Blokada lewej odnogi pęczka Hisa

Czym jest blok lewej odnogi pęczka Hisa? Jest to nieprawidłowość czynności elektrycznej serca wykrywana w EKG, wskazująca na upośledzenie przewodzenia impulsów elektrycznych wzdłuż włókien lewych pęczka przedsionkowo-komorowego (przedsionkowo-komorowego). [ 1 ]

Epidemiologia

Według statystyk klinicznych blok lewej odnogi przedsionkowo-komorowej wykrywany jest u blisko 6% pacjentów po 70. roku życia na podstawie diagnostycznego EKG, a u osób starszych najczęściej świadczy o chorobie wieńcowej, rozwijającej się na tle miażdżycy.

U osób poniżej 50 roku życia LVAD występuje w około 1% przypadków, a jego czynnikiem etiologicznym jest przewlekłe podwyższenie ciśnienia tętniczego. W populacji ogólnej częstość występowania bloku lewej odnogi pęczka Hisa szacuje się na 0,06-0,1%.

Wiadomo również, że u prawie 90% osób wykrycie takiego zaburzenia układu przewodzącego serca staje się punktem wyjścia do diagnozy poważnych chorób układu sercowo-naczyniowego. A u prawie jednej trzeciej pacjentów z niewydolnością serca EKG wykazuje obecność blokady lewej odnogi pęczka Hisa.

Przyczyny blokada lewej odnogi pęczka Hisa

Za główne przyczyny blokady lewej odnogi pęczka Hisa (w literaturze medycznej stosuje się skrót BLNPG) uważa się:

• Zawał serca i zawał mięśnia sercowego;
• Ostra niewydolność lewej komory o różnej etiologii, w tym nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca;
• Zwężenie zastawek serca;
• Zapalenie mięśnia sercowego - myocarditis;
• Sztywność mięśnia sercowego związana z włóknieniem mięśnia sercowego, która może być spowodowana uszkodzeniem jego tkanki na skutek niedotlenienia, stanu zapalnego lub nadmiernych efektów hemodynamicznych przepływu krwi wieńcowej;
• Kardiomiopatia rozstrzeniowa, w której mięsień sercowy ulega rozciągnięciu i zwiększeniu rozmiaru;
• Kardiomiopatia przerostowa;
• Wapnica układu przewodzącego serca.

Blok lewej odnogi pęczka Hisa u sportowców jest w szczególności spowodowany przerostem lewej komory na skutek wysiłku fizycznego i określany jest mianem „serca sportowego”.

Blok lewej odnogi pęczka Hisa w ciąży w większości przypadków jest następstwem wysokiego ciśnienia krwi lub niewydolności serca związanej z ciążą - kardiomiopatii okołoporodowej.

Wrodzony blok lewej odnogi pęczka Hissa - bez lub z nieprawidłowym rytmem serca - został zgłoszony w przypadku wrodzonych wad serca. Ponadto eksperci twierdzą, że idiopatyczne wrodzone zaburzenia przewodzenia elektrycznego serca są powiązane z grupą rzadkich chorób genetycznych określanych jako kanałopatie jonowe. Są one wynikiem zmian genetycznych wpływających na kanały jonowe w ścianach komórek mięśnia sercowego, które zapewniają chemiczną (jonową) ścieżkę dla sygnalizacji międzykomórkowej. [ 2 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka blokady odnogi pęczka Hissa obejmują:

• Podeszły wiek;
• Przewlekłe podwyższenie ciśnienia tętniczego i miażdżyca serca;
• Obecność patologii serca, w tym ubytków przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej, niedrożności tętnic wieńcowych i całego spektrum zmian metabolicznych mięśnia sercowego o podłożu zapalnym, endokrynologicznym i autoimmunologicznym.

Patogeneza

Układ bodźcoprzewodzący serca kontroluje bicie serca. W jego skład wchodzi wiązka włókien, które przewodzą impulsy elektryczne z węzła przedsionkowo-komorowego (węzła przedsionkowo-komorowego przegrody międzyprzedsionkowej) do komórek mięśniowych dolnych komór serca (komór) - wiązka Hissa, a także jego odnogi i ich gałęzie przednie i tylne.

Pęczek Guisa (fasciculus atrioventricularis) to zespół wyspecjalizowanych komórek Purkinjego, kardiomiocytów przejściowych i wyspecjalizowanych kardiomiocytów, zwanych komórkami rozrusznikowymi, które wytwarzają rytmiczne impulsy.

