Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego: przyczyny, objawy, zapobieganie

Jeżeli zakażenie pęcherza moczowego powtarza się stale, tzn. okresowo obserwuje się nawroty jego stanu zapalnego, można rozpoznać przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego, które ma kod ICD-10 N30.1-N30.2.

Urolodzy uważają, że jeśli stan zapalny pęcherza występuje co najmniej trzy razy w ciągu roku lub dwa razy w ciągu sześciu miesięcy, u pacjenta najprawdopodobniej występuje przewlekłe nawracające zapalenie pęcherza moczowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Według WHO, co roku prawie 150 milionów ludzi doświadcza infekcji pęcherza moczowego i dróg moczowych. Na przykład w USA około 8-10 milionów ludzi odwiedza urologów każdego roku.

Jak pokazują statystyki kliniczne, przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego diagnozuje się częściej u kobiet w wieku 30-50 lat, jednak najbardziej podatne na tę chorobę są kobiety w okresie pomenopauzalnym – odsetek ten sięga 5% (wśród kobiet w Ameryce Północnej – do 20%).

Według ekspertów Międzynarodowego Towarzystwa Urogynekologicznego, połowa kobiet doświadcza objawów zapalenia pęcherza moczowego, a u 20-30% występują nawroty, czyli nawracające zakażenia.

U prawie jednej czwartej pacjentów urologicznych w podeszłym wieku w Europie przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego i pęcherza moczowego występuje.

Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego u dzieci występuje najczęściej przed ukończeniem drugiego roku życia; u chłopców i młodych mężczyzn patologię tę diagnozuje się w rzadkich przypadkach. Przeczytaj więcej w materiale - Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego u dzieci

Przyczyny przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego

Przeważającymi przyczynami przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego są zakażenia. Na przykład, gdy Escherichia coli (E. coli), które żyją w jelicie grubym, przedostaną się do cewki moczowej i migrują do pęcherza, zaczynają się tam rozmnażać i powodują stan zapalny. Ponadto przewlekłe bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego może być wynikiem uporczywej infekcji, w tym Enterobacter (E. cloacae i E. agglomerans), Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia trachomatis, Streptococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus.

Ze względu na krótszą cewkę moczową przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Często przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego u kobiet łączy się z bakteryjnym zapaleniem pochwy. Zapalenie pęcherza moczowego jest również możliwe na tle przewlekłej ureaplazmozy - uszkodzenia cewki moczowej, błon śluzowych szyjki macicy lub pochwy przez bakterie Ureaplasma urealyticum i Ureaplasma parvum. Istotne jest, że we wszystkich przypadkach dochodzi do obniżenia poziomu kwasowości wewnątrzpochwowej, co ułatwia aktywację mikroorganizmów. A fizjologicznie uwarunkowana immunosupresja (hamująca odrzucenie zarodka) wyjaśnia, dlaczego przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego i ciąża są ze sobą powiązane. Temat ten jest poświęcony osobnej publikacji - Zapalenie pęcherza moczowego w ciąży

Jedną z przyczyn przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet, zlokalizowanego w okolicy szyi pęcherza moczowego, może być zaburzenie trofizmu jej tkanek śluzowych na skutek słabego ukrwienia, związanego ze zmianą położenia pochwy i/lub macicy po porodzie lub z patologiami ginekologicznymi.

Zakażenie może mieć charakter zstępujący: podczas procesów zapalnych w nerkach dochodzi do przedostania się moczu do jamy pęcherza moczowego, co prowokuje równoczesny przebieg takich chorób urologicznych, jak przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Powtarzające się zakażenia pęcherza moczowego – przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego u mężczyzn – wykrywa się dziesięć razy rzadziej niż u kobiet. Wśród przyczyn tej patologii wiodącymi są zakażenia przenoszone drogą płciową, zwłaszcza chlamydia, a także łagodne powiększenie gruczołu krokowego lub jego zapalenie – zapalenie gruczołu krokowego. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego i zapalenie pęcherza moczowego pojawiają się zwykle u mężczyzn po 50. roku życia. Ponadto zakażenia często rozwijają się najpierw w cewce moczowej (co może być wynikiem częstego zakładania cewników), a następnie dotyczą pęcherza moczowego, więc przewlekłe zapalenie cewki moczowej i zapalenie pęcherza moczowego są powiązane wspólną patogenezą. W każdym przypadku zastój moczu w zapaleniu gruczołu krokowego lub zapaleniu cewki moczowej stwarza warunki do przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego u mężczyzn.

