Odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci

Odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci jest szczególnym przypadkiem zakażenia dróg moczowych (ZUM). Wspólną cechą wszystkich UTI jest wzrost i namnażanie bakterii w drogach moczowych.

Infekcje dróg moczowych są drugim najczęściej występującym po zakaźnej patologii układu oddechowego. Około 20% kobiet nosi je w swoim życiu co najmniej raz. Choroba dość często powraca (ponad 50% przypadków u dziewcząt i około 30% u chłopców). Są UTI z uszkodzeniami:

• dolne drogi moczowe - zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej;
• górny - odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Odmiedniczkowe - niespecyficzne ostre lub przewlekłe zapalenie nabłonka układu pyelocaliceal drobnoustrojów i śródmiąższowej nerek z wtórnym udział w procesie kanalików krwi i naczyń limfatycznych.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci - najpoważniejszy rodzaj UTI jest prognoza, wymaga szybkiej diagnozy i odpowiedniego leczenia, ponieważ zaangażowanie zapalenie tkanki śródmiąższowej nerek istnieje ryzyko stwardnienia rozsianego oraz rozwoju poważnych powikłań (niewydolność nerek, nadciśnienie tętnicze).

Prawdziwy część odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci w strukturze UTI jest trudne do określenia, ponieważ prawie czwartą pacjentów nie można dokładnie określić umiejscowienie procesu zapalnego. Odmiedniczkowe zapalenie nerek, zakażenia układu moczowego, jako całość, występuje we wszystkich grupach wiekowych: w pierwszych 3 miesiącach życia jest bardziej powszechne u chłopców i w starszym wieku jest około 6 razy bardziej prawdopodobne, aby spotkać go u samic. Jest to spowodowane strukturą żeńskiego układu moczowo-płciowego, przyznając łatwym mikroorganizmy kolonizują cewki i w górę rozprzestrzeniania zakażeń: ujścia bliskość do odbytu i pochwy, mniejszej długości i o stosunkowo dużej średnicy, rodzaj ruchu obrotowego moczu w nim.

W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek charakterystyczne są trzy wartości szczytowe wieku:

• wczesne dzieciństwo (około 3 lat) - rozpowszechnienie ZUM sięga 12%;
• młody wiek (18-30 lat) - w większości kobiety cierpią, często choroba występuje w czasie ciąży;
• starość i starość (ponad 70 lat) - częstość występowania u mężczyzn wzrasta, co wiąże się z większą częstością występowania chorób gruczołu krokowego, a także zwiększoną częstością występowania chorób przewlekłych - czynników ryzyka (cukrzyca, dna moczanowa).

Odmiedniczkowe zapalenie nerek, które wystąpiło we wczesnym dzieciństwie, często przechodzi w postać przewlekłą, pogarsza się w okresie dojrzewania, na początku aktywności seksualnej, w czasie ciąży lub po porodzie.

[1], [2], [3], [4]

Przyczyny odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci jest niespecyficzną chorobą zakaźną, tj. Dla niego nie ma konkretnego czynnika sprawczego. W większości przypadków jest to spowodowane bakteriami gram-ujemnymi; zazwyczaj w moczu ujawnia się jeden gatunek (obecność kilku częściej wskazuje na naruszenie techniki pobierania próbek moczu).

Escherichia coli (tak zwane szczepy uropatogenne - 01, 02, 04, 06, 075) - w 50-90% przypadków.

Inne mikroflora jelitowa (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia Acinetobacter) - mniej. Wśród większości patogennych szczepów P. Mirabilis, Proteus vulgaris, P. P. Rettegri P. Morganii (ujawniają one około 8% dzieci z odmiedniczkowe zapalenie nerek). Mniej więcej w tym samym tempie wykryć Enterococcus i K. Pneumoniae i Enterobacter i S. Aeruginosa - w 5-6% przypadków (i to patogen powoduje uporczywie nawracające formularz odmiedniczkowe zapalenie nerek, często jest wykrywany w moczu osób którzy przeszli operację na moczowych narządów układu ). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens są typowymi patogenami szpitalnych postaci choroby. Bakterie Gram-dodatnie - Staphylococcus epidermidis i aureus, Enterococcus - występują tylko u 3-4% pacjentów z PN. Biorąc pod uwagę powyższe, z empirycznym wyznaczeniem leczenia należy przyjąć założenie, że odmiedniczkowe zapalenie nerek jest spowodowane przez bakterie Gram-ujemne.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek o etiologii grzybów (na przykład wywołane przez Candida albicans) jest bardzo rzadkie i najczęściej występuje u osób z niedoborami odporności. Nie policiliczne odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje głównie u dzieci z poważnymi nieprawidłowościami anatomicznymi układu moczowego lub po operacjach urologicznych, cewnikowaniem pęcherza moczowego lub moczowodów. W takich przypadkach istnieje pojęcie "skomplikowany" lub "problem" IMT. Tak więc wiodąca rola w rozwoju choroby należy do autoinfekcji z przewagą mikroflory jelitowej, rzadziej - pyogennego kokosa z pobliskich lub odległych ognisk zapalnych.

Pomimo szerokiej gamy mikroorganizmów, które mogą uczestniczyć w rozwoju procesu zapalnego w nerkach, mechanizm działania bakterii na narządy układu moczowego jest najbardziej badany w odniesieniu do E. Coli. Jego patogenność wiąże się głównie z antygenami K i O, a także z fimbriami P.

• K-antygen (otoczki) dzięki obecności grup anionowych utrudnia skuteczne fagocytozę ma małą immunogenność, a w związku z tym nie jest dobrze rozpoznawana przez system ochronny (te czynniki przyczyniają się do dalszego życia bakterii w organizmie).
• Antygen O jest częścią ściany komórkowej, ma właściwości endotoksyny i sprzyja adhezji mikroorganizmu.
• P-fimbrii są najcieńszymi ruchomymi filamentami ze specjalnymi cząsteczkami - adhezynami. Przy ich pomocy bakterie wiążą się z receptorami glikolipidowymi komórek nabłonka, co pozwala im przeniknąć do górnych dróg moczowych, nawet bez refluksu refluksowego (np. E. Coli z
• P-fimbrii stwierdza się u 94% pacjentów z potwierdzonym odmiedniczkowym zapaleniem nerek i tylko 19% z zapaleniem pęcherza moczowego).

Ponadto, wirulencja mikroorganizmu jest ustalone czynniki nefimbrialnye adhezji (ułatwić tendencję wzrostową penetracji bakterii) hemolizyny (wywołuje hemolizy czerwonych krwinek, promuje wzrost kolonii bakteryjnych) wić (przedstawić bakterie mobilności odgrywają ważną rolę w rozwoju szpitalne zakażenia dróg moczowych, zwłaszcza związane z cewnikowaniem pęcherza) i glikokaliksu bakteryjnego.

Badanie zależności między czynnikami patogeniczności E. Coli i dzieci powyżej IMP wykazały, że bakterie z kilkoma czynnikami patogeniczności u dzieci odmiedniczkowe zapalenie nerek znacznie częściej (88%) niż w zapaleniu pęcherza moczowego i bezobjawowej bakteriurii (60 i 55% odpowiednio). Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek powoduje różne szczepy Escherichia coli i przewlekłe nawroty - głównie serogrupy O i O2.

