Uremiczne zapalenie osierdzia

Kiedy u pacjentów z wysokim stężeniem azotu mocznikowego we krwi powstającego podczas metabolizmu białek zapaleniu ulega woreczek osierdziowy, osierdzie, diagnozuje się stan zwany zapaleniem osierdzia mocznicowego lub mocznicowym zapaleniem osierdzia. [ 1 ]

Kod ICD-10

N18.5 Zapalenie osierdzia mocznicowe.

Epidemiologia

Według szacunków statystycznych, na podstawie kryteriów klinicznych, częstość występowania mocznicowego zapalenia osierdzia wynosi 3–41%.

Według niektórych danych, mocznicowe zapalenie osierdzia związane z azotemią występuje u około 6-10% chorych z niewydolnością nerek: u chorych z przewlekłą postacią tej choroby odnotowuje się 32-48% przypadków, z postacią ostrą - 18%. U chorych poddawanych hemodializie patologia ta występuje w 8-14% przypadków.

Jak zauważyli eksperci WHO, w ciągu ostatniej dekady zwiększone wykorzystanie hemodializy i poprawa jakości tej metody oczyszczania krwi doprowadziły do zmniejszenia częstości występowania mocznicowego zapalenia osierdzia do mniej niż 20% przypadków.

Przyczyny mocznicowe zapalenie osierdzia

Najczęstszą przyczyną mocznicowego zapalenia osierdzia, czyli zapalenia trzewnej i ściennej warstwy worka osierdziowego, jest mocznica lub azotemia, w której stężenie azotu mocznikowego we krwi przekracza 60 mg/dl (norma wynosi 7–20 mg/dl).

Przede wszystkim mocznica występuje w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek - z powodu spadku szybkości filtracji kłębuszkowej (do ˂ 15 ml/min). Poziom azotu mocznikowego może również znacznie wzrosnąć w wyniku ostrej choroby sercowo-naczyniowej, guza lub przerostu prostaty, ciężkiego odwodnienia, rozległych oparzeń z rozwojem choroby oparzeniowej.

U chorych z niewydolnością nerek w stadium końcowym (w którym dochodzi do zmniejszenia współczynnika filtracji kłębuszkowej) najczęściej występuje zapalenie osierdzia mocznicowe, które zwykle objawia się jako włóknikowe wysiękowe zapalenie osierdzia.

Tak zwane „zapalenie osierdzia dializacyjnego” może rozwinąć się u pacjentów dwa miesiące po rozpoczęciu dializy; u około 8% takich pacjentów kończy się zgonem. [ 2 ]

Przeczytaj także:

• Zapalenie osierdzia: informacje ogólne
• Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek

Czynniki ryzyka

W rzeczywistości czynniki ryzyka tej choroby obejmują czynniki predysponujące do rozwoju powyższych chorób i stanów. Na przykład ta sama przewlekła niewydolność nerek z mocznicą, w tym:

• Przewlekła postać odmiedniczkowego zapalenia nerek i przewlekłe zapalenie kanalików nerkowych - kłębuszkowe zapalenie nerek - z zespołem nerczycowym;
• Ciężka kamica nerkowa (choroba powodująca kamienie nerkowe);
• Nefropatie cewkowo-śródmiąższowe;
• Uszkodzenie nerek w reumatoidalnym zapaleniu stawów, guzkowym zapaleniu tętnic, toczniu rumieniowatym układowym i innych chorobach tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym;
• Wielotorbielowatość nerek i guzy;
• Zwężenie tętnicy nerkowej prowadzące do niedokrwienia nerek.

Patogeneza

Po pierwsze, patogeneza mocznicowego zapalenia osierdzia związana jest z gromadzeniem się w organizmie toksycznych metabolitów i azotowych „odpadów” we krwi, które przy niedostatecznej funkcji nerek nie są wydalane z moczem.

Oprócz produktu przemiany aminokwasu argininy w ornitynę - mocznika, może dochodzić do gromadzenia się kwasu glukuronowego (mocznikowego); amoniaku powstającego podczas katabolizmu białek; produktów metabolizmu energetycznego tkanek - kreatyniny i metabolizmu białek - guanidyny; β2-mikroglobuliny syntetyzowanej w zwiększonych ilościach w chorobach zapalnych, autoimmunologicznych i innych.

