Białkomocz

Białkomocz jest to wydalanie białek z moczem, które przekracza normalne wartości (30-50 mg / dobę), co jest zwykle oznaką uszkodzenia nerek.

[1], [2], [3], [4]

Przyczyny białkomocz

W przypadku ciężkiej leukocyturii, a zwłaszcza krwiomoczu, pozytywna reakcja jakościowa na  białko w moczu  wynika z rozkładu elementów komórkowych z długotrwałym moczem; w tej sytuacji rozważa się patologiczną białkomocz przekraczającą 0,3 g / dobę.

Próbki białka osadu dają fałszywie dodatnie wyniki w obecności kontrastowych substancji zawierających jod w moczu, dużej liczby antybiotyków (penicylin lub cefalosporyn), metabolitów sulfonamidów.

We wczesnych stadiach rozwoju większości nefropatii, niskocząsteczkowe białka osocza (albumina, ceruloplazmina, transferyna, itp.) Przenikają do moczu. Jednak możliwe jest wykrycie wysokocząsteczkowych białek (alfa2-makroglobulina, y-globulina), bardziej typowych dla ciężkiego zajęcia nerki z "dużym" białkomoczem.

Selektywny odnosi się do białkomoczu, reprezentowanego przez białka o niskiej masie cząsteczkowej nie większej niż 65 000 kD, głównie albuminy. Nieselektywny białkomocz charakteryzuje się zwiększonym klirensem białek o średniej i wysokiej masie cząsteczkowej: w białkach moczu dominują ₂ makroglobuliny, beta-lipoproteiny i y-globulina. Oprócz białek osocza w moczu określa się białka pochodzenia nerkowego - uroproteiny Tamm-Horsfall, wydzielanej przez nabłonek kanalików zwojowych.

Białkomocz klastyczny (białkowy kłębuszkowy) jest spowodowany wzrostem filtracji białek osocza przez kapilary kłębuszkowe. Zależy od stanu strukturalnego i funkcjonalnego ściany naczyń włosowatych kłębuszkowych, właściwości cząsteczek białka, ciśnienia i prędkości przepływu krwi, które determinują GFR. Białkomocz tkanek kłębuszkowych jest nieodzownym objawem większości chorób nerek.

Kłębuszkowe kapilarnej ściany obejmować komórki śródbłonka (z zaokrąglonymi otworami pomiędzy nimi), błony podstawnej trójwarstwowy - uwodnionego żelu i komórki nabłonka (Podocyty) przetwarza pleciony nozhkovyh. Ze względu na złożoną strukturę kapilarną kłębuszków ściany może „przesiać” cząsteczki osoczu kapilar w kłębuszkach kapsułki, z funkcją „sita molekularne” w dużej mierze zależy od ciśnienia i prędkości przepływu krwi w naczyniach włosowatych.

W stanach patologicznych zwiększają się rozmiary "porów", złogi kompleksów immunologicznych powodują lokalne zmiany w ścianie naczyń włosowatych, zwiększają ich przepuszczalność dla makrocząsteczek. Oprócz wielkości kłębuszkowych "porów" ważne są również czynniki elektrostatyczne. Kłębuszkowa błona podstawna jest naładowana ujemnie; Ładunek ujemny jest obciążony przez strąki stóp podocytów. W normalnych warunkach ujemny ładunek filtra kłębuszkowego odpycha aniony - ujemnie naładowane cząsteczki (w tym cząsteczki albuminy). Zmiana ładunku przyczynia się do filtracji albuminy. Zakłada się, że łączenie nóg jest morfologicznym odpowiednikiem zmiany ładunku.

Rurowy (rurowy) białkomocz ze względu na niemożność kanalika proksymalnego reabsorbcję białka osocza o niskim ciężarze cząsteczkowym, przefiltrowanej w normalnych kłębuszków. Białkomocz rzadko przekracza 2 g / dzień, wydzielanych białek prezentowanych albuminę, a nawet więcej frakcji o niskiej masie cząsteczkowej (lizozym, beta ₂ -microglobulin, rybonukleazy, wolny łańcuch lekki immunoglobuliny), nie występują w zdrowych oraz kłębuszkowe białkomoczu w połączeniu z 100 w wyniku reabsorpcji przez nabłonek zwojów kanalików. Charakterystyczną cechą rurowego białkomoczu - przewaga beta ₂ -microglobulin albuminy, a także brak białek o wysokiej masie cząsteczkowej. Rurowy białkomocz obserwuje się zmian w kanalikach nerkowych i tkanki śródmiąższowej: na zapalenie kłębuszków nerkowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek, kaliypenicheskoy nerkowych, ostrą martwicą kanalików nerkowych, przewlekłe odrzucanie przeszczepu nerek. Rurowy białkomocz jest również charakterystyczne dla wielu wrodzonych i nabytych kanalika, zwłaszcza  zespołu Fanconiego.