W przypadku bakterii, które mogą przetrwać w organizmie człowieka przez długi czas, charakterystyczne są następujące właściwości:

• aktywność antylipizyczna - zdolność do dezaktywacji lizozymu (występującego u wszystkich gatunków Enterobacterii i Escherichia coli, a także w 78,5% szczepów białkowych);
• aktywność antyinterferonu - zdolność do dezaktywacji bakteriobójczych interferonów leukocytów;
• działanie przeciwpełne - zdolność do dezaktywacji dopełniacza.

Ponadto wiele drobnoustrojów produkuje beta-laktamazy, które niszczą wiele antybiotyków (zwłaszcza penicyliny, cefalosporyny I i II pokolenia).

Podczas badania patogenności drobnoustrojów izolowanych pod różnymi postaciami ZUM stwierdzono, że u dzieci z przejściową bakteriurią bakterie mają niewielką ilość moczu i wysoce wirulentne bakterie.

[5], [6], [7], [8]

W jaki sposób dziecko rozwija się odmiedniczkowe zapalenie nerek?

Podstawowe sposoby zakażenia nerki:

• krwiopochodną - obserwowano rzadko (częściej - u niemowląt z posocznicą spowodowanym przez Staphylococcus aureus, co najmniej - w starszym wieku na tle zakażenia układowego bakteriemii) mogą wystąpić zatorowy zapalenie nerek (apostematoznogo lub wąglik nerek), kiedy cyrkulacyjna mikroorganizmów uwięzione w kłębuszkach nerkowych i ołowiu do pojawienia się ropni w korowej substancji;
• rosnąco - podstawowe.

Normalnie, układ moczowy jest sterylny, z wyjątkiem dystalnej części cewki moczowej. Kolonizacja błony śluzowej dolnych dróg moczowych jest hamowana przez szereg czynników:

• ochrona hydrodynamiczna (regularne i całkowite opróżnianie pęcherza) - mechaniczne usuwanie bakterii;
• glikoproteiny, które zapobiegają przywieraniu bakterii do błony śluzowej (reakcja uromukoidu z fimbrią E. Coli);
• odporność humoralna i komórkowa (IgA, IgG, neutrofile i makrofagi);
• niskie pH moczu i fluktuacje jego osmolarności.

U chłopców w okresie dojrzewania tajemnica gruczołu krokowego, posiadająca właściwości bakteriostatyczne, również odgrywa rolę ochronną.

Przemijające zaburzenia lokalnych czynników ochronnych mogą być konsekwencją defektów mikrokrążenia w ściance pęcherza podczas hipotermii lub po ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych. Przy neurogennej dysfunkcji pęcherza akumulacja resztkowego moczu zakłóca ochronę hydrodynamiczną i sprzyja przyczepianiu się bakterii do błony śluzowej i moczowodów.

Źródła bakterii wchodzących do dróg moczowych są okrężnicy, pochwy lub jamę napletek, więc ryzyko odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci wzrasta dysbacteriosis jelit i choroby zapalne zewnętrznych narządów płciowych. Leczenie antybiotykami (na przykład, zakażenie dróg oddechowych) może prowadzić nie tylko do jelita dysbacteriosis, ale zmienia się również skład mikroflory pochwy lub jamę zależną napletka: tłumić saprofitycznych szczepów i wygląd uropatogennych bakterii. Zaparcie jest również predysponowane do naruszenia biocenozy jelitowej u dziecka.

Ważną rolę w rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci odgrywają:

• pierwotnie istniejącego odpływu moczu - mechaniczne (wrodzoną - wodonercze, zawór cewki, nabyte - moczowej lub krystaluria dizmetabolicheskaya nefropatii, co prowadzi do mikroobstruktsii na poziomie kanalików nawet bez powstawania kamienia) lub funkcjonalna (neurogennej dysfunkcji pęcherza);
• refluks pęcherzykowo-płucny (PLR) - wsteczny transfer moczu do górnych dróg moczowych z powodu niewydolności zespolenia pęcherzowo-moczowodowego.

Tak więc, na ryzyko odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci czynniki obejmują anatomicznych zaburzenia układu moczowego, RLP, zaburzenia metaboliczne (głównie trwałe szczawianu lub kryształków kwasu moczowego), kamicy moczowej oraz dysfunkcji pęcherza.

Jednak dla rozwoju procesu zapalnego drobnoustrojów w nerkach, oprócz tych czynników, ważny jest również stan układu odpornościowego organizmu. Ustalono, że pojawienie się infekcji układu moczowego jest ułatwione przez niedobór wydzielniczej IgA, jak również zmiany pH pochwy, złamany profil hormonalny, ostatnie infekcje i zatrucia. U dzieci, które cierpiały na ZUM w okresie noworodkowym, często towarzyszą mu choroby zapalne płuc, dysbakterioza jelitowa, encefalopatia niedotleniona, oznaki morfofunkcjonalnej niedojrzałości. Dla dzieci, które zachorują z odmiedniczkowe zapalenie nerek w wieku od 1 miesiąca do 3 lat, typowy częstego SARS, krzywicy, atopowe zapalenie skóry, IDA, dysbioza jelit.

W rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek na wznoszącym się szlaku przenikania patogenu wyodrębnia się kilka etapów. Po pierwsze występuje zakażenie dystalnej części cewki moczowej. Później infekcja rozprzestrzenia się na pęcherz moczowy, z którego bakterie przedostają się do miednicy i tkanki nerkowej (głównie z powodu PLR) i kolonizują je. Wnikając w miąższ nerek, mikroorganizmy powodują zapalenie (w dużej mierze zależy to od cech układu odpornościowego organizmu). W tym procesie możemy wyróżnić następujące punkty:

• produkcja makrosfer i monocytów interleukiny-1, która tworzy odpowiedź ostrej fazy;
• wyzwolenie przez fagocyty enzymów lizosomalnych i nadtlenek uszkadzający tkankę nerek (głównie najbardziej strukturalnie i funkcjonalnie złożone komórki nabłonka kanalików);
• synteza swoistych przeciwciał w naciekach limfocytarnych;
• wytwarzanie immunoglobulin w surowicy przeciwko antygenom O i K bakterii;
• uczulenie limfocytów na antygeny bakteryjne ze wzrostem odpowiedzi proliferacyjnej na nie.

