Przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego

Przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najczęstszą chorobą pęcherzyka żółciowego i charakteryzuje się prawie stałą kombinacją przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i kamieni.

Tłumaczy to całkowitą zbieżność czynników etiologicznych w przewlekłym kamicy pęcherzyka żółciowego i powstawaniu kamieni żółciowych. Przewlekłe zapalenie może być poprzedzone ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, ale zwykle rozwija się stopniowo.

[1], [2],

Patomorfologia

Zwykle woreczek żółciowy ma zmniejszoną wielkość, jego ściany są pogrubione, czasami zwapnione, światło zawiera mętną żółć ze skrzepami, zwaną kitą żółciową. Kamienie luźno umiejscowione w ścianie pęcherza moczowego lub komórkach przerośniętej tkanki włóknistej, jeden z nich jest zwykle przypięty do szyi. Błona śluzowa jest owrzodzona i zmieniona bliznowato, z histologicznie zaznaczonym pogrubieniem i zastoinowym nadmiarem ściany z naciekiem limfatycznym. Czasami błona śluzowa jest całkowicie zniszczona.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Objawy przewlekłego kamicy pęcherzyka żółciowego

Ze względu na brak specyficznych objawów, choroba jest trudna do zdiagnozowania. Przewlekła historia kamicy żółciowej, odroczone epizody żółtaczki, porody mnogie i otyłość świadczą o przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Czasami epizody ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub napady kolki żółciowej wskazują na przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Charakterystyczne są rozdęcie brzucha i dyskomfort w okolicy nadbrzusza, które często są związane z przyjmowaniem tłustych pokarmów i spadkiem po odbijaniu. Wielu pacjentów skarży się na nudności, ale przy braku kamicy żółciowej wymioty występują rzadko. Oprócz ciągłych bólów w prawym podbrzuszu dochodzi do naświetlania obszaru prawej łopatki, mostka i prawego ramienia. Alkalia mogą łagodzić bóle występujące po jedzeniu.

Charakterystyczna jest bolesność palpacji pęcherzyka żółciowego i pozytywny objaw Murphy'ego.

[9], [10], [11]

Rozpoznanie przewlekłego kamicy pęcherzyka żółciowego

Temperatura ciała, liczba białych krwinek, poziom hemoglobiny i ESR w normalnych granicach. Na podstawie zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej można określić zwapnione kamienie żółciowe, ale podstawową metodą obrazowania jest ultrasonografia, która pozwala zobaczyć kamienie żółciowe wewnątrz zwłókniającego pęcherzyka żółciowego z pogrubionymi ścianami. Niezdolność do wizualizacji woreczka żółciowego również wskazuje na jego porażkę. W cholecystografii ustnej zwykle występuje niedziałający woreczek żółciowy. CT może ujawnić kamienie żółciowe, ale nie jest wskazany w diagnostyce przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

[12], [13], [14], [15], [16]

Diagnostyka różnicowa

Głównymi objawami przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego są nietolerancja tłuszczu, wzdęcia i dyskomfort po jedzeniu; jednak objawów nie zawsze można wytłumaczyć obecnością kamieni żółciowych, nawet zweryfikowanych, ponieważ kamica żółciowa jest często bezobjawowa.

Aby uniknąć niepotrzebnej operacji, przed planowaniem cholecystektomii należy wykluczyć inne przyczyny takich zaburzeń: wrzód żołądka i wrzód dwunastnicy, przepuklina rozworu przełykowego, zespół jelita drażliwego, przewlekłe zakażenia dróg moczowych i dyspepsja czynnościowa. Przed zabiegiem należy dokładnie zbadać profil psychologiczny pacjenta.

Obecność kamicy żółciowej u 10% młodych i w średnim wieku pacjentów może powodować nadmierną diagnozę klinicznie objawionej kamicy żółciowej. Jednak przy czułości USG i cholecystografii ustnej, równej około 95%, choroba pęcherzyka żółciowego czasami pozostaje niewykryta.

[17], [18],

Cholecystektomia z powodu przewlekłego kamicy pęcherzyka żółciowego

Cholecystektomia jest wskazana w objawach klinicznych kamicy żółciowej, zwłaszcza przy powtarzających się bolesnych atakach. Ponieważ laparoskopowe usunięcie wspólnych kamieni przewodu żółciowego jest technicznie trudne, wymaga specjalnych narzędzi i wykracza poza kompetencje większości chirurgów, jeśli podejrzewa się kamicę żółciową przed laparoskopową lub tradycyjną cholecystektomią, należy wykonać endoskopową cholangiografię i papilosfinkterotomię z ekstrakcją kamieni. Alternatywnym podejściem jest cholangiografia śródoperacyjna, rewizja wspólnego przewodu żółciowego, usunięcie kamieni i wprowadzenie drenażu w kształcie litery T.

Wiele powikłań pooperacyjnych wynika z infekcji, dlatego konieczne jest badanie mikrobiologiczne żółci. Drenaż w kształcie litery T pozostawiono na średnio 2 tygodnie, a cholangiografię wykonuje się przed jej usunięciem.

Po niepowikłanej cholecystektomii możliwy jest niewielki przejściowy wzrost stężenia bilirubiny w surowicy i aktywności aminotransferaz w surowicy. Znaczący wzrost tych wskaźników wskazuje na nieusunięty kamień wspólnego przewodu żółciowego lub uszkodzenie przewodów żółciowych.

[19], [20], [21], [22]

Rokowanie przewlekłego kamicy pęcherzyka żółciowego

Rokowanie dla życia z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest dobre, ale gdy się pojawi, zwłaszcza w postaci kolki wątrobowej, objawy utrzymują się w przyszłości; podczas gdy prawdopodobieństwo nawrotu w ciągu 2 lat wynosi około 40%. Bardzo rzadko rak pęcherzyka żółciowego rozwija się w zaawansowanym stadium choroby.

Przy niejasnej diagnozie w okresie obserwacji możliwe jest prowadzenie terapii zachowawczej. Jest to szczególnie ważne w przypadku niepewnych objawów, funkcjonowania pęcherzyka żółciowego i obecności przeciwwskazań ze względu na ogólny stan pacjenta.

W otyłości należy zalecać środki mające na celu zmniejszenie masy ciała. W przypadku niedziałającego woreczka żółciowego wskazana jest dieta niskotłuszczowa. Obróbka cieplna tłuszczów powinna być wykluczona, ponieważ jej produkty są źle tolerowane.

[23], [24]