Przewlekłe krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego jest wywołane radioterapią lub chemioterapią stosowaną w leczeniu raka miednicy mniejszej, ale może być również następstwem kamicy moczowej lub aktywacji poliomawirusa (BKV i JCV).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Czynniki ryzyka

Urolodzy uważają, że poniższe czynniki stanowią czynniki ryzyka rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego:

• osłabiona odporność;
• długotrwałe leczenie lekami przeciwbakteryjnymi, które hamują ochronną, obligatoryjną mikroflorę jelitową;
• przewlekłe zapalenie nerek (miedniczkowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek);
• choroby ginekologiczne (procesy zapalne pochwy i szyjki macicy);
• zmiany poziomu hormonów u kobiet spowodowane ciążą i menopauzą;
• przewlekła postać zapalenia gruczołu krokowego, gruczolak gruczołu krokowego u mężczyzn;
• kamienie pęcherza moczowego lub nerek;
• obecność wrodzonych anomalii układu moczowego lub pęcherza moczowego, uniemożliwiających jego całkowite opróżnienie;
• choroby metaboliczne, takie jak cukrzyca czy skaza moczanowa;
• blizny i uchyłki pęcherza moczowego;
• wszelkie zabiegi urologiczne i interwencje chirurgiczne (w tym założenie drenażu cystostomijnego);
• historia chorób autoimmunologicznych;
• guzy pęcherza moczowego.

U pacjentów poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu istnieje ryzyko wystąpienia krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego z powodu bezpośredniej ekspozycji na cytotoksyczne leki przeciwnowotworowe lub aktywacji przewlekłego zakażenia narządów układu moczowego, w tym pęcherza moczowego.

Wiadomo również, że ataki przewlekłego zapalenia pęcherza mogą wystąpić przy długotrwałym wychłodzeniu organizmu i częstym współżyciu seksualnym.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Patogenezę stanu zapalnego w pęcherzu moczowym dotkniętym przez E. coli, która wniknęła do jego jamy, tłumaczy się tym, że bakteria ta może wiązać się z glikolipidami błony komórkowej i wnikać do komórek nabłonka przejściowego. W wyniku proliferacji mikroorganizmu, której towarzyszy uwalnianie toksyn, synteza białek ustaje, co prowadzi do zniszczenia komórek błony śluzowej pęcherza moczowego i rozwoju reakcji zapalnej.

Patogeneza zapalenia pęcherza moczowego związanego z ureaplasma została również dobrze zbadana. Nie powodując objawów, bakterie te żyją pozakomórkowo w drogach moczowo-płciowych kobiet i mężczyzn aktywnych seksualnie i rzadko wnikają do komórek, z wyjątkiem przypadków immunosupresji. Gdy układ odpornościowy jest osłabiony, U. urealyticum uszkadza komórki nabłonka śluzowego, powodując ich zmiany morfologiczne i zwiększoną aktywność cytokin prozapalnych, leukocytów i prostaglandyn, a także ekspresję czynnika martwicy nowotworu (TNF-α).

Hipotezy dotyczące etiologii i patogenezy rzadkiego przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego są kontrowersyjne, ale najpopularniejsze z nich sugerują udział gram-dodatniej bakterii Bacillus Corynebacterium urealyticum. Ta komensalna bakteria skóry o silnej aktywności ureazy rozkłada mocznik, tworząc w pęcherzu środowisko zasadowe, które sprzyja odkładaniu się soli nieorganicznych (kryształów struwitu i fosforanu wapnia) na jego błonie śluzowej.

Określono rolę zmniejszonej produkcji estrogenu w patofizjologii zakażeń dróg moczowych i przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego u starszych kobiet. Żeński hormon płciowy stymuluje proliferację komórek Lactobacillus w nabłonku pochwy, a lactobacilli obniżają pH i zapobiegają kolonizacji pochwy przez drobnoustroje. Ponadto w przypadku braku estrogenu zmniejsza się objętość mięśni pochwy i elastyczność więzadeł podtrzymujących dno macicy, a wypadanie wewnętrznych narządów płciowych powoduje ucisk pęcherza i zastój moczu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Objawy przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego

Według urologów, częstotliwość i nasilenie objawów przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego zależy od wielu czynników. Jednak pierwsze objawy w 80% przypadków są związane ze zwiększoną częstością oddawania moczu (pollakiuria) i małymi objętościami moczu wydalanymi z każdym oddaniem moczu.

Z reguły przebieg przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego przebiega w kilku etapach, jednak niektóre typy tej choroby mają charakter ciągły.

