Mezangiokapilarne (membranoproliferacyjne) kłębuszkowe zapalenie nerek

Kłębuszkowe zapalenie nerek typu mezangiokapilarnego (membranoproliferacyjnego) jest bardzo rzadką odmianą kłębuszkowego zapalenia nerek o postępującym przebiegu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Morfologicznie charakterystyczna jest proliferacja komórek mezangialnych, tworząca zrazikowatość kłębuszków nerkowych („zrazikowe zapalenie nerek”) oraz pogrubienie lub dwukonturowość ściany naczyń włosowatych - z powodu wnikania w nie (interpozycja) komórek mezangialnych. W zależności od lokalizacji i charakteru gęstych elektronowo złogów wyróżnia się trzy (czasem cztery) typy zapalenia nerek mezangialnych, które są identyczne klinicznie i różnią się nieznacznie danymi laboratoryjnymi i wynikami przeszczepów. Typy I i II są bardziej powszechne. W typie I złogi immunologiczne są zlokalizowane pod śródbłonkiem i w okolicy mezangialnej kłębuszków nerkowych (podśródbłonkowe lub klasyczne mezangialne zapalenie nerek), w typie II („choroby gęstych złogów”) specjalne osmofilowe gęste elektronowo złogi o niejasnej naturze są zlokalizowane wewnątrz błony podstawnej.

Wśród innych typów kłębuszkowego zapalenia nerek w latach 70. XX wieku częstość występowania tego schorzenia wynosiła 10–20%; w ostatnich latach kłębuszkowe zapalenie nerek typu mezangio-włośniczkowego stało się mniej powszechne w Europie i Ameryce Północnej (5–6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny mezangiokapilarne (membranoproliferacyjne) kłębuszkowe zapalenie nerek

Przyczyny kłębuszkowego zapalenia nerek typu mezangio-włośniczkowego dzielą się na zakażenia wirusowe i bakteryjne. Często kłębuszkowe zapalenie nerek typu mezangio-włośniczkowe rozwija się wraz z zakażeniem HBV, ale ostatnio szczególną uwagę zwrócono na związek kłębuszkowego zapalenia nerek typu mezangio-włośniczkowego z HCV. Krioglobuliny wykrywa się u 50-60% pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek typu mezangio-włośniczkowym zakażonych wirusem HCV. Opisano przypadki związane z zakażeniem paciorkowcowym, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, a także z rozwojem kłębuszkowego zapalenia nerek typu mezangio-włośniczkowego w schistosomatozie, gruźlicy płuc, malarii.

Oprócz postaci idiopatycznej, kłębuszkowe zapalenie nerek typu mezangio-włośniczkowego występuje w toczniu rumieniowatym układowym, mieszanej krioglobulinemii, zespole Sjogrena, nieswoistym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, sarkoidozie, chłoniakach, nowotworach itp.

Czynniki genetyczne mogą odgrywać rolę w rozwoju mezangiokapilary glomerulonephritis. Opisano rodzinne przypadki choroby u rodzeństwa i w kilku pokoleniach.

Charakterystyczną cechą kłębuszkowego zapalenia nerek w mezangiokapilarnego jest hipokomplementemia ze spadkiem poziomu składników C3 i/lub C4, którą szczególnie często wykrywa się w typie II. Hipokomplementemia jest spowodowana zaburzeniem syntezy i katabolizmu dopełniacza, a także obecnością w surowicy krwi specjalnej immunoglobuliny - czynnika nefrytycznego C3, skierowanego przeciwko konwertazie C3.

Kłębuszkowe zapalenie nerek pochodzenia mezangio-włośniczkowego (zwykle typu II) czasami łączy się z częściową lipodystrofią (chorobą, która również występuje z hipokomplementemią).

Młodzi mężczyźni i dzieci (młodszy wiek w przypadku typu I) są nieco bardziej narażeni na zachorowanie. Jest to rzadkie u osób starszych.

