Mesangioproliferative kłębuszkowe zapalenie nerek

Mesangioproliferacyjne zapalenie kłębuszków nerkowych charakteryzuje się proliferacją komórek mezangialnych, ekspansją mesangium, depozycją kompleksów immunologicznych w mesangium i pod śródbłonkiem.

Rozplemowego mezangialnego zapalenia kłębuszków nerkowych - tyle często morfologiczne ładowania typu kłębuszkowe zapalenie nerek (w przeciwieństwie do poprzednich przykładów wykonania) wszystkich kryteriów, takich jak choroba zapalenie kłębuszków immunoinflammatory. Główne objawy mesangioproliferative kłębuszkowego zapalenia nerek: białkomocz, krwiomocz, w niektórych przypadkach - zespół nerczycowy, nadciśnienie tętnicze. Przebieg mezangioproliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek jest względnie korzystny. We wczesnych obserwacjach 10-letnie przeżycie (przed końcową niewydolnością nerek) wyniosło 81%. Obecnie istnieje tendencja do identyfikowania różnych opcji klinicznych i morfologicznych, w zależności od klasy immunoglobulin, które dominują w złogach kłębuszkowych.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny i patogeneza nefropatii IgA

Przyczyny i patogeneza nefropatii IgA są intensywnie badane. Jedna hipoteza sugeruje nieprawidłową glikozylację IgA, co prowadzi do jej odkładania się w kłębuszkach nerkowych i powoduje aktywację leukocytów i kaskadę stanu zapalnego.

Omówiono możliwe czynniki etiologiczne, wirusowe (i inne zakaźne), pokarmowe i endogenne antygeny. Wśród wirusów badana jest potencjalna rola wirusów układu oddechowego, wirusa cytomegalii i wirusa Epsteina-Barra. Promieniowanie UHF migdałków (prawdopodobnie stymulujące ARVI) powoduje pogorszenie badań moczu, szczególnie u pacjentów z makemhematurią.

Istnieją doniesienia o etiologicznej roli mykotoksyny. Uważa się, że mikotoksyna, wchodząc w jelita i zaburzając układ odpornościowy błony śluzowej, może być przyczyną IgA-H u ludzi.

Wśród niektórych antygenów pokarmowych u niektórych pacjentów dowiedziono roli glutenu. W surowicy pacjentów z IgA-H miana IgA-AT zwiększono do gliadyny i innych białek pokarmowych. Rola endogennych antygenów, w tym białek uderzeniowych, jest możliwa.

Czynniki genetyczne mają również znaczenie. Opisano związki między lgA-zapaleniem nerek i HLA-BW35, jak również antygenem HLA-DR4. Przypadki rodzinne są możliwe. Istnieją dowody na związek między progresją IgA-H a polimorfizmem genu ACE.

Uszkodzenie nerek charakteryzuje się ogniskowym lub rozlanym mezangioproliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniem nerek lub innymi rodzajami proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek. Obecnie istnieje tendencja do odnoszenia się do IgA-H i innych morfologicznych typów kłębuszkowego zapalenia nerek z odkładaniem IgA nerek. Morfologicznie aktywność IgA-H ocenia się za pomocą tych samych znaków co aktywność innych typów morfologicznych.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Objawy nefropatii IgA

Objawy nefropatii IgA rozwijają się w młodym wieku, częściej u mężczyzn. U 50% pacjentów występować nawrotowy krwiomocz występujące gorączkowych chorób dróg oddechowych, w ciągu pierwszych kilku dni lub nawet godzin choroby ( „sinfaringitnaya krwiomoczu”), czasami po innych chorób, szczepionki lub ciężkiego aktywności fizycznej. Często makroematuracji towarzyszy nieefektywny tępy ból w dolnej części pleców, przemijające nadciśnienie tętnicze, czasami z gorączką. Epizody makroematurii mogą przebiegać z przejściową, oligurową ostrą niewydolnością nerek, przypuszczalnie spowodowaną zatłoczeniem kanalików przez cylindry erytrocytów.

W większości przypadków epizody te mijają się bez śladu, ale pacjenci opisani, u których po ostrej niewydolności nerek funkcja nerek nie została całkowicie przywrócona.

U innych pacjentów zapalenie nerek IgA jest utajone, z mikrohematurią, często z małym białkomoczem. U 15-50% pacjentów (zwykle starszych i / lub z mikrohematurią) w późnych stadiach zespół nerczycowy (w naszych obserwacjach u 25% pacjentów) może łączyć, w 30-35%, nadciśnienie tętnicze. Wśród pacjentów z mikrohematurią często odnotowywano objawy ogólnoustrojowe: bóle stawów, bóle mięśniowe, zespół Raynauda, polineuropatia, hiperurykemia.

Nefropatia IgA

Głównym spośród przykładów wykonania rozplemowego mezangialnego zapalenia kłębuszków nerkowych zajmują zapalenie kłębuszków osadzanie w kłębuszkach IgA - IgA zapalenia nerek, nefropatii IgA (IgA-H), choroba Bergera. Zostało to opisane przez J. Bergera i in. W 1967 r. Jako nawracający łagodny krwiomocz. W kolejnych latach, po długotrwałej obserwacji, stwierdzono, że u 20-50% dorosłych pacjentów czynność nerek pogarsza się z czasem. Teraz jest uważana za trwałą lub powoli postępującą chorobę.