Zakażenie zwykle objawia się stopniowym rozwojem stanu zapalnego, który pogarsza się z upływem miesięcy, a któremu towarzyszą następujące objawy:

• dyskomfort w pęcherzu;
• parcie na mocz (zarówno w dzień, jak i w nocy);
• ból i pieczenie podczas oddawania moczu;
• skurcze pęcherza moczowego;
• gorączka.

Według obserwacji klinicznych, 60% pacjentów w fazie ostrej ma dokuczliwe bóle przy przewlekłym zapaleniu pęcherza moczowego, odczuwalne w dolnej części brzucha (nad kością łonową), w kroczu i miednicy, u kobiet - również w okolicy macicy i przydatków. Innym objawem jest dyspareunia, czyli seks z przewlekłym zapaleniem pęcherza moczowego może być bolesny dla kobiet.

Ostry atak zimna, a także okres od późnej jesieni do wczesnej wiosny, to główny czas, w którym przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego może się zaostrzyć. Ponadto, jak się okazało, przewlekłe bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego w 90% przypadków zaostrza się z powodu nowej infekcji, która występuje po przerwie trwającej ponad dwa tygodnie od poprzedniego zapalenia.

Po okresie remisji, kiedy intensywność objawów znacznie spada, następują okresy bezobjawowe, postrzegane jako remisja przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego, po których po pewnym czasie następuje nawrót choroby.

Większość pacjentów z przewlekłym zapaleniem pęcherza moczowego ma mętny mocz, a badania wykazują znaczną bakteriurię. U niektórych pacjentów w moczu może znajdować się ropa lub krew ( krwiomocz ).

[ 20 ], [ 21 ]

Formularze

Przede wszystkim należy rozróżnić przewlekłe bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego oraz znacznie rzadsze zapalenie pęcherza moczowego o podłożu niebakteryjnym.

Definiując przewlekłe utajone zapalenie pęcherza moczowego, czyli nieobjawiające się wyraźnymi objawami, mają na myśli okresy ukryte, czyli okresy utajone, które charakteryzują przebieg przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego u wielu pacjentów.

Jeśli w moczu występuje krew, rozpoznaje się przewlekłe krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego. W przypadkach, gdy proces zapalny jest zlokalizowany w szyi pęcherza moczowego (cervix vesicae) - okolicy jej zwężenia i przejścia do cewki moczowej - rozpoznaje się przewlekłe krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego u kobiet i mężczyzn.

W zależności od cech morfologicznych uszkodzenia tkanek wyściółki wewnętrznej pęcherza moczowego, ujawnionych podczas cystoskopii, wyróżnia się następujące typy tej choroby:

• przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego (powierzchowne, obejmujące górne warstwy nabłonka śluzowego; z towarzyszącym wysiękiem).
• Przewlekłe zapalenie pęcherzykowe pęcherza moczowego jest rzadkim nieswoistym zapaleniem pęcherza o niepewnej etiologii; charakteryzuje się obecnością nacieków tkanki limfoidalnej pęcherzykowej w jego błonie śluzowej. Zazwyczaj zmiany patologiczne z obrzękiem i przekrwieniem lokalizują się w błonie podstawnej strefy trójkątnej (trójkącie pęcherzowym) lub u podstawy pęcherza.
• Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego to rzadka postać choroby, w której powstają twory (tzw. gniazda Brunna), które wrastają w błonę podstawną (lamina propria) błony śluzowej pęcherza moczowego i w nabłonku dróg moczowych ściany pęcherza przekształcają się w jamy torbielowate (często z płynną zawartością).
• Przewlekłe polipowate zapalenie pęcherza moczowego odnosi się również do rzadkich form niespecyficznej reakcji śluzówki z polipowatymi zmianami i obrzękiem. W 75% przypadków jest wykrywane u mężczyzn z częstym cewnikowaniem pęcherza moczowego.
• Przewlekłe pęcherzowe zapalenie pęcherza moczowego to odwracalny stan zapalny z rozległym podśluzówkowym obrzękiem pęcherza moczowego, symulujący formacje nowotworowe. Odmiana polipowatego zapalenia pęcherza moczowego, ale z większymi zmianami. Może być bezobjawowe, ale możliwe są również ostre ataki przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego.
• Przewlekłe ziarniniakowe zapalenie pęcherza moczowego to rozsiane zapalenie błony śluzowej pęcherza moczowego z licznymi małymi naciekami ogniskowymi w postaci ziarnistości.

Niektórzy specjaliści rozróżniają przewlekłe gruczołowe zapalenie pęcherza moczowego, które atakuje błonę właściwą pęcherza moczowego, gdzie powstają twory z komórek nabłonka walcowatego, oraz przewlekłe gruczołowe zapalenie pęcherza moczowego (zwane też metaplazją jelitową), które charakteryzuje się obecnością brodawkowatych tworów z komórek podobnych do nabłonka jelitowego i zlokalizowane jest w okolicy szyi pęcherza moczowego i strefy trójkątnej.

