co-trimoxazol) są przyjmowane doustnie przez następne 8 tygodni. Mniej skuteczne są Doxycycline (Vibramycin, Doxacin) i łączony antybiotyk beta-laktamowy Amoxiclav (amoksycylina + kwas klawulanowy).

Zapobieganie

Obecnie nie jest możliwa konkretna profilaktyka melioidozy, ponieważ nie ma jeszcze szczepionki przeciwko B. pseudomallei.

Ponieważ przenoszenie infekcji z osoby na osobę jest uważane za sytuację nadzwyczajną (i jest kwestionowane przez ekspertów), głównym sposobem jest unikanie kontaktu z glebą i stojącą wodą w regionach endemicznych. Na przykład w krajach Azji Południowo-Wschodniej osoby pracujące na polach ryżowych są ostrzegane przed niebezpieczną infekcją i zaleca się im pracę w gumowych butach i rękawiczkach (aby bakterie nie dostały się do organizmu przez drobne uszkodzenia skóry).

Jeśli na skórze pojawią się jakiekolwiek zmiany, należy przykryć je wodoodpornym bandażem i unikać kontaktu z brudem i wodą w miejscach występowania choroby.

Należy myć ręce wyłącznie czystą wodą i gotować wodę używaną do picia i gotowania. Zaleca się również mycie warzyw i owoców przegotowaną wodą. Ustalono, że bakterie chorobotwórcze wywołujące melioidozę giną, gdy woda jest podgrzewana powyżej +74°C przez 10 minut.

Aby zapobiec wystąpieniu B. pseudomallei, można by zastosować środki dezynfekujące, ale jak się okazuje, bakteria ta nie reaguje na preparaty fenolowe i bardzo dobrze toleruje normalne stężenia bakteriobójcze chloru…

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoza

Melioidoza jest chorobą zakaźną, która często prowadzi do śmiertelnych konsekwencji, dlatego lekarze określają jej rokowanie jako niekorzystne. Ale antybiotyki mogą uratować przed śmiercią.

W najnowszym numerze czasopisma Nature Microbiology podano, że każdego roku na świecie odnotowuje się 165 000 przypadków tej choroby.

[ 39 ]