Przewlekły tętniak

Tętniak przewlekły to długotrwałe i dynamicznie rozwijające się miejscowe uwypuklenie strefy ścieńczenia tkanki ściany serca lub naczyń. Z reguły patologia charakteryzuje się intensywnymi objawami niewydolności układu krążenia, niekiedy rozwijającym się zespołem zakrzepowo-zatorowym, udarami, gangreną kończyn, zawałami serca i innymi powikłaniami, wśród których za najgroźniejsze uważa się pęknięcie tętniaka przewlekłego. Choroba nie poddaje się leczeniu metodami zachowawczymi, dlatego gdy pojawiają się objawy niewydolności serca lub inne powikłania, lekarze stawiają pytanie o operację. Generalnie rokowanie w patologii nie jest optymistyczne. [ 1 ]

Epidemiologia

Przewlekły tętniak tworzy się po upływie ponad dwóch miesięcy od narażenia na czynnik wyzwalający, taki jak uraz lub zawał mięśnia sercowego. Często problem jest wykrywany przypadkowo, podczas badania USG lub rentgenowskiego. W przypadku wykrycia patologii mogą zostać zalecone pilne środki lecznicze, ponieważ skomplikowane wybrzuszenie może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta.

U mężczyzn tętniaki przewlekłe występują około 6 razy częściej niż u kobiet. U pacjentów poniżej 40 roku życia patologię stwierdza się w 13% przypadków. Wrodzone tętniaki serca powstałe z uchyłków komorowych, a także pourazowe tętniaki przewlekłe są rzadkie.

Tętniaki aorty występują w następujących lokalizacjach:

• W 37% przypadków dotyczy to odcinka brzusznego;
• W 23% przypadków uszkodzona jest gałąź wstępująca;
• W 19% przypadków dotyczy to łuku aorty;
• 19% dotyczy odcinka piersiowego.

Tętniaki aorty piersiowej często współistnieją z innymi wadami rozwojowymi, takimi jak niewydolność aorty czy koarktacja.

Przyczyny przewlekły tętniak

Tętniak przewlekły to poszerzenie (wybrzuszenie) ściany naczynia tętniczego lub żylnego lub serca z powodu jego ścieńczenia lub nadmiernego rozciągnięcia. W wyniku procesów patologicznych tworzy się kaletka tętniakowa, wywierająca nacisk na pobliskie struktury. Tętniaki mogą być wrodzone, chociaż u noworodków ta patologia często pozostaje niezauważona i zostaje odkryta wiele lat później. Nabyte tętniaki przewlekłe rozwijają się w wyniku innych stanów i chorób, które powodują ścieńczenie ścian naczynia lub serca. Może to być infekcja, nadciśnienie, procesy miażdżycowe, uraz itp.

Przewlekły tętniak może nie dokuczać przez lata, pacjent często nie zdaje sobie sprawy z istnienia problemu. W międzyczasie patologiczne powiększenie się zwiększa, stan się pogarsza, a ryzyko powikłań rośnie.

W zdecydowanej większości przypadków przyczyną powstawania tętniaków przewlekłych serca jest zawał mięśnia sercowego przezścienny, który dosłownie niszczy strukturę włókien mięśniowych. Sprzyja rozwojowi powikłań nieprzestrzeganie zasad okresu pozawałowego (ścisły odpoczynek w łóżku, brak ruchu), podwyższone ciśnienie krwi, tachykardia, narastająca dusznica bolesna. Inne najbardziej prawdopodobne przyczyny to urazy, procesy zakaźne (kiła itp.).