Obecnie struktura IgA-H znacznie się rozszerza. W tej grupie wielu badaczy i obejmować inne rodzaje zapalenia nerek, w których kłębuszkach wykrywają IgA. W tym samym czasie, gdy wyrażenie «IgA zapalenie nerek” lub więcej «IgA nefropatia” stopniowo zaczynając zastąpić terminem «rozplemowego mezangialnego zapalenia kłębuszków nerkowych», ale wspomina się, że IgA-H odnosi się do rozplemowego mezangialnego zapalenia nerek duże grupy, która zawiera i zapalenie kłębuszków nerkowych z osadów C3 i IgG i kłębuszkowe zapalenie nerek ze złogami IgM.

Problem komplikuje związek niepewności IgA H z naczyń krwotocznego (plamica Johann Lukas Schönlein-Henocha), w którym również wzrósł w surowicy IgA i nerki złoża IgA, a więc przyjąć, że IgA H postać monoorgannoy krwotoczne zapalenie naczyń.

Częstość występowania zapalenia nerek IgA wśród innych rodzajów kłębuszkowego zapalenia nerek wynosi około 30% w Azji i 10-12% w Europie i Australii. W niektórych krajach (Japonia), zapalenia nerek IgA przeważały (25-50%) wśród wszystkich przypadków przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek. Według naszej kliniki wykryto ją w 12,7% z 1218 potwierdzonych morfologicznie przypadków kłębuszkowego zapalenia nerek (8,5% wszystkich biopsji).

Rozpoznanie nefropatii IgA

W surowicy krwi u 35-60% pacjentów wzrasta zawartość IgA, dominują jego formy polimeryczne. Stopień wzrostu IgA nie odzwierciedla przebiegu klinicznego choroby i nie wpływa na rokowanie. Surowica ujawnia również wysokie miana kompleksów immunologicznych zawierających IgA, które w niektórych przypadkach zawierają przeciwciała przeciwko antygenom bakteryjnym, wirusowym i pokarmowym. Serwatka dopełniacza jest zwykle normalna.

Rozpoznanie różnicowe z IgA nefropatia przeprowadzono kamicy moczowej, nowotwory nerek, zapalenie nerek z IgA w krwotocznego zapalenia naczyń i przewlekłym alkoholizmem, zespół alporta w cienkim choroby błony podstawnej.

Choroba cienkich błony podstawnych (łagodne krwiomocz rodzinny) jest chorobą o dobrym rokowaniu, zachodzącą z mikrohematurią; zwykle dziedziczone przez autosomalny typ dominujący; nie ma złogów IgA w nerkach; dla ostatecznego potwierdzenia diagnozy konieczne jest zmierzenie grubości GBM w mikroskopie elektronowym, która wynosi 191 nm dla choroby cienkiej błony i 326 nm dla IgA-H.

Przebieg IgA-H jest stosunkowo korzystny, szczególnie u pacjentów z makrogemurią. Niewydolność nerek rozwija się w ciągu 10-15 lat u 15-30% pacjentów, postępuje powoli.

Czynniki pogarszające rokowanie w przypadku nefropatii IgA:

• wyraźne mikrohematuria;
• wyraźny białkomocz;
• nadciśnienie tętnicze;
• niewydolność nerek;
• nasilenie zmian morfologicznych (stwardnienie kłębuszków, śródmiąższowe);
• odkładanie IgA w ścianach naczyń obwodowych;
• płeć męska;
• starszy wiek na początku choroby.

L. Frimat i in. (1997) w badaniu prospektywnym zidentyfikowali 3 główne czynniki kliniczne o złym rokowaniu: mężczyźni, dzienny poziom białkomoczu powyżej 1 gi poziom kreatyniny w surowicy ponad 150 mmol / l.

IgA-H często powtarza się w przeszczepie, u 50% biorców - w ciągu 2 lat. Jednak przy transplantacji nerki ze zwłok przeżycie przeszczepu jest lepsze niż w przypadku innych chorób nerek. Nie zaleca się przeszczepiania z rodzeństwa identycznego z HLA.

[13], [14], [15]

Leczenie mezangioproliferacyjnego zapalenia kłębuszków nerkowych i nefropatii lgA

Obecnie nie opracowano leczenia mesangioproliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek i nefropatii IgA. Można to po części wytłumaczyć dużą zmienność wyników klinicznych (schyłkową niewydolnością nerek rozwija się tylko u części chorych, a także z różnymi prędkościami) i trudność przewidywania prognozy u każdego pacjenta, nawet w przypadku już istniejących klinicznych i morfologicznych czynników prognostycznych. Większość dotychczasowych badań, w których stwierdzono, że białko zmniejsza lub stabilizuje funkcję w wyniku terapii, opiera się na indywidualnych obserwacjach lub analizie danych retrospektywnych.