Następstwem powyższe sposoby - reakcja zapalna (na początkowych etapach znamienny neutrofilową infiltracji z różnymi stopniami Składnik wysiękowy, i następnie - przewaga limfogistiotsitov). W eksperymencie wykazano, że w pierwszych godzinach po wprowadzeniu bakterii do nerek procesy podobne do tych w płucach szokowych: aktywacja składników dopełniacza, która prowadzi do agregacji płytek i granulocytów; uszkodzenie cytolityczne tkanek (bezpośrednie i pośredniczone przez mediatory stanu zapalnego). Opisane procesy prowadzą do niedokrwiennej martwicy tkanki nerkowej w ciągu pierwszych 48 godzin choroby. Uszkodzona tkanka łatwo ulega zakażeniu bakteriami, a ostatecznie pojawiają się mikroabsmy. Bez odpowiedniego leczenia nerkowy przepływ krwi zmniejsza się, a objętość funkcjonującego miąższu zmniejsza się. W przewlekłym przebiegu procesu, w miarę jego postępu, odnotowuje się syntezę przeciwciał "przeciwnych" i tworzenie specyficznych zabójców T uwrażliwionych na tkankę nerkową. W końcu postępująca śmierć nefronów może doprowadzić do stwardnienia śródmiąższowego i rozwoju przewlekłej niewydolności nerek (CRF).

Anatomia patologiczna

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci może występować w postaci ropnego lub surowiczego zapalenia.

Ropne zapalenie. Bakterie (najczęściej gronkowce), które przedostały się do nerek, znajdują korzystne warunki do rozmnażania w strefach niedotlenienia. Produkty ich życiowej aktywności uszkadzają śródbłonek naczyniowy, powstaje skrzeplina, a zakażone skrzepliny w naczyniach kory powodują zawały z następczym ropieniem. Edukacja możliwa:

• wiele małych ognisk - apostatyczne (krostkowe) zapalenie nerek;
• duże ropnie w dowolnej części kory mózgowej - guz nerki;
• ropień okołonaczyniowy - zapalenie stawów. 

Poważne zapalenie (większość przypadków odmiedniczkowego zapalenia nerek) - obrzęk i naciekanie leukocytami śródmiąższu. W obszarach obrzękowych i świetle kanalików wykrywa się komórki wielojądrowe. Kłębuszki zwykle pozostają niezmienione. Zapalenie wychwytuje nerkę nierównomiernie, a dotknięte obszary mogą współistnieć z normalną tkanką. Strefy infiltracji zlokalizowane są głównie wokół kolektorów, choć czasami znajdują się w warstwie korowej. Proces kończy się na bliznowaceniu, co pozwala mówić o nieodwracalności zmian nawet w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci. Zmiany są głównie nierównomiernie naciekami komórek jednojądrzastych i stwardnieniem ogniskowym miąższu. Podczas zaostrzenia w międzywęziu znajdują się wysięki zawierające komórki wielojądrzaste. Zakończyć zanikanie kanalików i zastąpić je tkanką łączną. W przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek cierpią również kłębuszki nerkowe (główną przyczyną ich niedokrwienia i śmierci są zmiany naczyniowe ze stanem zapalnym w śródmiąższu).

Wraz z postępem odmiedniczkowego zapalenia nerek powstaje stwardnienie śródmiąższowe, tj. Proliferacji tkanki łącznej w tkance śródmiąższowej, co również prowadzi do powstawania blizn i postępującego obniżenia kłębuszkowego nerek. Jedną z głównych cech odmiedniczkowe zapalenie nerek, co różni ją od innych zmian cewkowe - zmiany w nabłonku miseczek i miednicy: ostrych objawów (obrzęk, zaburzeń mikrokrążenia, infiltracja neutrofili) i przewlekłego zapalenia (limfohistiocytarno infiltracją rozsiane).

Objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Ponieważ odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci jest chorobą zakaźną, ma następujące objawy:

• ogólne zakaźne - podniesienie temperatury ciała do 38 ° C, dreszcze, zatrucie (bóle głowy, wymioty, brak apetytu), ból mięśni i stawów;
• Lokalny - palpitacje bolesne oddawanie moczu w czasie rozprzestrzenianie się infekcji rosnąca (gdy proces zapalny udział błony śluzowej pęcherza), bóle brzucha, z boku, w dolnej części pleców (są spowodowane przez rozciąganie kapsułki nerek z obrzękiem miąższu).

W pierwszym roku życia obraz kliniczny jest zdominowany przez ogólne objawy zakaźne. U niemowląt z PN obserwowano często niedomykalność i wymioty, utratę apetytu, zaburzenia stolca, bladolubą skórę; z wysoką gorączką mogą wystąpić oznaki neurotoksykozy i objawy meningalne. Starsze dzieci w dwóch trzecich przypadków skarżą się na bóle brzucha, zwykle w okolicy bliskiej policzkom (napromieniowanie od chorego narządu do regionu splotu słonecznego). Ból może uśpić moczowód w udzie i w pachwinie. Zespół bólowy jest zwykle łagodny lub umiarkowany, jego wzrost odnotowuje się w przypadku udziału w procesie zapalnym osierdzia w celulozie (ze stosunkowo rzadkim PN gronkowca) lub z naruszeniem odpływu moczu.

Zaostrzenie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci czasami występuje z niewielkimi objawami. W tym ostatnim przypadku tylko skupiony historię medyczną ujawnia skarg niewyraźne ból w okolicy lędźwiowej, epizody „motywacji” stan podgorączkowy ukrytych dróg moczowych (nagłe parcie na mocz, czasem moczenia nocnego). Często jedynymi dolegliwościami są objawy astenii zakaźnej - bladość skóry, zmęczenie, zmniejszenie apetytu, u małych dzieci - utrata masy ciała i zahamowanie wzrostu.

W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek zespół obrzękowy nie jest typowy. Przeciwnie, w czasie zaostrzenia pojawiają się oznaki suchości, zarówno w wyniku utraty płynu z powodu gorączki i wymiotów, jak i kosztem zmniejszenia funkcji koncentracji nerek i wielomoczu. Niemniej jednak, czasami lekka łatwość powiek jest widoczna rano (wynika ona ze zakłóceń w regulacji równowagi wodno-elektrolitowej).

Ciśnienie tętnicze w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek się nie zmienia (w przeciwieństwie do debiutu ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, często występującego wraz z jego wzrostem). Nadciśnienie tętnicze (AH) jest towarzyszem i powikłaniem pierwotnie przewlekłego PN w przypadkach rozwoju stwardnienia tętnic i postępującego zmniejszania czynności narządów (w takich przypadkach nadciśnienie jest często trwałe i może nabawić się złośliwego charakteru).

Ogólnie rzecz biorąc, objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci są mało specyficzne, a kluczową rolę w ich diagnozie odgrywają objawy laboratoryjne, zwłaszcza zmiany w ogólnej analizie moczu i wyniki badań bakteriologicznych.

Klasyfikacja odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Nie ma jednej, powszechnie stosowanej klasyfikacji PN. Według klasyfikacji rosyjskich pediatrów z 1980 r. Wyróżniono następujące formy odmiedniczkowego zapalenia nerek:

• pierwotny;
• wtórny - powstaje na tle obecnego patologii dróg oddechowych (wrodzonych nieprawidłowości, neurogenne zaburzenia pęcherza moczowego, Lewy panel), zaburzenia metabolizmu, z wytworzeniem kryształów lub złogów w moczu (oxaluria, uraturia et al.), jak również wrodzonym niedoborem odporności, choroby układ hormonalny. Zagraniczni naukowcy identyfikują obturacyjne i bezzapływowe odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci.

