Alkoholowa marskość wątroby

Przyczyną 50% przypadków marskości wątroby jest przewlekłe zatrucie alkoholowe.

U 10-30% chorych na marskość wątroby choroba rozwija się 10-20 lat po rozpoczęciu nadużywania alkoholu.

[ 1 ], [ 2 ]

Objawy alkoholowa marskość wątroby

Marskość wątroby spowodowana alkoholem charakteryzuje się następującymi charakterystycznymi cechami:

• we wczesnym stadium marskość wątroby spowodowana alkoholem ma zwykle charakter mikroguzkowy; badanie histologiczne wycinków wątroby często ujawnia stłuszczenie wątroby i objawy ostrego alkoholowego zapalenia wątroby (martwica hepatocytów, nacieki szkliste alkoholowe, nacieki neutrofilowe);
• w późniejszych stadiach rozwijają się odmiany makroguzkowe i mieszane marskości wątroby, a objawy stłuszczeniowej hepatozy ulegają osłabieniu;
• w obrazie klinicznym przeważają objawy nadciśnienia wrotnego w porównaniu z objawami niewydolności wątroby;
• podstawą zaostrzenia marskości wątroby są z reguły epizody ostrego alkoholowego zapalenia wątroby, które odnawiają się przy dalszym nadużywaniu alkoholu;
• niezwykle charakterystyczna jest poprawa stanu ogólnego oraz remisja kliniczna i laboratoryjna po zaprzestaniu spożywania alkoholu;
• znacznie wcześniej niż w marskości wirusowej wątroby pojawiają się wyraźne objawy niedoboru białka i witamin;
• występują objawy układowe przewlekłego zatrucia alkoholowego (polineuropatia obwodowa, zanik mięśni, uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego z zespołem hiperdynamicznym - tachykardia, duszność; przewlekłe zapalenie trzustki, przekrwienie twarzy z rozszerzeniem naczyń włosowatych skóry, zwłaszcza w okolicy nosa itp.).

Klasyczna „alkoholowa marskość wątroby” jest mikroguzkowa. Normalnej architektury strefowej nie można wykryć w wątrobie, a żyłki są trudne do wykrycia w strefie 3. Tworzenie się węzłów jest często powolne, najwyraźniej z powodu hamującego wpływu alkoholu na regenerację wątroby. Wątroba może gromadzić różne ilości tłuszczu; w marskości wątroby można zaobserwować ostre alkoholowe zapalenie wątroby. Wraz z trwającą martwicą i zastępującą ją włóknieniem, marskość wątroby może postępować od mikroguzkowej do makroguzkowej, ale zwykle towarzyszy temu zmniejszenie stłuszczenia. W stadium terminalnym trudno jest potwierdzić alkoholową etiologię marskości wątroby na podstawie obrazu histologicznego.

Marskość wątroby może rozwinąć się na tle włóknienia okołokomórkowego bez widocznej martwicy komórek i stanu zapalnego. W łańcuchu zdarzeń prowadzących do powstania alkoholowej marskości wątroby pierwszymi widocznymi zmianami mogą być proliferacja miofibroblastów i odkładanie się kolagenu w strefie 3.

Podwyższony poziom żelaza w wątrobie może wynikać ze zwiększonego wchłaniania żelaza, obecności żelaza w napojach (szczególnie w winach), hemolizy i zespolenia wrotno-żylnego; jednak poziom żelaza w magazynach organizmu zwiększa się tylko umiarkowanie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Leczenie alkoholowa marskość wątroby

Marskość wątroby jest nieodwracalnym schorzeniem, dlatego leczenie powinno być ukierunkowane na korygowanie powikłań. Należą do nich nadciśnienie wrotne, encefalopatia i wodobrzusze. Występuje zaburzenie metabolizmu leków, zwłaszcza leków uspokajających, co wymaga zwiększonej ostrożności. Diazepam wydaje się być najbezpieczniejszym lekiem.

Doustna suplementacja oczyszczoną soją, wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi i ekstraktem lecytynowym zawierającym 94-98% fosfatydylocholiny (główny składnik aktywny Essentiale) zapobiegła rozwojowi włóknienia przegrody i marskości wątroby u pawianów, które były narażone na alkohol przez długi czas. Mechanizm tego efektu jest nieznany, ale może być związany ze stymulacją kolagenazy lipocytów.