W urologii klinicznej wyróżnia się przewlekłe śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego lub zespół bolesnego pęcherza moczowego. Jego etiologia, patogeneza, objawy i metody leczenia zostały omówione w publikacji – Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego.

[ 22 ]

Komplikacje i konsekwencje

Przewlekła choroba, w tym choroba urologiczna, zawsze niesie za sobą pewne konsekwencje i powikłania.

Jakie niebezpieczeństwo niesie ze sobą przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego? Uszkodzenie głębokich warstw ściany pęcherza moczowego i jego deformacja, prowadząca do zmniejszenia pojemności pęcherza i jego częściowej dysfunkcji. W efekcie pojawiają się problemy z wydalaniem moczu - aż do moczenia nocnego.

Zakażenie może rozprzestrzenić się na narządy miednicy; u kobiet może to prowadzić do nieregularnych miesiączek i zapalenia narządów rozrodczych, dlatego często pytają, czy możliwe jest zajście w ciążę przy przewlekłym zapaleniu pęcherza moczowego. Rzeczywiście, problemy mogą się pojawić, jeśli proces zapalny obejmuje przydatki i/lub macicę.

Ponadto do możliwych powikłań przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego zalicza się wsteczny przepływ moczu (odpływ pęcherzowo-moczowodowy), zapalenie miedniczek nerkowych oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Nie można wykluczyć ryzyka niedrożności ujścia moczowodu przez skrzep krwi w przewlekłym krwotocznym zapaleniu pęcherza moczowego (z pęknięciem pęcherza) lub cewki moczowej w przewlekłym pęcherzowym zapaleniu pęcherza moczowego (kiedy ognisko zapalne zlokalizowane jest w strefie trójkątnej lub okołocewkowej pęcherza moczowego).

U pacjentów z przewlekłym polipowatym zapaleniem pęcherza moczowego występuje zwiększone ryzyko wystąpienia guzów pęcherza moczowego (raka urotelialnego).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostyka przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego

Do badań laboratoryjnych przekazuje się następujące testy:

• ogólne badanie krwi;
• badanie krwi w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową;
• ogólna analiza moczu;
• badania moczu na obecność leukocytów, erytrocytów i białka;
• posiew moczu w kierunku bakterii.

Diagnostykę instrumentalną wykonuje się:

• cystografia kontrastowa (prześwietlenie pęcherza moczowego);
• wizualizacja pęcherza i dróg moczowych za pomocą badania ultrasonograficznego; przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego w badaniu ultrasonograficznym - szczegóły patrz USG pęcherza moczowego
• cystouretrografia mikcyjna (badanie rentgenowskie podczas oddawania moczu);
• cystoskopia z biopsją (badanie endoskopowe wykonuje się wyłącznie w okresie remisji choroby).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostyka różnicowa

Tylko diagnostyka różnicowa może wykluczyć wszystkie patologie, w których obserwuje się zaburzenia oddawania moczu. Na przykład nadreaktywny pęcherz, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie cewki moczowej lub ból miednicy w endometriozie są błędnie diagnozowane jako zakażenie pęcherza moczowego.

Przewlekłe nawracające zapalenie pęcherza moczowego może być również objawem raka pęcherza moczowego, zwłaszcza u starszych pacjentów z krwiomoczem i zakażeniem dróg moczowych (stąd konieczność wykonania biopsji).

Leczenie przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego

Więcej informacji na temat skutecznych metod leczenia przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego znajdziesz w tym artykule.

Zapobieganie

Zapobieganie infekcji pęcherza nie zawsze jest możliwe. Co możesz zrobić, aby zminimalizować ryzyko? Urolodzy radzą:

• pij więcej wody;
• utrzymywać higienę (ogólną i intymną);
• nie noś obcisłej bielizny;
• zwiększyć ilość warzyw i owoców w diecie. To da organizmowi więcej witamin, które wzmacniają odporność, a jelitom więcej błonnika, który wspomaga pracę pożytecznych pałeczek kwasu mlekowego, które hamują wzrost patogennych mikroorganizmów;
• wykonuj ćwiczenia fizyczne przez co najmniej 10 minut dziennie;
• Nie pal i nie nadużywaj alkoholu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Prognoza

Trudno przewidzieć rozwój przewlekłych form chorób, a przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego jest tego dowodem. Istnieją rodzaje stanów zapalnych, które trudno wyleczyć, ponieważ są związane z innymi patologiami.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]