W trakcie procesu odróżnia się:

• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci;
• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci - długotrwałe (ponad 6 miesięcy) lub nawracające choroby.

Ponadto, w przewlekłym zaostrzeniu PN powoduje ten sam szczep bakterii, a jeśli wykryto inny, chorobę uważa się za powtarzający się epizod ostrego PN.

Fazy odmiedniczkowego zapalenia nerek:

• w ostrym PN - upał, stagnacja i remisja;
• przewlekłą PN - pogorszenia niekompletny (klinicznych) reakcji (nie stwierdzono klinicznych i laboratoryjnych oznak aktywności zapalnej, ale nie są zmiany w analizie moczu) i końca (klinicznych i laboratoryjnych) remisji (bez zmian w analizie moczu).

Klasyfikacja jakiejkolwiek choroby nerek zawiera charakterystykę ich stanu funkcjonalnego. W ostrym PN lub z zaostrzeniem przewlekłej czynności nerek można zachować, czasami zauważyć jego częściowe zaburzenia (głównie zmiany w zdolności koncentracji), możliwe jest również rozwinięcie ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek.

Klasyfikacja odmiedniczkowego zapalenia nerek (Studenikin M.Y., 1980, uzupełniona przez Maidannik VG, 2002)

Forma odmiedniczkowego zapalenia nerek	Aktualny	Aktywność	Funkcja nerek
Podstawowy. Wtórny	Ostre. Chroniczny	Upał. Zniknięcie. Remisja jest niepełna. Całkowita remisja	Uratowany. Częściowe naruszenia. OPN. CRF
Obstrukcyjny. Dismetabolic. Obstrukcyjny metabolizm

[9], [10], [11]

Długoterminowe konsekwencje odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Odmiedniczkowe zapalenie nerek częstość nawrotów wśród dziewcząt w następnym roku po rozpoczęciu choroby - 30%, a 5 lat - do 50%. U chłopców prawdopodobieństwo to jest niższe - około 15%. Zagrożenie nawrotem choroby znacznie wzrasta w zwężenie dróg oddechowych, czy w zaburzeniach urodynamicznych. Marskość nerki występuje u 10-20% pacjentów z PN (ryzyko jej rozwoju zależy od częstości nawrotów). Uropatii zaporowej lub refluksu sam może prowadzić do śmierci miąższu dotkniętego nerki, a ryzyko wzrasta o przystąpieniu odmiedniczkowe zapalenie nerek. Według licznych badań, było odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci z wrodzonymi anomaliami dróg moczowych brutto - główne przyczyny schyłkową niewydolnością nerek. W przypadkach jednostronnych zmian bliznowacenia nerek może prowadzić do rozwoju nadciśnienia tętniczego, ale ogólny wskaźnik przesączania kłębuszkowego nie cierpi jak rozwija przerost wyrównawczy z nieuszkodzonym organizmie (z dwustronnymi uszkodzeń ryzyko przewlekłej niewydolności nerek powyżej).

Pediatra powinien pamiętać, że długotrwałe konsekwencje odmiedniczkowego zapalenia nerek - AH i CRN - niekoniecznie występują w dzieciństwie, ale mogą rozwinąć się w wieku dorosłym (oraz u młodych i pełnosprawnych). Kobiety z odstąpieniem od nefrosterapii są bardziej narażone na powikłania ciąży, takie jak nadciśnienie i nefropatia. Według wielu badań ryzyko rozwoju nerek zwiększa się z:

• niedrożność dróg moczowych;
• refluks pęcherza-lędźwi;
• częsty nawrót odmiedniczkowego zapalenia nerek;
• niewystarczające leczenie zaostrzeń.

Laboratoryjne objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Leukocyturia bakteryjna jest głównym laboratoryjnym objawem UTI (wykrywanie w moczu głównie leukocytów i bakterii neutrofilowych). U większości pacjentów w okresie podwyższonego lub zaostrzenia PN, z mikroskopem osadu,> 20 białych krwinek obserwuje się w polu widzenia, ale nie ma bezpośredniego związku między ich liczbą a ciężkością choroby.

Białkomocz jest nieobecny lub nieistotny (<0,5-1 g / l). Kiedy odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci nie jest związane z naruszeniem przepuszczalności bariery kłębuszkowej, ale jest spowodowane przez zaburzenie odwrotnej absorpcji białka w kanalikach proksymalnych.

Erytrocytomia o różnym nasileniu może pojawić się u wielu pacjentów, jej przyczyny są różne:

• udział w procesie zapalnym błony śluzowej pęcherza moczowego;
• kamica nerkowa;
• naruszenie wypływu krwi ze splotów żylnych i ich pęknięcia, co następuje z powodu ucisku naczyń nerkowych na wysokości aktywności zapalenia;
• zaburzona struktura nerek (policycosis, anomalie naczyniowe);
• martwica brodawki nerki.

Hematuria nie służy jako argument do diagnozy PN, ale także nie pozwala na jej odrzucenie (w takich przypadkach potrzebne jest dodatkowe badanie w celu ustalenia jej przyczyn).

Cilindrarium to nietrwały objaw: wykrywają niewielką liczbę cylindrów szklistych lub leukocytów.

Zmiana PH w moczu

Normalnie kwaśna reakcja moczu z ZUM może zmienić się na ostro alkaliczną. Jednak podobne przesunięcie obserwuje się w innych warunkach: spożywanie dużej liczby produktów mlecznych i roślinnych, niewydolność nerek i uszkodzenie kanalików nerkowych.

Obniżenie ciężaru właściwego moczu jest typowe dla odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci z objawami upośledzenia czynności kanalików (zmniejszona zdolność do osmotycznego stężenia). W ostrym odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci podobnych do łamania, przewlekłą odwracalną - są trwałe i mogą być łączone z innymi objawami zaburzeń rurowych (glikozuria z prawidłowego stężenia glukozy w osoczu krwi, zaburzenia elektrolitów, kwasica metaboliczna).

Pełna morfologia krwi

W przypadku dzieci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek typowe są zmiany zapalne: leukocytoza neutrofilowa i wzrost ESR, niedokrwistość jest możliwa. Nasilenie tych zaburzeń odpowiada nasileniu ogólnych objawów zakaźnych.

Biochemiczne badanie krwi

Jego zmiany (wzrost stężenia białka C-reaktywnego, seromukoidu) również odzwierciedlają nasilenie reakcji zapalnej. Objawy naruszenia funkcji wydzielania azotu przez nerki w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek u dzieci są rzadkie, aw przypadkach przewlekłych zależą od nasilenia stwardnienia naczyń.

[12], [13], [14], [15]

Badanie stanu kwasowo-zasadowego krwi

Czasami występuje tendencja do kwasicy metabolicznej - przejawu zakaźnej toksykozy i oznak upośledzenia funkcji rurowej nerek.

Badanie ultrasonograficzne (USG)

W trakcie przeprowadzania u pacjentów z PN czasami występuje powiększenie miednicy, niekiedy obserwuje się zgrubienie konturu kielicha, niejednorodność miąższu z obszarami bliznowacenia (w przewlekłej postaci choroby). Odroczone objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci obejmują deformację obrysu nerek i zmniejszenie jego wielkości. W przeciwieństwie do kłębuszkowego zapalenia nerek, w PN procesy te są asymetryczne.