Występowanie wrodzonych tętniaków aorty wiąże się głównie z chorobami dziedzicznymi, takimi jak zespół Marfana, Erdheima lub Ehlersa-Danlosa, dysplazja włóknista, niedobór elastyny itp. Występowanie wrodzonych tętniaków aorty może być pozapalne (z powodu grzybic, kiły, kiły, pooperacyjnych powikłań infekcyjnych itp.). Nabyty przewlekły tętniak aorty może być pozapalny (z powodu grzybic, kiły, pooperacyjnych powikłań infekcyjnych), zwyrodnieniowy (miażdżycowy, pooperacyjny), pourazowy (z powodu mechanicznego uszkodzenia naczynia). W rzadkich przypadkach mówi się o idiopatycznym pochodzeniu przewlekłego tętniaka: taka choroba występuje w wyniku martwicy środkowej aorty.

Czynniki ryzyka

Do czynników niebezpiecznych, które mogą powodować rozwój tętniaków przewlekłych zalicza się:

• Procesy miażdżycowe;
• Zmiany związane z wiekiem;
• Palenie tytoniu i inne złe nawyki, narkomania;
• Predyspozycje dziedziczne;
• Choroby zakaźne i zapalne, najczęściej gruźlica, kiła;
• Regularna, ciężka aktywność fizyczna;
• Urazy klatki piersiowej, brzucha, urazy głowy (szczególnie w wypadkach drogowych).

Przewlekły tętniak serca w zdecydowanej większości przypadków powstaje w wyniku rozległego zawału przezściennego mięśnia sercowego. Dodatkowe czynniki obejmują:

• Niestosowanie się do zaleceń dotyczących leżenia w łóżku w okresie po zawale;
• Nadciśnienie tętnicze
• Arytmie i długotrwałe kołatanie serca;
• Powtarzające się zawały serca;
• Coraz większa niewydolność serca.

Za częstą przyczynę powstawania tętniaków przewlekłych uważa się kardiosklerozę pozawałową, w której pod wpływem ciśnienia przepływu krwi dochodzi do rozszerzenia się ściany serca w okolicy utworzonej blizny łącznotkankowej.

Patogeneza

Oprócz bezpośredniego defektu w ścianie naczyniowej, w powstawaniu tętniaków przewlekłych biorą udział czynniki mechaniczne i hemodynamiczne. Tak więc patologiczne wybrzuszenia pojawiają się głównie w obszarach stresu funkcjonalnego, zwiększonego obciążenia i wysokiej prędkości przepływu krwi, narażenia na wahania tętna. Przewlekły uraz, wysoka aktywność enzymów proteolitycznych prowadzą do destrukcyjnych zmian w elastycznym szkielecie i niespecyficznej degeneracji ściany naczyniowej.

Utworzone wybrzuszenie stopniowo zwiększa swoją objętość, ponieważ naprężenie ściany w nim rośnie zgodnie z rozszerzaniem się średnicy wewnętrznej. Przepływ krwi w świetle tętniaka zwalnia i występuje turbulencja. Mniej niż połowa krwi wypełniającej worek tętniaka dostaje się do dystalnego przepływu tętniczego. Jest to spowodowane ograniczonymi mechanizmami turbulentnymi i obecnością wieloogniskowych zakrzepów w worku. Następnie przepływ krwi pogarsza się i istnieje ryzyko zatorowości zatorowej dystalnych gałęzi tętniczych.

W tętniakach serca przewlekłego tworzy się również włóknista kaletka, obejmująca trzy warstwy: wsierdziową, śródścienną i nasierdziową. W warstwie wsierdziowej obserwuje się włókniste i szkliste przerosty. Ściana dotkniętego odcinka jest ścieńczała, możliwe jest tworzenie się skrzepów ściennych, które ulegają fragmentacji i znacznie zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Objawy przewlekły tętniak

Przewlekły tętniak serca najczęściej powstaje w okresie pozawałowym: pacjenci zaczynają odczuwać dyskomfort za mostkiem, serce wydaje się „zamarzać”, regularnie dokuczają im „uderzenia”. Występuje silne osłabienie, duszność, czasami - zawroty głowy. Wyraźnie manifestuje się paradoksalne pulsowanie w klatce piersiowej, występuje „objaw głowy”, który polega na niejednoczesności drżenia sercowego i koniuszkowego w strefie przedsercowej.

