Gruźlica i przewlekłe niespecyficzne choroby płuc

W codziennych działaniach klinicznych lekarze gruźlicy, pulmonolodzy często napotykają problem wzajemnych zależności pomiędzy chronicznymi niespecyficznymi chorobami płuc (CHDL) a gruźlicą. Częstość występowania CSNL u pacjentów z gruźlicą płuc wynosi od 12-15 do 90% z tendencją do zwiększania częstości występowania w postaciach niszczących i przewlekłych. W niniejszym rozdziale rozważono dwie choroby: astmę oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc - w połączeniu z gruźlicą układu oddechowego.

Gruźlica często łączy się z XHZL (proces okołogrupowy), dwie choroby mogą występować u jednego pacjenta w tym samym czasie (proces metatuberculous). CSNL czasami rozwija się z powodu gruźlicy po zmianach resztkowych (proces gruźlicy). Przewlekła obturacyjna choroba płuc przyczynia się do rozwoju zaburzeń obturacyjnych lub wzmacnia je, nasila zaburzenia śluzowo-rzęskowe i powoduje ich rozproszenie. Zastosowanie ogólnoustrojowych glukokortykoidów może prowadzić do rozwoju lub zaostrzenia gruźlicy.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą, której można zapobiegać, która charakteryzuje się niepełnym odwracalnym ograniczeniem drożności dróg oddechowych. Ograniczenie drożności dróg oddechowych, zwykle postępującej, jest związane z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na ekspozycję na szkodliwe cząstki lub gazy, głównie dym tytoniowy. Chociaż POChP wpływa na płuca, choroba ta powoduje również znaczące zaburzenia ogólnoustrojowe.

Przebieg gruźlicy u chorych na POChP jest mniej korzystny. Po pierwsze konieczne jest, aby zbadać obecność plwociny nontubercular mikroflory i jego odporność na antybiotyki, i w celu określenia funkcji układu oddechowego (Spirogram i strumień objętości krzywej) przy odwracalności oszacowanie obturacji oskrzeli (wdychania badanego leku rozszerzającego oskrzela w obecności przeszkody). W większości przypadków pacjenci z POChP są palaczami. Wiadomo, że dym tytoniowy ma wpływ nie tylko osoby, ale także prątków, uchaschaya jednej strony, przypadki mutacji do wytwarzania form opornych na antybiotyki, a z drugiej strony - aktywację metabolizmu i zdolność do reprodukcji, np zwiększenie skuteczności leczenia wrażliwych szczepów. Wraz z wiekiem zwiększa się liczba pacjentów z gruźlicą płuc w połączeniu z POChP.

Ciężkość POChP dzieli się na cztery etapy, w oparciu o kliniczne objawy i parametry spirogramu.

Leczenie przewlekłych niespecyficznych chorób płuc w gruźlicy

Podstawowa terapia stabilnej POChP o umiarkowanym nasileniu i nasileniu jest krótkookresowa (bromek ipratropium) i długo działająca (bromek tiotropium); można stosować ustalone połączenie z β _2- adrenomimetykami (bromek ipratropium z fenoterolem, bromek ipratropium z salbutamolem). Forma dostawy (inhalator aerozolowy z odmierzaniem, inhalator proszkowy lub nebulizator) jest wybierany przez lekarza na podstawie dostępności leku, umiejętności i możliwości pacjenta, indywidualnej tolerancji. Skuteczność tych leków wykazano u pacjentów z gruźlicą oddechową z zespołem obturacji oskrzelowej. Glikokortykosteroidy wziewne (IGKS) powinny być stosowane tylko z próbkami dodatnimi (terapia testowa IGKS pod kontrolą spirometrii przed i po leczeniu). Wraz ze wzrostem FEV _1, o 12-15% (co najmniej 200 ml), właściwe użycie wziewnych glikokortykosteroidów lub kombinacji złożonych wziewnych glikokortykosteroidów i P ₂ -adrenomimetikov długodziałające (formoterolu do budesonidu, salmeterol flutykazonu). Teofilina o powolnym uwalnianiu jest lekiem z wyboru, ale ze względu na duże prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych preferowane są leki wziewne. Metabolizm teofiliny jest zaburzony przez rifamycynę. Ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy zalecane w przypadku POChP jako dwutygodniowa terapia z powodu gruźlicy są stosowane ostrożnie i tylko w przypadku kompleksowego leczenia etiotypem. Mukolityki i mukoregulatory (ambroksol, acetylocysteina) są przepisywane tylko w obecności trudnej do oddzielenia plwociny.