W urografii wydalniczej - czasami spadek napięcia górnych dróg moczowych, spłaszczone i zaokrąglone rogi łuków, zwężenie i wydłużenie miseczek. Z marszczeniem nerek ujawnia się nieregularność jego konturów, zmniejszenie rozmiarów, ścieńczenie miąższu. Należy zauważyć, że zmiany te są niespecyficzne: są obserwowane w innych nefropatiach. Głównym zadaniem wizualizacji metod w badaniu pacjenta z PN jest identyfikacja możliwych wrodzonych anomalii układu moczowego jako podłoża dla rozwoju choroby.

Ultrasonograficzna dopplerografia (UZDG)

Badanie umożliwia identyfikację asymetrycznych zaburzeń przepływu krwi przez nerki w rozwoju bliznowacenia w narządach.

Statyczna nefroskopia z odmiedniczkowym zapaleniem nerek umożliwia identyfikację obszarów dysfunkcyjnych tkanek (przy ostrej chorobie zmiany te są odwracalne, aw przypadkach chronicznych - stabilne). Wykrywanie nierównomiernych asymetrycznych zmian miąższu nerek za pomocą USD, nephroscintigraphy lub renografii w LV jest ważne dla diagnostyki różnicowej i rokowania.

Rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

"Odmiedniczkowe zapalenie nerek" jest głównie diagnozą laboratoryjną. Jako skargi pacjenta, a dane dotyczące obiektywnych badań w PN nie są konkretne i mogą być bardzo rzadkie. Podczas zbierania wywiadu przez skierowane pytania wyjaśnić obecność takich objawów, jak wzrost temperatury bez zjawisk nieodżywczych, epizody upośledzenia oddawania moczu i ból w brzuchu i na boku. Podczas przeprowadzania egzaminu należy zwrócić uwagę na:

• oznaki zatrucia;
• na stygmatyzmie wynicowania (ich duża liczba, a także widoczne nieprawidłowości zewnętrznych narządów płciowych, wskazują na wysokie prawdopodobieństwo wad wrodzonych, w tym układu moczowego);
• o zmianach zapalnych w zewnętrznych narządach płciowych (możliwość infekcji wstępującej).

W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci można wykryć ból palpacyjny w jamie brzusznej wzdłuż moczowodów lub w kale w kąciku żebra-kręgosłupa. Jednak powyższe objawy są niespecyficzne, a nawet całkowity brak wyników w badaniu fizykalnym nie pozwala na odrzucenie diagnozy przed przeprowadzeniem testu laboratoryjnego.

Cel badania pacjenta z podejrzeniem odmiedniczkowego zapalenia nerek:

• w celu potwierdzenia zakażenia narządów układu moczowego za pomocą ogólnej analizy i badania bakteriologicznego moczu (tj.
• rozpoznać leukocyturię i bakteriurię, wyjaśnić ich nasilenie i zmiany w czasie);
• oceniają aktywność procesu zapalnego - ogólną i biochemiczną analizę krwi, oznaczanie białek ostrej fazy zapalenia;
• ocenić czynność nerek - określenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, pobieranie próbek Zimnitsky, itp .;
• zidentyfikować czynniki predysponujące do choroby - wizualizacja narządów układu moczowego, oznaczanie wydalania moczu z moczem, badania czynnościowe dolnych dróg moczowych itp.

Obowiązkowa lista badań dla osób z podejrzeniem odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci:

• ogólnego moczu i ilościowego (w Kakovskomu-Addis i / lub Nechyporenko) pożądane przeprowadzenie badania morfologii moczu osadu (uroleykotsitogrammy) do wykrywania przeważający typ białych krwinek także;
• definicja bakteriurii. Reprezentacja jego obecności może dać testy kolorymetryczne (z chlorkiem trifenylotetrazoliowym, azotynem) w oparciu o wykrywanie produktów przemiany materii bakterii hodowlanych; jednak najważniejsze są badania bakteriologiczne, najlepiej trzykrotnie. Jeżeli próbki uzyskano podczas normalnego oddawania moczu, uważa się za istotne diagnostycznego wykrywania> 100 LLC ciała drobnoustrojów w 1 ml moczu, jeśli lub nadłonowy cewnikowanie przebicie pęcherzyka - dowolną liczbę z nich;
• biochemiczne badanie krwi, oznaczanie klirensu kreatyniny;
• Zimnitsky'ego proces;
• Ultrasonografia nerek i pęcherza moczowego z oznaczeniem resztkowego moczu.

Dodatkowe metody badania (dla indywidualnych wskazań):

• Urografia wydalnicza - z podejrzeniem anomalii nerek według USG;
• cystografia - w sytuacjach z wysokim prawdopodobieństwem wykrycia PLR (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci poniżej 3 lat, ekspansja miednicy według USG, nawracający przebieg PN, dolegliwości związane z uporczywymi dysurią);
• cystoskopia - wykonywana tylko po cystografii z uporczywymi dolegliwościami dysurii, z HRD;
• dodatkowe badanie funkcji kanalików nerkowych (wydalanie z moczem amoniaku i miareczkowanych kwasów, elektrolitów, próbek z suchością i obciążeniem wodą, oznaczanie osmolarności moczu);
• Funkcjonalne metody badania dolnych dróg moczowych (oznaczanie rytmu oddawania moczu, urofluometrii, cystomanometrii itp.) Są wykonywane z utrzymującym się dysurią;
• oznaczanie wydalania soli z moczem (szczawiany, moczany, fosforany, wapń) przeprowadza się, gdy wykrywane są w nim duże i zagregowane kryształy lub gdy wykrywane są kamienie nerkowe;
• badania radionuklidów (wyjaśnienie stopnia uszkodzenia miąższu: skanowanie za pomocą 231 - jododekstropanu sodu, nephroscintigraphy statyczne po 99 ton);
• oznaczanie wydalania z moczem beta2-mikroglobuliny - markera uszkodzeń cewek.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostyka różnicowa odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci, diagnostyka różnicowa na początkowym etapie (przed uzyskaniem wyników badań laboratoryjnych) jest bardzo skomplikowana. Ból brzucha w połączeniu z gorączką często wymaga wykluczenia ostrej patologii chirurgicznej (najczęściej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego). W rzeczywistości, przy każdej gorączce bez objawów niewydolności oddechowej i przy braku innych oczywistych objawów lokalnych, odmiedniczkowe zapalenie nerek powinno być wykluczone u dzieci.

Gdy dochodzi do zmian w analizie moczu, diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku chorób wymienionych poniżej.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (OGN) z zespołem nefrytowym

Leukocyturia jest częstym objawem tej choroby, ale w typowych przypadkach jest nieistotna i krótkotrwała. Czasami, szczególnie w przypadku debiutu OGN, liczba neutrofili w moczu przewyższa liczbę erytrocytów (ponad 20 komórek w polu widzenia). Bakterie w moczu nie są określone (leukocyturia bakteryjna). Bardziej szybkie zanikanie leukocytów z moczu jest charakterystyczne niż normalizacja stężenia białka i zaprzestanie krwiomoczu. Gorączka i trudności w oddawaniu moczu z OGN występują rzadziej niż w przypadku PN. W obu przypadkach dolegliwości bólowe w okolicy brzucha i dolnej części pleców są typowe, jednak w przeciwieństwie do odmiedniczkowego zapalenia nerek OGN charakteryzuje się obrzękiem i AH.