Przewlekły tętniak lewej komory towarzyszy odkładaniu się w rozszerzonej jamie do 30% objętości krwi w stanie wstrząsu. W początkowym stadium niewydolność czynności serca jest kompensowana przez kołatanie serca. Stopniowo ściany komór rozszerzają się, wszystkie wymiary serca się zwiększają. Nieco później ujawniają się powikłania, chociaż pęknięcia w przewlekłych tętniakach serca są stosunkowo rzadkie.

Przewlekłemu tętniakowi rozwarstwiającemu aorty towarzyszą objawy zgodne z lokalizacją patologicznego rozszerzenia. Wiele takich patologii początkowo przebiega utajone lub ma skąpy obraz kliniczny, ale wraz z rozwojem rozwarstwienia stan gwałtownie się pogarsza, zauważa się objawy charakterystyczne dla ataku dławicy piersiowej. Pierwszymi wiodącymi objawami są ostry ból związany z uszkodzeniem i rozciągnięciem ściany aorty i/lub uciskiem innych narządów. Gdy zajęty jest odcinek brzuszny, mogą wystąpić zaburzenia trawienia, a czasami wyczuwalne jest wzmożone tętno w jamie brzusznej. Gdy zajęty jest odcinek piersiowy, typowe są bóle serca lub klatki piersiowej, bóle głowy, obrzęk twarzy i górnej połowy ciała. W tętniaku łuku aorty obserwuje się ucisk przełyku, chrypkę, suchy kaszel.

Przewlekły tętniak pozawałowy powstaje w wyniku długotrwałego ostrego tętniaka. Ogólny stan pacjenta jest niezadowalający, występuje zastój krwi w przedsionku, wzrasta ciśnienie płucne i tętnicze, cierpi małe koło krążenia krwi. Typowy jest tępy ból serca, nasilający się podczas wysiłku fizycznego, nieustępujący pod wpływem środków przeciwbólowych i nitrogliceryny. Lokalizacja bólu: za mostkiem, z rozprzestrzenianiem się na przednią powierzchnię klatki piersiowej. Skóra jest blada, szara, występuje kaszel, głośny oddech.

Przewlekły tętniak serca z zakrzepem w ścianie objawia się narastającym osłabieniem, wzmożonym poceniem, częstym kołataniem serca, stanem podgorączkowym. We krwi występuje leukocytoza neutrofilowa i przyspieszone sedymentowanie. Zakrzepica jest niebezpieczna ze względu na prawdopodobieństwo rozwoju zatorów do narządów wewnętrznych (płuc, śledziony, nerek, struktur mózgowych itp.).

Gradacja

Tworzenie się tętniaka tętniczego przebiega etapami:

• Występuje defekt w warstwie mięśniowej;
• Uszkodzona jest wewnętrzna membrana elastyczna;
• Rozpoczyna proces hiperplazji błony wewnętrznej;
• Włókna kolagenowe naczynia tętniczego ulegają uszkodzeniu;
• Zwiększa sztywność ściany naczyniowej, powodując jej ścieńczenie.

Formularze

Istnieją następujące typy przewlekłych tętniaków serca:

• Muskularny;
• Włóknisty;
• Mięśniowo-włóknieniowe.

Najczęściej tętniaki serca są pojedyncze, ale zdarza się, że występują 2 lub więcej poszerzeń.

Patologia może być prawdziwa (obejmująca wszystkie trzy warstwy), fałszywa (powstająca w wyniku pęknięcia ściany mięśnia sercowego i ograniczona przez zrosty osierdzia) i funkcjonalna (powstająca z obszaru żywej tkanki mięśniowej o niskiej kurczliwości i uwypuklającej się podczas skurczu komór).

Przewlekłe tętniaki mogą być rozproszone (spłaszczone), przypominające worek lub grzyb pod względem konfiguracji i rozległości zmiany. Uszkodzenie serca może wystąpić jako „tętniak w tętniaku”: istnieje kilka rozszerzeń, które są zamknięte w sobie. Ryzyko pęknięcia takiej patologii jest szczególnie wysokie.