Odnogi tego pęczka to podwsierdziowe włókna mięśnia Purkinjego, które wychodzą z przegrody międzykomorowej i biegną wzdłuż niej w warstwie podśródbłonkowej bocznych ścian komór do ich mięśni brodawkowatych (m. Papillares). Komórki tych włókien są większe niż zwykłe kardiomiocyty i są połączone desmosomami i koneksonami (połączenia szczelinowe), a ich funkcją jest równomierne rozprowadzanie impulsów elektrycznych w celu skoordynowanego skurczu komór. Lewa szypuła (crus sinistrum) odpowiada za przekazywanie wzbudzenia elektrycznego do lewej komory (ventriculus sinister).

Patogenezę całkowitego lub częściowego zablokowania przewodzenia impulsów elektrycznych generowanych przez węzeł zatokowo-przedsionkowy w lewej nodze specjaliści tłumaczą naruszeniem drogi ich przepływu, co prowadzi do desynchronizacji skurczu ścian mięśniowych komór.

Mechanizm takiego zaburzenia może wynikać z występowania tzw. pętli przewodzenia potencjału czynnościowego w sieci włókien Purkinjego z powodu propagacji impulsu w górę i w dół różnymi drogami. W ten sposób reakcja lewej komory jest opóźniona (z wolniejszą depolaryzacją i dłuższym okresem refrakcji), a prawa komora jest aktywowana i kurczy się przed lewą komorą w trakcie odstępu izoelektrycznego.

Objawy blokada lewej odnogi pęczka Hisa

Często BLNPH nie daje żadnych objawów, jest wykrywane w EKG zupełnie przypadkowo i nie powoduje szczególnych problemów klinicznych.

Jednak pierwsze objawy w postaci duszności i zmęczenia mogą wskazywać na zmniejszenie wydolności czynnościowej lewej komory (intensywności jej skurczu) i niemożność zapewnienia wystarczającego rzutu serca w celu utrzymania przepływu krwi do innych narządów.

Najczęstsze objawy kliniczne blokady lewej szypuły to:

• Stany przedomdleniowe i omdlenia (omdlenia) spowodowane brakiem dopływu krwi do mózgu;
• Zaburzenia rytmu serca;
• Podwyższone ciśnienie krwi;
• Ból w klatce piersiowej, często ostry.

W zależności od stopnia zaburzenia przewodzenia elektrycznego serca, jego dynamiki i lokalizacji wyróżnia się następujące typy BLNPH:

• Częściowa lub niecałkowita blokada lewej odnogi pęczka Hisa (jej głównego pnia, bez odgałęzień);
• Całkowite zablokowanie lewej odnogi pęczka Hissa lub podwójna blokada pęczka – ustanie przewodzenia impulsu wzdłuż pnia głównego i jego odnóg;
• Przemijający lub przejściowy blok lewej odnogi pęczka Hisa;
• Przerywany - przerywana blokada lewej odnogi pęczka Hisa, w której impulsy nie są przewodzone równocześnie z prawą odnogą pęczka, co objawia się nieregularnym biciem serca. W takich przypadkach pacjenci mogą odczuwać ból w klatce piersiowej podczas wysiłku i w spoczynku;
• Blokada przedniej gałęzi lewej odnogi pęczka Hissa - z przewodzeniem impulsu przez jej gałąź tylną i prawą odnogę pęczka;
• Blokada tylnej gałęzi lewej odnogi pęczka Hisa.

Jeżeli przewodzenie przez jedną z tych gałęzi zostanie zablokowane, blokadę taką nazywamy blokadą powięziową.

Blokada prawej i lewej odnogi pęczka Hissa nie prowadzi do całkowitego „wyłączenia” układu przewodzącego serca, ale do zmiany kolejności i czasu depolaryzacji komór, która jest nadal kontrolowana przez węzeł zatokowy, a impulsy elektryczne mogą przechodzić alternatywnymi drogami. Taka blokada może objawiać się zaburzeniami rytmu serca (tachykardia komorowa i nadkomorowa), dusznością i obniżonym HR (bradykardią).

Przeczytaj także - Zaburzenia rytmu i przewodzenia serca: objawy i diagnostyka

Komplikacje i konsekwencje

Czy blok lewej odnogi pęczka Hisa jest niebezpieczny? Prowadzi do zaburzenia rytmu serca, a jeśli pacjent ma niewydolność serca ze znacznym zmniejszeniem frakcji wyrzutowej lewej komory, wydajność serca ulega znacznemu obniżeniu, co może przyspieszyć postęp choroby i zaostrzyć jej objawy. Zwiększa również ryzyko śmiertelnego zawału serca u takich pacjentów.