[28], [29], [30], [31]

Przeciwbakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerek (IN)

Uszkodzenie immunologiczne błony podstawnej kanalików jest uważane za decydujące w jej rozwoju. Okazuje się z różnych powodów. - działanie toksyczne (leki, metale ciężkie uszkodzenie popromienne), przesunięcie metaboliczne (nieprawidłowy metabolizm kwasu moczowego albo kwas szczawiowy), itp nerek śródmiąższowe rozwija się chorób zakaźnych (wirusowe zapalenie wątroby, mononukleoza zakaźna błonicy, gorączka krwotoczna ) oraz z reumatoidalnym zapaleniem stawów i dną, AH, po przeszczepie nerki. Kiedy w obrazie klinicznym także rzadkie i niespecyficzne, charakterystycznych zmian w badaniach laboratoryjnych: leukocyturia i oznaki funkcji rurowych. Jednakże, w przeciwieństwie do Mo w osadzie moczu nie bakterie i limfocyty przeważają i / lub eozynofile.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Gruźlica nerek

W przypadku małej, lecz uporczywej leukocyturii, która nie zmniejsza się po zastosowaniu standardowych leków przeciwbakteryjnych (szczególnie w przypadku powtarzających się negatywnych testów bakteriologicznych moczu), należy wykluczyć tę chorobę. Uszkodzenie nerek jest najczęstszą pozapłucną postacią gruźlicy. Dla niego, podobnie jak dla PN, charakterystyczne są dolegliwości związane z bólem krzyża i dysurią, objawami zatrucia, niewielką proteinurią, zmianami w osadach moczu (pojawieniem się leukocytów i niewielkiej liczby czerwonych krwinek). Rozpoznanie różnicowe komplikuje fakt, że we wczesnej (miąższowej) fazie choroby nie występują specyficzne zmiany rentgenowskie. Aby postawić diagnozę, potrzebny jest specjalny test moczu w celu oznaczenia prątków gruźlicy (standardowe metody ich nie wykrywają).

Infekcja dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego)

Zgodnie z obrazem analizy moczu i według badań bakteriologicznych, choroby są prawie identyczne. Chociaż podejście do ich obróbki są podobne pod wieloma względami, ale różnicowaniu jest to konieczne, z jednej strony, w celu określenia czasu trwania oraz intensywności leczenia antybiotykami, a po drugie, aby udoskonalić prognozy (w zapaleniu pęcherza moczowego nie ma niebezpieczeństwa uszkodzenia tkanki nerek). Choroba ostra można odróżnić od obrazu klinicznego: zapalenie pęcherza prowadzi reklamacji - bolesne oddawanie moczu, przy braku lub niskiej ekspresji objawów obscheinfektsionnyh (nabłonek pęcherza praktycznie nie resorpcji wydajności) tak, gorączka powyżej 38 ° C, a wzrost ESR 20 mm / h wymuszonego myśleć o odmiedniczkowe zapalenie nerek, niż o zapaleniu pęcherza moczowego. Dodatkowe argumenty przemawiające ostrego PN - skargi na bóle brzucha i pleców, przemijające zaburzenia zdolności koncentracji nerek.

W przewlekłym przebiegu ZUM obraz kliniczny obu chorób nie jest bardzo symptomatyczny, co utrudnia ich rozpoznanie i powoduje problem z nadmierną diagnozą (każda nawracająca infekcja jest jednoznacznie uznawana za przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek). Istotną rolę w określaniu poziomu uszkodzenia odgrywają objawy zaburzeń czynności kanalika nerkowego. W celu ich wykrycia, oprócz standardowego testu Zimnitsky'ego, pokazano testy obciążeniowe dla stężenia i rozcieńczenia, oznaczania osmolarności moczu, wydalania amoniaku, miareczkowanych kwasów i elektrolitów z moczem. Bardzo pouczającą, ale kosztowną metodą jest określenie zawartości beta2-mikroglobuliny w moczu (to białko jest zwykle ponownie adsorbowane przez 99% przez proksymalne kanaliki, a jego zwiększone wydzielanie wskazuje na ich porażkę). Wykazano również, że badania radionuklidów wskazują na zmiany ogniskowe w miąższu nerki. Należy zauważyć, że nawet przy wystarczająco dokładnym badaniu w prawie 25% przypadków trudno jest dokładnie określić poziom zmiany.

Choroby zapalne zewnętrznych narządów płciowych

Dziewczyny nawet leukocyturia znaczący (ponad 20 komórek w polu widzenia), ale bez gorączki, trudności w oddawaniu moczu, bóle brzucha i bez oznak laboratoryjnych zapalenia zawsze każe myśleć, że przyczyną zmian osadu moczu - zapalenie narządów płciowych zewnętrznych. Po potwierdzeniu diagnozy sromu w takich przypadkach wskazane jest, aby przypisać lokalnego leczenia i powtórzyć badanie moczu po ustąpieniu objawów i trochę czasu, aby stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych. Jednak przy powyższych dolegliwościach, nawet w przypadkach oczywistego zapalenia sromu, nie warto rezygnować z możliwości rozwinięcia się infekcji wstępującej. Podobne taktyki są uzasadnione w procesach zapalnych narządów płciowych u chłopców.

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Cele leczenia

• Usuwanie bakterii z układu moczowego.
• Zamykanie objawów klinicznych (gorączka, zatrucie, bolesne oddawanie moczu).
• Korekta urodynamiki naruszeń.
• Profilaktyka powikłań (stwardnienie zanikowe, AH, CRF).

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci można prowadzić zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. Absolutnymi wskazaniami do hospitalizacji są: wczesny wiek pacjenta (młodszy niż 2 lata), ciężkie zatrucie, wymioty, objawy odwodnienia, bakteriemia i sepsa, silny zespół bólowy. Jednak w większości przypadków głównym powodem umieszczenia pacjenta z GP w szpitalu jest niezdolność do szybkiego przeprowadzenia odpowiedniego badania ambulatoryjnego. Jeśli istnieje taka możliwość, starsze dzieci z umiarkowanym przebiegiem choroby mogą być leczone w domu.

W okresie odmiedniczkowego zapalenia nerek dzieciom przypisuje się odpoczynek w łóżku lub sparing (w zależności od zakłócenia stanu ogólnego). Terapii dieta celu shchazhenie układu rurowego nerek - ograniczenie produktów zawierających nadmiar białka i ekstrakty wykluczyć solenie, przyprawy i ocet, sól nie więcej niż 2-3 g / dzień (w szpitalu - № przez Pevzner tabela 5). W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek (z wyjątkiem niektórych przypadków) nie ma potrzeby wyłączania z diety soli pacjenta lub białka zwierzęcego. Zaleca się pić obficie (50% więcej niż norma).