U pacjentów z alkoholizmem, shunting wrotno-żylny, w tym przezszyjny wewnątrzwątrobowy shunting ze stentami, wiąże się ze zmniejszeniem krwawienia z żylaków, ale encefalopatia wątrobowa występuje w 30% przypadków, a przeżycie wzrasta tylko nieznacznie. Wyniki uzyskane przy selektywnym shuntingu śledzionowo-nerkowym są gorsze u pacjentów z alkoholizmem niż u pacjentów, którzy nie piją alkoholu. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z alkoholizmem, zwłaszcza jeśli nadal piją alkohol, źle tolerują jakąkolwiek interwencję chirurgiczną.

Transplantacja wątroby w przypadku alkoholowej marskości wątroby

W Stanach Zjednoczonych 20 000 pacjentów umiera każdego roku z powodu niewydolności wątroby jako końcowego stadium alkoholowej choroby wątroby. Wczesna śmiertelność w przeszczepie wątroby u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby jest taka sama jak u pacjentów z innymi chorobami wątroby. Wybór pacjentów do przeszczepu jest trudny.

Sami alkoholicy są winni rozwojowi marskości wątroby. Po przeszczepie pacjent może zacząć pić ponownie, co komplikuje terapię immunosupresyjną. Czy alkoholicy powinni konkurować z innymi pacjentami, jeśli liczba organów do przeszczepu jest ograniczona? Pacjenci zakwalifikowani do przeszczepu wątroby powinni mieć stabilny stan psychiczny i niezbędne warunki społeczno-ekonomiczne, pracę, do której mogą wrócić po operacji, i nie powinni mieć pozawątrobowych, takich jak mózgowe, zmian alkoholowych. Powinni powstrzymać się od alkoholu przez co najmniej 6 miesięcy, co jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym nawrotu po przeszczepie. Pacjent powinien zostać skonsultowany przez psychiatrę, podpisać „kontrakt antyalkoholowy”, w którym zobowiązuje się do powstrzymania się od alkoholu i poddania się kursowi rehabilitacji przed i po operacji. Im dłuższy okres obserwacji, tym cięższe nawroty. Alkoholowe zapalenie wątroby może szybko rozwinąć się w „nowej” wątrobie. Spośród 23 biorców przeszczepu wątroby, którzy wrócili do nadużywania alkoholu, u 22 biopsji wątroby w ciągu 177–711 dni stwierdzono alkoholowe zapalenie wątroby, a u 4 stwierdzono marskość wątroby.

Wybór pacjentów jest niezwykle ważny. Pacjenci, którym odmówiono przeszczepu z powodu tego, że ich stan jest nadal wystarczająco dobry, powinni być monitorowani, ponieważ ich stan może się następnie pogorszyć. Pacjenci, którym nie przeszczepiono, ponieważ ich stan jest zbyt ciężki lub ich stan psychiczny jest niestabilny, mają znacznie krótsze przeżycie niż biorcy przeszczepu. Znacznie trudniej jest uzasadnić przeszczep wątroby u pacjenta z ostrym alkoholowym zapaleniem wątroby, u którego okres trzeźwości przed operacją jest mniej prawdopodobny, niż u pacjenta z terminalną marskością alkoholową, który stosuje się do leczenia. Przeszczep wątroby nie powinien być wykonywany w przypadku ostrego alkoholowego zapalenia wątroby, dopóki nie będą dostępne wiarygodne metody przewidywania nawrotów, a zwłaszcza możliwego nawrotu alkoholizmu. Badanie tych kwestii wymaga dobrze zaprojektowanych kontrolowanych badań.

Kryteria doboru pacjentów z alkoholową chorobą wątroby do przeszczepu wątroby

• Wstrzymanie się od spożywania alkoholu przez 6 miesięcy
• Grupa dzieci C
• Stabilna sytuacja społeczno-ekonomiczna
• Praca, do której pacjent powróci po operacji
• Brak uszkodzeń innych narządów wywołanych przez alkohol

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku marskości alkoholowej jest znacznie lepsze niż w przypadku innych form marskości i w dużej mierze zależy od tego, czy pacjent jest w stanie przezwyciężyć uzależnienie od alkoholu. To z kolei zależy od wsparcia rodziny, zasobów finansowych i statusu społeczno-ekonomicznego. W Bostonie badano dużą grupę pracowników z marskością alkoholową wątroby, z których wielu mieszkało w slumsach. Średni czas przeżycia w tej grupie wynosił 33 miesiące od diagnozy, w porównaniu z 16 miesiącami u pacjentów z marskością niealkoholową. Badanie na Uniwersytecie Yale objęło pacjentów z wyższej grupy społeczno-ekonomicznej, którzy cierpieli na marskość wątroby powikłaną wodobrzuszem, żółtaczką i wymiotami przez sondę. Ich czas przeżycia przekroczył 60 miesięcy w ponad 50% przypadków. Jeśli pacjenci nadal pili alkohol, wskaźnik ten spadał do 40%, podczas gdy jeśli przestali pić alkohol, wzrastał do 60%. Podobne dane uzyskano w Anglii. Dalsze intensywne spożywanie alkoholu wiązało się ze słabym przeżyciem.