Przepełnienie białkomoczu rozwija się wraz ze wzrostem stężenia białek o niskiej masie cząsteczkowej (lekkich łańcuchów immunoglobulin, hemoglobiny, mioglobiny) w osoczu krwi. W tym samym czasie białka te są filtrowane przez niezmienione kłębuszki w ilości przekraczającej zdolność kanalików do ponownego wchłonięcia. Jest to mechanizm białkomoczu w szpiczaku mnogim (białko Bens-Jones proteininuria) i innych dyskrasji komórek plazmatycznych, a także mioglobinuria.

Nazywana jest tak zwana białaczka funkcjonalna. Mechanizmy rozwoju i znaczenie kliniczne większości jego wariantów nie są znane.

• Białaczka ortostatyczna występuje przy dłuższym stanie lub chodzeniu ("proteinuria en marche") z szybkim zanikaniem w pozycji poziomej. Ilość wydalanego białka z moczem nie przekracza 1 g / dzień. Białkomocz ortostatyczny jest kłębuszkowy i nieselektywny, a według długich badań prospektywnych zawsze jest łagodny. Ze swoim wyizolowanym charakterem nie występują inne oznaki uszkodzenia nerek (zmiany w osadzie z moczu, podwyższone ciśnienie krwi). Częściej obserwuje się w okresie dojrzewania (13-20 lat), połowa ludzi znika po 5-10 latach od momentu wystąpienia. Charakterystyka braku białka w próbkach moczu pobieranych bezpośrednio po odejściu chorego w pozycji poziomej (w tym rano przed wstawaniem z łóżka).
• Białko indeksu stresu wykryte po intensywnym wysiłku fizycznym u co najmniej 20% zdrowych osób, w tym u sportowców, jest najwyraźniej również łagodne. Zgodnie z mechanizmem jego powstawania, jest on uważany za rurkowaty, spowodowany przez redystrybucję wewnątrznerkowego przepływu krwi i względne niedokrwienie kanalików proksymalnych.
• Przy gorączce o temperaturze ciała 39-41 ° C, szczególnie u dzieci i osób starszych i starszych, występuje tak zwana gorączka białkomoczna. Jest kłębuszkowe, mechanizmy jego rozwoju nie są znane. Występowanie białkomoczu u pacjenta z gorączką czasami wskazuje na przyleganie uszkodzenia nerek; na korzyść tego są dowody na równoczesne zmiany w osadach moczu (leukocyturia, krwiomocz), duże, zwłaszcza nerczycowe wartości wydalania białka z moczem i nadciśnienie.

Białkomocz, przekraczający 3 g / dzień, jest kluczowym objawem zespołu  nerczycowego.

Białkomocz i postęp przewlekłych nefropatii

Wartości białkomoczu jako markera postępu uszkodzenia nerek w dużej mierze ze względu na toksyczne mechanizmów działania poszczególnych składników ultrafiltracji białka na komórkach nabłonkowych kanalików proksymalnych i innych struktur tubulointerstitium nerek.

Składniki ultrafiltratu białkowego, które wywierają działanie nefrotoksyczne

Białko	Mechanizm działania
Albumina	Zwiększona ekspresja chemokin prozapalnych (białko chemotaktyczne monocytów typu 1, RANTES *) Toksyczny wpływ na komórki nabłonkowe kanalików proksymalnych (przeciążenie i rozerwanie lizosomów z uwolnieniem enzymów cytotoksycznych) Indukcja syntezy cząsteczek zwężających naczynia, pogarszająca niedotlenienie struktur cewkowo-międzywęzłowych Aktywacja apoptozy nabłonka kanalikowego proksymalnego
Transferrin	Indukcja syntezy składników dopełniacza przez komórki nabłonkowe kanalików proksymalnych Zwiększona ekspresja chemokin prozapalnych Tworzenie reaktywnych rodników tlenowych
Komplementy	Tworzenie cytotoksycznego MAA ** (C5b-C9)

• * RANTES (regulowany po aktywacji, normalna limfocyt T wyrażana i wydzielana) jest aktywowaną substancją wyrażoną i wydzielaną przez prawidłowe limfocyty T.
• ** MAC - kompleks atakujący błony.

Wiele mezangiocytów i komórek mięśni gładkich naczyń przechodzi podobne zmiany, co oznacza nabycie podstawowych właściwości makrofagów. W kanalikumiele nerkowym monocyty z krwi również aktywnie migrują, również przekształcając się w makrofagi. Białka osocza wywołują procesy zapalenia cewkowo-śródmiąższowego i zwłóknienia, zwane przebudową proteinuryczną tubulointerstytem.

Ciężkość remodelingu białkowego tubulointerstitcia jest jednym z głównych czynników determinujących tempo progresji niewydolności nerek w przewlekłych nefropatiach. Zależność wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy na wielkość białkomoczu i częstość występowania zwłóknienia kanalikowo-śródmiąższowego była wielokrotnie wykazywana dla różnych postaci  przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek  i amyloidozy nerek.