Główną metodą leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci jest terapia antybakteryjna. Wybór leku zależy zarówno od wybranego patogenu, jak i od ciężkości stanu pacjenta, wieku, czynności nerek i wątroby, wcześniejszego leczenia itp. Najlepiej, jeśli przyjmie się definicję wrażliwości bakterii na antybiotyki w każdym konkretnym przypadku, ale w praktyce w klinicznie wyrażonej ZUM leczenie jest w większości przypadków przepisywane empirycznie (przynajmniej na początkowym etapie). Wynika z faktu, że w ostrym, wyłaniającym się poza szpitalem PN jest najbardziej prawdopodobnym czynnikiem sprawczym - E. Coli. Jeśli choroba rozwinie się po operacji lub innych operacjach na drogach moczowych, zwiększy się prawdopodobieństwo zidentyfikowania "problematycznych" patogenów (na przykład Pseudomonas aeruginosa). Przy wyborze antybiotyków preferowane są działania bakteriobójcze, a nie statyczne. Pobranie moczu powinno być przeprowadzone tak wcześnie, jak to możliwe, w celu przeprowadzenia badań bakteriologicznych, ponieważ przy odpowiednim doborze leku bakteriuria znika już w 2-3 dniu leczenia.

W uzupełnieniu ogólnych wymagań antybiotyku (jego skuteczność w zamierzonego zastosowania wibratora i bezpieczeństwa), w leczeniu odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci z preparatu wymaga zdolności do akumulowania się w miąższu nerek w wysokich stężeniach. Wymóg ten jest spełniony, cefalosporyny pokoleń II-IV, amoksycylina z kwasem klawulanowym, aminoglikozydy, fluorochinolony. Inne leki przeciwbakteryjne (Nitrofurantoina fluorowany chinolony: kwas nalidyksowy, nitroksolin - 5-zwierny kwas pipemidowy - palin; fosfomycyny) wydalane z moczem w wystarczająco wysokim stężeniu, a więc mają zastosowanie w zapaleniu pęcherza moczowego, ale nie są one wykorzystywane jako środki rozpoczęciem terapii odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci. E. Coli jest odporny na ampicylinę (aminopenicylinami i amoksycylinę) tak, że są one niepożądane, ponieważ leki rozpoczęciem leczenia.

Tak więc należy wziąć pod uwagę „chronione” penicylin (amoksycylina z kwasem klawulanowym - augmentin, amoxiclav) do leczenia ambulatoryjnego leków odmiedniczkowe zapalenie nerek pierwszego wyboru, cefalosporyny wytwarzania II-IV (cefuroksymu - zinatsef, cefoperazon - tsefobid, ceftazydym -. Fortum i inni). Pomimo swojej potencjalnej nefrotoksyczności i ototoksycznego, zachowują swoje stanowiska aminoglikozydy (gentamycyna, tobramycyna), ale stosowanie tych leków wymaga monitorowania czynności nerek, co jest możliwe tylko w szpitalu. Nowa generacja aminoglikozydów - netilmycyny ma niską toksyczność, ale ze względu na wysokie koszty jest rzadko stosowany. W ciężkich w PN (temperatura ciała 39-40 ° C, wyrażony intoksykacji) pierwszy antybiotyk jest podawany pozajelitowo, przy czym dla poprawy stanu wpływy na działanie leku jest sama grupa per os ( «szybkość” terapia). W netyazholyh przypadkach, zwłaszcza u starszych dzieci może natychmiast przepisać antybiotyk doustnie. Jeśli w ciągu 3-4 dni od klinicznego i laboratoryjnego efektu leczenia nie, lek ulega zmianie.

Leki przeciwbakteryjne pierwszego wyboru do podawania per os w warunkach ambulatoryjnych

Lek	Dzienna dawka, mg / kg	Wielość aplikacji, raz dziennie
Amoksycylina + kwas klawulanowy	20-30	3
Cefiksim	8	2
Tseftibuten40	9	2
Cefaklor	25	3
Cefuroksym	250-500	2
Cephalexin	25	4

Leki przeciwbakteryjne pierwszego wyboru do stosowania pozajelitowego 

Lek	Dzienna dawka, mg / kg	Wielość aplikacji, raz dziennie
Amoksycylina + kwas klawulanowy	2-5	2
Ceftriakson	50-80	1
Cefotaksym	150	4
Cefazolin	50	3
Gentamicin	2-5	2

Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Dzieci poniżej 3 lat. Przypisać amoksycylinę + kwas klawulanowy, generację cefalosporyny II-III lub aminoglikozyd. Antybiotyk jest wstrzykiwany pozajelitowo do momentu zniknięcia gorączki, a następnie zażywa się lek na osobę. Całkowity czas trwania terapii wynosi do 14 dni. Po zakończeniu głównego kursu i przed cystografią zaleca się leczenie wspomagające z uroseptem. Cystografia jest wykonywana dla wszystkich pacjentów niezależnie od danych USG 2 miesiące po osiągnięciu remisji, ponieważ prawdopodobieństwo rozwoju HRD we wczesnym wieku jest bardzo wysokie. Urografia jest wykonywana według indywidualnych wskazań (podejrzenie niedrożności dróg moczowych według USG).

Dzieci starsze niż 3 lata. Przypisać amoksycylinę + kwas klawulanowy, generację cefalosporyny II-III lub aminoglikozyd. W ciężkich stanach ogólnych antybiotyk podaje się pozajelitowo, a następnie przechodzi do per os, przy łagodnym stanie dopuszcza się przyjmowanie leku doustnie na raz. W przypadku braku zmian na sonogramach leczenie jest zakończone po 14 dniach. Jeśli badanie ultrasonograficzne ujawni ekspansję miednicy, wówczas przed końcem kursu głównego przed cystografią zostanie przepisane leczenie podtrzymujące z uroseptami (wykonuje się je 2 miesiące po uzyskaniu remisji). Urografia jest wskazana w przypadku podejrzenia nieprawidłowości nerek zgodnie z USG.

Preparaty do terapii podtrzymującej (przyjmowane raz na noc):

• amoksycylina + kwas klawulanowy - 10 mg / kg;
• ko-trimoksazol [sulfametoksazol + trimetoprim] - 2 mg / kg;
• furazidine (furagin) - 1 mg / kg.

Leczenie ostrego szpitalnego (szpitalnego) odmiedniczkowego zapalenia nerek u dziecka

Zastosowano skuteczny przeciwko Pseudomonas aeruginosa, Proteus, leki Enterobacteriaceae, Klebsiella (aminoglikozydu, zwłaszcza netilmycyna, cefalosporyny trzeciej generacji IV). Fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna, norfloksacyna), szeroko stosowany w leczeniu osób dorosłych mają wiele skutków ubocznych (w tym niekorzystnego wpływu na strefy wzrostu chrząstki), tak, dzieci w wieku poniżej 14 lat przepisanych w wyjątkowych przypadkach. Ponadto, dla specjalnych oznaczeń stosowanych w ciężkich przypadkach, karbapenemy (meropenem imipenem) piperacyliny + tazobaktam tikarcylina z kwasem klawulanowym.