Przewlekłe tętniaki aorty dzieli się ze względu na lokalizację:

• Tętniaki aorty wstępującej, zstępującej i brzusznej;
• Tętniak zatoki Valsalvy, łuku aorty;
• Tętniak mieszany (piersiowo-brzuszny).

Osobną odmianą tętniaka jest tętniak rozwarstwiający, w którym krew przedostaje się między warstwy ściany tętnicy przez uszkodzenie jej wewnętrznej osłonki, stopniowo rozwarstwiając naczynie.

Klasyfikacja tętniaków mózgu ze względu na wielkość patologicznego powiększenia:

• Tętniak prosówkowy (mniejszy niż 3 mm);
• Regularne (od 4 do 15 mm);
• Duże (16 do 25 mm);
• Olbrzymie (większe niż 25 mm).

Komplikacje i konsekwencje

Przewlekły tętniak aorty może być powikłany pęknięciem patologicznego rozszerzenia z późniejszym rozwojem masywnego krwawienia, zapaści, wstrząsu, ostrego zawału serca. Pęknięcie jest skierowane do układu żyły głównej górnej, jam osierdzia lub opłucnej, rurki przełykowej, jamy brzusznej. Konsekwencją jest wystąpienie zespołu żyły głównej górnej, tamponady serca, ciężkiego krwawienia wewnętrznego, krwiaka opłucnej lub krwiaka osierdzia.

Wraz z oddzieleniem się skrzepu od ściany tętniaka rozwija się ostra niedrożność naczyń obwodowych. Stopy pacjenta robią się sine, stają się ostro bolesne. Jeśli tętnice nerkowe są zakrzepowe, następuje gwałtowny wzrost ciśnienia krwi, zauważa się objawy niewydolności nerek. Uszkodzenie tętnic mózgowych objawia się obrazem klinicznym udaru mózgu.

Przewlekły tętniak serca może być powikłany włóknikowym zapaleniem osierdzia, rozwojem zrostów. Jeśli tworzy się zatorowość, obserwuje się ostrą niedrożność naczyń obwodowych: pnia ramiennego, tętnic mózgowych i nerkowych, naczyń płucnych i jelitowych. Istnieje możliwość powikłań, takich jak gangrena nóg, udary, zawały nerek, nawracające zawały mięśnia sercowego, zatorowość płucna.

Pęknięcie przewlekłego tętniaka serca zdarza się stosunkowo rzadko: powikłanie to jest częstsze w przypadku tętniaków ostrych.

Diagnostyka przewlekły tętniak

Po zebraniu skarg i informacji anamnesicznych, a także dokładnym badaniu, lekarz może założyć, że pacjent ma tętniaka przewlekłego. Jednak w celu potwierdzenia diagnozy należy wykonać pełną diagnostykę laboratoryjną i instrumentalną.

Badania obejmują określenie poziomu kreatyniny we krwi z obliczeniem klirensu kreatyniny i CKF, całkowitej hemoglobiny, hematokrytu oraz liczby płytek krwi i czerwonych krwinek. Niska całkowita hemoglobina, liczba płytek krwi i czerwonych krwinek wskazuje na zwiększone ryzyko krwotoczne, a podwyższona liczba płytek krwi wiąże się z ryzykiem zakrzepicy. Ponadto zaleca się ocenę ilości elektrolitów we krwi (potas, sód, magnez), skorygowanie wartości i powtórzenie badania.

Diagnostyka instrumentalna w przewlekłym tętniaku serca obejmuje przede wszystkim eCG: rejestruje objawy zawału mięśnia sercowego. Podczas EchoCG uwidacznia się jama tętniaka, można ocenić jego wielkość, kształt, wykryć obecność skrzepów krwi. EchoCG stresowe i PET umożliwiają ocenę żywotności mięśnia sercowego.