Kobiety chore na alkoholową marskość wątroby żyją krócej niż mężczyźni.

Wyniki biopsji wątroby są najlepszym wskaźnikiem rokowania. Włóknienie strefy 3 i stwardnienie okołożylne są wyjątkowo niekorzystnymi cechami prognostycznymi. Obecnie takie zmiany można wykryć jedynie za pomocą biopsji wątroby z odpowiednim barwieniem tkanki łącznej.

W alkoholowym zapaleniu wątroby obecność histologicznych objawów cholestazy jest niekorzystnym prognostykiem. U pacjentów, którzy przeżyli ostre alkoholowe zapalenie wątroby, biopsje wątroby ujawniają większą liczbę czynników proliferacji hepatocytów, TGF-a i czynnika wzrostu hepatocytów.

Jedno badanie wykazało, że u 50% pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby rozwinęła się marskość wątroby po 10 do 13 latach. W innym badaniu u 23% pacjentów z alkoholową chorobą wątroby, ale bez marskości, rozwinęła się marskość wątroby po średnio 8,1 roku. Stłuszczenie wątroby prawdopodobnie nie przyczynia się do marskości.

U pacjentów, u których występuje jedynie włóknienie i guzki w wątrobie, bez objawów zapalenia wątroby, rokowanie jest takie samo, jak u pacjentów ze stłuszczeniem wątroby bez marskości i zapalenia wątroby.

Niezależne złe cechy prognostyczne wydają się obejmować encefalopatię, niski poziom albumin w surowicy, podwyższone PT i niski poziom hemoglobiny. Pacjenci z przewlekłą żółtaczką i azotemią, którzy są w stanie przedśpiączkowym, mają wysokie ryzyko wystąpienia zespołu wątrobowo-nerkowego.

U pacjentów w stanie dekompensacji poprawa następuje powoli. Widoczna żółtaczka i wodobrzusze przez 3 miesiące lub dłużej wskazują na poważną prognozę. W późnym stadium nie można oczekiwać, że abstynencja od alkoholu wpłynie na prognozę. Uszkodzenia są nieodwracalne. Najwyższą śmiertelność wśród pacjentów cierpiących na marskość wątroby lub alkoholowe zapalenie wątroby, a także ich kombinację, odnotowuje się w pierwszym roku obserwacji.

Wykrycie olbrzymich mitochondriów w biopsji wątroby świadczy o „łagodnym” przebiegu choroby i wyższym wskaźniku przeżywalności.

Pacjenci z alkoholowym zapaleniem wątroby często doświadczają pogorszenia objawów w ciągu pierwszych kilku tygodni hospitalizacji. Ustąpienie procesu zapalnego może trwać od 1 do 6 miesięcy, przy czym 20-50% pacjentów umiera. Pacjenci, u których PV jest wyraźnie podwyższone i nie reaguje na domięśniowe podawanie witaminy K, a poziom bilirubiny w surowicy przekracza 340 μmol (20 mg%), mają szczególnie złe rokowanie. Alkoholowe zapalenie wątroby ustępuje powoli nawet u pacjentów, którzy powstrzymują się od alkoholu.

Wieloośrodkowe badanie przeprowadzone w szpitalu Veterans Affairs wykazało, że najgorsze rokowanie zaobserwowano u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby i marskością wątroby. Czynnikami prognostycznymi dla przeżycia były wiek, ilość spożytego alkoholu, stosunek AST/ALT i ciężkość choroby na podstawie wyników morfologicznych i klinicznych. Wysoki wskaźnik śmiertelności zaobserwowano u niedożywionych pacjentów, którzy pościli krótko przed przyjęciem. Bilirubina w surowicy i PT zostały wykorzystane do określenia funkcji dyskryminacyjnej w celu oceny rokowania w alkoholowym zapaleniu wątroby.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]