Przewlekłe zapalenie trzustki

PZT jest trwałe zapalenie trzustki, co prowadzi do trwałego uszkodzenia konstrukcji ze zwłóknieniem i zwężenia kanału, a następnie przez redukcję funkcji dokrewnych i zewnątrzwydzielniczych. Choroba przewlekłego zapalenia trzustki może być spowodowana przewlekłym nadużywaniem alkoholu, ale może również być idiopatyczna.

Przeczytaj także: Ostre zapalenie trzustki u dorosłych

Początkowe objawy przewlekłego zapalenia trzustki objawiają się nawracającymi atakami bólu. Później u niektórych pacjentów wystąpiła nietolerancja glukozy i złego wchłaniania. Diagnoza jest zwykle ustalana za pomocą badania instrumentalnego - ERCPG, echosonografii i badań funkcji wydzielniczej trzustki. Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki jest objawowe i obejmuje odpowiednią dietę, leki przeciwbólowe i stosowanie enzymów. W niektórych przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Kod ICD-10

• K86.0 Przewlekłe zapalenie trzustki o etiologii alkoholowej
• K86.1 Inne przewlekłe zapalenie trzustki.

Co powoduje przewlekłe zapalenie trzustki?

W USA 70-80% przypadków jest spowodowanych alkoholizmem, a 15-25% jest idiopatycznych. Rzadkie przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki obejmują dziedziczne zapalenie trzustki, nadczynność przytarczyc i niedrożność przewodu trzustkowego spowodowaną zwężeniem, kamieniami lub rakiem. W Indiach, Indonezji i Nigerii obserwuje się idiopatyczne wapniowe zapalenie trzustki u dzieci i młodzieży ("tropikalne zapalenie trzustki").

Podobnie jak w przypadku ostrego zapalenia trzustki, mechanizm rozwoju choroby może być związany z niedrożnością kanału za pomocą zatyczek białkowych. Zatyczki białkowe mogą być wynikiem nadmiernego wydzielania glikoproteiny-2 lub niedoboru litostatyny, białka soku trzustkowego, który hamuje wytrącanie Ca. Jeśli niedrożność jest przewlekła, trwałe zapalenie prowadzi do zwłóknienia, dylatacji i fragmentarycznych zwężeń kanału, a następnie zwapnienia. Rozwija się przerost neuronalnej koperty i zapalenie okołonaczyniowe, co może przyczynić się do rozwoju przewlekłego bólu. Po kilku latach postępujące zwłóknienie prowadzi do utraty funkcji zewnątrzwydzielniczej i hormonalnej. Cukrzyca rozwija się u 20-30% pacjentów w ciągu 10-15 lat po wystąpieniu choroby.

Objawy przewlekłego zapalenia trzustki

Większość pacjentów doświadcza epizodycznego bólu brzucha. Około 10-15% bólu po lewej stronie jest nieobecne i rozwija się złe wchłanianie. Ból jest ciężki, zlokalizowany w nadbrzuszu i może trwać kilka godzin lub dni. Epizody bólu zwykle ustępują samoistnie w ciągu 6-10 lat ze względu na progresywne niszczenie komórek groniastych wydzielających trzustkowe enzymy trawienne. Kiedy sekrecja lipaz i proteaz zmniejsza się do mniej niż 10% normy, pacjent rozwija steatorrhea, objawiając się tłuszczowym stolcem lub nawet z tłuszczowymi kroplami i stwórcą. W tym czasie mogą wystąpić oznaki nietolerancji glukozy.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki

Rozpoznanie może być trudne, ponieważ poziomy amylazy i lipazy często mieszczą się w granicach normy ze względu na znaczne zmniejszenie czynności trzustki. U pacjentów z typowym wywiadem nadużywania alkoholu i nawracającymi epizodami ostrego zapalenia trzustki, wykrycie wapnienia trzustki w rutynowej radiografii jamy brzusznej może być wystarczające do postawienia diagnozy. Jednak takie zwapnienia zwykle występują późno w trakcie choroby, a te oznaki są wykrywane tylko w około 30% przypadków. Pacjenci bez typowego wywiadu powinni być wykluczeni ze złośliwości trzustki jako przyczyny bólu: zaleca się CT jamy brzusznej. CT może zwizualizować zwapnienia i inne zmiany w gruczole (np. Torbieli rzekomej lub rozszerzonej), ale we wczesnych stadiach choroby objawy te mogą być nieobecne.

Początkowe etapy badania pacjentów z prawidłowymi danymi CT obejmują ERCP, echosonografię endoskopową oraz badania funkcji wydzielniczej trzustki. Testy te są bardzo czułe, ale ERCP może powodować ostre zapalenie trzustki u około 5% pacjentów. MP cholangiopankreatography (MRCP) może być dopuszczalną alternatywą.