Rentgen klatki piersiowej pomaga wykryć przekrwienie małego koła krążenia krwi, objawy kardiomegalii. Ponadto możliwe jest zastosowanie kontrastowej wentrykulografii rentgenowskiej, obrazowania metodą rezonansu magnetycznego i wielospiralnej tomografii komputerowej. Jeśli jest to wskazane, zaleca się sondowanie jamy serca, koronarografię, badanie elektrofizjologiczne.

Przewlekły tętniak naczyniowy mózgu rozpoznaje się w przypadku:

• Angiografia – badanie rentgenowskie naczyń krwionośnych z użyciem środka kontrastowego;
• Tomografia komputerowa i/lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

W diagnostyce patologii aorty najczęściej stosuje się ultrasonografię i echokardiografię, które pozwalają wykryć nawet niewielkie zaburzenia morfologiczne i czynnościowe tętnicy głównej i serca.

Diagnostyka różnicowa

Tętniak przewlekły serca różnicujemy z następującymi patologiami:

• Torbiel celomatyczna osierdzia (cienkościenny element płynny związany z osierdziem);
• Wada zastawki mitralnej (zwężenie lub niewystarczająca funkcja zastawki mitralnej);
• Proces nowotworowy śródpiersia (guz zlokalizowany w śródpiersiu klatki piersiowej).

Przewlekły tętniak aorty wyróżnia się:

• Od ataku dławicy piersiowej, zawału mięśnia sercowego (wykonać EKG, echokardiogram, badania krwi);
• W przypadku wady serca (zrób EKG, echo);
• Od ataków bólów mięśniowo-szkieletowych (wyznaczenie elektrokardiogramu, USG aorty brzusznej, konsultacja kardiologa);
• W przypadku zapalenia osierdzia (EKG, echo);
• W przypadku zapalenia trzustki, kolki żółciowej (USG jamy brzusznej, badania krwi);
• W przypadku zatorowości płucnej (EKG, echo, badania krwi).

Leczenie przewlekły tętniak

Do tej pory eksperci zdecydowanie zalecają leczenie chirurgiczne przewlekłych tętniaków. Takie podejście pozwala zoptymalizować rokowanie i zapobiec rozwojowi powikłań choroby.

Jednocześnie taktykę terapeutyczną ustala się po przeprowadzeniu całego kompleksu diagnostycznego, określeniu wielkości patologicznego rozszerzenia i obecności powikłań (niewydolność zastawki, rozwarstwienie, ucisk pobliskich narządów itp.). Możliwe leczenie zachowawcze może polegać na kontrolowaniu wskaźników ciśnienia tętniczego, obniżaniu poziomu cholesterolu we krwi, monitorowaniu dynamiki przez chirurgów naczyniowych. Zaleca się wykonywanie diagnostycznych badań kontrolnych (TK, USG) co 6 miesięcy.

Jeśli rozszerzenie patologiczne szybko wzrasta, istnieje ryzyko pęknięcia, lekarz zdecydowanie zaleci leczenie chirurgiczne, którego istotą jest usunięcie problematycznego odcinka tętnicy i wstawienie zamiast niego syntetycznego implantu. Możliwa jest interwencja tradycyjna lub wewnątrznaczyniowa. Prawo wyboru metody chirurgicznej pozostaje po stronie lekarza, po ocenie wszystkich wyników diagnostycznych.

Leczenie chirurgiczne

W przypadku tętniaków serca zdecydowanie zaleca się w tej sytuacji zastosowanie interwencji chirurgicznej. Obecnie nie ma jednego podejścia do najskuteczniejszego rodzaju operacji patologii komór. Na etapie przedoperacyjnym chirurg oblicza dopuszczalny obszar odłączenia rozszerzonego obszaru. Podczas przedoperacyjnego modelowania dotkniętej komory szacowany obszar odłączenia jest określany na podstawie wyników echokardiografii. Wśród możliwych metod chirurgicznych znajdują się:

• Chirurgia paliatywna (plastyka pierścienia podtrzymującego zastawkę mitralną sposobem Carpentiera).
• Operacje radykalne (resekcja tętniaka, septoplastyka tętniaka przegrody międzykomorowej, resekcja z rekonstrukcją wg Jatena-Dohra dużych tętniaków, zszycie pęknięcia uszkodzonej ściany komory, pomostowanie aortalno-wieńcowe).