[5], [6], [7], [8], [9]

Objawy białkomocz

Białkomocz, co do zasady, jest oznaką  choroby nerek. Wysokie ("duże") białkomocz jest również postrzegany jako wskaźnik ciężkości i aktywności uszkodzenia nerek.

Formularze

Zgodnie z zawartością pewnych białek w osoczu i moczu, konwencjonalnie rozróżnia się następujące rodzaje białkomoczu:

• selektywny;
• nieselektywny.

Według lokalizacji:

• kłębuszkowy;
• rurkowaty.

O etiologii:

• białkomocz z "przelewu";
• funkcjonalny białkomocz:
  • ortostatyczny;
  • idiopatyczny;
  • napięcie białkomocz;
  • białkomocz gorączkowy.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostyka białkomocz

Diagnostyka laboratoryjna białkomoczu

Przy kwantyfikacji wydalania białek w moczu w zakresie wartości nieprzekraczającym 1 g / dzień, metoda pirogalolowa ma zalety pod względem wrażliwości na bardziej rozpowszechniony sulfosalicyl.

Rodzaje białkomoczu są różnicowane poprzez oznaczanie poszczególnych frakcji białkowych w moczu metodami biochemicznymi i immunohistochemicznymi.

Ortostatyczne białkomocz potwierdzono za pomocą specjalnych testów: moczu zebranego w nocy, zanim się do góry, a po pobycie w pozycji pionowej (korzystnie po przejściu z hyperlordosis) przez 1-2 godzin zwiększone wydzielanie białka w moczu tylko w drugiej części potwierdza niedociśnienie białkomocz ..

[16], [17], [18], [19]

Diagnostyka różnicowa

Wydzielanie białka w moczu osiąga znaczną wartość (więcej niż 3 g / dzień) na przewlekły i, rzadziej, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie kłębuszków nerkowych w chorobach ogólnoustrojowych (liszaj rumieniowaty, plamica Johann Lukas Schönlein-Henocha), uszkodzenie nerek u podostre zapalenie wsierdzia zakaźne i Gammapatia Monoklonalna (szpiczak mnogi mieszana krioglobulinemia), zakrzepica żyły nerkowej, a także w nefropatii cukrzycowej.

Umiarkowany, w tym „ślad” Wykryto (mniej niż 1 g / dzień) białkomocz nie tylko u pacjentów z przewlekłym zapaleniem kłębuszków nerkowych, jasny lub poprzez chorób ogólnoustrojowych, ale także wtedy, gdy nefropatie naczyniowych, w tym uszkodzenie nerek w nadciśnieniu essentsialnoi, guzkowe zapalenie tętnic i miażdżycowe zwężenie tętnic nerkowych (choroba niedokrwienna nerek).

Ważne współistniejące zmiany białkomoczu w osadzie moczowym i czynności nerek. W większości przewlekłych nefropatii białkomocz z reguły łączy się z erytrocytami. Izolowana natura białkomoczu, często nerczycowego, wiąże się z zakrzepicą żył nerkowych, a zwłaszcza amyloidozą nerek. Utrata istotnego wydalania białek w moczu z uporczywym lub szybko narastającym upośledzeniem czynności nerek jest charakterystyczna dla amyloidozy nerek, a także dla nefropatii cukrzycowej.

Obecność mikroalbuminurii u pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2 z istotnym nadciśnieniem tętniczym niezawodnie wskazuje na rozwój uszkodzenia nerek.

[20], [21], [22], [23]

Leczenie białkomocz

Leczenie białkomocz podstawie wagi chroniące nerki działania większości leków (inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, statyny, blokery kanału wapniowego), co wynika z ich doty- czącej wielkości białkomoczu właśnie efekt.

Oddziaływanie na remodeling białkomoczu jest jednym z najskuteczniejszych sposobów hamowania przewlekłej niewydolności nerek ("strategia nefroprotekcyjna").

Prognoza

Dynamika wydalania białek wraz z moczem jest ważna przy wyznaczaniu terapii patogenetycznej. Stosunkowo szybki spadek białkomoczu jest postrzegany jako korzystny znak prognostyczny.

Szybka diagnoza i leczenie białkomoczu mogą w większości przypadków zapobiegać lub przynajmniej zmniejszać tempo rozwoju większości przewlekłych nefropatii.

Mikroalbuminurii jest uważany jako marker uogólnionych zaburzeń czynności śródbłonka, co stanowi znaczne pogorszenie nie tylko rokowaniem nerek, lecz również zwiększenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym u osób nie cierpiących na zaburzenia metabolizmu węglowodanów (zob. „ Badanie kliniczne moczu ”) .

[24], [25], [26], [27], [28]