Leczenie kilkoma antybiotykami jest wskazane w następujących przypadkach:

• ciężki przepływ septyczny stanu zapalnego drobnoustrojów (apostroficzne zapalenie nerek, guz nerkowy);
• ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek wywołane przez związki drobnoustrojów;
• przezwyciężenie oporności mikroorganizmów na antybiotyki, szczególnie w przypadku "problematycznych" infekcji wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa, proteus, klebsiella, citrobacter.

Stosuje się następujące kombinacje leków:

• "Chronione" penicyliny + aminoglikozydy;
• generacja cefalosporyn III-IV + aminoglikozydy;
• wytwarzanie wankomycyny + cefalosporyn III-IV;
• wankomycyna + amikacyna.

Wankomycyna jest przepisywana głównie z potwierdzoną chorobą gronkowcową lub enterokokową.

Leczenie zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dziecka odbywa się na tych samych zasadach, co ostre. Przy łagodnym zaostrzeniu można go przeprowadzić ambulatoryjnie z wyznaczeniem chronionych penicylin, cefalosporyn trzeciej generacji per os. Po eliminacji objawów zaostrzenia przewlekłego i ostrego odmiedniczkowe zapalenie nerek po jeśli zdiagnozowano z niedrożnością dróg oddechowych, przedstawia przyporządkowanie anty obróbce w ciągu 4-6 tygodni, albo więcej (aż do kilku lat), czas jego trwania jest ustalany indywidualnie.

Normalizacja urodynamiki jest drugim najważniejszym momentem leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci. Dzieci starsze niż 3 lata zaleca się reżim obowiązkowego oddawania moczu z opróżnianiem pęcherza co 2-3 godziny (niezależnie od potrzeby). W obturacyjnym odmiedniczkowym zapaleniu nerek lub PLR leczenie przeprowadza się razem z chirurgiem urologicznym (decydują o cewnikowaniu pęcherza moczowego, leczeniu chirurgicznym). Przy neurogennej dysfunkcji pęcherza (po określeniu jej rodzaju) wykonuje się odpowiednie leczenie medyczne i fizjoterapeutyczne. Jeżeli wykryte złogów, wraz ze wskazaniem chirurgowi ustalenie ich szybkie usuwanie i korekcji zaburzeń metabolicznych jest przeprowadzane za pomocą diety i napojów schematu leku (pirydoksyna, allopurynol, preparaty cytrynianu magnezu i in.).

Leczenie przeciwutleniające w ostrym okresie jest przeciwwskazane, przepisywane jest po ustąpieniu aktywności (po 5-7 dniach od rozpoczęcia leczenia antybiotykiem). Zastosuj witaminę E w dawce 1-2 mg / (kgsut) lub beta-karotenu 1 kropla na rok życia przez 4 tygodnie.

W przypadku PN występuje wtórna dysfunkcja mitochondriów komórek nabłonka kanalików, dlatego wskazane jest mianowanie lewokarnityny, ryboflawiny, kwasu liponowego.

Terapię przeciwretrowirusową przepisuje się według ścisłych wskazań: ciężki PN u małych dzieci; ropne zmiany z zespołem dysfunkcji wielu narządów; uporczywie powracający PN; oporność na antybiotykoterapię; niezwykła kompozycja patogenów. Zabieg przeprowadza się po ustaniu aktywności procesu. Urovaksom stosowane, interferon alfa-2, leki (viferon, reaferon), Bifidobacterium bifidum + lizozym, ziele jeżówki purpurowej (Immunal) likopid.

Fitoterapia odbywa się w okresach remisji. Przypisywanie ziół o działaniu przeciwzapalnym, antyseptycznym i regenerującym: liście pietruszki, herbata nerkowa, trawa alpejska (sporich4), liście bobowate itp .; a także gotowe preparaty na bazie surowców roślinnych (fitolizy, kanefronu H). Należy jednak zauważyć, że skuteczność fitoterapii z PI nie jest potwierdzona.

Leczenie sanatoryjne jest możliwe tylko przy zachowaniu czynności nerek i nie wcześniej niż 3 miesiące po ustąpieniu objawów zaostrzenia. Prowadzi się go w lokalnych sanatoriach lub kurortach z wodami mineralnymi (Żeleżnowsk, Essentuki, Truskawiec).

Obserwacja i zapobieganie dyspensacji

Środki pierwotnej profilaktyki odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci:

• regularne opróżnianie pęcherza;
• regularne opróżnianie jelita;
• wystarczająca ilość płynów;
• higiena zewnętrznych narządów płciowych, szybkie leczenie chorób zapalnych;
• prowadzenie USG układu moczowego wszystkim dzieciom w wieku podeszłym w celu szybkiego wykrycia i skorygowania anomalii. Podobne środki są uzasadnione jako zapobieganie zaostrzeń odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Wszystkie dzieci, które doznały przynajmniej jednego ataku PN, podlegają 3-letniej obserwacji przez nefrologa, a jeśli wystąpi zwężenie dróg moczowych lub choroba powraca, to trwale.

Po przeniesieniu ostrego niepowodującego zaburzeń PN przez pierwsze 3 miesiące, testy kontrolne moczu są przeprowadzane co 10-14 dni, do roku - miesiąc, a następnie - kwartalnie i po chorobach współistniejących. Ciśnienie tętnicze jest kontrolowane przy każdej wizycie u lekarza. Raz w roku wykonuje się czynność nerek (test Zimnitsky'ego i oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy) i ultradźwięki układu moczowego. Po upływie 6 miesięcy od wystąpienia choroby zaleca się wykonanie statycznej nefrostyrotygrafii w celu zidentyfikowania możliwych zmian blizny w miąższu nerki.

Jeśli odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwinęło się na tle PLR, niedrożność dróg moczowych, pacjent jest obserwowany razem przez nefrologa i urologa. W takich przypadkach, oprócz powyższych badań, powtarzające się urografia i / lub cystografia, nephroscintigraphy, cystoscopy, itp. (Ich częstotliwość jest ustalana indywidualnie, ale średnio - co 1-2 lata). Tacy pacjenci i osoby z pojedynczym odmiedniczkowym zapaleniem nerek są narażeni na ryzyko rozwoju CRF, potrzebują bardzo uważnego i regularnego monitorowania funkcji narządu. Jeśli jego postępujący spadek zostanie ustalony, następnie pacjenci są dalej obserwowani razem ze specjalistami w zakresie hemodializy i transplantacji.

Ważnym zadaniem pediatry jest szkolenie pacjenta i jego rodziców. Należy zwracać uwagę na znaczenie monitorowania regularne opróżnianie pęcherza moczowego i jelit, konieczność długotrwałego leczenia zapobiegawczego (nawet z normalnymi wynikami badań moczu), możliwość złego rokowania u dzieci z odmiedniczkowe zapalenie nerek. Oprócz powyższego konieczne jest wyjaśnienie znaczenia regularnych badań moczu i utrwalania ich wyników, a także terminowe rozpoznawanie objawów zaostrzeń i / lub progresji choroby.