Do najbardziej prawdopodobnych powikłań pooperacyjnych zalicza się:

• Arytmie;
• Zespół niskiego wyrzutu;
• Niewydolność układu oddechowego;
• Krwawienie;
• Ostre zaburzenia krążenia mózgowego, ostra niewydolność naczyniowa.

Interwencję można odroczyć w przypadku bezobjawowych tętniaków przewlekłych, dużego ryzyka znieczulenia, niemożności przywrócenia czynności mięśnia sercowego po resekcji oraz w przypadku narastającej niedomykalności zastawki mitralnej.

Leczenie operacyjne przewlekłych tętniaków aorty może być przedstawione:

• Aneurysmektomia z zastosowaniem aortoprotezy dwuudowej;
• Z pomostowaniem aortalno-udowym;
• Pomostowanie aortalno-udowe z rozwidleniem.

Jeśli jest to wykryty, ale potencjalnie niegroźny tętniak przewlekły tętnic obwodowych lub aorty, pacjentowi proponuje się planową operację lub zakłada się dynamiczny monitoring problematycznego naczynia. Tętniaki mózgu są zazwyczaj bezpośrednim wskazaniem do pilnej operacji.

Zapobieganie

Lekarze oferują kilka wskazówek, które w wielu przypadkach mogą pomóc uniknąć wystąpienia przewlekłego tętniaka:

• Należy monitorować ciśnienie krwi;
• Jeśli lekarz przepisał leki hipotensyjne, nie należy zaniedbywać ich przyjmowania;
• Konieczne jest, abyś rzucił palenie, wyeliminował alkohol i narkotyki ze swojego życia;
• Należy przestrzegać zdrowej diety, unikać tłustego mięsa, smalcu, wędlin i dużej ilości soli;
• Ważne jest monitorowanie poziomu cholesterolu i cukru we krwi;
• Należy utrzymywać aktywność fizyczną, unikać zarówno hipodynamii, jak i nadmiernego przeciążenia organizmu;
• Aby wykształcić odporność na stres, należy za wszelką cenę unikać sytuacji stresowych.

Ponadto, jeśli pojawią się podejrzane objawy patologii, nie próbuj leczyć się na własną rękę środkami ludowymi lub lekami dostępnymi bez recepty. Ważne jest, aby w odpowiednim czasie udać się do lekarza, przejść pełną diagnostykę i, jeśli to wskazane, przeprowadzić leczenie przepisane przez lekarza specjalistę.

Prognoza

Przewlekły tętniak może doprowadzić do nagłej śmierci pacjenta niemal w każdej chwili. Patologia jest również niebezpieczna, ponieważ często przebiega bez wyraźnych objawów klinicznych aż do wystąpienia powikłań. Pacjenci tylko czasami zgłaszają skargi na ból, uczucie ciężkości w okolicy patologicznego rozszerzenia naczyń. Ale najczęściej dowiadują się o problemie przypadkowo, w trakcie rutynowego lub podstawowego badania rentgenowskiego lub ultrasonograficznego.

Możliwe są różne lokalizacje przewlekłej patologii - od tętnic mózgu i naczyń obwodowych po aortę i serce. Jednak niezależnie od lokalizacji, zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta jest mniej więcej takie samo.

Tętniak przewlekły jest chorobą zagrażającą życiu. Wczesna diagnoza jest szansą na wyeliminowanie problemu i możliwość prowadzenia normalnego życia bez skutków ubocznych i nawrotów.