Zaostrzenie POChP stosuje β ₂ -adrenomimetiki lub w połączeniu leków krótko działających (dozowania aerozolu z inhalatora lub nebulizatora przekładki). Krótki przebieg układowych steroidów (np prednizon 30 mg dziennie na 14 dni) przeprowadza się tylko u osób przyjmujących zgodności wysokiego stopnia złożonej obróbki i które nie przeciwwskazania do leczenia kortykosteroidami. W ciężkich przypadkach zalecana jest nieinwazyjna wentylacja mechaniczna, przeniesienie pacjenta na oddział intensywnej terapii, stosowanie tlenoterapii o niskim przepływie.

Leczenie przeciwbakteryjne u pacjentów z POChP, obecność objawów infekcji bakteryjnej (wzrost plwociny zmian odkrztuszanie kolory - żółty lub zielony wygląd lub gorączka amplifikacji). Leki z wyboru są aminopenicylinami inhibitorami β-laktamazy, nowe makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna) fluorochinolony „oddechowych” (lewofloksacyna. Moksyfloksacyną gemifloksacyna). Należy zauważyć, że wiele fluorochinolony są skuteczne przeciwko Mycobacterium tuberculosis i mogą być użyte w terapii leczenia opornych na leki form tuberculosis.

Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i elementów komórkowych. Przewlekłe zapalenie jest związane z nadreaktywnością oskrzeli, co prowadzi do powtarzających się epizodów świszczącego oddechu, duszności, bólu w klatce piersiowej i kaszlu, szczególnie w nocy lub wczesnym rankiem. Zwykle wiąże się to z rozlanym, ale zmiennym niedrożnością oskrzeli, która często ustępuje zarówno spontanicznie, jak i pod wpływem leczenia. Pacjenci z astmą oskrzelową mają większe prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji alergicznych na leki.

Według protokołów federalnych astma oskrzelowa ma cztery stopnie nasilenia.

Etap 1 - przygotowania "na żądanie".

Pacjenci z objawami krótkotrwałymi w ciągu dnia, pojawiającymi się od czasu do czasu (≤ 2 na tydzień po południu). Objawy nocne są obecne.

• Szybko działający wziewnie β ₂ -adrenomimetyk łagodzi objawy (<2 na tydzień po południu).
• Kiedy objawy nasilają się i / lub okresowo zwiększają ich nasilenie - regularna stała terapia (krok 2 lub wyższy).

Etap 2. Jeden z leków o stałej terapii + terapia

• Niskie dawki IGSC jako początkowa stała terapia w każdym wieku.
• Alternatywna stała terapia z antagonistami leukotrienów, jeśli pacjenci nie mogą / nie chcą stosować IGKS.

Etap 3. Jeden lub dwa leki do stałej terapii + preparaty "na żądanie".

• Dla dorosłych - kombinacja niskiej dawki wziewnych glikokortykosteroidów wziewnym p ₂ -adrenomimetikom długodziałające pojedynczy inhalatora (salmeterol + flutykazonu lub budezonid + formoterol) albo w oddzielnych inhalatorach
• Nie należy stosować długodziałającej dawki beta ₂ -adrenomimetiku o długim działaniu (salmeterol lub formoterol) w monoterapii.
• Dla dzieci - zwiększone dawki IGKS do średnich.

Dodatkowy etap 3 - opcje dla dorosłych.

• Zwiększ dawki IGKS do średniej.
• Niskie dawki IGKS w połączeniu z antagonistami leukotrienów.
• Małe dawki teofiliny o przedłużonym uwalnianiu.

Etap 4. Dwa (zawsze) lek lub więcej dla stałej terapii + przygotowanie "na żądanie".

• Średnie lub wysokie dawki wziewnych kortykosteroidów w połączeniu z długo działającymi wziewnymi β ₂ -adrenomimetykami.
• Średnie lub wysokie dawki IGKS w połączeniu z antagonistą leukotrienów.
• Niskie dawki teofiliny o przedłużonym uwalnianiu oprócz średnich lub wysokich dawek IGCC w połączeniu z długo działającymi wziewnymi β _2- adrenomimetykami.

Etap 5. Dodatkowe leki o stałej terapii + terapia "na żądanie".

• Dodawanie doustnych glikokortykoidów do innych leków o stałej aktywności może być skuteczne, ale możliwe są znaczące efekty uboczne.
• Dodanie terapii anty-IgE do innych leków o stałej terapii poprawia kontrolę atopowej astmy oskrzelowej w przypadkach, gdy kontrola nie została osiągnięta.

Leczenie astmy oskrzelowej u pacjentów z gruźlicą odbywa się zgodnie z tymi samymi zasadami, ale biorąc pod uwagę wiele cech. Powołaniu ogólnoustrojowych glukokortykoidów i IGKS powinno towarzyszyć kontrolowane przyjmowanie leków przeciwprątkowych. Klirens preparatów teofiliny za pomocą leków przeciw gruźlicy (szczególnie ryfampicyn) jest mniejszy, okres półtrwania jest dłuższy, co wymaga niższej dawki leków teofilinowych, zwłaszcza u starszych pacjentów.