Na późnych etapach przebiegu choroby zmieniają się parametry zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki. Badanie stolca na tłuszczu przez 72 godziny pozwala na zdiagnozowanie steatori, ale badanie nie jest specyficzne. Test sekretyny polega na pobraniu wydzieliny trzustkowej przez sondę dwunastniczą do analizy, ale wykonuje się ją tylko w kilku ośrodkach. Poziomy trypsynogenu w surowicy i chymotrypsyny i elastazy w kale mogą być zmniejszone. W testach z bentiromidem i pancreolaurylem, substancje są przyjmowane doustnie, a mocz analizowany jest pod kątem produktów rozpadu spowodowanych przez enzymy trzustkowe. Ale wszystkie te egzokrynne testy są mniej czułe niż ERCPH lub ultrasonografia endoskopowa we wczesnej diagnozie choroby.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki

Nawrót choroby wymaga leczenia podobnego do ostrego zapalenia trzustki, w tym głodu, dożylnej transfuzji płynów i leków przeciwbólowych. Po wznowieniu odżywiania pacjent powinien wykluczyć alkohol i spożywać jedynie niskotłuszczowy pokarm (<25 g / dzień) (w celu zmniejszenia wydzielania enzymów trzustkowych). H ₂ lub inhibitory pompy protonowej mogą zmniejszać wydzielanie sekretyny kwas, a tym samym zmniejsza wydzielanie trzustkowe. Jednak często te środki nie pozwalają na zmniejszenie bólu, który wymaga zwiększenia dawki opiatów z zagrożeniem uzależnienia. Leczenie przewlekłego bólu trzustki jest często niezadowalające.

Doustne podawanie enzymów trzustkowych może zmniejszyć przewlekły ból poprzez hamowanie produkcji cholecystokininy, a tym samym zmniejszenie wydzielania enzymów trzustkowych. Takie podejście może być skuteczniejsze w przypadku umiarkowanego idiopatycznego zapalenia trzustki niż w przypadku alkoholowego zapalenia trzustki. Enzymy są również stosowane w leczeniu steatorrhea. Różne leki są skuteczne i należy stosować dawkę zapewniającą co najmniej 30 000 jednostek lipazy. Należy używać tabletek pokrytych kwasoodporną powłoką i należy je przyjmować z jedzeniem. Konieczne jest wyznaczenie H2-blokerów lub inhibitorów pompy protonowej, aby zapobiec kwasowemu niszczeniu enzymów.

Korzystny efekt kliniczny obejmuje przybieranie na wadze, zmniejszenie częstości stolca, zanikanie lub zmniejszenie stolca oraz polepszenie stanu ogólnego. Kliniczny efekt leczenia można udokumentować w badaniach wskazujących na zmniejszenie zawartości tłuszczu w kale po terapii enzymatycznej. Jeśli pomimo leczenia przewlekłego zapalenia trzustki ciężka stolowata się utrzyma, źródło tłuszczu może dostarczyć trójglicerydy o średnim łańcuchu (są one wchłaniane bez enzymów trzustkowych), zmniejszając proporcjonalnie inne jadalne tłuszcze. Oprócz leczenia należy przepisać rozpuszczalne w tłuszczach witaminy (A, D, K), w tym witaminę E, co pomaga zmniejszyć stan zapalny.

Chirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia trzustki może być skuteczne w bólu. Trzustki rzekoma, powodując ból przewlekły może zostać odprowadzona do sąsiedniego korpusu, do którego przylega (np. W żołądku), lub w pętli jelita niepełnosprawnej (poprzez tsistoeyunostomii Ru). Jeśli główny przewód trzustkowy jest powiększony o więcej niż 5-8 mm, około 70-80% pacjentów ma skuteczną boczną martwicę trzustki (operacja Puestowe). Jeśli kanał nie jest powiększony, skuteczne jest częściowe wycięcie; Stosowana jest również dalsza pankreatektomia (ze znacznym uszkodzeniem ogona trzustki) lub operacja Whipple'a (jeśli dotknięta jest głowa trzustki). Interwencje chirurgiczne należy stosować u pacjentów, którzy odmówili picia alkoholu, oraz u tych, którzy są w stanie kontrolować wtórną cukrzycę, której rozwój może być związany z resekcją trzustki.

Niektóre torbiele rzekome można odsączyć endoskopowo. Endoskopowo, pod kontrolą ultradźwięków, możliwe jest odnerwienie splotu słonecznego alkoholem i bupiwakainą, a tym samym zmniejszenie zespołu bólowego. W przypadku wyraźnego zwężenia brodawki lub dalszej części przewodu trzustkowego, ERCP może być skuteczny przy sfinkterotomii, stentowaniu lub dylatacji.

Doustne podawanie leków hipoglikemizujących rzadko jest skuteczne w leczeniu cukrzycy wywołanej przewlekłym zapaleniem trzustki. Insulinę należy podawać ostrożnie, ponieważ długotrwała hipoglikemia może się rozwinąć z powodu niedoboru wydzielania glukagonu przez komórki a oraz braku wpływu jego wydzielania na hipoglikemię wywołaną przez insulinę.

Pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki są bardziej narażeni na raka trzustki. Wzrost objawów przewlekłego zapalenia trzustki, szczególnie związany z rozwojem zwężenia przewodu trzustkowego, wymaga badania pod kątem złośliwości. Może obejmować analizę cytologiczną zeskrobnięć ze zwężenia lub oznaczenie markerów surowicy krwi (np. Antygen CA-199-9 rakowy).