Poważnym następstwem BLNPH jest niewydolność lewej komory z nadnerczowym wyrzutem adrenaliny (oraz zwiększonym tętnem i ciśnieniem krwi), obrzękiem płuc i rozwojem nadciśnienia płucnego.

Należy pamiętać, że jakiekolwiek zaburzenie funkcji pęczka Hisa może doprowadzić do bloku serca I stopnia (z opóźnieniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego), bloku przedsionkowo-komorowego oraz bloku serca III stopnia - z całkowitym przerwaniem przewodzenia elektrycznego pomiędzy przedsionkami i komorami.

Diagnostyka blokada lewej odnogi pęczka Hisa

Blokada lewej odnogi pęczka Hisa często świadczy o obecności pewnej postaci choroby serca, dlatego w celu jej wykrycia konieczne jest badanie serca.

Samo zablokowanie diagnozuje się zazwyczaj za pomocą elektrokardiografii (EKG) i dwuwymiarowej echokardiografii (która pozwala ocenić pracę lewej komory poprzez określenie jej frakcji wyrzutowej).

Blokada lewej odnogi pęczka Hisa w EKG jest potwierdzona odchyleniem osi elektrycznej serca w lewo (EOS), a jej niepełna blokada charakteryzuje się ostrym odchyleniem EOS w lewo lub w prawo. Elektrokardiogram pokazuje również szersze segmenty QRS (kompleks komorowy) przekraczające normę i ich odchylenie w dół w odprowadzeniu V, z dominującymi zębami S; szerokie jednofazowe zęby R są rejestrowane w odprowadzeniach bocznych, a zęby Q są nieobecne. Normalny kierunek depolaryzacji komór ulega zmianie (powodując depolaryzację sekwencyjną zamiast jednoczesnej), co jest wyrażone w EKG przez odwrotną kierunkowość (niezgodność) odcinka ST i blaszki T.

Przeczytaj także: Analiza i odczytywanie EKG

U pacjentów wykonuje się badania krwi: ogólne badania kliniczne, elektrolity, AST, ALT, LDH i troponiny sercowe.

Wykonuje się diagnostykę instrumentalną, więcej informacji w zakładce - instrumentalne metody badania serca

Diagnostyka różnicowa

Oczywiście konieczna jest także diagnostyka różnicowa, obejmująca m.in. zaburzenia równowagi elektrolitowej, blok prawej odnogi pęczka Hisa, blok przedsionkowo-komorowy, tętniaka lewej komory, hipokinezę lewej komory, zespół osłabienia węzła zatokowego, chorobę Leva-Lenegre'a, zespół Wolffa-Parkinsona-White'a, zespół Adamsa-Stokesa-Morganiera i inne.

Leczenie blokada lewej odnogi pęczka Hisa

BLNPH może być objawem ukrytej choroby serca, którą leczy kardiolog.

W zależności od etiologii i występujących objawów przepisuje się następujące leki:

• Hipotensyjne - tabletki na wysokie ciśnienie krwi
• Leki przeciwarytmiczne
• Leki zapobiegające i leczące niewydolność serca

W przypadku całkowitego bloku lewej odnogi pęczka Hisa z ciężką niewydolnością serca można rozważyć terapię resynchronizującą serca z zabiegiem wszczepienia rozrusznika.

Przeczytaj także - Blokada odnogi pęczka Hisa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zapobieganie

Nie można zapobiec wystąpieniu tego elektrokardiograficznego objawu zaburzenia układu przewodzącego serca, dlatego lekarze zalecają wszelkie znane środki zapobiegawcze w celu zapobiegania chorobom układu sercowo-naczyniowego.

Prognoza

Jeśli osoba w średnim wieku po dokładnym badaniu kardiologicznym nie wykazuje żadnych oznak patologii serca, rokowanie jest całkiem dobre. W takich przypadkach blokada lewej odnogi pęczka Hisa jest uważana za łagodny przypadek w EKG, a wojsko, czyli obowiązkowa służba wojskowa nie jest anulowana. Chociaż w BLNPH z presynkopą w USA i Wielkiej Brytanii praca jako pilot samolotu jest zabroniona.