[ 12 ]

Objawy mezangiokapilarne (membranoproliferacyjne) kłębuszkowe zapalenie nerek

Objawy kłębuszkowego zapalenia nerek typu mezangiokapilarnego (membranoproliferacyjnego) są takie same dla wszystkich wariantów morfologicznych: charakterystyczna jest krwiomocz (u 10-20% przemijająca makrohematuria), wyraźna białkomocz i zespół nerczycowy (często z elementami ostrego zespołu nerczycowego), obniżona czynność nerek. Kłębuszkowe zapalenie nerek typu mezangiokapilarnego jest przyczyną 10% przypadków zespołu nerczycowego u dorosłych i 5% u dzieci. Często obserwuje się nadciśnienie tętnicze, czasami jest ono ciężkie.

Połączenie zespołu nerczycowego z krwiomoczem i nadciśnieniem tętniczym zawsze powinno budzić obawy o możliwość wystąpienia mezangiokapilarnego zapalenia nerek. Możliwa jest anemia (związana z obecnością aktywowanego dopełniacza na powierzchni czerwonych krwinek). W typie II opisano osobliwą retinopatię (rozlane obustronne symetryczne żółte zmiany).

Kłębuszkowe zapalenie nerek typu mezangiokapilarycznego (membranoproliferacyjnego) często zaczyna się od ostrego zespołu nerczycowego z nagłym rozwojem krwiomoczu, ciężkiej białkomoczu, obrzęku i nadciśnienia; w tym przypadku błędnie diagnozuje się ostre zapalenie nerek. U prawie 1/3 pacjentów choroba może objawiać się szybko postępującą niewydolnością nerek z obecnością „półksiężyców” w biopsji nerki.

Ze względu na częste łączenie kłębuszkowego zapalenia nerek z zakażeniami i chorobami układowymi, w każdym przypadku konieczne jest dokładne poszukiwanie współistniejących patologii.

Przebieg procesu jest stale postępujący, samoistne remisje zdarzają się rzadko. Kłębuszkowe zapalenie nerek typu mezangiokapilarnego jest jedną z najbardziej niekorzystnych postaci; przy braku leczenia, terminalna niewydolność nerek rozwija się po 10 latach u prawie 50%, po 20 latach - u 90% chorych. Według J.St. Camerona i wsp. (1983), 10-letnie przeżycie chorych z zespołem nerczycowym wynosiło 40%, chorych bez zespołu nerczycowego - 85%. Cechą szczególną przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek typu mezangiokapilarnego jest „stopniowy” postęp i stosunkowo nagłe pogorszenie funkcji nerek u niektórych chorych. Objawy kliniczne niekorzystne prognostycznie to obecność zespołu nerczycowego, nadciśnienia rozkurczowego, zmniejszona czynność nerek oraz wykrycie serologicznych objawów zakażenia wirusem HCV i HBV. Poziomy dopełniacza nie mają wartości prognostycznej. Kłębuszkowe zapalenie nerek typu mezangiokapilarnego, zwłaszcza typu II, często nawraca po przeszczepie.

Leczenie mezangiokapilarne (membranoproliferacyjne) kłębuszkowe zapalenie nerek

Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek mezangiokapilarycznego jest nadal niewystarczająco rozwinięte. Wiele proponowanych podejść nie jest wystarczająco uzasadnionych i wielu autorów uważa je za kontrowersyjne. Niekorzystnymi objawami prognostycznymi są obecność zespołu nerczycowego i dysfunkcji nerek od samego początku choroby. U pacjentów z zespołem nerczycowym 10-letnie przeżycie nerek nie przekracza 50%.

Należy pamiętać o możliwości występowania wtórnych postaci mezangiokapilarnego kłębuszkowego zapalenia nerek, które wymagają innych podejść terapeutycznych: jest to mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek w przewlekłych zakażeniach (w tym zakażeniach wirusem HBV i HCV), krioglobulinemii i różnych postaciach dyskrazji komórek plazmatycznych. W przypadku tych chorób wskazane mogą być leczenie przeciwbakteryjne, interferon alfa, plazmafereza lub chemioterapia.

U pozostałych pacjentów, jeśli potwierdzi się idiopatyczne kłębuszkowe zapalenie nerek typu mezangiokapilarnego, zaleca się następujące postępowanie.

Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek mezangiokapilarnego bez zespołu nerczycowego

U pacjentów z białkomoczem mniejszym niż 3 g na dobę i prawidłową mukowiscydozą nie jest konieczne aktywne leczenie; w przypadku nadciśnienia tętniczego istotna jest ścisła kontrola ciśnienia tętniczego, najlepiej za pomocą inhibitorów ACE; w przypadku dużej białkomoczu i zmniejszającej się mukowiscydozy można stosować prednizolon i cytostatyki lub połączenie aspiryny i dipirydamolu.

Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek mezangiokapilarnego z zespołem nerczycowym

Kortykosteroidy / kortykosteroidy i cytostatyki

Przy pierwszym ataku zespołu nerczycowego i prawidłowej funkcji nerek można rozpocząć podawanie kortykosteroidów [1 mg/(kg x dzień) przez 2 miesiące]. Jednak lepsze wyniki uzyskuje się u dzieci, które mają największe doświadczenie w długotrwałej terapii sterydowej.

Gdy kortykosteroidy są łączone z cytostatykami, wyniki są lepsze. R. Faedda i in. (1994) w leczeniu 19 pacjentów glikokortykoidami (początkowo pulsami metyloprednizolonu, a następnie doustnym prednizolonem) i cyklofosfamidem przez średnio 10 lat z późniejszą obserwacją (7,5 roku) odnotowali remisję u 15 z 19 pacjentów (podczas gdy u 40% pacjentów rozwinęła się niewydolność gonad); niektórzy pacjenci mieli nawroty, które były również gorsze od terapii skojarzonej. W naszej grupie 28 pacjentów z mezangiokapilarnym kłębuszkowym zapaleniem nerek, którzy otrzymywali cytostatyki (cyklofosfamid, chlorobutynę lub azatioprynę) w skojarzeniu z prednizolonem, 10-letnie przeżycie nerek wyniosło 71%, co jest znacznie wyższe niż zwykle obserwowane u nieleczonych nerczyc z mezangiokapilarnym kłębuszkowym zapaleniem nerek. W innym badaniu 9 ciężko chorych pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek mezangiokapilarnym leczonych pulsami cyklofosfamidu najlepsze wyniki (100% przeżywalności nerek po 7 latach) odnotowano u 4 pacjentów z wysokim wskaźnikiem aktywności morfologicznej (>4), którzy otrzymywali co najmniej 6 g leku w ciągu 6 miesięcy. Jednocześnie u 5 pacjentów z tym samym wskaźnikiem aktywności, ale mniej aktywnie leczonych (którzy otrzymywali mniej niż 6 g leku), przeżywalność nerek wynosiła mniej niż 50%.

W przypadku ciężkiego zespołu nerczycowego lub zespołu nerczycowego z pogarszającą się funkcją nerek lepiej od razu rozpocząć leczenie skojarzone kortykosteroidami i cytostatykami (te ostatnie mogą mieć postać pulsów cyklofosfamidu).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cytostatyki, leki przeciwzakrzepowe i leki przeciwpłytkowe

W niekontrolowanych badaniach połączenie cytostatyków, leków przeciwzakrzepowych i leków przeciwpłytkowych dało dobre rezultaty. W kontrolowanym badaniu, w którym oceniano wpływ cyklofosfamidu, dipirydamolu i warfaryny, nie stwierdzono istotnego wpływu na białkomocz ani postęp niewydolności nerek. W innym kontrolowanym badaniu u pacjentów z mezangiokapilarnym kłębuszkowym zapaleniem nerek typu I, dipirydamol (225 mg/dzień) i aspiryna (975 mg/dzień) spowolniły tempo postępu w ciągu pierwszych 4 lat, ale w 10. roku te różnice między pacjentami leczonymi i nieleczonymi zostały zatarte (przeżycie nerek odpowiednio 49 i 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Cyklosporyna

Dane dotyczące stosowania cyklosporyny w kłębuszkowym zapaleniu nerek typu mezangiokapilarnego są bardzo ograniczone. W niekontrolowanych badaniach cyklosporyna [4-6 mg/(kg x dzień)] w połączeniu z małymi dawkami prednizolonu powodowała umiarkowane zmniejszenie białkomoczu. Jednak ze względu na potencjalną nefrotoksyczność i zwiększone nadciśnienie, cyklosporyna nie jest obecnie szeroko stosowana u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek typu mezangiokapilarnego.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]