Eliminacja ognisk infekcji, wycięcie migdałków

Skuteczność innych środków mających na celu zapobieganie zaostrzeniom zakażenia, a mianowicie usunięcie ognisk infekcji (wycięcie migdałków) i przedłużone leczenie antybiotykami, jest nadal przedmiotem dyskusji. Wycięcie migdałków zmniejsza liczbę epizodów macrogematurii, a czasami również białkomocz i IgA w surowicy. Istnieją dowody na możliwy efekt hamujący wycięcia migdałków na progresję procesu nerkowego. W związku z tym wycięcie migdałków można zalecić pacjentom z częstymi zaostrzeniami zapalenia migdałków.

Niektórzy autorzy uważają, że krótkotrwałe leczenie antybiotykami ostrych zakażeń dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego jest uzasadnione, szczególnie gdy zakażenie wywołuje epizody makrohematurii.

[16], [17], [18], [19]

Glukokortykosteroidy i leki cytotoksyczne

Dowody na znaczący wpływ leków immunosupresyjnych (glukokortykoidów lub ich połączenia z cytostatykami) na przebieg powoli postępujących postaci choroby nie są.

Duża wieloośrodkowe badanie, które ocenia włoski skuteczności glikokortykosteroidów (tryb przemienny) u pacjentów z wysokim ryzykiem progresji - Poziom białkomocz 1-3,5 g / dzień, potwierdziły zmniejszenie białkomoczu i stabilizację czynności nerek.

W naszych obserwacjach leczenie cytostatyczne było skuteczne u 59% pacjentów z mezangioproliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniem nerek. W randomizowanym badaniu prospektywnym skuteczność terapii pulsacyjnej za pomocą cyklofosfamidu była taka sama jak w przypadku podawania doustnego, ale wystąpiło znacznie mniej działań niepożądanych.

Cyklofosfamidy, dipirydamol, warfaryna (fenyl)

Ta trójskładnikowa metoda (cyklofosfamid przez 6 miesięcy, pozostałe 2 leki przez 3 lata) w kontrolowanym badaniu z Singapuru zmniejszyła białkomocz i ustabilizowała czynność nerek. Jednakże pięcioletnia obserwacja pacjentów w badaniu Singapuru nie wykazała żadnej różnicy w szybkości progresji niewydolności nerek u leczonych i nieleczonych pacjentów.

Cyklosporyna w dawce 5 mg / kg / s) w randomizowanym badaniu zmniejszyła białkomocz, stężenie IgA w surowicy i ekspresję receptorów interleukiny-2 na komórkach T. V. Chabova i in. (1997) leczonych cyklosporyną A 6 pacjentów z nefropatią IgA z białkomoczem ponad 3,5 g / dziennie (średnio 4,66 g / dzień) i poziomem kreatyniny poniżej 200 μmol / l; białkomocz obniżył się po 1 miesiącu do 1,48, a po 12 miesiącach do 0,59 g / dobę. Powikłania: nadciśnienie (4 pacjentów), nadmierne owłosienie (2 pacjentów), wymioty (1 pacjent). W naszych badaniach cyklosporyna A spowodowała remisję u 4 z 6 pacjentów z opornym na leczenie lub steroidem MSGN z zespołem nerczycowym.

olej rybi zawierający kwasy omega-3 wielonienasycone kwasy tłuszczowe (hamujące wytwarzanie zapalnych prostaglandyn) okazały się nieskuteczne u pacjentów z IgA nerek w trzech kontrolowanych badaniach i spowolnienie postępu choroby nerek w sposób kontrolowany na pacjentach z umiarkowaną niewydolnością (kreatynina <3 mg %), którzy otrzymywali olej z ryb za 12 g / dzień przez 2 lata.

Zatem, w oparciu o nasilenie rokowania różnych wariantów nefropatii IgA, można zalecić następujące podejścia terapeutyczne:

• pacjenci z izolowanym krwiomoczem (zwłaszcza z maceraturią episkopingową), małym białkomoczem (<1 g / dobę) i prawidłową czynnością nerek, agresywne leczenie nie jest wskazane. Inhibitory ACE (do celów ochrony nefrotekcyjnej), dipirydamol może być przepisywany;
• pacjenci z ryzykiem progresji (białkomocz> 1 g przez 24 h, nadciśnienie, normalna lub umiarkowanie zmniejszona czynność nerek lub morfologiczne objawy aktywności choroby) mogą być przepisywane:
  • Inhibitory ACE: długotrwałe stosowanie nawet przy normalnym ciśnieniu tętniczym;
  • olej z wątroby dorsza: 12 g / dzień przez 2 lata (skuteczność wciąż jest wątpliwa);
  • kortykosteroidy: przyjmowanie prednizolonu doustnie co drugi dzień, zaczynając od 60 mg / dzień przez 3 miesiące ze stopniowym zmniejszaniem dawki;
• białkomoczu u pacjentów z ciężką (> 3 g / d) lub zespołu nerczycowego przedstawia aktywnej terapii - glukokortykoidy, środki cytostatyczne (w tym w leczeniu DSC impulsu).

[20], [21], [22], [23]