Jak pokazują badania, działając na tkankę osierdziową, te toksyczne metabolity powodują uwalnianie prozapalnych cytokin - interleukin (IL-1, IL-2, IL-6) i czynnika martwicy nowotworu (TNF), co prowadzi do włóknikowego zapalenia aseptycznego (miejscowego lub rozlanego), nacieku osierdzia wysiękiem włóknikowym i złogami włóknika i kolagenu wewnątrz worka osierdziowego, tworzenia zrostów między warstwą ścienną i trzewną, a także wysięków osierdziowych - surowiczego i włóknikowego w jamie osierdzia. Krwotok może również wystąpić z powodu uszkodzenia mikronaczyń osierdziowych. [ 3 ]

Objawy mocznicowe zapalenie osierdzia

Do klasycznych objawów zapalenia osierdzia mocznicowego zalicza się: [ 4 ]

• Ogólne złe samopoczucie, stan podgorączkowy z dreszczami i nadmierną potliwością;
• Ból w klatce piersiowej, który nasila się podczas leżenia na plecach. Z reguły ból jest zlokalizowany w lewym obszarze przymostkowym (blisko mostka), rzadziej w okolicy międzyłopatkowej. Ból może promieniować do szyi i barku;
• Duszność i suchy kaszel;
• Kołatanie serca i arytmia;
• Ze spadkiem ciśnienia krwi;
• Obrzęk żył szyjnych;
• Obrzęk stóp;
• Kardiomegalia.

Komplikacje i konsekwencje

Do głównych powikłań zagrażających życiu i następstw zapalenia osierdzia mocznicowego należą:

• Rozwój tamponady serca, która jest spowodowana znacznym surowiczym wysiękiem krwotocznym do osierdzia; [ 5 ]
• Obrzęk płuc;
• Zaszokować.

Ponadto może rozwinąć się zapalenie osierdzia typu zaciskającego lub osierdziowego, w którym dochodzi do upośledzenia czynności serca (migotanie przedsionków) z powodu ucisku przez osierdzie, które utraciło swoją elastyczność.

Diagnostyka mocznicowe zapalenie osierdzia

Rozpoznanie mocznicowego zapalenia osierdzia stawia się na podstawie objawów klinicznych i wymaga dokładnego badania fizykalnego oraz pełnego wywiadu z pacjentem.

Wymagane są badania laboratoryjne: ogólne i biochemiczne badania krwi, badanie poziomu azotu mocznikowego i kreatyniny we krwi, poziomu elektrolitów, a także ogólne badanie moczu.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje: zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny klatki piersiowej, echokardiografię (USG) serca, elektrokardiografię (EKG).

Zobacz także - diagnozowanie zapalenia osierdzia

Diagnostyka różnicowa

W przypadku zapalenia osierdzia mocznicowego diagnostykę różnicową przeprowadza się w celu wykluczenia arytmii serca, zawału mięśnia sercowego, rozwarstwienia aorty lub tętnicy wieńcowej.

Leczenie mocznicowe zapalenie osierdzia

Leczenie mocznicowego zapalenia osierdzia wymaga hospitalizacji i dializy otrzewnowej lub intensywnej hemodializy - w celu obniżenia poziomu azotu mocznikowego we krwi.

W celu uśmierzenia bólu (chyba że istnieją dowody na tamponadę osierdzia) stosuje się leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Opinie specjalistów na temat doosierdziowych iniekcji kortykosteroidów są niejednoznaczne, gdyż ich stosowanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia krwiaka opłucnej, infekcji, odmy opłucnowej, zaburzeń rytmu serca, a u pacjentów w podeszłym wieku także powikłań neurologicznych, hiperglikemii i osteoporozy.

Jeśli leczenie dializami nie przynosi rezultatu, pacjenci z mocznicowym zapaleniem osierdzia z wysiękiem poddawani są nakłuciu osierdzia - perikardiocentezie (w ciągu jednego do dwóch tygodni). W przypadku ciężkiego mocznicowego zapalenia osierdzia z wysiękiem prowadzącym do tamponady serca, konieczne jest pilne wykonanie perikardiocentezy.

Jeżeli zapalenie osierdzia nawraca, a wysięk osierdziowy jest oporny na leczenie objawowe i niekorzystnie wpływa na hemodynamikę, należy zastosować perikardiektomię ścienną. [ 6 ]

Zapobieganie

Zalecenia lekarzy dotyczące zapobiegania mocznicowemu zapaleniu osierdzia dotyczą terminowego i prawidłowego leczenia poważnych chorób wpływających na czynność nerek, a także konieczności przestrzegania zdrowego trybu życia i racjonalnej diety.

Prognoza

Nieleczone, mocznicowe zapalenie osierdzia może prowadzić do stanów zagrażających życiu, więc rokowanie zależy od wczesnej diagnozy i odpowiedniego leczenia niewydolności nerek. A gdy choroba zostanie wcześnie zdiagnozowana i skutecznie leczona, 85-90% pacjentów zazwyczaj wraca do zdrowia.